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14/06/17

Incidenza della chetoacidosi secondariaLa chetoacidosi diabetica: presentazione nuovo documento di consenso. Dott. G. Grassi Dott.ssa I. Rabbone

14/06/17

La chetoacidosi diabetica: Documento di Consenso Gruppo Interassociativo AMD, SID, SIEDP AMD: Paolo Di Bartolo, Giorgio Grassi SID: Daniela Bruttomesso, Annunziata Lapolla (Coordinatore) SIEDP: Stefano Tumini

14/06/17

Preva lenc e of type 1 diabetes by 5-year age group, period 2002 -2012, Italy.

• Prevalence of type 1 diabetes in age group 0-29 increased over time from 137 to 166.9/100,000. Although the increase was present in both 0-14 and 15-29 age groups, it was particularly relevant in the latter, with an absolute increase of 50 individuals over 100,000 residents from 2002 to 2012

Bruno G, et al., Incidence, prevalence, costs and quality of care of type 1 diabetes in Italy, age 0e29 years: The population-based CINECA-SID ARNO Observatory, 2002e2012, Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2016),

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• Incidence rates were similar in ages 0e14 (15.8, 95% CI 14.9e16.8) and 15e29 years (16.3, 15.4e17.2), with no significant trend. Prevalence increased from 137 to 166.9/100,000, particularly in the age 15e29 years

• Direct costs* accounted for Euro 2117 in persons with diabetes and Euro 292 in control individuals. A statistically significant decreasing trend in hospitalization for acute complications was evident (p < 0.001), which was almost completely due to ketoacidosis. People with at least one HbA1c measurement over the year were 48.5%.

Direct costs euro/persona/anno

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Hos pita l Admis s ion R ates for Ac ute D iabetic C omplic a tions

in Ita ly, 2001–2010.

B runo G . et a l., PLOS ON E 2013

* Standardized by age and gender on 2001 Italian population.** Relative percentage variation from 2001 to 2010.

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Tempora l Trend in Hos pita liza tion for Ac ute D iabetic C omplic ations , by N orth, C entre and S outh of I ta ly, 2001–

2010

B runo G . et a l., PLOS ON E 2013

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Dec lining Death R a tes From Hyperg lyc emic C ris is Among Adults With D iabetes , U .S ., 1985–2002

Weng J , et a l. , D iabetes C are 2006

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Temporal Trend in Hospitalizations for Acute Diabetic Complications: A Nationwide Study, Italy, 2001–2010

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Prevalenza della DKA• L’incidenza stimata della DKA e di 13,6 e 14.9 episodi ogni anno per

1000 soggetti con Diabete di tipo 1 in UK e Svezia rispettivamente. • Stati Uniti l’incidenza varia in funzione dell’eta del paziente da 4 a 8

episodi, per 1000 pazienti, in ogni classe di eta , mentre quando si analizzano i dati relativi alla popolazione con eta inferiore ai 30 anni l’incidenza della DKA risulta aumentare fino a 13.4 episodi anno/1000 pazienti.

• Inghilterra fra il 2004 e il 2009, l’11 % della popolazione con diabete di tipo 1 ha avuto almeno un episodio di DKA in un anno (4). Nei paesi sviluppati la prevalenza di DKA in eta pediatrica varia dal 15 al 70% dei casi di diabete all’esordio.

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Ospedalizzazione da DKA• L’ospedalizzazione per DKA negli ultimi 10 anni risulta cresciuta del 30 % negli USA.

• La DKA risultava responsabile nel 2009 di oltre 500.000 giorni di ospedalizzazione.

• Un terzo delle ospedalizzazioni per DKA negli USA ed in Svezia viene segnalata in pazienti con diabete di tipo 2

• Questi numeri diventano ancora piu impressionanti quando vengano valutati nei paesi in via di sviluppo, in africa ad esempio 80 su 1000 pazienti con diabete di tipo 1 vengono ricoverati ogni anno per DKA con una mortalita superiore al 30 %.

14/06/17

DKA is the most common cause of death in children and adolescents with type 1 diabetes and accounts for half of all deaths in diabetic patients younger than 24 years of age.

In adult subjects with DKA, th overall mortality is <1%; however, a mortality rate < 5% has been reported in the elderly and in patients with concomitant life-threatening illnesses.

Death R ates From Hyperg lyc emic C ris is

K itabc hi AE et a l., D iabetes C are 2009, C ons ens us S ta tement

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PR E C IP ITATIN G FAC TOR S

N yenw e E A et a l., D iabetes R es earc h and C linic a l P rac tic e 2011

Study location/dates

N° of cases

Infection CVevents

Noncomplianc

e

New Onset

Other conditions Unknown

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PER U G IA… … M IS EM … in 12 mes i

G ender N ame A g e pHPla s ma g luc os e

(mg /dl)

K a liemia

(mE q/l)

H ba1c

(% )Prec ipita ting Fac tor

M M S 40 6.91 693 5.9 12.4 D is c ontinuation of ins ulin therapy

F G A 24 7.25 416 4.8 9.6 D is c ontinuation of ins ulin therapy

M M S 43 6.97 1060 5.6 13.1 N ew ons et

F M I 27 7.28 233 4.4 10 E ating dis order (previous DK A epis odes )

F B M L 31 6.87 357 4.4 13.2 E ating dis order (previous DK A epis odes )

F B R 28 6.91 543 4.8 12.6 N ew ons et

F B L 22 6.88 402 3.8 16.9 N ew ons et

M DA 19 7.22 547 3.9 13.7 N ew ons et

M G T 50 6.98 432 5.5 10.2 N o c omplianc e (previous epis odes )

F V M T 22 7.27 440 3.4 9.6 N o c omplianc e

F LC 34 7.29 343 4.3 9.4 N o c omplianc e

F B R 62 7.17 477 5.3 12.4 N ew ons et (Infec tion)

M B B 64 6.96 574 5.6 11.8 N ew ons et (Infec tion)

M K M 14 7.12 564 3.6 11.2 N ew ons et

F ID 61 7.23 478 4.6 11.8 N ew ons et (M .B as edow )

14/06/17 www.nature.com/scientificreports in press

• Y oung er Ag e / Living in S outhern Ita ly s ig nific antly hig her ris k

• Family his tory of diabetes T1 and res idence in S ardinia low er probability of DK A

14/06/17 www.nature.com/scientificreports in press

14/06/17

IL rischio di DKA nel DMT1 preesistente aumenta:• Ragazze in età peripuberale e adolescenti• Bambini con:

• scarso controllo metabolico o precedenti episodi di DKS• disturbi psichici• Disturbi dell’alimentazione• Situazione familiare precaria

• Omis s ione della terapia ins ulinic a… .• Adoles c enza e diabete prees is tente: DK A

ric orrente• Diabetes Care 2006; 29(5):1150/Pediatrics2004; 113(2):e133-140/Pediatr Diabetes

2009;10(S12):118-133

14/06/17

Clinical Presentation• DKA usually occurs in younger, lean patients with type 1

diabetes and develops within a day or so, whereas HHS (iperosmolare) is more likely to occur in older, obese patients with type 2 diabetes and can take days or weeks to fully develop.

• HHS (iperosmolare) usually occurs in elderly diabetic patients, often those with decreased renal function who do not have access to water.

• Both DKA and HHS often present with polyuria and polydypsia, although polydypsia may be absent in elderly patients with HHS. In both conditions, abdominal pain with nausea and vomiting can develop owing to acidosis per se or to decreased mesenteric perfusion

CMAJ • APR. 1, 2003; 168 (7)

14/06/17

La chetoacidosi senza spiccata iperglicemia in gravidanza • La chetoacidosi senza spiccata iperglicemia è una grave forma

di chetoacidosi, con livelli di bicarbonati siericidi 10 mEq/L o lievemente inferiori in assenza di iperglicemia (livelli glicemici <10 mmol/l).

• Tale condizione è stata riportata da vari autori, sia in donne con gravidanza complicata da diabete pre-gestazionale (tipo 1 e tipo 2) che in donne condiabete gestazionale.

• La vera chetoacidosi senza spiccata iperglicemia è comunque rara, rappresentando lo 0,8-1,1% di tutti gli episodi di chetoacidosi.

• Il fabbisogno fetale e placentare di glucosio (circa 150 g/die),l'aumentata escrezione renale di glucosio, il maggior consumo di glucosio della madre, e l'emodiluizione fisiologica (tutte condizioni che si verificano in gravidanza) contribuiscono a spiegare perché nelle donne diabetiche in gravidanza la chetoacidosi può occorrere più rapidamente e con livelli glicemici più bassi rispetto alle donne diabetiche non in gravidanza

14/06/17

Prevenzione della C hetoac idos i

• Impegnarsi attivamente nella cura nel diabete. Assumere i farmaci per la cura come prescritto.

• Controllare e registrare la glicemia capillare almeno 4 volte ai giorno o piu frequentemente in condizione di malattia, durante l’utilizzo di farmaci potenzialmente iperglicemizzanti o sotto stress.

14/06/17

Prevenzione della Chetoacidosi

• Regolare la dose di insulina. Ottenere e seguire le indicazioni fornite dal team curante per regolare la dose di insulina sulla base della glicemia, cibo, attivita fisica ed ogni altro fattore che possa intervenire sul controllo glicemico

14/06/17

Prevenzione della Chetoacidosi

• Controllare il livello dei chetoni nel sangue o nelle urine in presenza di valori di glicemia elevati (superiori a 250 mg/dl o superiori a 200 mg/dl in pazienti in gravidanza) in due determinazioni. Per livelli aumentati contattare il medico curante, il centro diabetologico o recarsi presso centro per le cure di emergenza.

• Essere pronti ad agire rapidamente. Nel sospetto di chetoacidosi: tasso di chetoni ematici o urinari elevato e iperglicemia.

14/06/17

Ketone knowledge

among people with type 1

diabetes

Journal of Diabetes Nursing Vol 14 No 8 2010

14/06/17

Soglia glicemica

per la rilevazione dei chetoni

Journal of Diabetes Nursing Vol 14 No 8 2010

252 mg/dL

14/06/17 Journal of Diabetes Nursing Volume 20 No 10 2016

250 mg

250

0

mg

g

360 mg

140 mg/dl

14/06/17 Journal of Diabetes Nursing Volume 20 No 10 2016

14/06/17 Journal of Diabetes Nursing Volume 20 No 10 2016

14/06/17

Indicazioni alla

determinazione

Curtesy Riccardo Candido, Trieste

14/06/17

S og lie rilevazione chetonemia

14/06/17

Algoritmo decisionale MDI

Curtesy Riccardo Candido, Trieste

14/06/17

Algoritmo CSII

Curtesy Riccardo Candido, Trieste

14/06/17

• L’automonitoraggio dei corpi chetonici include la determinazione della chetonemia (o chetonuria)

• La determinazione capillare della chetonemia, che rileva le concentrazioni di beta-idrossibuttirrato, è il metodo più sensibile, più specifico ed anche quello più accettato dai pazienti e quindi da preferire alla determinazione della chetonuria.

• L’automonitoraggio della chetonemia è fondamentale nella prevenzione, nella diagnosi e nel trattamento della chetoacidosi diabetica sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero.

• L’educazione all’utilizzo dell’automonitoraggio dei chetoni nel sangue, alla interpretazione dei risultati e all’intervento correttivo da intraprendere deve far parte dell’educazione all’autogestione della malattia nel paziente con diabete tipo 1.

Key messages

14/06/17

Prevenzione della DKA: messaggi chiave • Impegnarsi attivamente nella cura nel diabete. Assumere i

farmaci per la cura come prescritto. • Controllare regolarmente la glicemia. Controllare e registrare la

glicemia capillare almeno 4 volte ai giorno o piu frequentemente in condizione di malattia, durante l’utilizzo di farmaci potenzialmente iperglicemizzanti o sotto stress. Questo permette di cogliere variazioni significative al di fuori dei limiti consigliati.

• Regolare la dose di insulina. Ottenere e seguire le indicazioni fornite dal team curante per regolare la dose di insulina sulla base della glicemia, cibo, attivita fisica ed ogni altro fattore che possa intervenire sul controllo glicemico.

• Controllare il livello dei chetoni nel sangue o nelle urine in presenza di valori di glicemia elevati (superiori a 250 mg/dl o superiori a 200 mg/dl in pazienti in gravidanza) in due determinazioni. Per livelli aumentati contattare il medico curante, il centro diabetologico o recarsi presso centro per le cure di emergenza.

• Essere pronti ad agire rapidamente. Nel sospetto di chetoacidosi: tasso di chetoni ematici o urinari elevato e iperglicemia.

• La chetoacidosi diabetica: Documento di Consenso Gruppo Interassociativo AMD, SID, SIEDP AMD: Paolo Di Bartolo, Giorgio Grassi SID: Daniela Bruttomesso, Annunziata Lapolla (Coordinatore) SIEDP: Stefano Tumini

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Criteri Clinici per la Chetoacidosi