513Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (5): 513-521

Recibido: 14 de febrero de 2006Versin definitiva: 27 de abril de 2006Aceptado: 2 de mayo de 2006

Palabras clave9 incontinencia urinaria9 envejecimiento9 adulto mayor9 calidad de vida

Key words9 urinary incontinence9 ageing9 elderly9 quality of life

LorenzaMartnez-Gallardo

Prieto,1

HaikoNellen-Hummel,1

Alicia Hamui-Sutton,2

Jos Halabe-Cherem1

1Departamento deMedicina Interna,

Hospital deEspecialidades, CentroMdico Nacional Siglo

XXI, Instituto Mexicanodel Seguro Social

2Departamento deMedicina Familiar,

Facultad de Medicina,Universidad NacionalAutnoma de Mxico

Comunicacin con:Lorenza Martnez-Gallardo-Prieto.

Correo electrnico:dralencha@yahoo.com

Incontinencia urinaria en eladulto mayor

La incontinencia urinaria es una enfermedadcomn con un impacto significativo en la saludy bienestar del anciano frgil y de sus cuidado-res. Existen ms de 200 millones de individuosen el mundo que tienen problemas asociados ala incontinencia urinaria y se considera como lasegunda causa de internamiento en casas deancianos.1,2 La incontinencia urinaria es catalo-gada, por una gran mayora, como un fenme-no normal asociado al envejecimiento. Estacreencia hace ms lenta la bsqueda de ayudapor parte del paciente, y ms difcil la realiza-cin de un diagnstico y tratamiento oportunos.

Definicin

Cualquier prdida involuntaria de orina ocu-rrida en al menos seis ocasiones durante el aoo cualquier historia evidente de goteo induci-do por estrs o urgencia, es considerada in-continencia urinaria.3 As, la incontinencia uri-naria es la prdida involuntaria de orina

objetivamente demostrada que, adems de unproblema fisiolgico, es considerada un pro-blema social e higinico.1-8

La incontinencia urinaria leve tpicamentese define como la fuga de escasas gotas deorina algunos das al mes; la incontinencia uri-naria moderada, la fuga diaria de gotas de ori-na, y la incontinencia urinaria severa, la prdi-da de mayores cantidades de orina al menosuna vez por semana.9 El ndice de severidadde Sandvik se calcula multiplicando la frecuen-cia reportada por el volumen medido de orinafugada.9,10

La incontinencia urinaria aguda se re-fiere al inicio sbito de fuga de orina quepuede ocurrir durante delirio, infeccin agu-da, inmovilidad, movilidad restringida, re-tencin urinaria con desbordamiento, im-pactacin fecal e inicio reciente de ingestade frmacos como diurticos, tricclicos opsicotrpicos.5

En el cuadro I se presentan los distintossubtipos de incontinencia urinaria.

SUMMARYUrinary Incontinence (UI) is a cardinal ge-riatric syndrome that has an impact on thehealth and quality of life of the elderly andthose living around them. The etiology isoften multifactorial. Physical, cognitive,functional, and psychological factors con-tribute to the appearance of UI. In mostpatients, the clinical history and a goodphysical examination are enough to diag-nose UI accurately; although to confirm andclassify UI further more complex tests areneeded. The fields of pharmacology, en-doscopy, neurophysiology, and surgery aremaking significant progress to manage UI;therefore, is useful for all practicing physi-cians that attend elderly patients to learnabout the new therapeutic options.

RESUMENLa incontinencia urinaria es uno de lossndromes geritricos cardinales; repre-senta gran impacto en la salud y calidadde vida del anciano y la gente con quienste convive. Su etiologa es multifacto-rial e intervienen factores fsicos, cogniti-vos, funcionales y psicosociales. En lamayora de los pacientes, una historia cl-nica y un buen examen mdico bastanpara el diagnstico, requiriendo estudiosde gabinete ms complejos nicamentepara la confirmacin y clasificacin de lamisma. Es de suma importancia para todomdico de adultos el conocimiento de lasnuevas opciones teraputicas, ahora dis-ponibles para el mejor manejo de nues-tros pacientes.

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en el adulto mayor

Envejecimiento e incontinencia

La incontinencia urinaria es uno de los sndro-mes geritricos cardinales. Su prevalencia en lapoblacin mayor es alta y aumenta con la edad,16a pesar de ello no debe considerarse una conse-cuencia normal de la vejez.3 Sin embargo, conel paso del tiempo se producen cambios en la

vejiga y las estructuras plvicas que pueden con-tribuir, junto con otras alteraciones, a alterar elfuncionamiento de las vas urinarias bajas.6,11,12El proceso de envejecimiento se asocia con cam-bios significativos de la funcin vesical y la sin-tomatologa clnica, as como con disfuncionesen el vaciamiento, considerados los problemasgerontolgicos ms comunes.17,18

La continencia depende de la va urina-ria baja, de un estado mental adecuado, dela movilidad, de la motivacin y de la agili-dad manual. En ambos sexos, la prevalenciade contracciones involuntarias del detrusoraumenta con la edad, y se presenta entre lamitad y dos tercios de los pacientes geritri-cos.1,19 La capacidad de la vejiga, la contrac-tilidad del detrusor y la habilidad de resistiral vaciamiento declinan.1,18 Cambios en la se-crecin circadiana de la hormona antidiur-tica resultan en poliuria nocturna, frecuenteen los ancianos. Adems, la secrecin inapro-piada del pptido natriurtico aumenta la pro-duccin de orina por las noches, contribu-yendo a la frecuencia nocturna.20 Parecehaber una declinacin en la contractilidadpor aumento de colgena, capacidad y habi-lidad de posponer el vaciamiento en ambossexos.1,18 Ninguno de estos cambios relacio-nados a la edad causan incontinencia, peros la predisponen. Adems, la incontinenciaurinaria se asocia con eritema en el rea pe-rineal, lceras por presin, infecciones de vasurinarias, urosepsis, cadas y fracturas.1

Los ancianos han perdido parte de su re-serva fisiolgica, por lo que son ms vulnera-bles.21 Informacin reciente sugiere que la in-continencia urinaria puede ser un marcadortemprano de fragilidad y de mayor riesgo demortalidad.16,22 Los pacientes frgiles frecuen-temente dependen de una persona; de faltarsta, su continencia puede deteriorarse.23

El precio de los medicamentos, paales,toallas, cmodos y el aislamiento de la pobla-cin geritrica pueden dificultar el manejo dela incontinencia urinaria. El costo aproxima-do de paales en pacientes que dependen deellos es de $75 dlares mensuales, esto sinincluir las toallas, instalacin de barandalesen el bao, cmodo y costos de lavandera.23

Como es de suponer, se ha demostrado enmltiples estudios el impacto de la incontinen-

Cuadro IDefinicin de los distintos subtipos de incontinencia urinaria.1,5,6,11-16

De esfuerzo Fuga de orina leve a moderada secundaria a unaumento en la presin intraabdominal por toser, rer ohacer ejercicio. El esfnter uretral falla en protegercontra la prdida de orina, ya sea por debilidadintrnseca o por falla en la contraccin.

De urgencia Disfuncin en el vaciamiento asociada con una prdidainvoluntaria de orina y deseos frecuentes de orinar ourgencia. Hay contracciones vesicales espontneas oprovocadas durante la fase de llenado, objetivamentedocumentadas, a pesar de los intentos del paciente porinhibir la miccin. Esta es la incontinencia urinaria msfrecuente en los ancianos.

Mixta Se refiere a la prdida involuntaria de orina asociadacon urgencia y con esfuerzo, tos o estornudo.

Por rebosamiento La vejiga es incapaz de vaciarse, y el llenado ocurre allmite del estiramiento. Aumenta la presin dentro de lavejiga hasta que la resistencia de la uretra es excediday hay fuga. Es comn en hombres con obstruccin porhiperplasia prosttica benigna (HPB). Los pacientespresentan sntomas como frecuencia, urgencia eincontinencia urinaria de urgencia.

Neurognica o refleja Prdida de la funcin normal de la vejiga causada pordao al sistema nervioso. El dao puede causar que lavejiga sea hipoactiva o hiperactiva.

Funcional El paciente tiene una incapacidad fsica o mental que lealtera el proceso de orinar o no le permite llegar alinodoro a tiempo, a pesar de que el sistema urinario seencuentra intacto.

Iatrognica Generalmente secundaria a la indicacin mdica de unfrmaco, por ejemplo: el diurtico indicado enhipertensin

Idioptica Se clasifica como tal cuando se han descartado todaslas otras causas de incontinencia urinaria.

Sndrome Frecuencia mayor de ocho micciones al da, nocturia,de vejiga hiperactiva urgencia e incontinencia urinaria de urgencia.

Con sndrome de vejiga hiperactiva la sensacin deurgencia ocurre con volmenes menores que en lavejiga normal; puede asociarse a contracciones de lapared de la vejiga (detrusor) involuntarias causandoincontinencia urinaria de urgencia.

Hiperactividad Observacin urodinmica dedel detrusor contracciones involuntarias del detrusor durante la fase

de llenado. Si la causa es neurolgica se define comohiperactividad neurognica del detrusor.

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cia urinaria en la calidad de vida. Se ha repor-tado una interferencia con las actividades so-ciales en 12 a 52 % de los pacientes inconti-nentes.4,14

Algunos estudios han asociado la inconti-nencia urinaria con la presencia de depresiny ansiedad.16,24,25 Conforme progresa la incon-tinencia, los individuos tienden a desistir deencuentros sociales, aislndose poco a poco.Las relaciones con la familia y amigos, as comola vida sexual, tambin se ven afectadas. Seobserv que ancianos con pobre higiene sonexcluidos de los grupos sociales.4,14 La mayorade los investigadores considera la incontinen-cia urinaria de urgencia como un mayor deter-minante de estrs psicosocial. Hay una rela-cin directa entre la cantidad de orina perdiday la salud psicosocial.4 La incontinencia urina-ria aumenta el riesgo de hospitalizacin y deadmisin a asilos, independientemente de laedad, el sexo o la presencia de comorbilidad.9

Epidemiologa

Existen ms de 200 millones de individuos entodo el mundo que tienen problemas asocia-dos a la incontinencia urinaria.2 Se consideracomo la segunda causa de internamiento encasas de ancianos. Aproximadamente, 30 %de los ancianos ambulatorios mayores de 60aos y 50 % de los institucionalizados, tienenalgn grado de incontinencia urina-ria.3,4,6,7,11,23,24,26 Para los 80 aos, de 15 a 30 %de los individuos presentan algn grado de in-continencia urinaria.18,17 Este padecimiento afec-ta a 13 millones de norteamericanos con uncosto de $16 billones de dlares al ao, es de-cir, por cada adulto incontinente se gastan $3500dlares anuales.3,5,23

La incontinencia urinaria de urgencia es eltipo ms comn en ancianos hombres. En pa-cientes mayores de 60 aos que viven en lacomunidad (en casa, con su familia) se ha re-portado una incontinencia urinaria de urgen-cia de 35 %, 8 % incontinencia urinaria deesfuerzo, y 29 % incontinencia urinaria mixta.28 % no fueron clasificados.3

En pacientes mayores a 70 aos, de ambossexos, de 30 a 50 % tienen hiperactividad deldetrusor.12

Etiologa

La incontinencia urinaria es un sndrome geri-trico con una etiologa habitualmente multifac-torial. Factores fsicos, cognitivos, funcionales ypsicosociales contribuyen a un perfil de riesgopara el grado de fragilidad y la posibilidad depresentar esta entidad. Los individuos frgilescomnmente son afectados por mltiples en-fermedades que dificultan la continencia.23

Se han reportado como factores de ries-go en el paciente anciano las alteraciones cog-nitivas, constipacin, medicamentos, hospita-lizacin, delirio, ciruga genitourinaria, enuresisen la infancia y enfermedad cardiovascular.7,23En el sexo femenino, el ndice de masa cor-poral alto, edad mayor a 70 aos, diabetes yevento cerebral vascular, tambin se han aso-ciado a un aumento de la incontinencia uri-naria.7 Otros factores en la mujer son: partosvaginales, que pueden llevar a dao neuro-muscular en el piso plvico, y deficiencia deestrgenos secundaria a menopausia. En hom-bres y mujeres, la obesidad y el tabaquismoaumentan la presin intraabdominal y la tos,lo que puede contribuir a la incontinencia. Secree que enfermedades en la estructura de lacolgena tambin predisponen.1

Los pacientes con cinco o ms enfermeda-des tienen cerca de 100 % de probabilidadesde presentar incontinencia.12

Es frecuente la atribucin de incontinen-cia urinaria a demencia, principalmente en losltimos estadios, por lo que debern descar-tarse causas tratables de demencia leve omoderada. La depresin y la esquizofrenia al-teran la motivacin reduciendo el mpetu parael control de la continencia. Ancianos frgi-les, con limitacin en sus actividades de lavida diaria o comorbilidad, pueden ser inca-paces de mantener continencia urinaria sinexistir necesariamente patologa urinaria.23

Las causas transitorias y reversibles delSHD pueden resumirse con la mnemotecniaDIPPERS: delirio, infeccin, vaginitis atrfica,frmacos (pharmaceuticals), psicolgicas, endo-crinolgicas, movilidad restringida, impactacin(stool impactation).27

El sndrome clnico de urgencia y la incon-tinencia urinaria de urgencia son causados pordefectos en la vejiga y en los msculos del piso

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plvico.3 Pacientes con hiperplasia prostticabenigna tienen una vejiga hiperactiva en 50 a75 % de los casos. La etiologa ms frecuenteen los ancianos son infecciones urinarias cr-nicas, obstruccin del cuello vesical, tumorvesical y poliuria.12

Fisiopatologa

El mantenimiento de la continencia urinaria esun mecanismo complejo que requiere de co-ordinacin de sistemas cognitivos y neuromus-culares, as como de la adquisicin de una con-ducta aprendida.27 En el proceso de miccin senecesitan planeacin, tiempo y secuenciacinapropiadas.3,5 La funcin de la vejiga tiene dosfases. Durante la fase de llenado, la vejiga al-macena orina hasta que sta pueda ser vaciadavoluntariamente. Durante la fase de vaciamien-to, la vejiga libera su contenido por controlvoluntario. Cambios en el almacenamiento dela vejiga causan incontinencia urinaria; cam-bios en la fase de vaciamiento causan reten-cin urinaria parcial o completa. El msculode la vejiga es suplido con fibras colinrgicas.Los nervios viscerales dan la sensacin del tacto,el dolor y la distensin vesical. La contraccinvesical es mediada principalmente va recepto-res muscarnicos por estimulacin de recepto-res M2 y M3.1,12 La capacidad vesical es gene-ralmente entre 300 y 500 mL. La estimulacinalfa adrenrgica contrae el cuello de la vejiga yel esfnter interno. La inervacin somtica, vael nervio pudendo, mantiene el tono de losmsculos del piso plvico y el esfnter uretralexterno durante la fase de llenado.5

El control muscular vesical y plvico estunido directamente a la mdula, y su funcinapropiada depende de la regulacin de mlti-ples ncleos medulares. Neuronas motoras queinervan al esfnter se localizan a nivel sacro,conocido como el ncleo de Onuf. La inerva-cin del esfnter puede ser somtica y auton-mica. Otros centros de control del esfnter seencuentran en el puente y en la corteza cere-bral, los cuales mandan fibras al ncleo deOnuf.1 Este ncleo es responsable del tono enreposo y la relajacin refleja que ocurre en elesfnter durante el vaciamiento. La interrup-cin de las fibras descendentes del puente al

sacro no permite una miccin normal y resul-ta en incontinencia refleja con disinergia delesfnter y el detrusor. Esto tambin puede cau-sar incontinencia de urgencia.28

En la mdula espinal ntegra la actividad afe-rente es mediada por fibras mielinizadas peque-as que pasan de las vas espinales al tallo, deah van a la materia gris periacueductal, dondealertan al centro pontino de miccin sobre elestado de llenado vesical. Mltiples neurotrans-misores estn involucrados en el funcionamien-to normal de transduccin. La mayor parte dela inervacin sensitiva vesical y de la uretra seoriginan en la regin toracolumbar y viaja va elnervio plvico. La miccin comprende el alma-cenamiento y la expulsin, funciones opuestasde la vejiga y la uretra.1

El llenado vesical es controlado por ner-vios simpticos mientras que el vaciamiento,por parasimpticos.29 El sistema simptico debeinhibirse para permitir el llenado mientras elsistema parasimptico es suprimido. La nore-pinefrina estimula receptores betaadrenales parapermitir la relajacin durante el llenado.1

Patognesis

La incontinencia urinaria puede originarse enla uretra o la vejiga o una combinacin deambas. Las causas vesicales son la hiperactivi-dad del detrusor o la hipoactividad. Las causasuretrales pueden ser debilidad anatmica delsoporte msculo-facial de la pelvis o deficien-cia del esfnter intrnseco de la uretra.11

Se sabe poco de la vejiga hiperactiva/in-continencia de urgencia. El problema general-mente es llamado hiperreflexia del detrusorcuando hay anormalidad neurolgica, e inesta-bilidad del detrusor cuando no es as.3

La hiperactividad del detrusor existe cuan-do en la fase de llenado hay contracciones in-voluntarias del detrusor que no pueden sersuprimidas por el paciente.1 Muchos pacientestienen urgencia con un cistometrograma nor-mal sugiriendo inestabilidad del detrusor. Cuan-do hay lesin neurolgica, la incontinencia uri-naria se explica por prdida del centro demiccin pontino o disrupcin entre ste y lavejiga, llevando a una vejiga flcida. En loscasos idiopticos no se conoce la fisiopatologa.

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Es probable que resulte de una alteracin ner-viosa oculta, central o perifrica, o de una en-fermedad primaria del msculo liso detrusor.3

Los sntomas de vaciado se dividen en com-ponentes de almacenamiento (irritativos) y devaciamiento (obstructivos). Desafortunada-mente, ninguno de estos sntomas es especfi-co para alguna enfermedad o se relaciona conalgn patrn urodinmico especfico.18

Diagnstico

Los pacientes con incontinencia urinaria habi-tualmente no la reportan a su mdico o cuida-dor e incluso la ocultan por vergenza.6 Cercade 70 % de los ancianos con incontinencia uri-naria se resisten a discutirlo con su mdico.30

La mayora de los pacientes con inconti-nencia urinaria pueden ser evaluados con unahistoria clnica, un examen fsico, con la deter-minacin del volumen urinario posvaciamien-to y con un anlisis urinario.3,12 Tambin sonnecesarios el interrogatorio referente al deseode orinar, la frecuencia, el goteo, la inconti-nencia, la nocturia, el control en el vaciado y lacalidad del chorro, as como una historia far-macolgica.5,11,12,15 Durante la evaluacin ini-cial de los ancianos se debe incluir la valora-cin del estado cognitivo, la movilidad, lasactividades de la vida diaria y el grado de apo-yo disponible para el anciano incontinente.5

Todo examen fsico debe incluir revisinplvica y rectal, evaluacin de la funcin delos msculos del piso plvico, de la integridaddel sistema nervioso, del reflejo bulbo-caver-noso y examen vaginal. En las mujeres el volu-men residual posmiccin generalmente se eva-la con catter; en el hombre, habitualmentese realiza un ultrasonido (figura 1).1,3,11,12

El anlisis urinario deber descartar infec-cin. La microscopia y el cultivo urinario sonlos estndares de oro para el diagnstico.12 Lamayora de los casos no requiere estudios uro-dinmicos para iniciar tratamiento.31 En el pa-ciente con hiperactividad del detrusor, el instru-mento ms importante es el diario de miccin;el mximo volumen urinario registrado se co-rrelaciona con la capacidad cistomtrica.3

El diagnstico inicial de hiperactividad deldetrusor puede hacerse en pacientes con fre-

cuencia, volmenes mximos y promedios pe-queos con anlisis urinario normal y bajos onulos volmenes residuales posmiccin.3 En elanciano existen tres diferentes patrones urodi-nmicos que llevan a disfuncin de las vasurinarias bajas: hiperactividad del detrusor, al-teracin de la funcin del detrusor y reaccindel detrusor a la obstruccin de la salida vesi-cal. Los estudios urodinmicos deben conside-rarse bajo las siguientes circunstancias: volu-men urinario residual posmiccin mayor a 50 %de la capacidad vesical, falla del tratamientoprimario iniciado, secundario a un abordajediagnstico bsico o manejo invasivo previo.12

Existen varios instrumentos urodinmicospara el diagnstico de incontinencia. La cisto-metra identifica la inestabilidad del detrusor ypuede ser de dos tipos: simple, que mide lapresin vesical (el cistometrograma plasma lapresin vesical durante el llenado vesical conagua); la compleja, que registra varias presio-nes distintas simultneamente.1,15 En la inter-

Figura 1. Diagnstico de incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria

Hbito urinarioHistoria farmacolgicaEstado cognitivoMovilidadAVDApoyo familiar

FrecuenciaVolmenes mximos bajosPromedio bajoAU normalVUPV bajo

VUPM > 50%

Falla al tratamiento inicial

Manejo invasivo previo

VUPM = volumen urinario posmiccin, AVD = actividades de la vida diaria

Revisin plvicaFuncin msculos plvicosExamen rectalExamen vaginalReflejo bulbo-cavernosoIntegridad sistema nervioso

Hiperactividad del detrusor Diario demiccin

Estudios urodinmicos

CistometraCistouretrografa

Estudios de flujo de presin

Electromiografa

Pruebas de contractibilidad del detrusor

Estudios videourodinmicos

Historia clnicaExamen fsicoDeterminacin de VUPMAnlisis urinario (AU)

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pretacin de la cistometra, mientras se llena lavejiga se llega a un punto en que la presincausa el inicio del vaciamiento vesical. Paraque este vaciamiento ocurra debe haber simul-tneamente contraccin de la vejiga, relajacindel esfnter y, al estar completamente vaca lavejiga, contraccin del detrusor.

La cistometra detecta hiperactividad deldetrusor con una sensibilidad de 75 a 100 %,especificidad de 69 a 89 % y valor predictivopositivo de 71 a 91 %. Otros estudios inclu-yen cistouretrografa, estudios de flujo-pre-sin, pruebas de contractibilidad del detru-sor, electromiografa y videourodinmicas.1 Lacistouretrografa orienta sobre la habilidad delesfnter uretral interno para relajarse, el gra-do de trabeculacin de la pared vesical y lapresencia de obstruccin anatmica.5

Prevencin

El manejo de la incontinencia urinaria debeenfocarse en la modificacin de factores deriesgo y la minimizacin del impacto en la sa-lud de las condiciones de comorbilidad.

La prevencin se basa en reducir el impactode las enfermedades crnicas en el riesgo rela-cionado a la incontinencia urinaria y en preve-nir el desarrollo de la incontinencia urinaria ens. La seleccin de medicamentos en preven-cin e incontinencia urinaria es bsica ya quelos ancianos confinados a un asilo toman enpromedio 5.3 medicamentos al da. Mltiplesmedicamentos afectan al sistema urinario y de-bern usarse cautelosamente. Medicinas conefectos anticolinrgicos pueden reducir el va-ciamiento urinario resultando en retencin uri-naria con incontinencia por rebosamiento. Porotro lado, los agonistas colinrgicos puedenempeorar la hiperactividad de la vejiga. Antago-nistas alfa-adrenrgicos son tiles en hombrescon obstruccin del flujo urinario por hiperpla-sia prosttica pero pueden empeorar el controldel esfnter en mujeres con incontinencia deestrs. La reduccin de frmacos que causansedacin y confusin, incluyendo la ingesta ex-cesiva de alcohol, promueve un mejor controlde las actividades de vaciamiento. La cafena esun diurtico conocido como irritante de las vasurinarias. En pacientes que requieren usar diu-

rticos es conveniente la dosis temprana de losmismos para evitar nocturia, y con esto, el ries-go de cadas y un mejor sueo. Personas conincontinencia urinaria de estrs, secundaria a tospor enfermedad pulmonar obstructiva crnica,pueden tomar algn antitusgeno. El manejoadecuado de la diabetes e hipercalcemia puedeevitar la poliuria. La prdida de peso en mujeresancianas ha demostrado reducir la frecuenciade incontinencia urinaria. Cuando la incontinen-cia urinaria es multifactorial en etiologa o detipo mixto, el manejo deber enfocarse en es-trategias de prevencin y tratamiento.23

Tratamiento

El manejo inicial debe incluir modificacionesen el estilo de vida y tratamiento especficopara el tipo de incontinencia.14 La diferencia-cin entre incontinencia urinaria de esfuerzo,de urgencias, por rebosamiento o mixta, esesencial para elegir el tratamiento adecuado.

Los pacientes institucionalizados se benefi-cian ms durante su tratamiento de contar conequipos multidisciplinarios que se encargan desu atencin.23 Existe evidencia de que las sim-ples medidas de enfermera (higiene, dieta, in-gesta de lquidos, cuidado de evacuaciones, ejer-cicios de retencin vesical y del piso plvico)son efectivas para mejorar la incontinencia uri-naria en la mayora de los pacientes.5,26

La modificacin del comportamiento hademostrado su efectividad para reducir los epi-sodios de incontinencia.23 Consiste en entrena-miento al miccionar, ejercicios del piso plvicoy en la accin de acudir al excusado. La reha-bilitacin del piso plvico incrementa la fuerzade la musculatura estriada, aumentando la re-sistencia uretral. El entrenamiento vesical au-menta la inhibicin cortical sobre el centro re-flejo sacro para la miccin.27 Un ejercicio diariodurante toda la terapia es la base de las modi-ficaciones del comportamiento. La ingesta ade-cuada de lquido, la reduccin o la eliminacinde cafena, el dejar el tabaco, la prdida de peso,el ejercicio moderado y la regularidad del h-bito intestinal, son parte fundamental en la mo-dificacin del comportamiento.15,32

Esta modificacin debe combinarse confarmacoterapia o neuromodulacin elctrica.

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En general son necesarias seis semanas de te-rapia para notar efectos; se calculan ocho a 12semanas para reevaluar el caso o referir al es-pecialista; y tres a seis meses para lograr unefecto permanente.14,33 Las modificaciones alcomportamiento reducirn la incontinenciaurinaria ms que abolirla, lo que por s solasmejorarn la calidad de vida de los pacientes.27

El manejo de la incontinencia urinaria debeempezar con el abordaje menos invasivo y ries-goso.11 El tratamiento de incontinencia urina-ria aguda incluye la suspensin de medicamen-tos que estn ocasionando confusin aguda, eltratamiento de infecciones urinarias simples,de impactacin fecal y la provisin de un c-modo en casos de restriccin en la movilidad.Actualmente, en el tratamiento de incontinen-cia urinaria se recomiendan medidas de com-portamiento farmacolgicas y quirrgicas.5

Ante inestabilidad del detrusor, el objetivoes mejorar la capacidad vesical bloqueando oreduciendo las contracciones no inhibidas; yaumentar el tiempo de inicio de sntomas deurgencia para la miccin. La terapia de com-portamiento como la retencin vesical, los ejer-cicios de piso plvico y el cambio de hbitospueden ser efectivos. La estimulacin elctricadel piso plvico puede restaurar la continenciainhibiendo el reflejo de contraccin vesical,fortaleciendo el soporte estructural de la ure-tra y del cuello vesical, asegurando el cerradode la uretra proximal y modificando la vascula-tura del tejido de la uretra y el cuello vesical. Seha usado tambin para incontinencia urinariade esfuerzo, de urgencias y mixta (figura 2).

El tratamiento farmacolgico se basa enlos medicamentos con propiedades anticolinr-gicas y de relajacin de msculo liso. Es efecti-vo en inestabilidad del detrusor.5 Mltiples re-portes y metaanlisis han demostrado la eficaciade antimuscarnicos selectivos como tolterodi-ne ER en el manejo de la incontinencia urina-ria de urgencias, de esfuerzo y la mixta consntomas predominantes de urgencia.34,35

Los frmacos antimuscarnicos como laoxibutinina y la tolterodina son la base del tra-tamiento de la incontinencia urinaria de urgen-cia.13,14,15 La duloxetina es el nico inhibidor dela recaptura de serotonina y norepinefrina in-dicado en incontinencia urinaria de esfuerzo,reduciendo los episodios de incontinencia uri-

naria y mejorando la calidad de vida.14,32,36,37 Elxito y apego al tratamiento de los pacientescomnmente es interrumpido por efectos ad-versos anticolinrgicos como boca seca, alte-raciones gastrointestinales y visuales. Los efec-tos adversos en el sistema nervioso central soncrticos en los ancianos. Los efectos secunda-rios neuropsiquitricos observados con la oxi-butinina (medicamento ms utilizado) incluyenpsicosis, alucinaciones, confusin, alteracionescognitivas, cambios en la concentracin y orien-tacin, somnolencia y alteraciones en el sue-o.6,33 Nuevos medicamentos como la solife-nacina y la derifenacina tienen mayor afinidada receptores M3 o son rgano-selectivos conmenos efectos secundarios.34

Alternativas al tratamiento anticolinrgicoincluyen la inyeccin de toxina botulnica almsculo detrusor. An no hay estudios espec-ficos de esto en los ancianos.33 Se ha reportadola eficacia y seguridad de la desmopresina enla incontinencia urinaria diurna en mujeres.38Hasta hoy, el uso de estrgenos ha sido con-troversial por no existir evidencia suficiente.No se recomienda su prescripcin en mujeresposmenopusicas con incontinencia urinaria deesfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia oincontinencia urinaria mixta, pues no se sabesi los estrgenos tpicos son o no benficos.37,39

El tratamiento endoscpico de la deficien-cia intrnseca del esfnter con condrocitos an-tlogos es seguro y efectivo. Es necesario es-perar para documentar el efecto a largo plazo.La reposicin de tejido con insercin de cintade prolene se usa en mujeres con incontinen-cia severa; es una alternativa prometedora enincontinencia urinaria severa y mixta.5

La estimulacin elctrica nerviosa ha emer-gido en el manejo de la incontinencia urinariarefractaria, HV, frecuencia e incontinencia uri-naria de urgencias. sta se basa en una prdi-da de balance entre las seales facilitadoras yexcitatorias vesicales, creando sobreactividad.Existe un nmero de tratamientos en el espec-tro de la neuromodulacin. La neuromodula-cin elctrica puede aplicarse con tcnicas deestimulacin vaginal, anal, dorsal, peneana odel nervio clitoriano, as como de las extremi-dades inferiores; stas actan por mecanismosreflejos inhibidores de la salida motora vesicalactuando a nivel espinal o supraespinal.33

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (5): 513-521520

Lorenza Martnez-Gallardo-Prieto et al.Incontinencia urinaria

en el adulto mayor

La intervencin quirrgica para erradicarla incontinencia urinaria es indicada para cual-quier anciano apto para ciruga cuyo manejono quirrgico haya fracasado o que desea so-meterse a un tratamiento ms definitivo paraevitar el manejo no quirrgico prolongado.

Los dos principales abordajes quirrgicosson el suprapbico y el vaginal. Los dos mto-dos ms exitosos para la incontinencia urinariade esfuerzo han sido la colposuspensin deBurch y el sostn pubovaginal. El objetivo enel manejo quirrgico de incontinencia urinariade esfuerzo anatmica es restaurar la posicindel cuello vesical dentro de la pelvis y prevenirque descienda con el aumento de la presinintraabdominal. Los procedimientos de suspen-sin del cuello vesical, el de Burch y el deMarshall-Marchetti Krantz, se usan en los an-cianos con muy buenos resultados.11

El aumento de la incontinencia urinariaposprostatectmica (IUPP) ha llevado al usode sostenes para varones, los cuales resultan

efectivos y seguros. El tratamiento ms comnpara IUPP contina siendo el esfnter urinarioartificial. En mujeres es poco usado pero alta-mente eficiente en casos seleccionados.11

En el tratamiento crnico una herramientaobligada estandarizada es el Minimum Data Set,que evala el estado de la continencia y moti-va una intervencin oportuna cuando existeincontinencia urinaria.23 La meta debe ser rea-lista y prctica, y deben tratarse todas las op-ciones teraputicas, dependiendo de las condi-ciones del paciente anciano.

Conclusiones

La incontinencia urinaria es una patologa a lacual todo mdico que atiende a pacientes adul-tos se enfrentar frecuentemente. Es indispen-sable el conocimiento de todo lo que implicael paciente incontinente, incluyendo las opcio-nes teraputicas que se le podrn ofrecer aste. Es importante saber el momento indica-do de derivarlo a un mdico urlogo para ase-gurar su manejo adecuado y oportuno. La far-macologa, endoscopia, neurofisiologa y cirugaavanzan rpidamente con nuevas opciones quebeneficiarn a nuestros pacientes si stos hansido bien estudiados y catalogados.

Como mdicos, debemos incluir a trabaja-dores sociales y familiares para que colaborenen el manejo y hagan sentir cmodo al pacien-te, quien as podr mejorar la aceptacin desu padecimiento y la relacin con su mdico.

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Abordaje teraputico

DiarioClasificacin de incontinencia urinariaModificaciones de estilo de vidaMedidas simples de enfermeraManejo del comportamiento

Entrenamiento al miccionar

Ejercicios de piso plvico

Accin de acudir al excusado8 a 12 semanas

Reevaluar el casoValorar estimulacin elctrica

Tratamiento farmacolgico

Referir a subespecialista Anticolinrgicos

Antimuscarnicos

Inhibidor de la recaptura

de serotonina y

norepinefrinaEndoscopia

Toxina botulnica en

msculo detrusor

Desmopresina

Estrgenos

Ciruga

Fracaso de tratamiento no quirrgico

Tratamiento definitivo

Deseos de evitar tratamiento no

quirrgico prolongado

Sostn pubovaginalColposuspensin de BurchSostn de Marshall-MarchettiKrantzSostenes para varonesEsfnter urinario artificial

si no son tolerados

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (5): 513-521 521

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