INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DINUTRIZIONE CLINICA NELLE DISABILITÀ INFANTILI

Studio della disfagia

Dott.ssa Patrizia FormigoniServizio di Foniatria, U.O. ORL, Reggio Emilia

DeglutizioneAbilità a convogliare sostanze sostanze solide, liquide, gassose o miste dalla bocca allo stomaco (Schindler)

Risultato congiunto di forze che spingono il bolo attraverso il faringe evitando le vie aeree (Logemann)

Deglutizione e respirazionecondividono i medesimitratti anatomici e l’alterazione funzionale dell’una influenza inesorabilmente l’altra

TRATTO AERODIGESTIVO

DeglutizionePassaggio del bolo attraverso una serie cavitàregolato da sfinteri-Sfintere labiale (orbicolare delle labbra)-Linguo-palatale-Velofaringeo-Laringeo-S. esofageo superiore (m. cricofaringeo)-S. esofageo inferiore

FISIOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE

fase di preparazione extraorale del cibofase buccale o di preparazione oralefase oralefase faringeafase esofageafase gastrica

FASE DI PREPARAZIONE EXTRAORALE / ANTICIPATORIA

Manipolazione che rendono fruibili gli alimenti (selezione,cottura,frantumazione,associazione gusti e consistenze)

Input sensoriali accessori (vista, olfatto) che facilitano le fasi successive attraverso modificazioni delle secrezioni salivari e gastriche

Memoria sensoriale come elemento di protezione da alimenti nocivi condizionata da fattori culturali ed esperienziali

FASE BUCCALE O DIPREPARAZIONE ORALE

(volontaria)Il cibo viene accolto, esplorato, masticato, insalivato fino a formare un unico bolo. Cicli masticatori diversi per diversa costistenza del cibo. La lingua controlla il cibo nella fase masticatoria, deterge il cavo dai detriti e contiene il bolo creando un solco centrale e rialzando i bordi verso la parte anteriore-centrale del palato (lingua come “sc”). Anteriorizzazione del palato molle con riduzione del rischio di caduta di alimento in faringe

FASE ORALE(volontaria)

Il bolo viene sospinto dalla lingua con movimento di schiacciamento antero-posteriore contro il palato duro verso l’istmo delle fauci fino ad elicitare il riflesso della deglutizione. Sfintere labiale e arcate dentali sono chiuse, m. buccale tonica per evitare dispersione nei solchi laterali

FASE FARINGEA (automatica)

Fase complessa della durata di un secondo che inizia quando il bolo, raggiunti i pilastri palatini anteriori, elicita il riflesso della deglutizione ed innesca una “cascata” di funzioni motorie coordinate-apertura sfintere glossopalatale-chiusura dello sfintere velo-faringeo-inizio della peristalsi faringea-elevazione dello ioide e della laringe e chiusura dello sfintere laringeo-rilascio dello sfintere cricofaringeo

LARINGE

Riflesso protettivo

Meccanismo sfinterico-superiore (epiglottide,

pliche ariep.,aritenoidi)

-medio (bande ventricolari)

-inferiore (corde vocali)

Tosse

Espettorazione

FASE ESOFAGEA Durata variabile tra 8 e 20 sec. e caratterizzata da onde peristaltiche della m. liscia con progressione cranio-caudale

FASE GASTRICASuperamento dello SEI ed ulteriore trasformazione del bolo per secrezione gastrica, contrazioni coordinate della m.liscia e contrazione tonica degli sfinteri superiore ed inferiore

DEGLUTIZIONE INFANTILECaratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni anatomiche e fisiologiche durante la crescita

PERIODO FETALE

Primi atti deglutitori 11° sett.

Suzione dopo 18-24° sett.

Suzione/deglutizione 32-34 sett. - deglutizione liquido amniotico - degl. funzionale all’allattamento

DEGLUTIZIONE INFANTILECaratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni anatomiche e fisiologiche durante la crescita

0-6 mesiSuckling- suzione per spremitura delle arcate

(edentule) sul capezzolo- movimenti linguali antero-posteriori- Complesso ioide-laringe fisso in

posizione elevata (C2)- Coordinazione suzione-deglutizione-

respirazione in rapporto 1/1

DEGLUTIZIONE INFANTILECaratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni anatomiche e fisiologiche durante la crescita

Dopo i 6 mesiSucking- muscolatura labiale più efficace a

ventosa intorno alla tettarella- movimenti mandibolari ridotti- movimenti linguali supero-inferiori- pressione negativa nella cavità orale - discesa del complesso ioide-laringe

(C4) con innalzamento protettivo durante la fase faringea

- alimentazione a cucchiaio con sviluppo delle fasi deglutitorie

DEGLUTIZIONE INFANTILECaratteristiche peculiari indotte dalle modificazioni anatomiche e fisiologiche durante la crescita

Dopo l’anno inizia la masticazione che raggiunge la completa maturazione tra i 3 ei 6 anniIntorno ai 6 a. la deglutizione assume le caratteristiche adulte con scomparsa della spinta linguale anteriore

Patologie della deglutizionecriteri di classificazione

Eziologico (infettiva,iatrogena,metabolica, malformativa, degenarativa, neoplastica,vascolare,traumatica ecc.Patogenetico (meccanica,motoria-neurogena,miogena-funzionale, respiratoria)Topografico (lesione I motoneurone, II motoneurone, innervazione sensoriale, effettore muscolare)Fisiopatologica (deficit fase preparazione extraorale, buccale,orale, faringea, esofagea, gastrica)

Piemonte ‘99

PEDOFAGIAdisfagia infantile nei suoi aspetti peculiari

Alterato o mancato sviluppo delle funzioni deglutitorieCriterio nosologico

1. Patologie neurologiche (corteccia e gangli, tronco encefalo, nervi cranici, neuro-muscolari)

2. Anomalie strutturali (facciali, esofagee, tracheali)

3. Disturbi comportamentali (motivazionali, ex non usu)

4. Disturbi cardio-respiratori (displasia broncopolmonare, laringomalacia, paralisi laringee)

Patologie neurologiche

PCI Danno cerebrale diffuso (disgenesia,prematuritàcomplicata,infezioni,emorragie,ecc)Traumi craniciAutismoaltre….

Patologie malformative cranio-facciali

S. GoldenharS. ApertS. AngelmanS. CrouzonS. SticklerS. Pierre Robin

squilibrio muscolare oro-faciale, malocclusione,

ipotonia muscolare,difficoltà di suzione,difficoltà respiratorie

DEGLUTIZIONE DEVIATA

Persistenza di schemi funzionali infantiliCattiva educazione della buccalitàRitardo acquisizioni neuromotorieAbitudini viziate

L’azione solidale delle funzioni oralicondiziona la morfologia delle strutture

FUNZIONE FORMA

Quadri più comuni di pedofagia

VALUTAZIONE CLINICAANAMNESI- Evoluzione deglutitoria- Modalità di somministrazione

OSSERVAZIONE - Adeguatezza suzione- Accoglienza e gestione orale- Tempo di assunzione pasto- Somministrazione boli di diversa consistenza- Indicatori di penetrazione ( tosse, gorgoglio)

VALUTAZIONE- Accrescimento ponderale- Episodi febbrili / incremento secrezioni bronchiali- Assetto posturale- Presenza di riflessi patologici- Morfologia e motricità orale (labbra,lingua, velo, mandibola)

VALUTAZIONE STRUMENTALE

ESAMI STRUMENTALI

VIDEOENDOSCOPIA con rinofaringolaringoscopio flessibile (FEES)VIDEOFLUOROSCOPIA – VFS-(radiologia dinamica)

Età pediatrica -non parametri quantitativi standardizzati -non stima di gravità-grandi variabilità interindividuali

FEESVANTAGGI SVANTAGGI

Scarsa invasivitàFacile escuzioneRipetibilitàValutazione morfologica,motoria e sensorialeStima e gestione ristagni (n°attideglutitori)

Basso costo

Valutazione della sola fase faringeaBlack-out deglutitorioNon eseguibile con alterazioni alte vie respiratorie

VFSVANTAGGI SVANTAGGI

Valutazione intero atto deglutitorioParametrizzazione temporale

Invasività (rischio radiologico)

Esecuzione disagevoleStrutture e personale adeguatoBidimensionale (sottostima ristagni)

N° limitato esami Limitato tempo esposizione (no detersione)

FEES VFS

Motilità e competenza velareSvuotamento faringeoMotilità cordaleSensibilitàRistagniAspirazioneLatenzaDurataElevazione ioido-laringeaCompetenza oraleEsofago

+ + ++ + ++ + + -+ + - -+ + + +

+ + ++ + ++ + ++ + ++- + +- - + +- - + -