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Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina - 2010/2011

Incontinência Urinária de Esforço na Mulher

Cristina Braço Forte

Orientador

Dr. António Urbano Soares

Co-Orientador

Dr. Arnaldo Lhamas

Porto, Junho 2011

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

ARTIGO DE REVISÃO


Female Stress Urinary Incontinence

Cristina Braço Forte 1

1 Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina

Endereço: Rua Bento Jesus Caraça nº 29, 2870-134 Montijo

[email protected]

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

ICBAS-UP)

Endereço: Largo Prof. Abel Salazar 2, 4099-003 Porto


I Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

LISTA DE ABREVIATURAS

ICS - Sociedade Internacional de Incontinência

IU- Incontinência Urinária

IUE- Incontinência Urinária de Esforço

IUM - Incontinência Urinária Mista

IUU - Incontinência Urinária por Imperiosidade

PFMT – Treino dos músculos do aparelho pélvico

PVR – Volume de Resíduo Pós- Miccional

TOT – “Transobturator Tape”

TVT – “Tension Free Vaginal Tape”


II Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

RESUMO

A incontinência urinária (IU) é um problema de Saúde Pública que afecta milhões

de pessoas em todo o mundo, e tende a aumentar à medida que as populações têm

uma maior esperança de vida. Esta patologia tem custos muito elevados em termos

sociais e de cuidados de saúde.

O presente trabalho teve como objectivo fazer uma revisão sistemática das

evidências actuais sobre incontinência urinária em geral e incontinência urinária de

esforço na mulher, em particular.

A incontinência urinária de esforço (IUE) feminina é uma patologia muito

frequente, com interferência significativa na qualidade de vida da mulher. O tratamento

desta patologia é hoje possível na maior parte das doentes. O primeiro passo para o

sucesso terapêutico é a correcta caracterização do tipo de incontinência urinária,

através do exame clínico (história e exame físico) da doente. Devem ser pesquisadas

e identificadas eventuais causas reversíveis ou agravantes e realizado o seu

tratamento específico.

O tratamento conservador, através da fisioterapia uroginecológica e da

reeducação vesical, assim como alterações no estilo de vida, são considerados como

as primeiras opções de tratamento para os casos de menor severidade. Nos casos

mais complexos e que exigem assistência especializada o tratamento da incontinência

urinária de esforço é essencialmente cirúrgico.

Ao longo dos anos, várias técnicas foram sendo propostas e aperfeiçoadas

com o intuito de diminuir as comorbilidades da técnica cirúrgica e aumentar a

qualidade de vida das mulheres que sofrem de incontinência urinária de esforço.

Palavras-chave: Incontinência Urinária; Incontinência Urinária de Esforço;

Mulher; Tratamento; Fisioterapia; Procedimentos Cirúrgicos.

Female Stress Urinary Incontinence

III Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

ABSTRACT

Urinary incontinence (UI) is a public health problem affecting millions of

people around the world, and tends to increase as populations have a greater life

expectancy. This pathology endeavours enormous costs in terms of social care and

health.

This study is aimed to do a systematic review of current evidence on urinary

incontinence in general and stress urinary incontinence in particular.

The female stress urinary incontinence (SUI) is a very frequent pathology,

with significant interference in the quality of life. The treatment of this pathology is now

possible in most patients. However, the first step in therapeutic success is the proper

characterization of the type of incontinence, essentially by clinical examination (history

and physical examination) of the patient. Reversible causes or aggravating factors

should be investigated and identified, and the specific treatment performed.

The conservative treatments by urogynecologic physiotherapy and bladder

rehabilitation, as well as changes in lifestyle, are regarded as the first treatment options

for cases of less severity. In more complex cases, that require specialized care the

treatment for stress urinary incontinence is surgical.

Over the years several techniques have been proposed and improved in order

to reduce the comorbidities related to the surgical technique.

Keywords: Urinary incontinence; Stress Urinary Incontinence; Female;

Treatment; Physiotherapy; Surgical Procedures.


IV Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

ÍNDICE

1. Métodos

2. Introdução

3. Tipos de Incontinência

4. Zonas de sustentação vaginal e efeito sobre a continência urinária

5. Diagnóstico da IUE

6. Tratamentos Disponíveis

6.1 – Tratamento Conservador

6.2 – Tratamento Farmacológico

6.3 – Tratamento Cirúrgico

7. Discussão

8. Referências Bibliográficas

9. Figuras

10. Agradecimentos


Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 1

MÉTODOS

Foi realizada a pesquisa de artigos em sites de publicação científica das

bases MEDLINE-PubMed, Up ToDate, Elsevier Masson, Guidelines da European

Association of Urology e a consulta das revistas Journal of Urology; Progrès en

Urologie; Acta Urológica Portuguesa; Archivos Españoles de Urologia, Mundo Médico,

entre outras.

Os artigos foram seleccionados ou excluídos conforme o conteúdo do título

e/ou resumo. Foram excluídos estudos realizados em homens, em pacientes com

incontinência urinária mista, pacientes com incontinência urinária por imperiosidade e

artigos publicados em outras línguas que não o inglês, francês, espanhol ou

português.

A pesquisa incluiu também a procura de artigos nas referências bibliográficas

de alguns estudos analisados e ainda a leitura de vários capítulos do livro

“Multidisciplinary Management of Female Pelvic Floor Disorders”, “Understanding

Stress Urinary Incontinence” e “Urodynamics Made Easy”.



INTRODUÇÃO

A Incontinência Urinária é definida como a “perda involuntária de urina

representando um problema social ou higiénico, devendo ser objectivamente

demonstrável” [1].

Epidemiologicamente falando é um problema de saúde pública. A incidência

da incontinência urinária na mulher aumenta com a idade, atingindo 25% após a

menopausa [2].

É uma das novas “epidemias” do século XXI agravada pelo contínuo

aumento da esperança média de vida, sendo mais frequente nas mulheres. Nos lares

a prevalência da incontinência urinária em mulheres é superior a 50% [3]. Apesar das

perdas involuntárias de urina interferirem de forma devastadora na qualidade de vida

das doentes (quer a nível psicológico como a nível social e sexual), a incontinência

urinária feminina é muitas vezes ocultada por longos períodos de tempo, (só cerca de

15% declaram a doença) e esquecida pelos que providenciam os cuidados de saúde,

acabando por ser “sub-diagnosticada” e “sub-tratada”. Estima-se que apenas uma em

cada quatro mulheres sintomáticas procura ajuda médica, já que é considerada de

forma errónea uma consequência natural da idade, sem tratamento eficaz sendo por

isso uma “epidemia silenciosa” [6].

As morbilidades associadas à incontinência urinária incluem o

prolongamento de internamentos, infecções do tracto urinário, complicações devido ao

uso prolongado de cateteres uretrais, perturbações de sono, quadros depressivos e as

dermatites de contacto, sendo também um importante motivo para a admissão de

idosos em lares [7,8].

Nos Estados Unidos os custos associados a esta patologia são de

aproximadamente 16,3 biliões de dólares anuais, gastos entre diagnóstico, cuidados

de rotina e em tratamento [9].

Os factores de risco mais importantes são a gravidez e os partos,

nomeadamente por via vaginal, não conferindo a episiotomia uma protecção

adequada. Ao contrário do que se acreditava, a menopausa “per se”, não demonstra

ser um factor de risco para a IU [10]. A Diabetes Mellitus é considerada como um factor

de risco na maioria dos estudos. Várias pesquisas têm sugerido que a terapia de

substituição hormonal oral com estrogénios e o índice de massa corporal são factores

de risco modificáveis na IU [10].

Tabaco, dieta, depressão, infecções do tracto urinário e exercício físico não são

considerados como factores de risco [10-13].



TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A perda de urina pode ocorrer de forma transitória, geralmente associada a

infecções urinárias, diabetes descompensada, uso de determinados fármacos (como

os diuréticos, bloqueadores alfa adrenérgicos, inibidores da enzima de conversão da

angiotensina, benzodiazepinas ou outros neuroléticos), consumo de álcool ou cafeína,

distúrbios emocionais ou a obstipação. Este tipo de incontinência urinária melhora

após o tratamento da causa subjacente.

No entanto para a larga maioria das mulheres a IU manifesta-se como uma

doença crónica de início gradual mas com agravamento progressivo. Existem vários

tipos de incontinência urinária sendo as mais frequentes na mulher a incontinência

urinária de esforço (IUE), a incontinência por imperiosidade (IUU) e a incontinência

urinária mista (IUM).

Este trabalho tem como objectivo apenas uma abordagem mais detalhada

da incontinência urinária de esforço na mulher.

Segundo a Sociedade Internacional de Incontinência (ICS), a IUE é

classificada como um sintoma (queixa de perda involuntária de urina, em esforço ou

exercício, ou provocada pela tosse ou espirro); sinal (observação de perda involuntária

de urina através da uretra, síncrona com o esforço, ou pela tosse ou espirro);

incontinência de esforço urodinâmica (perda involuntária de urina durante um aumento

de pressão abdominal (esfroço ,tosse, espirro) na ausência de actividade contráctil

não inibida, durante a cistometria de enchimento). A ICS não especifica a IUE como

uma condição, mas sim com uma combinação clara de sintomas, sinais e/ou

observação urodinâmica [14,15].

Na IUE a mulher perde urina involuntariamente quando aumenta a pressão

intra-abdominal em actividades como tossir, rir, levantar objectos ou fazer esforço

físico. Há uma associação nítida entre os esforços e a perda de urina. O problema

nestes casos é que a pressão intra-vesical ultrapassa a pressão do esfíncter uretral,

originando a perda de urina. Para a sua fisiopatologia contribuem em graus variáveis

de importância a hipermobilidade do colo vesical (secundária a um suporte pélvico

fragilizado) e uma deficiência intrínseca do esfíncter urinário. A hipermobilidade do

colo vesical traduz-se pela sua descida na cavidade abdominal durante as manobras

de esforço, que têm como consequência um aumento da pressão intra-uretral. O

defeito do esfíncter urinário leva à incapacidade da manutenção do tónus uretral

durante as actividades que aumentam a pressão abdominal.



O conhecimento da fisiopatologia da IUE é estruturante na decisão

terapêutica.

Inicialmente os componentes centrais da função miccional eram a bexiga e

uretra, cada um com os seus respectivos controlos neurológicos. A grande questão

era considerar qual a posição do colo vesical, supra-púbica ou intra-abdominal.

Estando o colo vesical abaixo do bordo inferior da sínfise púbica, a pressão intra-

abdominal transmite-se apenas à bexiga, e não à uretra proximal. Assim, a pressão

vesical ultrapassa a pressão uretral, levando à perda de urina [16].

Lancey e posteriormente, em 1990, Petros, com a teoria integral,

introduziram o conceito da existência de um mecanismo extrínseco, activado por

músculos pélvicos específicos, que através de estímulos inibitórios e facilitadores,

coordenam um sistema de forças que actua sobre a vagina e permite o encerramento

e abertura uretral [17,18].

Assim, a elasticidade e posição da vagina, bem como os ligamentos, fascias

e músculos tornaram-se o ponto central, para explicar o mecanismo global de

continência urinária.

A elasticidade vaginal por sua vez depende do componente conjuntivo e da

sua posição anatómica, que permitem um efeito adequado de forças musculares

direccionais, esquematicamente divididas em 3 níveis (Fig.1). Estas forças mantêm a

uretra fechada agindo contrariamente ao efeito da pressão hidrostática sobre os

receptores de estiramento neurológicos presentes no colo vesical, prevenindo o seu

estímulo prematuro, que pode gerar um reflexo facilitador para contracção do músculo

detrusor [17,19].

A perda da elasticidade vaginal, além de não permitir a adequada

compressão da uretra, para promover o seu encerramento durante os períodos de

aumento transitório da pressão intra-abdominal, também prejudica a transmissão

neurológica, que coordena o funcionamento vesico-esfincteriano, fazendo com que a

bexiga não se consiga manter estável durante o enchimento, o que gera a

instabilidade vesical [17,19].

CONTROLE NEUROLÓGICO MICCIONAL

Os neurónios motores da bexiga e da uretra estão localizados no segmento

sagrado da medula espinal (S2-S4) e são coordenados pelo centro pontino da micção

e pelos núcleos da base do cérebro. Já o controle voluntário da micção faz-se no

córtex da face lateral do lobo frontal.



O centro pontino da micção está localizado nas regiões medial e dorso

lateral da ponte (centro de Barrington) e a sua lesão pode criar retenção urinária. A

estimulação deste centro aumenta a pressão vesical, diminui a pressão uretral e

diminui a actividade do pavimento pélvico. O relaxamento da uretra ocorre por inibição

dos neurónios motores sagrados do esfíncter uretral.

O músculo liso da bexiga, a região uretro/trigono, e a uretra proximal são

inervadas por fibras do plexo pélvico que está localizado profundamente na cavidade

pélvica e é composto por fibras dos nervos pélvicos (parassimpático) e dos nervos

hipogástricos (simpático). As fibras parassimpáticas originam-se na substância

cinzenta da parte sagrada da medula (S2-S4), e possuem vários gânglios próximos à

bexiga e fibras pós-ganglionares curtas. Já os nervos hipogástricos (inervação

simpática eferente) tem origem na região lateral da substancia cinzenta da medula

entre T10 e L2. O nervo pudendo, que inerva o esfíncter uretral externo, tem a sua

origem no núcleo de Onuf, no corno ventral do segmento da medula sagrada S2-S4.

Todo o controle somático (motor) dependente da vontade, e é exercido pelo nervo

pudendo.

As fibras aferentes (sensitivas) da bexiga e da uretra estão nas ramificações

do plexo pélvico e atingem a espinal medula via nervos pélvicos ou hipogástricos.

Dividem-se em dois grupos: I) Fibras nocioceptivas, responsáveis pela sensibilidade

dolorosa, que vão pelas raízes S2-S4 até à substância cinzenta póstero-lateral, e daí

pelos tratos espinotalâmicos laterais atingem o tálamo e o córtex. II) Fibras

proprioceptivas, relacionadas com a percepção da distensão vesical, que se originam-

se no detrusor e seguem pelo plexo hipogástrico até T10 - L2 na medula, e daí para a

ponte e para o córtex.

Na fase de enchimento vesical (Fig. 2), a continência é mantida pela

complacência vesical associada à total inibição dos impulsos eferentes

parassimpáticos (Oe; Od; Ou) e à activação dos eferentes (Cu) simpáticos e

somáticos. O córtex cerebral envia impulsos descendentes inibitórios para o centro

pontino e para o nervo pélvico (parassimpático) relaxando o detrusor, e envia os

impulsos excitatórios para o nervo hipogástrico (simpático) e para o nervo pudendo

aumentando a resistência uretral.

Os impulsos aferentes vesicais activam, também, os neurónios motores do

núcleo de Onuf, aumentando o tónus do esfíncter uretral e, por conseguinte, a

resistência da uretra.

Na micção voluntária há uma diminuição da actividade dos músculos do

pavimento pélvico e da pressão uretral, que precedem a contracção do detrusor.



O fluxo de urina pela uretra facilita o esvaziamento, pois também estimula a

contracção do detrusor. Quando a micção chega ao fim, o pavimento pélvico contrai-

se e eleva o colo vesical, que se fecha e a pressão do detrusor cai.

ZONAS DE SUSTENTAÇÃO VAGINAL E EFEITO SOBRE A

CONTINÊNCIA URINÁRIA

As zonas de sustentação vaginal (Fig.1), são divididas em zona anterior, que é

composta pelo ligamento pubo-uretral (PUL). A força que se gera anteriormente

depende da integridade deste ligamento, que permite a compressão da uretra contra a

parede vaginal anterior durante o aumento transitório da pressão abdominal, sendo

também responsável pela manutenção da estabilidade da zona sensitiva do colo

vesical durante o enchimento, impedindo o estímulo aferente precoce.

A zona média é composta pela fáscia endopélvica do arco tendinoso (ATFP).

Um defeito desta região resulta na descida da parede vaginal anterior, tornando o

vector da força muscular inferior (para baixo) como o dominante, mantendo assim a

parede posterior da uretra aberta e com perda urinária.

Os principais componentes da zona posterior são o ligamento útero sagrado

(USL) e a fáscia rectovaginal (RVF). A sua integridade permite a adequada resposta

reflexa dos estímulos processados pelo córtex e transmitidos aos músculos do

aparelho pélvico. O relaxamento da musculatura do aparelho pélvico permite que a

força resultante posterior promova a abertura da uretra, e sua contracção comprime a

uretra contra a zona anterior, permitindo seu encerramento.

Assim, conclui-se que a perda de elasticidade vaginal, em qualquer zona,

activa os receptores aferentes e estimula o reflexo da micção, podendo o córtex

responder activando o circuito inibitório da micção. As distopias importantes e as

lesões neurológicas centrais ou periféricas, podem prejudicar esta resposta e facilitar a

perda urinária por hiperatividade vesical.

Para explicar o mecanismo de continência durante o esforço, nota-se que no

momento em que ocorre um aumento da pressão intra-abdominal, o mesmo é

transmitido à bexiga, sendo necessário um sistema opositor que torne a pressão de

encerramento uretral ainda maior que a pressão intra-abdominal. A força gerada com

o aumento transitório da pressão intra-abdominal, estimula uma contracção reflexa da

musculatura do pavimento pélvico, que comprime a uretra contra a camada de suporte

anterior (fáscia endopélvica e parede vaginal anterior).



Qualquer quebra da continuidade da fáscia endopélvica ou do músculo

elevador do ânus, pode aumentar a complacência deste sistema e não permitir o seu

perfeito funcionamento.

Um exemplo prático ilustrativo deste mecanismo de continência é o efeito da

fisioterapia sobre a musculatura pélvica. Se houver lesão neural ou ruptura da fáscia

endopélvica, a melhoria da contractilidade e a aprendizagem da coordenação

muscular voluntária em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal, são

suficientes para melhorar a perda urinária.

DIAGNÓSTICO DA IUE

O ICI recomenda que a avaliação inicial de qualquer mulher com queixas de

incontinência urinária deva incluir questionários adequados na consulta e testes

específicos usados para confirmar o diagnóstico e quantificar a perda de urina bem

como a severidade da doença. O objectivo do processo de avaliação clínica é o

reconhecimento e a caracterização dos vários sinais e sintomas de modo a proceder a

um tratamento adequado [20].

Na história clínica interessa caracterizar a natureza da incontinência (o inicio,

a duração, as circunstâncias em que a perda ocorre, o tipo e numero de protecções

utilizadas diariamente, entre outros). Também igualmente importante é a pesquisa de

outros sintomas urológicos como: frequência urinária diurna e nocturna, imperiosidade,

características do jacto urinário, hematúria, para além de sintomas relacionados com

outros órgãos ou sistemas, nomeadamente a dispareunia e prolapsos do aparelho

genital, diarreia, obstipação e incontinência fecal, assim como dores, entorpecimento

das extremidades inferiores e alterações do foro neurológico.

Nos antecedentes pessoais há que considerar cirurgias da incontinência

urinária e correcção de prolapsos genitais, história de traumatismos do períneo;

diabetes; cirurgias vaginais ou abdominais; tumores, radioterapia e medicação usada,

bem como medicação com efeitos colaterais urinários (diuréticos; sedativos;

psicotrópicos; entre outros).

Durante o exame físico deve ser feito um exame abdominal, pélvico, rectal e

neurológico. É importante a avaliação da bexiga (se possível cheia) em repouso e

durante o esforço, observando as perdas em várias posições. No exame neurológico

avalia-se a sensibilidade (S2-S4) a tonicidade do esfíncter anal e a integridade do arco

reflexo para se excluir causa neurológica.



Testes laboratoriais como a urinocultura, urina tipo II e citologia urinária são

auxiliares no diagnóstico da IU de forma a excluir outras patologias com por exemplo

as infecções do tracto urinário; diabetes mellitus; malignidade, etc... Exames

bioquímicos da função renal devem também ser equacionadas.

Teste de Bonney, é usado na suspeita de IUE. Pede-se ao doente para tossir

repetidamente (com a bexiga cheia) sendo possível observar a perda de urina através

da uretra de forma objectiva de houver patologia.

O pad test, ou teste do absorvente, embora não muito recomendado pela

ICS, permite quantificar objectivamente as perdas de urina através de absorventes

(com peso previamente aferido) colocando estes junto ao meato uretral externo. Após

manobras de esforço o peso é novamente aferido e a diferença de pesos caracteriza a

perda de urina. Pode ser realizado em ambulatório (curta duração – 1 hora) ou em

domicílio (longa duração – 24 horas). O teste é considerado positivo quando o ganho

de peso do absorvente no teste de 1 hora é superior a 1g e maior ou igual a 4g no

teste de 24 horas. O teste de 24 horas apresenta resultados mais fiéis, embora esta

técnica seja insuficiente para descriminar IUE de IUU [21].

O Q tip-test é uma técnica que permite observar o movimento de descida da

uretra quando a paciente tosse ou realiza a manobra de valssalva. Consiste na

colocação de um “cotonete” na porção proximal da uretra. Se o ângulo com a

horizontal for superior a 45º, existe hipermobilidade uretral. É um teste sensível, mas

não especifico [21].

O volume de resíduo pós-miccional (PVR) pode ser mensurado via

ultrassonografia ou catéter, e trata-se de mais uma técnica para a avaliação das

pacientes com IU. Considera-se significativo quando o volume que fica na bexiga

após o esvaziamento voluntário excede os 30% do total da capacidade vesical [21,22].

Embora o diagnóstico seja fundamentalmente baseado na clínica, muitos

especialistas utilizam métodos auxiliares para a sua confirmação.

Nos casos mais duvidosos, ou sempre que haja essa facilidade, a avaliação

urodinâmica tem sido defendida como um exame obrigatório para apoiar o diagnóstico

clínico. É necessário ter em mente que esta técnica não serve para diagnosticar IUE,

uma vez que o diagnóstico desta patologia é clínico (sinal, sintoma). Os principais

objectivos do estudo urodinâmico são a avaliação das falências terapêuticas;

avaliação de casos complexos; procura de disfunção miccional associada; suspeita de

doença neurogénica e avaliação pré-operatória.O conhecimento do perfil uretral

(Perfilometria), a medida de pressão da perda de urina em esforço, a Cistometria e em

casos especiais a Vídeo-urodinâmica, são exames capazes de fornecer informações



preciosas. Nos casos de recorrência pós-cirurgia anterior, para cura da incontinência,

eles são obrigatórios [22].

TRATAMENTOS DISPONÍVEIS

Tratamento conservador

Embora o tratamento da IUE seja eminentemente cirúrgico, cada vez mais se

defendem métodos conservadores alternativos e não invasivos, especialmente em

casos de IUE ligeira [23].

Alterações do estilo de vida para pacientes obesas ou moderadamente

obesas podem estar indicadas uma vez que ficou demonstrado em vários estudos que

estas medidas podem diminuir os sintomas de incontinência. A ingestão líquidos e de

cafeína em menores quantidades também poderá ser um esquema a adoptar embora

as evidências actuais dêem pouca ênfase a esta alteração de hábitos para a melhoria

de sintomas [24,25,26].

A fisioterapia uroginecológica, ou a reeducação vesical, é considerada a

primeira indicação de tratamento conservador para as patologias do aparelho pélvico

[27].

Existem múltiplas técnicas para a reeducação do períneo, que vão desde a

simples informação verbal, treino com fisioterapeuta até técnicas instrumentais.

A informação verbal dada pela paciente sobre a sua musculatura períneal

mostra-se insuficiente para quantificar de forma correcta a perda de tónus muscular,

mas no entanto alguns estudos demonstraram ser importante no que diz respeito à

qualidade de vida e seguimento destas pacientes [24-27].

A reeducação vesical recomenda que o doente deve urinar de 30 em 30

minutos, elevando semanalmente 15 minutos este período, até se conseguir um

intervalo de esvaziamento que fique entre as duas e meia e as três horas.

O treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT), técnica usada desde

1948 e descrita por Arnold Kegel [33], é um tratamento fisiátrico que consiste em obter

uma correcta contracção do elevador do ânus, primeiro sob controlo voluntário e

posteriormente sob uma forma estímulos reflexos. O PFMT inclui contracções longas

de intensidade baixa e curtas de intensidade elevada. É reconhecido como uma das

principais modalidades de tratamento de pacientes com IUE. O doente deve aprender,

com o apoio do fisioterapeuta, a reconhecer os músculos a contrair. Depois disso,

deve iniciar os exercícios e faze-los diariamente por períodos longos, no mínimo 12



semanas, pelo menos 10 a 12 vezes por dia. Uma paciente orientada e motivada é

essencial na obtenção de bons resultados [34].

A combinação de PFMT com cones vaginais e “biofeedback”, podem ser

oferecidos como tratamento adicional para ajudar as doentes a contraírem os

músculos do diafragma pélvico, e para estas saberem quando estão a contrair os

músculos correctos e monitorizarem as suas contracções. Também se pode utilizar a

electro-estimulação em que os músculos são estimulados directamente por correntes

eléctricas, estando este método geralmente indicado nos casos em que as doentes

não conseguem contrair voluntariamente os músculos em causa [35].

Segundo as últimas normas de actuação publicadas, para o tratamento inicial

da IU tanto o “biofeedback” como a estimulação eléctrica associados ao PFMT na IUE,

têm baixo grau de recomendação [10].

Em resumo os pacientes que beneficiam com PFMT são: os de

sintomatologia recém iniciada; os de alta motivação para esta terapêutica; os de baixa

severidade. Por outro lado os casos de recidiva pós-cirurgica têm pouca ou nenhuma

taxa de sucesso.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico da IUE visa obter um aumento da força de

encerramento intra-uretral através do aumento do tónus dos músculos liso e estriado

da uretra. Existem vários fármacos que podem conferir este efeito, mas o seu uso

clínico é limitado pela baixa eficácia e/ou efeitos colaterais que provocam. Actualmente

só dois fármacos foram considerados no tratamento da IUE [41].

A duloxetina é um inibidor selectivo da recaptação de serotonina e

norepinefrina, conhecida pelas suas propriedades antidepressivas e foi introduzida no

mercado em 2004, com uma série de publicações, revisões e opiniões de

especialistas. Em Maio de 2006, foi lançada para o tratamento da IUE em 42 países,

sendo o único fármaco aprovado para esta patologia [42]. O seu mecanismo de acção

deve-se às altas concentrações de norepinefrina e serotonina existentes no núcleo de

Onuf localizado na porção sagrada da medula e que é responsável pela inervação do

esfíncter uretral.

Segundo os recentes trabalhos de “Cochrane”, a duloxetina na dose diária

de 80 mg, mostrou 11% de vantagem em termos de efectividade na melhoria dos

sintomas de IUE quando comparada com placebo [43]. Trata-se de um medicamento

considerado eficaz para o aumento da qualidade de vida das mulheres que sofrem de

IUE sobretudo quando associado às técnicas de reeducação do períneo [44]. A



dosagem proposta deste fármaco permite um controle de eventuais efeitos adversos,

como por exemplo as náuseas (principal factor que leva as pacientes (15%) a

interromperem o tratamento).

As mulheres a quem este fármaco é prescrito devem ser informadas e

aconselhadas devidamente sobre os seus efeitos. Outros efeitos secundários são a

insónia, xerostomia, tonturas, obstipação e sonolência. Está contra-indicada a

associação deste fármaco com IMAO´s e com a ciprofloxacina, bem como nos

pacientes com insuficiência renal ou hepática, hipertensão não controlada e nos

pacientes com características depressivas sem controlo psiquiátrico. Actualmente este

fármaco deixou de ser recomendado isoladamente para mulheres que procuram a

cura da IUE [42].

O aumento da incidência da IU nas mulheres no período pós-menopausa

sugere o envolvimento dos estrogénios ou da progesterona na génese deste

problema.

Existem diferentes estudos e publicações contraditórias sobre este tema e os

protocolos de tratamento são muito diferentes pelo que é difícil adoptar uma atitude

formal.

A morbilidade é uma das principais questões abordadas nos vários estudos e

faz referência sobretudo aos efeitos colaterais cardiovasculares, risco de cancro da

mama e do endométrio. Recentemente ficou definida a contra-indicação da terapia via

sistémica com estrogénios (com ou sem progesterona) no tratamento da IUE nas

mulheres pós-menopausa, uma vez que podem exarcebar os sintomas em mulheres

com IUE prévia.

O tratamento com estrogénios por via vaginal (acção tópica local) oferece

menores riscos cardiovasculares, e uma publicação recente mostra o benefício do uso

deste fármaco nas mulheres pós-menopausa com melhoras dos sintomas de IUE

(embora esta afirmação se baseie em poucos estudos) [47].

Tratamento Cirúrgico

As opções terapêuticas passam inevitavelmente pelas técnicas cirúrgicas

quando a IUE é confirmada pela urodinâmica (quer seja por ausência de coaptação da

uretra ou por hipermobilidade do colo).

Existem variáveis relativamente às pacientes que são submetidas a técnicas

cirurgicas, que podem alterar os resultados (ex: idade, actividade física, estado geral,

obesidade, partos, cirurgia prévia por IU, raça, severidade e duração dos sintomas,

forças oclusivas uretrais, factores cirurgicos, doença psíquica). A verdadeira incidência



de complicações cirúrgicas não está bem definida pela falha de standardização de

dados e falta de casos reportados.

Pelo exposto anteriormente, a cirurgia tem um papel preponderante, já que

existe pouca efectividade com o tratamento farmacológico, e o tratamento conservador

é orientado predominantemente para os casos de menor severidade.

Numa óptica de insuficiência do esfíncter intrínseco, e ausência de

hipermobilidade, a coaptação da uretra é o cerne do problema. A sua efectividade

pode ser obtida pela colocação de material na submucosa uretral por via transuretral

com ou sem visão endoscópica.

Com o desenvolvimento de substâncias biocompatíveis, ressurgiu o

interesse pela técnica de injecção periuretral. Pesquisas posteriores levaram à

utilização de colagéneo heterólogo, gordura autóloga, partículas de silicone, entre

outros [50-52].

Este material irá determinar uma tumefacção nas paredes internas da uretra,

gerando aumento do comprimento das mesmas, e portanto maior resistência à saída

de urina. O material de implante para além de ter de ser biocompatível e não

cancerígeno, deverá ser estável e não migrar.

É importante salientar que a qualidade dos tecidos influencia o tratamento, e

existem determinadas desvantagens nesta técnica que devem ser consideradas como:

a alergia ao material, infecções urinárias; retenção urinária; preço muito elevado dos

materiais e um elevado custo/beneficio, uma vez que serão necessárias múltiplas

injecções para obter resultados satisfatórios [50-52].

Historicamente podemos dizer que de uma fase de estabilização da uretra, a

partir do colo vesical, passamos para uma de limitação da mobilidade da mesma a

nível do 1/3 médio. Assim a técnica “gold standard” de Burch (colposuspensão) foi

substituída em 1995 (Ulmsten) pelos TVT ( “Tension Free Vaginal Tape”), que consiste

na colocação de forma minimamente invasiva de uma banda (“Sling”) em polipropileno

[53]. Esta técnica possui a vantagem de internamentos mais curtos e poder ser

efectuada com anestesia local, no entanto também pode levar a um certo número de

complicações (perfuração vesical 2-23%). A incidência desta complicação preconiza a

realização de uma cistoscopia per-operatória de forma a evitar este incidente.

Posteriormente, em 2001 Delorme descreve a técnica de TOT (banda transobturadora)

out-in, mais tarde modificada por Leval et al (com melhor protecção para a bexiga)

denominada técnica in –out. Estas descrevem vias de acesso que visam diminuir o

risco anatómico de lesões intra-operatórias e mostram resultados satisfatórios a este



nível nos recentes estudos publicados. Estão associadas a um índice de morbilidade

mais baixo e a um menor risco de perfuração vesical do que as TVT.

A cirurgia com banda pode ser usada em todas as formas de IUE. Existem

números trabalhos publicados sobre os diferentes tipos de bandas utilizadas no

tratamento da IUE, e todos mostram a pouca diferença nos resultados clínicos obtidos,

que na maioria são satisfatórios [54-57].

As complicações destas técnicas podem ser imediatas (retenção urinária,

cistites e perfuração vesical ou dos vasos sanguíneos), ou tardias (disfunções

miccionais, hiperactividade do detrusor “de novo”, infecções urinárias de repetição, e

erosão no caso de bandas sintéticas).

Com os dados actuais, as duas técnicas podem ser indicadas de acordo com

a preferência e experiência do cirurgião; no entanto as pacientes devem ser avisadas

das potenciais diferenças na evolução de cada uma.

Recentemente foram lançadas os “Mini-Arc”, que consistem em bandas que

são implantadas por via vaginal, e que ficam ancoradas na membrana obturadora,

sem necessidade de fixação. Tem como vantagem uma intervenção menos dolorosa,

com menos riscos anatómicos, sem necessidade de anestesia geral, podendo ser

realizadas em ambulatório [59].

No entanto por enquanto ainda não é possível afirmar que este novo

procedimento tenha uma morbilidade inferior às técnicas tradicionais pois existem

poucos estudos a longo prazo quando comparados com as TVT ou TOT.

A colposuspensão retropúbica caiu em desuso em relação às cirurgias por

bandas, por ter maior morbilidade e causar um maior tempo cirúrgico e de

recuperação no pós-operatório (tem por isso um custo mais elevado).

A eficácia, contudo é bastante semelhante as técnicas mais recentes, o que

significa que a colposuspensão retropúbica ainda pode ser indicada, na ausência da

disponibilidade das bandas sintéticas, ou quando existem contra-indicações para a

colocação das últimas.

Em relação a colposuspensão laparoscópica, a literatura defende que é uma

técnica menos utilizada no tratamento da IUE na mulher, e que apenas se justifica em

casos onde a paciente será submetida concomitantemente a outro procedimento por

laparoscopia [63].

Na falência total de todas a técnicas, a continência só pode ser obtida por

clampagem da uretra, que se obtém através da colocação de uma manga em torno do

colo vesical, e que ao encher determina compressão da uretra. Este mecanismo é



designado por esfíncter artificial, e tem uma taxa de efectividade de 96,4%, em

doentes várias vezes operados e/ou com IU severa [65].

As complicações são significativas sendo as mais graves a erosão da uretra

e as infecções da prótese (5 a 10%), existindo também o risco de perfuração.

O seguimento a longo prazo é crucial nestas doentes (de seis em seis meses

durante dois anos após a cirurgia, posteriormente uma vez por ano, e sempre que

surgirem sintomas de alteração). Haverá também a necessidade de realizar uma

avaliação da continência, do eventual aparecimento de infecções urinárias, presença

de hematúria e/ou disúria, do estado cutâneo peri-operatório, bem como uma revisão

dos elementos que constituem o esfíncter.

Uma IUE de importância mínima ou intermitente, mesmo associada a uma

insuficiência esfincteriana, não justifica a implantação de um esfíncter artificial, neste

caso o médico deverá procurar soluções menos invasivas [64].

DISCUSSÃO

A incontinência urinária de esforço, típica da mulher, e da mulher multípera,

tem hoje uma abordagem terapêutica, confiante, quer seja ela conservadora ou

cirúrgica e que exige apenas um diagnóstico correcto para a sua resolução, evitando

assim o arrastar de uma situação que tem custos pessoais e sociais muito pesados.

Uma vez diagnosticada a presença de IUE, um tratamento inicial não invasivo e

conservador deve ser iniciado. O maior problema reside no facto que estes

procedimentos conservadores demoram até ao paciente obter benefício e requerem

disciplina, que normalmente vão diminuindo ao longo do tempo.

Nos últimos estudos publicados, ficou demonstrado que a alteração do estilo

de vida em pacientes obesas ou moderadamente obesas, podem diminuir os sintomas

de incontinência. Também a diminuição da ingestão excessiva de líquidos e de cafeína

são considerados factores de risco modificáveis.

Há fortes indícios de que a fisioterapia melhora significativamente a IUE, no

entanto não a cura definitivamente. Para ser eficaz a doente deverá estar motivada e o

tratamento deve ser realizado com orientação e acompanhamento adequados.

Segundo as últimas guidelines da IU não há ainda um consenso sobre como o

tratamento conservador deve ser aplicado (quantas repetições por dia, com qual

intervalo entre as sessões, e com que intensidade deve ser feita) o que torna difícil a

comparação entre os diferentes estudos. Apesar do baixo índice de cura, a fisioterapia

e reeducação do aparelho pélvico estão associados a uma melhoria importante da



IUE, não apresentando efeitos colaterais e por isso devendo ser oferecidos a todas as

pacientes. A falha ao longo prazo é atribuída principalmente à baixa aderência e ao

abandono das técnicas aprendidas.

O uso de eletroestimulação, “biofeedback” ou cones vaginais são métodos

importantes no treino de pacientes com pouca consciência corporal relativa à

musculatura do pavimento pélvico.

Até agora infelizmente, os tratamentos farmacológicos disponíveis mostram-

se pouco eficazes na IUE. Determinadas pacientes podem apresentar alguma

melhoria dos sintomas da IUE com uso de duloxetina, mas grande parte abandonará o

tratamento devido aos efeitos colaterais e à insatisfação com o tratamento.

As evidências para o uso ou não de estrogénios são limitadas. Não há

nenhuma evidência actual que justifique o uso de estrogénios orais, mas as mulheres

pós-menopausa podem ser aconselhadas a usar estrogénios tópicos na tentativa de

diminuir os sintomas de IUE.

Pacientes em que a terapêutica inicial falhou ou apresentam IUE severa,

necessitam de um seguimento por um especialista e posterior encaminhamento para a

cirurgia.

A urodinâmica e a cistometria de enchimento são usadas na avaliação de

casos complexos antes da cirurgia, usada com objectivo pré- operatório.

Existem várias técnicas de abordagem cirúrgica no tratamento da IUE, cada

vez mais se procura o aumento da eficácia e diminuição das complicações.

Actualmente não existem dados na literatura que indiquem o uso de injecções

periuretrais como tratamento de primeira linha na IUE. No entanto, certos autores

consideram este método possa ser utilizado em razão do custo/benefício, em

pacientes muito idosas e debilitadas, em pacientes já operadas e nas que não possam

receber tratamento cirúrgico. Em casos de cirurgia prévia e de rigidez da uretra, estas

injecções tornam-se uma contra-indicação. É necessário não esquecer que a curta

duração de eficácia das mesmas leva a sucessivas repetições do tratamento para que

se consiga obter um resultado satisfatório.

A colocação de uma banda é neste momento a técnica de referência

cirúrgica no tratamento da IUE feminina e veio substituir em grande escala a técnica

de colposuspensão. A banda pode ser colocada via retropúbica ou transobturadora, e

nas duas a taxa de sucesso parece ser a mesma, embora a taxa de morbilidade seja

maior no caso de acesso retropúbico, sendo que a via transobturadora apresenta

menor risco de perfuração vesical. A escolha do material e técnicas a serem usadas

dependerá de cada caso clínico e deverá ser optimizada ao doente em causa para a

obtenção do melhor resultado cirúrgico e diminuição de complicações associadas.



Com o objectivo de diminuir a morbilidade mantendo a eficácia, surgiram

recentemente as fitas de incisão única vaginal “MiniArc single incision sling”, uma

prótese sintética suburetral de dimensões reduzidas e extremidades em âncora que

oferece fixação imediata. Mostra ser uma técnica segura e praticamente indolor, no

entanto esta técnica continua a ser estudada e comparada com as anteriores no que

diz respeito à sua eficácia no tratamento da IUE.

A indicação para a implantação de um esfíncter artificial urinário assenta

sobre determinados factores: severidade da incontinência urinária; insuficiência

esfincteriana com manobras de suporte uretral negativo; várias recidivas pós-

cirúrgicas, e na ausência de contra-indicação.

Assim, é necessário o conhecimento profundo da complexidade da

avaliação e tratamento da doente com IU, torna-se fundamental ter em mente os

dados objectivos e subjectivos que acompanham esta patologia. Na maior parte das

vezes encoberta pela vítima e pouco valorizada pelo médico. Devem ser aumentados

e continuados os estudos de prevalência e de incidência da IU e dos seus diferentes

tipos. A população mundial está a aumentar com a inversão da pirâmide etária. É

urgente investigar novas armas terapêuticas e aperfeiçoar metodologias

conservadoras e cirúrgicas que permitam controlar e reduzir os custos.



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FIGURAS

LEGENDA: ATFP – Fáscia Pélvica do arco

tendinoso; EAS – Esfíncter anal externo;S –

Ísqueon; LMA – Músculo longitudinal do ânus;

LP- Músculo elevador do ânus; PB – Corpo do

Períneo; PS- Púbis; PCM- Porção anterior do

músculo pubococcígeo; PRM – Músculo

puborectal; PUL – Ligamento Pubouretral; RVF

– Fascia recto-vaginal; S – Sacro; USL-

Ligamento uterosagrado.

Figura 1: Mostra a relação anatómica entre os músculos, os ligamentos, fáscia e os

órgãos pélvicos. As setas correspondem aos vectores das forças musculares. A imagem

mostra também as três zonas de sustentação vaginal. Imagem adaptada do livro “The Female

Pelvic Floor” de PETROS.

LEGENDA: “O” – Abertura; “C”-

Encerramento; “Oa”- estímulo de abertura

aferente; “Oe”- estímulo de abertura

eferente; “Od”- estímulo de abertura

eferente do músculo detrusor; “Ou”-

estímulo de abertura eferente da uretra;

“Cu”- estímulo de encerramento eferente

da uretra; “N”- zona sensitiva do colo

vesical.

Figura 2: Esquema representativo do controle neurológico miccional. Função dos nervos

como sensores do enchimento vesical máximo “1”; e como coordenadores da acção muscular

durante o enchimento ou esvaziamento vesical “2”. Imagem adaptada do livro “The Female

Pelvic Floor”de PETROS.

ZONA ANTERIOR

ZONA

MÉDIA

ZONA POSTERIOR


AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Dr. António Urbano Soares e ao Dr. Arnaldo Lhamas por terem

aceite a orientação cientifica deste trabalho, e pela disponibilidade e simpatia com que

sempre procuraram esclarecer as minhas dúvidas.

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