Incontinencia UrinariaFístulas Ginecológicas

I ncontinencia urinaria

“Pérdida involuntaria de orina,

demostrable objetivamente,

que ocasiona un problema de

salud o social”.

(I nternational Continence Society)

Incontinencia urinaria: repercusionesIncontinencia urinaria: repercusiones

Físicas:Físicas:Infecciones, sepsis, úlceras, caídasInfecciones, sepsis, úlceras, caídas

Psíquicas:Psíquicas:Ansiedad, depresión, pérdida autoestima,Ansiedad, depresión, pérdida autoestima,Interferencias sexualesInterferencias sexuales

Sociales:Sociales:Aislamiento, mayor necesidad de recursos,Aislamiento, mayor necesidad de recursos,institucionalizacióninstitucionalización

Económicas:Económicas:Costes de complicaciones y de medidas paliativasCostes de complicaciones y de medidas paliativas

Control de la micciónControl de la micción

Cuello vesicalCuello vesicalUretra proximalUretra proximal

Músculo detrusorMúsculo detrusorVejigaVejiga

Esfínter uretral externoEsfínter uretral externoSuelo de la pelvisSuelo de la pelvis

Nervio pudendoNervio pudendoS2 – S4S2 – S4

SimpáticoSimpáticoD11 – L2D11 – L2

ParasimpáticoParasimpáticoS2 – S4S2 – S4

CortexCortexÀrea motora del detrusorÀrea motora del detrusor

(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)

(-)(-)

(-)(-)

Núcleo pontinoNúcleo pontino(+)(+)

(-)(-)

FACTORES DE LA FACTORES DE LA CONTINENCIACONTINENCIA

• FACTORES ESTRUCTURALESFACTORES ESTRUCTURALES• FACTORES NEUROLOGICOS DE VEJIGA, FACTORES NEUROLOGICOS DE VEJIGA,

URETRA Y PISO PELVICO.URETRA Y PISO PELVICO.• FACTORES HORMONALESFACTORES HORMONALES..

• SI ALGUNO FALLA Y PERMITE QUE LA SI ALGUNO FALLA Y PERMITE QUE LA PRESION INTRAVESICAL SEA MAYOR PRESION INTRAVESICAL SEA MAYOR QUE LA PRESION ESTATICA QUE LA PRESION ESTATICA INTRAURETRAL, APARECE LA INTRAURETRAL, APARECE LA INCONTINENCIAINCONTINENCIA

Cambios del tracto urinario inferior con el Cambios del tracto urinario inferior con el envejecimientoenvejecimiento

Disminución de:Disminución de:Capacidad vesicalCapacidad vesicalLongitud de la uretra funcionalLongitud de la uretra funcionalContractilidad vesicalContractilidad vesicalPresión de cierre uretralPresión de cierre uretral

Habilidad para posponer la micciónHabilidad para posponer la micción

Aumento de:Aumento de:Residuo vesical postmiccionalResiduo vesical postmiccionalContracciones no inhibidas del detrusorContracciones no inhibidas del detrusor

CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA

• 1. DE ESFUERZO: MUSCULO PUBOVESICAL NORMAL, URETRA INCOMPETENTE.

• 2. DE URGENCIA (REFLEJA): MUSCULO PUBOVESICAL HIPERACTIVO, URETRA NORMAL

• 3. POR REBOSAMIENTO: MUSCULO PUBOVESICAL HIPOACTIVO, URETRA HIPERACTIVA

CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA

• 4. INCONTINENCIA CONTINUA (TOTAL): URETRA INCOMPETENTE o FISTULA URINARIA

• 5. INCONTINENCIA MIXTA (DE ESFUERZO Y DE URGENCIA): MUSCULO PUBOVESICAL HIPERACTIVO Y URETRA INCOMPETENTE.

• 6. INCONTINENCIA FUNCIONAL: MUSCULO PUBOVESICAL Y URETRA NORMALES

Tipos clínicos de Tipos clínicos de IncontinenciaIncontinencia Urinaria Urinaria

1.1. AGUDAAGUDA

2.2. PERSISTENTEPERSISTENTE

a) de urgenciaa) de urgenciab) de estrésb) de estrésc) por rebosamientoc) por rebosamientod) funcionald) funcional

Causas de Incontinencia Urinaria agudaCausas de Incontinencia Urinaria aguda

-InfeccionesInfecciones-Síndrome confusional agudoSíndrome confusional agudo-InmovilidadInmovilidad-Impactación fecalImpactación fecal-Vaginitis atróficaVaginitis atrófica-Medicamentos:Medicamentos:

Diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos,Diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos,Neurolépticos, hipnóticos, sedantes,Neurolépticos, hipnóticos, sedantes,Mórficos, bloqueantes del calcio,Mórficos, bloqueantes del calcio,Antiparkinsonianos, antihistamínicos,Antiparkinsonianos, antihistamínicos,Antidiarreicos, agonistas alfa y beta adrenérgicosAntidiarreicos, agonistas alfa y beta adrenérgicos

Incontinencia Urinaria Persistente- tipos (I)Incontinencia Urinaria Persistente- tipos (I)

Tipo Concepto Causas

De De urgenciurgenciaa

Pérdidas de Pérdidas de gran volumengran volumen

Incapacidad Incapacidad para diferir la para diferir la micciónmicción

Residuo Residuo postmiccional postmiccional pequeñopequeño

Inestabilidad del Inestabilidad del detrusor, aislada o detrusor, aislada o asociada a:asociada a:

- alteraciones - alteraciones locales: cistitis, locales: cistitis, cálculos, tumores, cálculos, tumores, divertículos, divertículos, obstrucción.obstrucción.

- lesiones SNC: - lesiones SNC: demencia, ACV, demencia, ACV, Parkinson, lesiones Parkinson, lesiones medulares.medulares.

Incontinencia Urinaria Persistente- Incontinencia Urinaria Persistente- tipos (II)tipos (II)

Tipo Concepto Causas

De De estrésestrés

Pérdidas de Pérdidas de pequeño volumenpequeño volumen

Al aumentar la Al aumentar la presión presión abdominalabdominal

Residuo Residuo postmiccional postmiccional pequeñopequeño

Debilidad y laxitud Debilidad y laxitud muscular del suelo muscular del suelo de la pelvisde la pelvis

Incompetencia del Incompetencia del esfínter uretralesfínter uretral

Incontinencia Urinaria Persistente- Incontinencia Urinaria Persistente- tipos (III)tipos (III)

Tipo Concepto Causas

Por rebosamient

o

Pérdidas continuadas de pequeño volumen

Residuo postmiccional > 100 cc

Obstrucción anatómica: próstata, cistocele, uretra

Vejiga acontráctil: diabetes, lesión medular, anticolinérgicos

Disinergia vesico-esfinteriana (lesiones medulares suprasacras)

Incontinencia Urinaria Persistente- tipos (IV)

Tipo Concepto Causas

FuncionFuncionalal

Pérdidas de Pérdidas de orina asociadas orina asociadas con incapacidad con incapacidad para ir al para ir al retrete o usar retrete o usar sustitutivos, con sustitutivos, con falta de falta de motivación o motivación o existencia de existencia de barreras barreras arquitectónicasarquitectónicas

Demencia severa u Demencia severa u otros trastornos otros trastornos neurológicosneurológicos

Factores Factores psicológicos psicológicos (depresión, (depresión, regresión, regresión, hostilidad)hostilidad)

Falta o ineficacia Falta o ineficacia de los cuidadoresde los cuidadores

Incontinencia urinaria: orientación diagnóstica

1. Historia clínica:1. Historia clínica:Comienzo, cantidad, desencadenante, Comienzo, cantidad, desencadenante,

ficha de ficha de incontinenciaincontinencia2. Historia farmacológica2. Historia farmacológica

3. Exploración física:3. Exploración física:general, ginecológica, urológica, rectalgeneral, ginecológica, urológica, rectal

3. Pruebas complementarias:3. Pruebas complementarias:Analítica de sangre y orina, urocultivoAnalítica de sangre y orina, urocultivo

4. Pruebas urodinámicas: Cistometría4. Pruebas urodinámicas: Cistometría(Si dificultad diagnóstica ó falta de (Si dificultad diagnóstica ó falta de

respuesta)respuesta)

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

• INCAPACIDAD DE SOSTENER EL CHORRO DE ORINA CUANDO AUMENTA LA PRESION INTRAABDOMINAL. SE DESENCADENA CON TOS, RISA, PUJO, BAILE, ESTORNUDO, LEVANTAR OBJETOS, FLEXION DEL TRONCO.

• ANTECEDENTE DE PARTO VAGINAL, TOS CRONICA, ESTREÑIMIENTO CRONICO, ETC.

INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO TRATAMIENTODE ESFUERZO TRATAMIENTO

• REHABILITACION DEL PISO PELVICOREHABILITACION DEL PISO PELVICO• FARMACOLOGICO:FARMACOLOGICO:

A) ESTROGENOS TOPICOS, 3 VECES A) ESTROGENOS TOPICOS, 3 VECES POR SEMANA POR 12 SEMANAS O POR SEMANA POR 12 SEMANAS O MAS,MAS,B) AGONISTAS ALFA ADRENERGICOS B) AGONISTAS ALFA ADRENERGICOS COMO LA FENIL-PROPANOLINA.COMO LA FENIL-PROPANOLINA.

• CIRUGIA: DIFERENTES TECNICASCIRUGIA: DIFERENTES TECNICAS

INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIADE URGENCIA

• ES LA MICCION SUBITA ES LA MICCION SUBITA PRODUCTO DE LA PRODUCTO DE LA CONTRACCION INVOLUNTARIA CONTRACCION INVOLUNTARIA DE LA VEJIGA, OTROS DE LA VEJIGA, OTROS SINTOMAS SON LA SINTOMAS SON LA FRECUENCIA Y LA URGENCIA, FRECUENCIA Y LA URGENCIA, PUDIENDO OCURRIR EN PUDIENDO OCURRIR EN CUALQUIER MOMENTOCUALQUIER MOMENTO

INCONTINENCIA URINARIA DE INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA TRATAMIENTOURGENCIA TRATAMIENTO

• A BASE DE ANTICOLINERGICOS: A BASE DE ANTICOLINERGICOS: OXIBUTININA, 5 mg., CADA 6 hs, o OXIBUTININA, 5 mg., CADA 6 hs, o BROMURO DE PROPANTELINA.BROMURO DE PROPANTELINA.

• EFECTOS INDESEABLES: SEQUEDAD EFECTOS INDESEABLES: SEQUEDAD DE BOCA, ESTREÑIMIENTO Y SE DE BOCA, ESTREÑIMIENTO Y SE DEBE VIGILAR LA PRESION DEBE VIGILAR LA PRESION INTRAOCULAR EN PACIENTES CON INTRAOCULAR EN PACIENTES CON GLAUCOMAGLAUCOMA

INCONTINENCIAINCONTINENCIA POR POR REBOSAMIENTOREBOSAMIENTO

• LA CAUSA MAS FRECUENTE ES LA LA CAUSA MAS FRECUENTE ES LA DIABETES QUE DISMINUYE MUCHO LA DIABETES QUE DISMINUYE MUCHO LA ACTIVIDAD DEL MUSCULO ACTIVIDAD DEL MUSCULO PUBOVESICAL.PUBOVESICAL.

• OTRAS CAUSAS: OBSTRUCCION DEL OTRAS CAUSAS: OBSTRUCCION DEL FLUJO DE SALIDA (ESTENOSIS FLUJO DE SALIDA (ESTENOSIS URETRAL, CICATRIZACION URETRAL URETRAL, CICATRIZACION URETRAL POSTQUIRURGICA, ANGULACION POSTQUIRURGICA, ANGULACION URETRAL POR PROLAPSO).URETRAL POR PROLAPSO).

• VEJIGA NEUROGENICAVEJIGA NEUROGENICA

INCONTINENCIA POR INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO TTOREBOSAMIENTO TTO

• LA ESTENOSIS URETRAL PUEDE LA ESTENOSIS URETRAL PUEDE SOLUCIONARSE CON DILATACION SOLUCIONARSE CON DILATACION QUIRURGICA.QUIRURGICA.

• EN VEJIGA NEUROGENICA: EN VEJIGA NEUROGENICA: AUTOSONDEO INTERMITENTE EN AUTOSONDEO INTERMITENTE EN CONDICIONES ASEPTICAS CONDICIONES ASEPTICAS CUATRO VECES POR DIA ES EL CUATRO VECES POR DIA ES EL UNICO TTO.UNICO TTO.

INCONTINENCIA INCONTINENCIA CONTINUA O TOTALCONTINUA O TOTAL

• ESTE TIPO DE INCONTINENCIA ES ESTE TIPO DE INCONTINENCIA ES IMPERCEPTIBLE PARA LA IMPERCEPTIBLE PARA LA ANCIANA Y SOLO NOTA QUE SU ANCIANA Y SOLO NOTA QUE SU ROPA INTERIOR SE MOJA.ROPA INTERIOR SE MOJA.

• CAUSAS: CIRUGIA MULTIPLE EN CAUSAS: CIRUGIA MULTIPLE EN LA URETRA, IRRADIACION LA URETRA, IRRADIACION PELVICA, FISTULAS, ETC.PELVICA, FISTULAS, ETC.

• TTO. DEPENDE DE LA CAUSATTO. DEPENDE DE LA CAUSA

INCONTINENCIA MIXTAINCONTINENCIA MIXTA

• EN UN GRUPO DE PACIENTES LA EN UN GRUPO DE PACIENTES LA URGENCIA INTENSA Y PERDIDA DE URGENCIA INTENSA Y PERDIDA DE ORINA PUEDE SER SIMULTANEA ORINA PUEDE SER SIMULTANEA CON LA PERDIDA DE ORINA CON LA PERDIDA DE ORINA DURANTE EL ESFUERZO: TOS, DURANTE EL ESFUERZO: TOS, ESTORNUDO, ETC.ESTORNUDO, ETC.

• EL TRATAMIENTO ESTA DIRIGIDO EL TRATAMIENTO ESTA DIRIGIDO A LA CAUSA. A LA CAUSA.

Tratamiento de la incontinencia urinariaTratamiento de la incontinencia urinariaMedidas generalesMedidas generales

1.1. Adaptación del entornoAdaptación del entorno

2.2. Medidas higiénico-dietéticasMedidas higiénico-dietéticas

3.3. Modificación de fármacosModificación de fármacos

4. Modificación de conducta:4. Modificación de conducta:- dependiente del paciente: - dependiente del paciente: Reentrenamiento Reentrenamiento vesicalvesical

Ejercicios de KegelEjercicios de Kegel

- dependiente del cuidador: - dependiente del cuidador: Ficha de Ficha de incontinenciaincontinencia

Micción programadaMicción programada

5. Medidas paliativas5. Medidas paliativas

Tratamiento de la incontinencia de urgenciaTratamiento de la incontinencia de urgencia(inestabilidad del detrusor) (inestabilidad del detrusor)

1.1. Medidas generalesMedidas generales

2.2. FármacosFármacos

Anticolinérgicos puros: cloruro de trospioAnticolinérgicos puros: cloruro de trospio

Anticolinérgicos mixtos: OxibutininaAnticolinérgicos mixtos: Oxibutinina TolterodinaTolterodina

Otros: Otros: Bloqueantes del calcioBloqueantes del calcioAntidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos

3. Estimulación eléctrica3. Estimulación eléctrica

Tratamiento de la incontinencia de urgencia(inestabilidad del detrusor)

1. Medidas generales

2. Fármacos

Anticolinérgicos puros: cloruro de trospio

Anticolinérgicos mixtos: Oxibutinina Tolterodina

Otros: Bloqueantes del calcioAntidepresivos tricíclicos

3. Estimulación eléctrica

Tratamiento de la incontinencia de estrésTratamiento de la incontinencia de estrés

1. Medidas generales

2. Conos vaginales

3. Fármacos: estrógenos locales

4. Pesario

5. Cirugía: colporrafia, colposuspensión, etc.

6. Otros: Estimulación eléctricaInyección de expansores de volumenEsfínter urinario artificial

Tratamiento de la incontinencia de estrés

1. Medidas generales

2. Conos vaginales

3. Fármacos: estrógenos locales

4. Pesario

5. Cirugía: colporrafia, colposuspensión, etc.

6. Otros: Estimulación eléctricaInyección de expansores de volumenEsfínter urinario artificial

Tratamiento de la incontinencia por rebosamientoTratamiento de la incontinencia por rebosamiento

1.1. Obstrucción: tratamiento de la obstrucciónObstrucción: tratamiento de la obstrucción

2.2. Arreflexia vesical: - cateterismo intermitenteArreflexia vesical: - cateterismo intermitente - agonistas colinérgicos - agonistas colinérgicos

(betanecol)(betanecol)

Tratamiento de la incontinencia funcionalTratamiento de la incontinencia funcional

1.1. Evaluación integral del paciente y de su Evaluación integral del paciente y de su entornoentorno

2.2. Evaluación de la formación y capacidad de los Evaluación de la formación y capacidad de los cuidadorescuidadores

3.3. Aplicación de medidas generalesAplicación de medidas generales

Fìstulas• comunicación anómala entre dos comunicación anómala entre dos

superficies epitelialessuperficies epiteliales• cuadro clínico de una fístula urinaria cuadro clínico de una fístula urinaria

dependerá del tipo y situación de la dependerá del tipo y situación de la fístulafístula

• los síntomas pueden hacernos pensar en los síntomas pueden hacernos pensar en infección, cálculo, obstrucción del tracto infección, cálculo, obstrucción del tracto urinario o en los tresurinario o en los tres

• Relativamente comunes y Relativamente comunes y preferentemente se originan por lesiones preferentemente se originan por lesiones yatrógenas de la vía urinaria en el curso yatrógenas de la vía urinaria en el curso de intervenciones tocoginecológicasde intervenciones tocoginecológicas

• Derry cita una fistula vesico-vaginal Derry cita una fistula vesico-vaginal en una momia de la XIIa dinastía.en una momia de la XIIa dinastía.

• lb-Sin (Avicena) en su tratado Al-lb-Sin (Avicena) en su tratado Al-Kanoon las describe como resultado Kanoon las describe como resultado de partos prolongados y difíciles.de partos prolongados y difíciles.

• La primera intervención de una La primera intervención de una fístula vesico-vaginal la realiza, al fístula vesico-vaginal la realiza, al parecer, Sim en 1852 utilizando hilos parecer, Sim en 1852 utilizando hilos de plata como sutura.de plata como sutura.

Tipos• fístulas urovaginales, suelen ser fístulas urovaginales, suelen ser

vesicovaginales o ureterovaginales, en vesicovaginales o ureterovaginales, en proporción aproximada de 10 a 1proporción aproximada de 10 a 1

• las fistulas uretrovaginales son también las fistulas uretrovaginales son también bastante frecuentes.bastante frecuentes.

• A veces se encuentran combinadas entre A veces se encuentran combinadas entre si y con otros tipos excepcionales, como si y con otros tipos excepcionales, como la vesicocervicovaginal, la la vesicocervicovaginal, la uretrorrectovaginal, etc.uretrorrectovaginal, etc.

Clasificación

• De uréteruretero-vaginal

uretero-vesical

• De vejigavesico-vaginal

vesico-uterina

• De uretrauretro-vaginal

FÍSTULAS COMPLEJAS

Prueba del Índigo Carmín

• Para diferenciar uretero-vaginal de vesico-Para diferenciar uretero-vaginal de vesico-vaginalvaginal

• En vejiga vacía 100cc ClNa + 10cc índigo En vejiga vacía 100cc ClNa + 10cc índigo 0.4%0.4%

• Compresa en vagina: si tiñe en 1 hora Compresa en vagina: si tiñe en 1 hora vesico-vaginalvesico-vaginal

• En horas o día 5 a 10cc índigo 0.4% IV, si En horas o día 5 a 10cc índigo 0.4% IV, si uretero-vaginal compresa tiñe en menos uretero-vaginal compresa tiñe en menos de 30 minutos (se excreta en 5 a 10 en de 30 minutos (se excreta en 5 a 10 en riñón normal)riñón normal)

Prueba de Moir• 3 tampones en serie• Se instala azul de metileno en vejiga y se

hace caminar a la paciente durante 10 a 15 minutos. Luego se retiran y examinan los tres tampones.

• Si el tampón más bajo esta húmedo y teñido de azul puede presumirse que la paciente presenta incontinencia urinaria transuretral y no fístula.

• Si el tampón húmedo y teñido es el más alto es probable que exista una fístula vésico-vaginal.

ETIOLOGÍA FÍSTULAS VESICOVAGINALES

ETIOLOGÍA FÍSTULAS VESICOUTERINAS

Fluxograma de Manejo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FÍSTULAS VESICOVAGINALES