indicadores de desigualdad en salud (crítica y modelo) 2001

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(4):959-970, jul-ago, 2002

ARTIGO ARTICLE

Medidas de desigualdad en salud: la discusin de algunos aspectos metodolgicoscon una aplicacin para la mortalidad neonatalen el Municipio de Rio de Janeiro, 2000

Health inequality indicators: a discussion of some methodological approaches as applied to neonatal mortality in the Municipality of Rio de Janeiro, 2000

1 Departamento deInformao em Sade,Centro de InformaoCientfica e Tecnolgica,Fundao Oswaldo Cruz.Av. Brasil 4365,Rio de Janeiro, RJ 21045-900, [email protected]

Clia Landmann Szwarcwald 1

Francisco Incio Bastos 1

Carla Loureno Tavares de Andrade 1

Abstract Epidemiology has investigated the relationship between health status and differentsocial and economic factors ever since the field emerged. Studies have consistently shown thatthe populations health status bears a strong social gradient, invariably unfavorable to the lessprivileged groups. Increasing interest in understanding and characterizing health inequalitieshas broadened the discussion in the recent literature on appropriate concepts and methodologi-cal procedures for measuring differences in health status according to socioeconomic level. Thisstudy presents a critical assessment of health inequality indicators, focusing on the following:the redistribution principle and its application to health status; the influence of income inequal-ity; epidemiological and statistical approaches to the problem; and evaluation of health systemperformance in reducing health inequalities. As an example, inequalities in the neonatal mor-tality rate are analyzed in the city of Rio de Janeiro, Brazil, 2000, according to the mothers levelof schooling, reviewing the minimum requisites for defining an adequate health inequality indi-cator.Key words Equity; Measures; Health Conditions; Infant Mortality

Resumen La relacin entre las condiciones de salud de la poblacin y los diferentes factores so-ciales y econmicos est siendo investigada por la Epidemiologa desde sus comienzos. De modoconsensual, los estudios estn evidenciando que la salud de la poblacin presenta un fuerte gra-diente social, invariablemente desfavorable a los grupos socialmente menos privilegiados. El in-ters creciente en entender y caracterizar las desigualdades en salud ha ampliado la discusin,en la literatura reciente, sobre la conceptualizacin y la metodologa propias para medir las di-ferencias de las condiciones de salud por cada grupo socioeconmico. En el presente trabajo, serealiza una apreciacin crtica de la evaluacin de desigualdades socioeconmicas en salud, te-nindose en consideracin los siguientes aspectos: el principio de redistribucin; la influencia dela distribucin de renta; el anlisis del problema bajo la ptica de los modelos epidemiolgicos yestadsticos; la actuacin del sistema de salud en la reduccin de las desigualdades. Como ejem-plo, son analizadas las desigualdades de la mortalidad neonatal en el Municipio de Ro de Ja-neiro, 2000, segn el grado de educacin de la madre. Los ndices son comparados, examinndo-se los atributos mnimos necesarios con la definicin de las medidas adecuadas a las desigual-dades socioeconmicas en salud.Palabras clave Equidad; Medidas; Condiciones de Salud; Mortalidad Infantil

SZWARCWALD, C. L.; BASTOS, F. I. & ANDRADE, C. L. T.960


Introduccin

La relacin entre las desigualdades de salud dela poblacin y los factores sociales y econmi-cos est siendo investigada por la Epidemiolo-ga desde sus orgenes (Berkman & Kawachi,2000). De manera general, las evidencias apun-tan a un fuerte gradiente social en el mbito dela salud de la poblacin, invariablemente des-favorable para los grupos socialmente menosprivilegiados (Adler et al., 1993; Duncan, 1996;Evans et al., 1994; Kaplan, 1996).

El estudio especfico de las desigualdadesen salud adquiri mayor nfasis a partir de lapublicacin del Relatrio Black, cuando Town-send & Davidson (1982) evidenciaron grandesdisparidades sociales en la situacin de saludde la poblacin britnica. Desde entonces, di-versos investigadores se han dedicado a anali-zar las diferencias en las condiciones de saludo en el acceso a los servicios de salud de acuer-do con la divisin de la poblacin por nivel so-cioeconmico (NSE), sea este medido por ren-ta, educacin, ocupacin o posicin en la je-rarqua social (Chandola, 2000; Kaplan & Keil,1993; Knust et al., 1995; Koskinen, 1985, apudMackenbach & Kunst, 1997; LeGrand & Rabin,1986, apud Mackenbach & Kunst, 1997; Macken-bach et al., 1997; Pamuck, 1985; Wagstaff, 2000).

Ante la evidencia consistente de que perso-nas desfavorecidas socialmente tienen peor si-tuacin de salud, alrededor del mundo y persis-tente en el tiempo, la atencin a las desigual-dades han sido tema de discusin en la agendapoltica de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) (Acheson, 2000; Gwatkin, 2000). Tenien-do como objetivo reducir las diferencias en lascondiciones de salud entre los pases y entre lossubgrupos poblacionales dentro de los pases,a travs de la mejora del nivel de salud de lasnaciones y grupos menos favorecidos, la OMSpropuso, recientemente, la inclusin de la me-dicin de las desigualdades en salud como unade las dimensiones de la evaluacin del desem-peo de los sistemas de salud (WHO, 2000).

El principal argumento para la reduccinde las desigualdades de la salud se basa en elprincipio de equidad, que incorpora la dimen-sin de justicia social. Conforme fue concebi-do por Whitehead (1992:433): equidad en sa-lud implica que idealmente todos deben teneruna justa oportunidad de alcanzar todo su po-tencial de salud y nadie debe estar en desventa-ja para alcanzar este potencial, si esto pudieraser evitado.

Como argumentacin secundaria, se sugie-re que la reduccin de las desigualdades de sa-lud en una sociedad trae beneficios que no se

restringen a los subgrupos poblacionales msdesfavorecidos, contribuyendo tambin subs-tancialmente para elevar los niveles medios delestado de salud de la poblacin como un todo(Mackenbach & Kunst, 1997). En el mismo con-texto, Woodward & Kawachi (2000) aportan laidea de que las marcadas disparidades en sa-lud en una sociedad son perjudiciales a todossus miembros, no restringindose a los lmitesde los segmentos menos privilegiados.

Cabe observar que, si por un lado, la metade reduccin de las desigualdades en salud es-t apoyada en los fundamentos de justicia so-cial, por otro, las teoras de justicia no se tradu-cen, necesariamente, en la prctica, en accio-nes concretas de reduccin de estas desigual-dades (Woodward & Kawachi, 2000). En estesentido, el inters creciente en entender y ca-racterizar las desigualdades en salud ha am-pliado la discusin, en la literatura reciente, so-bre la conceptualizacin y la metodologa pro-pias para evaluar y dimensionar las diferenciasde la situacin de salud en una sociedad, ascomo las etapas indispensables a la implemen-tacin de acciones basadas en evidencias em-pricas y susceptibles de evaluacin.

En el presente trabajo, se objetiva realizaruna apreciacin crtica de las medidas de desi-gualdad en salud, tenindose en consideracinlos siguientes aspectos: el principio de la redis-tribucin y su aplicacin a la salud; los deter-minantes socioeconmicos de las desigualda-des en salud y la influencia de la distribucinde renta; el tratamiento del problema bajo laptica de los modelos epidemiolgicos y esta-tsticos; y los atributos mnimos necesarios a ladefinicin de medidas de desigualdad en sa-lud. Al final del texto, a ttulo de ejemplifica-cin, las propiedades de las medidas de desi-gualdad en salud son discutidas por medio delanlisis de resultados de estudio sobre la mor-talidad infantil precoz, en el Municipio de Rode Janeiro, en el ao 2000.

Desigualdades socioeconmicas de la salud: concepto

En gran parte de los trabajos contemporneosde revisin sobre el tema, las desigualdades ensalud son consideradas como las diferencias enlas condiciones de salud evidenciadas en dis-tintos subgrupos poblacionales. Si bien que lossubgrupos poblacionales puedan ser definidosy constituidos a partir de varias dimensionescomo la biolgica, la social, la econmica, o latnica, generalmente, se procede a los anlisis apartir de una dimensin socioeconmica (Mac-


kenbach & Kunst, 1997; Wagstaff et al., 1991),utilizndose, con relativa frecuencia, el trminodesigualdades socioeconmicas de la salud.

En la vertiente complementaria, se sitanlos estudios de apreciacin de las desigualda-des geogrficas de salud. A pesar de que la di-visin geogrfica no pueda ser utilizada comoproxy para la divisin socioeconmica, existe,por norma general, una fuerte asociacin entreel padrn de las condiciones de vida y el pa-drn geogrfico de ocupacin del espacio (San-tos, 1994), influenciando, conjuntamente, la si-tuacin de salud. Por otro lado, la introduccinde las tcnicas de geoprocesamiento y de an-lisis estadstico espacial ha facilitado la detec-cin de reas donde existe mayor riesgo demuerte y de enfermedades, permitiendo evi-denciar con mayor nitidez las desigualdadesespaciales de salud.

Bajo la ptica estadstica, el trmino desi-gualdades es utilizado para indicar diferenciassistemticas entre los miembros de una deter-minada poblacin o entre subgrupos poblacio-nales, pudiendo el trmino ser utilizado en elsentido puramente cuantitativo. Desde el pun-to de vista de la inferencia estadstica, la hip-tesis nula a ser considerada es la de homoge-neidad de la probabilidad de incidencia de undeterminado suceso (relacionado con la salud)en la poblacin condicionada a las caractersti-cas del individuo o del grupo al cual l perte-nece (Manor et al., 1997).

De manera distinta, algunos autores propo-nen que las desigualdades de la salud debenser evaluadas mediante ndices compuestos delas variaciones del estado de salud (medido,por ejemplo, por la esperanza de vida al nacero por la esperanza de vida saludable) entre in-dividuos en la poblacin, sin tener en conside-racin, a priori, las caractersticas del indivi-duo, esto es, los posibles determinantes de lasdiferencias individuales en el estado de salud(Murria et al., 1999). Entretanto, la utilizacinde tales ndices est siendo severamente criti-cada en la literatura, ya que tales ndices sondirecta y fuertemente influenciados por las di-ferencias socioeconmicas existentes en la po-blacin (Wagstaff et al., 1991).

El ndice propuesto por la OMS para el an-lisis de las desigualdades de Salud se basa en lamedicin de las variaciones interindividualesdel nivel de salud (Gakidou et al., 2000) y ha si-do criticado por no tener en consideracin losdeterminantes de las desigualdades, siendo an-tes sensible a las desigualdades en el mbito dela distribucin de renta que propiamente al de-sempeo del sistema de salud (Braveman et al.,2001; Howelling et al., 2001; Szwarcwald, 2002).

ASPECTOS METODOLOGICOS CON UNA APLICACION PARA LA MORTALIDAD NEONATAL 961

La proposicin de la OMS levanta, sin em-bargo, un punto fundamental en el mbito dela problemtica de la medicin de las desigual-dades en salud. Si, por un lado, es un hechoque la dimensin socioeconmica necesita sertenida en consideracin, por otro, la actuacindel sistema de salud, traducida en las accionesde salud, es tambin esencial para la pondera-cin de la cuestin.

Medidas de desigualdad en salud: una revisin sinptica

Diversos mtodos pueden ser utilizados en lamedida de las desigualdades de las condicio-nes de salud de una poblacin. Las ventajas ydesventajas de las distintas estrategias meto-dolgicas han sido discutidas en la literaturaespecializada reciente.

Algunas de las medidas pueden ser consi-deradas simples, en el sentido en que se basan,exclusivamente, en calcular razones entre ta-sas de mortalidad o diferencias en las tasas demortalidad en grupos situados en puntos ex-tremos de las sociedades (Towsend & David-son, 1982).

Otras medidas de desigualdad en salud in-tegran el elenco de medidas utilizadas habi-tualmente por la Epidemiologa para evaluardiferencias en los riesgos de muerte o de enfer-medad, como la razn de los productos cruza-dos (odds-ratio) o el riesgo atribuible (popula-tion-attributable risk), conforme fue apuntadopor Mackenbach & Kunst (1997).

Ya las medidas ms sofisticadas utilizan elorden del nivel socioeconmico, representadocomo una variable ordinal, de modo que seaposible relacionar cuantitativamente la varia-cin de los indicadores de salud con la varia-cin del nivel socioeconmico, como, por ejem-plo, el coeficiente angular de la desigualdad(slope index of inequality) u otras medidas ba-sadas en procedimentos de regresin (Pamuck,1985).

Se dispone todava de procedimientos al-ternativos, basados en medidas estadsticasutilizadas para comprobar hiptesis de homo-geneidad de las probabilidades de incidenciade agravios de salud en distintos subgrupospoblacionales, definidos a partir de atributossocioeconmicos. Entre estos, el ms utilizadoes el ndice de disimilaridad (dissimilarityindex) (Koskinen, 1985, apud Mackenbach &Kunst, 1997).

De forma semejante al coeficiente de Gini utilizado para medir las desigualdades en ladistribucin de renta , fueron propuestos, en



la dcada de los 80, ndices compuestos pararepresentar la distribucin del estado de saluden la poblacin, midiendo variaciones interin-dividuales del estado de salud. Con el propsi-to de medir desigualdades en salud, el coefi-ciente de Gini, fue utilizado, primeramente,por LeGrand & Rabin (1986, apud Macken-banch & Kunst, 1997). Cabe observar, no obs-tante, que la utilizacin del coeficiente de Ginicon tal propsito fue severamente criticada enla literatura por dos razones principales: el n-dice es fundamentado en el principio de re-distribucin de la salud; adems, el ndice,por medir variaciones entre individuos de losindicadores de salud, est fuertemente afecta-do por la magnitud de las desigualdades del ni-vel socioeconmico en la poblacin (Wagstaffet al., 1991).

Entendiendo el concepto de desigualdadesen salud como desigualdades socioeconmi-cas de la salud, Wagstaff et al. (1991) elabora-ron una revisin de posibles medidas de desi-gualdades en salud, considerando tres atribu-tos absolutamente necesarios para su adecua-da medicin: (a) que la medida refleje la di-mensin socioeconmica de las desigualdadesen salud; (b) que la medida refleje las experien-cias de la totalidad de la poblacin, y no slo lade los estratos sociales situados en las extremi-dades del gradiente socioeconmico; (c) que lamedida sea sensible a cambios en la distribu-cin de la poblacin por grupo socioeconmi-co. De acuerdo con estos tres requisitos, los au-tores proponen que sean utilizados slo dos in-dicadores para la medicin de las desigualda-des en salud: el coeficiente angular de desi-gualdad y el ndice de concentracin, cuyasdefiniciones estn presentadas en el Tabla 1,demostrando, todava, que existe una relacinentre los dos indicadores: el primero es igual alsegundo dividido por la variante de la variableordinal que mide las diferencias en el nivel so-cioeconmico.

Dando continuidad al trabajo de revisinde Wagstaff et al. (1991), Mackenback & Kunst(1997) describen una serie de medidas de desi-gualdades socioeconmicas de la salud, quepueden ser estimadas como medidas absolutaso relativas, y distinguen an las medidas deefecto de las medidas de impacto total, que,a diferencia de las primeras, miden el efectoglobal, estimado por mediacin de los efectosparciales de las distintas categoras de NSE.

Adicionalmente, Mackenback & Kunst (1997)enfatizan la importancia de la limitacin acar-reada por el principio de redistribucin de sa-lud en la proposicin de medidas de las desi-gualdades en salud a partir de la adaptacin de

las medidas de desigualdad de renta. Los auto-res apuntan que, a diferencia de la renta, la sa-lud no puede ser redistribuida. Por ejemplo, enlo que concierne a la esperanza de vida, los in-dividuos ms favorecidos socialmente no pue-den redistribuir aos de vida a los menos favo-recidos.

En el artculo de revisin de Mackenback &Kunst (1997), entre los indicadores por ellosdiscutidos, son citados adicionalmente: (a) ra-zn de superioridad por grupo socioeconmi-co; (b) ndice basado en los efectos de la regre-sin (lineal, logstica, o log-linear), teniendo elNSE como variable independiente; (c) el riesgoatribuible, que indica la reduccin relativa enla mortalidad (morbilidad) general, en caso deque toda la poblacin presentase las tasas demortalidad del grupo de mejor NSE; y (d) el n-dice de disimilaridad, que mide el apartamien-to (diferencias absolutas) entre la distribucinde la salud y la distribucin de la poblacin porgrupo socioeconmico. Los autores enfatizanlas diferencias entre los dos ltimos: mientrasel ndice de disimilaridad capta las diferen-cias de la salud por grupo socioeconmico enrelacin al padrn medio de la poblacin total,el riesgo atribuible indica la reduccin relati-va en la mortalidad (morbilidad) general, encaso de que toda la poblacin presentase lastasas de mortalidad del grupo de mejor NSE.

Manor et al. (1997) analizan el problema demedicin de las desigualdades en salud desdeel punto de vista estadstico. El problema esexaminado a la luz de la hiptesis nula de ho-mogeneidad de la distribucin de la enferme-dad segn los grupos sociales, o de acuerdo conlas caractersticas de los individuos que com-ponen los agrupamientos. Los autores utilizanndices globales, que miden la distancia entrela distribucin esperada bajo la hiptesis dehomogeneidad y la distribucin observada, ascomo los efectos parciales, por mediacin de laadecuacin de regresiones (lineales o logsti-cas) a los datos, que captan gradientes quizsexistentes en las condiciones de salud por sub-grupo poblacional.

Murray et al. (1999) proponen que las desi-gualdades de la salud sean medidas como va-riaciones entre individuos en la poblacin, sintener en consideracin los determinantes de lasalud. Apuntan como ventaja de la perspectivapor ellos sustentada el hecho de que la desi-gualdad medida en el nivel del individuo, alprescindir de una hiptesis a priori de causali-dad, se convertira, ella misma, en objeto de in-vestigacin cientfica. Como fue apuntado porBraveman et al. (2001), estas medidas reflejanlas diferencias entre individuos ms saludables



Tabla 1

Medidas de desigualdad en salud ms frecuentemente utilizadas en la literatura.

Indicador Definicin Comentarios

Amplitud Es calculada como la diferencia de los valores del La medida posee la desventaja de no considerar indicador de salud encontrados en los dos grupos los valores del indicador de salud en grupos socioeconmicos extremos socioeconmicos intermedios

Razn de tasas Definida como la razn entre la tasa de morbilidad La medida falla por slo considerar los polos extremos (mortalidad) del grupo de mejor NSE y la tasa del de la sociedadgrupo de peor NSE

Coeficiente de Gini Este coeficiente est basado en la curva de Lorenz, La medida falla por basarse en el principio de construida a partir de las proporciones acumuladas de redistribucin de la salud y por no considerar la la poblacin ordenada por nivel de salud y de las dimensin socioeconmica, siendo posible establecer proporciones acumuladas de la medida de salud. desigualdades incluso cuando no existe el gradiente del El coeficiente de Gini es estimado por el rea entre la indicador de salud entre las clases sociales. diagonal y la curva de Lorenz, siendo igual a cero, en el Adicionalmente, es intensamente afectada por las caso de absoluta igualdad, e igual a 1, en el caso de desigualdades socioeconmicas de la poblacinmxima desigualdad

ndice de disimilaridad Es definido como el porcentaje de casos que deben ser Posee la desventaja de estar fundamentada en el redistribuidos para que sea posible obtener la misma tasa principio de redistribucin de la salud, de los grupos de morbilidad o mortalidad para todos los grupos ms favorecidos para los menos favorecidos socialmente. socioeconmicos Falla por evaluar slo el efecto global, sin distincin de

los efectos parciales de cada grupo social

Coeficiente angular Es definido como el coeficiente angular de la regresin Es considerado el mejor indicador cuando las dos de desigualdad lineal entre el indicador de salud y el NSE, teniendo en variables nivel de salud y NSE pueden ser expresadas

consideracin el tamao de cada grupo socioeconmico cuantitativamente y una vez que est sujeto a modificaciones de acuerdo con el modelo matemtico (por ejemplo, log-log) que explique ms adecuadamentela relacin existente entre las dos variables

ndice de concentracin Desarrollado como un perfeccionamiento del coeficiente Bajo la suposicin de un gradiente lineal entre el nivel de Gini. Incorpora la dimensin socioeconmica en la de salud y el NSE, el ndice de concentracin constituye construccin de la curva de Lorenz, que, de estar hecha, una medida equivalente al coeficiente angular de est basada en la relacin entre las proporciones desigualdad. Sin embargo, este ndice subestima las acumuladas de la medida de salud frente a las desigualdades en salud en caso de que no exista un proporciones acumuladas de la poblacin ordenada gradiente lineal constante, como en el caso, frecuente, por NSE en que el indicador de salud alcanza un nivel a partir de

un determinado NSE

ndice de efecto relativo Est fundamentado en la generalizacin de los Dependiendo de las especificaciones del modelo, esta basado en regresin procedimientos epidemiolgicos y/o estadsticos aproximacin produce un ndice de efecto relativo

utilizados para comparaciones mltiples del nivel medio equivalente al tradicional odds-ratio (razn de los de salud (o de las probabilidades de enfermedad) entre productos cruzados). Utilizando el instrumental distintas categoras sociales. Para la construccin de este tradicional de la Epidemiologa, constituye una medida ndice, se aplica un modelo de regresin (lineal, logstica bastante adecuada cuando el NSE es expresado por o logartmica) teniendo como variable independiente el medio de una variable categrica, permitiendo, NSE, medido como una variable cuantitativa ordinal inclusive, comprobar la linealidad del gradiente socialo categrica

Riesgo atribuible en Esta medida puede ser interpretada como la presumible Se trata de una medida bastante interesante ya que se la poblacin (%) reduccin proporcional en la mortalidad general en caso de refiere a establecer el exceso de bitos en relacin a un

que todos los individuos estuviesen expuestos al mismo padrn, dado por el grupo de mejor NSE y no por la riesgo de mortalidad (morbilidad) del grupo de mejor NSE media de la poblacin

NSE = nivel socioeconmico.



y menos saludables, pero no entre ricos y po-bres, entre blancos y negros, o entre hombres ymujeres. La desigualdad ms amplia estableci-da a travs de esta estrategia indica slo la ma-yor variacin en la salud de los individuos deuna determinada poblacin, sin que sea posi-ble identificar los factores asociados a estas va-riaciones.

En el Tabla 1, son presentadas, de forma si-nptica, las medidas de desigualdad en saludms frecuentemente utilizadas en la literatura.

Formulacin de un modelo cuantitativo

Bajo la perspectiva de la inferencia estadstica,la hiptesis de igualdad de la situacin de sa-lud por nivel socioeconmico es traducida porla hiptesis nula de homogeneidad, para lacual la probabilidad de muerte (enfermedad)es la misma, independientemente de las carac-tersticas socioeconmicas individuales o delos subgrupos poblacionales.

Las medidas globales clsicas como la 2(qui-cuadrado de Pearson) o la L2 (estadsticade verosimilitud) , que miden la distancia delas estimaciones de la probabilidad de inciden-cia del acontecimiento de salud en los distin-tos subgrupos poblacionales en relacin al pa-drn esperado por la hiptesis de homogenei-dad, no permiten evidenciar, no obstante, enqu consisten estas diferencias. Ya los efectosparciales traducidos por coeficientes de re-gresin, razn de los productos cruzados yriesgo relativo se muestran ms apropiadosa los propsitos de medir las desigualdades ensalud, pues consiguen captar gradientes en lasalud por subgrupo poblacional.

Mientras tanto, es importante destacar, porencima de todo, que el modelo matemtico quefundamenta la relacin entre el indicador de sa-lud y el NSE en el nivel individual debe ser toma-do en consideracin preliminarmente al clculode cualquier medida de desigualdad en salud.

En lo tocante a la renta, por ejemplo, se su-giere que el modelo matemtico que funda-menta la relacin entre el riesgo de mortalidady la renta, en el nivel individual, sera bien re-presentado por un modelo del tipo log-log,modelo matemtico que consiste en relacionarlos logaritmos da tasa de mortalidad a los loga-ritmos de renta a travs de una funcin lineal(Backlund et al., 1996). De acuerdo con este mo-delo, para valores de renta (x) menores do queun cierto valor (x0), el riesgo de mortalidad (y)decrece con una velocidad no constante, apro-ximndose de un nivel (y0) para valores de ren-ta mayores que el x0.

Siendo as, bajo la ptica matemtica, unaposible aproximacin a la cuestin consiste ensuponer que el logaritmo del riesgo de mortali-dad (y), para un determinado valor de renta (x),pueda ser expresado por:

Ln(y ) = Ln(y0) + Ln(x/x0), x < x0,Ln(y ) = Ln(y0), x x0,

donde Ln representa el logaritmo neperiano.El parmetro tiene el papel de medir la va-

riacin del riesgo de morir por valor de renta:cuanto mayor sea el valor absoluto del parme-tro, ms pronunciado es el declive del riesgode mortalidad y mayor la desigualdad del ries-go de morir entre los individuos ricos y pobres.Cuando es igual a cero, no hay desigualdades,pues el riesgo de morir es constante, y igual ay0, para cualquiera que sea el valor de renta.

La inferencia estadstica de que existe igual-dad del riesgo de morir, independientementede la renta del individuo, es, por tanto, equiva-lente al test de la hiptesis nula H0: = 0. Con-siderando el modelo log-log, donde x0 es un va-lor conocido, el estimador (por mnimos cua-drados o mximo-verosimilitud) constituye unaestadstica apropiada para la medida de las de-sigualdades en el riesgo de mortalidad por va-lor de renta. Ya la estadstica padronizada, ob-tenida por la razn entre y su error padrn,puede ser utilizada para comprobar la hipte-sis nula de igualdad.

Se llama la atencin sobre el hecho de quela estadstica es equivalente al coeficienteangular de desigualdad, cuando este es esti-mado por medio de una regresin bajo el pre-supuesto de que exista una relacin log-logentre el riesgo de mortalidad y el NSE. Es posi-ble demostrar, entretanto, que si el coeficienteangular de desigualdad fuera calculado me-diante la suposicin de una relacin lineal en-tre las dos variables, la magnitud de la desi-gualdad de salud por NSE puede ser bastanteafectada, siendo la magnitud de la desigualdaddel riesgo de morir entre los individuos po-bres y ricos subestimada de forma importante(Szwarcwald & Bastos, 2001).

Se concluye, as, que examinar la relacinentre el indicador de salud bajo anlisis y elNSE constituye una etapa fundamental en lasaproximaciones metodolgicas con vistas a lamedicin de las desigualdades de salud. Estaetapa debe ser considerada previamente al pro-cedimento de estimacin del ndice seleccio-nado para medir las desigualdades en salud. Estambin necesario mencionar que el padrnmonotnico de disminucin no siempre tienelugar, pudiendo, por tanto, afectar a las medidasde desigualdad en salud que se basan en unarelacin lineal entre el estado de salud y el NSE.



Una aplicacin: desigualdades de la mortalidad neonatal en Ro de Janeiro, 2000

En esta seccin son examinados los resultadosde un estudio sobre mortalidad infantil desar-rollado en el Municipio de Ro de Janeiro, en elao de 2000, analizndose las desigualdadesdel bajo peso al nacer (BPN) y de la mortalidadneonatal segn el grado de escolaridad de lamadre. Los datos aqu analizados son prove-nientes del Sistema de Informacin sobre Mor-talidad (SIM) y del Sistema de Nacimientos (SI-NASC), gentilmente cedidos por la SecretaraMunicipal de Salud de Ro de Janeiro.

A la luz del ejemplo, son examinados algu-nos atributos necesarios a la proposicin deestadsticas o ndices aptos a medir las desi-gualdades en salud. Un requisito indispensa-ble para una medida de desigualdad socioeco-nmica en salud es su capacidad de permitirla investigacin conjunta del comportamientode los indicadores de salud frente al compor-tamiento de los factores socioeconmicos de-terminantes de las desigualdades, no limitn-dose, por tanto, a la medida de la dispersinen el mbito de la distribucin del estado desalud en la poblacin. En trminos estadsti-cos, la medida debe partir del anlisis de ladistribucin del estado de salud condicionadaa los factores socioeconmicos y no de la dis-tribucin marginal del estado de salud de lapoblacin.

Eso queda claro cuando se observa la dis-tribucin del peso a nacer, referente a Ro deJaneiro, para el ao de 2000 (Figura 1). El sim-ple anlisis de la distribucin del peso al nacer,sin que sean investigados los determinantesdel bajo peso al nacer (aqu definido como pe-so menor que 2.500g), no permite evidenciarlas desigualdades socioeconmicas relaciona-das al BPN. Como ha sido discutido por Car-Hill (1988), el anlisis exclusivo de la variabili-dad total del indicador de salud en la pobla-cin, sin que sean tomadas en cuenta las varia-ciones sistemticas provenientes de la adecua-da estratificacin de la poblacin, no es ade-cuado.

Ya mediante la apreciacin de los resulta-dos dispuestos en la Tabla 2, es posible darsecuenta que la divisin de la poblacin por gra-do de escolaridad permite establecer conclu-siones sobre el grado de desigualdad de la mor-talidad neonatal en Ro de Janeiro. Analizandolas proporciones de BPN y las tasas de mortali-dad neonatal por grado de escolaridad de lamadre, se verifican gradientes pronunciadosde declive para los dos indicadores de salud pornivel de instruccin de la madre, particular-mente, para las tasas de mortalidad neonatal.Estas decrecen de 98, entre las analfabetas, a 9por 1.000 nacidos vivos (NV), entre aquellas queposeen nivel superior.

Se observa, igualmente, que la velocidad dedeclive no es constante, siendo el declive bas-tante ms pronunciado entre la categora de

Figura 1

Distribucin del peso al nacer. Municipio de Ro de Janeiro, 2000.

0

5.000

10.000

15.000

20.000

5.400 peso alnacer (g)

5.2005.0004.8004.6004.4004.2004.0003.8003.6003.4003.2003.0002.8002.6002.4002.2002.0001.8001.6001.4001.2001.000800600



las analfabetas y las de instruccin fundamen-tal, una vez comparado al declive observadoentre las categoras de madres con instruccinfundamental y secundaria/superior. Se perci-be, as, que las medidas de desigualdades ensalud basadas slo en la comparacin de dosgrupos extremos, como la razn o diferencia en-tre tasas de mortalidad en grupos situados enpuntos extremos de las sociedades, proporcio-nan slo resultados parciales, sin que se puedaexplicitar el gradiente social de la mortalidad.

Se destaca, por tanto, como un segundoatributo necesario a una medida de desigual-dad en salud que esta refleje las experienciasde la totalidad de la poblacin, no limitndosea los estratos sociales extremos. Este atributofue apuntado por Wagstaff et al. (1991), confor-me se ha mencionado anteriormente.

Bajo esta perspectiva, la regresin logstica,habitualmente utilizada en los estudios epide-miolgicos, tiene la ventaja de permitir el testde la hiptesis de homogeneidad del riesgo demorir en el perodo neonatal por escolaridadde la madre, mediante la apreciacin de la es-tadstica de mximo-verosimilitud L2, as co-mo realizar mltiples comparaciones entre lascategoras de escolaridad. En este sentido, lasrazones de los productos cruzados, estima-das por el modelo de regresin logstica, fun-cionan como medidas adecuadas de desigual-dad de la mortalidad neonatal.

Un tercer principio que debe ser tomado enconsideracin en la proposicin de una medi-da de desigualdad es que, diferentemente de larenta, la salud no puede ser redistribuida. Porejemplo, el clculo del ndice de disimilari-dad se basa en la suma de los valores absolu-tos de las desviaciones entre el nmero obser-vado de bitos en el perodo neonatal y el n-mero esperado de bitos en cada categora deescolaridad. En este ejemplo, el nmero espe-rado de muertes es calculado bajo la suposi-

cin de un nico valor, igual a 15,0 por 1.000NV, para el riesgo de morir en el perodo neo-natal, independientemente del grado de esco-laridad de la madre. Cabe observar que el valornico de la tasa de mortalidad neonatal corres-ponde al valor encontrado para el total de lapoblacin. Como la igualdad es alcanzadacuando el ndice de disimilaridad es igual a ce-ro, la igualdad, de acuerdo con esta medida, se-ra alcanzada por la redistribucin de las muer-tes en el perodo neonatal entre las categorasde escolaridad de la madre.

Una medida ms adecuada puede ser obte-nida mediante el clculo del riesgo atribuible,segn el cual el exceso de muertes en cada cate-gora de escolaridad es estimado con base en latasa de mortalidad neonatal mnima alcanzadaen el grupo de madres con nivel de instruccin2o grado/superior. Se considera, todava, quems importante que resumir las desigualdadessocioeconmicas de la salud en un nico ndicees proporcionar evidencias que ellas existen, ydescribir la manera como ellas se producen enel espectro de las variaciones socioeconmicas.

Manor et al. (1997), al discutiren las venta-jas y desventajas de diferentes medidas de de-sigualdades en salud, encontraron gran varia-cin en la magnitud de las desigualdades deacuerdo con el indicador utilizado para medirla posicin social de los individuos. Una de lasformas ms frecuentemente utilizadas para ca-racterizar el NSE es la medida de la renta (Chan-dola, 2000; Winkleby et al., 1992), que puedeser analizada tanto en el nivel individual comocolectivamente, atravs de la renta familiar (Ar-ber, 1991). Cabe observar que, mientras la ren-ta representa una situacin actual, la escolari-dad es una variable ms estable en el sentidode representar un bagaje adquirido en el pasa-do, que no se pierde con el tiempo. La escolari-dad no depende, por ejemplo, de la insercinactual del individuo en el mercado de trabajo ode la naturaleza de la ocupacin que l desem-pea en un dado momento (Feldman et al.,1989; Sorlie et al., 1995). Teniendo en vista queel entendimiento de las desigualdades en saludencuentra explicaciones en la experiencia acu-mulada del individuo en diferentes fases de vi-da (Lynch et al., 1994; Power & Matthews, 1997),el grado de educacin es particularmente im-portante. Sin embargo, la escolaridad presentala desventaja de tener pequea capacidad dis-criminante para ciertos eventos de salud, prin-cipalmente en los pases desarrollados, dondela mayora de la poblacin tiene por lo menosla enseanza fundamental.

La ocupacin tambin ha sido utilizada co-mo una proxy del NSE. Las ocupaciones son

Tabla 2

Tasa de mortalidad neonatal (/1.000 nacidos vivos) y proporcin (%) de nacidos

vivos con bajo peso al nacer (< 2.500g) por grado de escolaridad de la madre.

Municipio de Ro de Janeiro, 2000.

Escolaridad de la madre Mortalidad neonatal Proporcin de BPN (%)

Analfabeta 98,1 13,9

Hasta el 1o grado 12,8 11,1

2o grado 8,5 10,3

Superior 8,7 9,1

Total 15,0 10,4

BPN = bajo peso al nacer.



generalmente agrupadas por rama de actividado posicin relativa en el conjunto de ocupacio-nes, expresando, por un lado, el grado de esco-laridad compatible con el nivel de conocimien-to exigido para el ejercicio de la funcin, y, porotro, la renta proveniente de la remuneracinatribuida al individuo que ejerce aquella fun-cin especfica en un dato contexto socioeco-nmico (Diderichsen & Hallqvist, 1997; Mach &Wesolowski, 1986). Las dificultades mayores dela utilizacin de la ocupacin se refieren a laeventual clasificacin de los individuos no in-cluidos en la poblacin econmicamente activa(PEA), como los jubilados y las mujeres involu-cradas en actividades domsticas (Arber, 1996).

En el caso del SIM, slo es posible obtenerinformaciones sobre ocupacin y grado de es-colaridad de la madre. Limitaciones adiciona-les como el uso de la ocupacin como variableindicadora del NSE son derivadas del expresivoporcentaje de mujeres clasificadas como do-msticas, sin mayores especificaciones quepermitan distinguir las amas de casa, que, ge-neralmente, pertenecen a los grupos de mayorrenta, de las empleadas domsticas, que, encontraste, forman parte de los grupos ms des-favorecidos en la escala social.

Aunque las limitaciones de los datos dispo-nibles en el ejemplo aqu analizado no hayanpermitido el anlisis por ocupacin, restrin-gindose, por tanto, el estudio a los anlisis porgrado de escolaridad, la apreciacin de las in-formaciones por nivel de instruccin maternopermite inferir que el modelo que relaciona lamortalidad neonatal al NSE de la madre no eslineal, observndose un amplio gradiente en-tre las madres analfabetas y las madres con ins-truccin fundamental, que disminuye progre-sivamente, a medida que aumenta el grado deinstruccin.

En este sentido, precauciones adicionalesdeben ser tenidas en cuenta como, por ejem-plo, la de la estimacin de medidas como elcoeficiente angular de desigualdades. El gr-fico, presentado en la Figura 2, basado en aso-ciar los valores de la tasa de mortalidad infantila los valores de renta media en los barrios deRo de Janeiro, muestra que la suposicin de unmodelo lineal para fundamentar la relacin en-tre el riesgo de morir y la renta afecta, conside-rablemente, al coeficiente angular de desigual-dades. Resltese, sobre todo, que al no tenerseen cuenta ms tarde la existencia de una cate-gora determinada de nivel de renta, se puedeincurrir en subestimaciones importantes de lasdesigualdades socioeconmicas de la salud.

Otro punto fundamental en el mbito de laproblemtica de la medida de las desigualda-

des en salud fue formulado por la OMS, al pro-poner que las desigualdades en salud constitu-yesen una de las dimensiones para la evalua-cin del desempeo de los sistemas de salud(WHO, 2000). Bajo esta perspectiva, la actua-cin de los sistemas de salud constituye un ele-mento fundamental de una posible (y deseada)disminucin de las desigualdades.

Los datos dispuestos en la Tabla 3 permitenverificar el efecto relevante de la atencin pre-natal. Las desigualdades del BPN por grado deescolaridad de la madre disminuyen cuando seconsidera el efecto protector proporcionadopor una atencin pre-natal adecuada.

Por tanto, en la evaluacin de las accionesde salud que objetivan la reduccin de las desi-gualdades, la consideracin exclusiva de losdeterminantes socioeconmicos no es sufi-ciente. El desafo est, justamente, en construiruna red de causalidad capaz de representar noslo las relaciones entre los factores socioeco-nmicos y el indicador de salud bajo anlisis,sino tambin los efectos que intervienen en lasacciones de salud, que, conjuntamente con losprimeros, pueden afectar intensamente la res-puesta.

Comentarios finales

La cuestin de las relaciones entre las desigual-dades sociales y econmicas y las condicionesde salud de las poblaciones estn siendo vigo-rosamente retomadas por la investigacin con-

Figura 2

Variacin de la tasa de mortalidad infantil por renta.

0tasa

de

mor

talid

ad in

fant

il (p

or 1

.000

NV

)

10

20

30

40

50

60

70

80

20 renta (en salarios mnimos)

191817161514131211109876543210



tempornea (Birch, 2001; Blane, 2001) y se re-viste de gran relevancia y premura por dos ra-zones fundamentales. Por un lado, porque au-mentan las evidencias que, consistentemente,indican que los factores sociales constituyenelementos centrales en la determinacin de lospadrones de morbi-mortalidad de las socieda-des. Por otro, porque de manera consensual, seconstata que la desigualdad en el mbito de lasalud debe ser enfrentada no slo a travs delcompromiso tico con la transformacin pol-tico-social y la mayor equidad econmica(Charlton, 1994). Es preciso definir claramenteestrategias de reduccin de las desigualdadesen salud, a travs de alternativas objetivas, pa-sibles de medida y evaluacin, pragmticas yviables, aunque en circunstancias de restric-cin presupuestaria.

Evidencias recientes no slo de persisten-cia, pero tambin de aumento de la desigual-dad de la salud, en varios pases, a lo largo deltiempo, han llamado an ms la atencin so-bre el tema (Diderichsen & Hallqvist, 1997; Ma-rang-van de Mheen et al., 1998; Pappas et al.,1993). La hiptesis explicativa ms frecuentepara el aumento de la disparidad contempla elmayor declive de la mortalidad entre los gru-pos de mayor nivel socioeconmico (Turrell &Mathers, 2001). Explicacin complementariaes sugerida por Victora et al. (2000) al analiza-ren los efectos de intervenciones especfica-mente dirigidas a la salud materno-infantil enBrasil. Los autores sugieren que nuevas inter-venciones afectaran, primeramente, aquelloscon mejor condicin social, lo que resultara,al principio, en un aumento de la desigualdad.

La reduccin de la desigualdad aparecera conel tiempo, cuando los pobres obtuviesen am-plio acceso a las intervenciones y los ricos al-canzasen el nivel de mortalidad (morbilidad),adems de que eso sera improbable para con-seguir mejoras substanciales.

El presente trabajo contempla un breve an-lisis acerca de las medidas de desigualdad ensalud, con una ampliacin prctica de los pro-cedimientos metodolgicos y conceptos ante-riormente discutidos a la luz de la medicin delas desigualdades de la mortalidad infantil pre-coz, cuestin central de la salud pblica en elcontexto brasileo.

Analizada segn el grado de escolaridad dela madre, la mortalidad neonatal en la ciudadde Ro de Janeiro demostr disparidades rele-vantes, sobre todo en el grupo compuesto porlas madres analfabetas en relacin a las dems.La actuacin del sistema de salud, traducidapor la atencin pre-natal, mostr un efecto im-portante, que podra ser todava ms efectivoen la reduccin de las desigualdades de la mor-talidad infantil mediante polticas dirigidas a lacobertura que ms abarca a la poblacin-obje-tivo. Resultados semejantes fueron discutidospor Whitehead & Dahlgen (1991), que destacanque una reduccin de un 20% en la mortalidadperinatal, en Gran Bretaa, podra ser obtenidapor la implementacin universal de la atencinpre-natal de calidad adecuada.

A pesar de las disparidades presentes, his-tricamente, en nuestra sociedad, y que se ma-nifiestan de las formas ms diferentes, la inves-tigacin de las desigualdades en salud en la po-blacin brasilea no ha merecido la atencinnecesaria. Iniciativa reciente, desarrollada enconjunto por el Centro Nacional de Epidemio-loga del Ministerio de la Salud (MS), Institutode Investigacin Econmica Aplicada y Orga-nizacin Pan-Americana de la Salud (Viana etal., 2001), evidenci importantes desigualda-des en los indicadores de salud estudiados, queincluyeron no slo indicadores de condicionesde salud, sino tambin indicadores de oferta,acceso y utilizacin de servicios de salud. Aun-que los resultados hayan, de alguna forma, en-fatizando las desigualdades de salud, el anli-sis de las variaciones tuvo que restringirse a ni-vel ecolgico, sobre todo por la indisponibili-dad de informaciones especficas sobre el nivelsocioeconmico de los individuos a nivel na-cional.

Es probable que la escasez de estudios na-cionales sobre el tema sea parcialmente expli-cada por la limitacin de los datos disponiblesen el nivel nacional. Esfuerzos dirigidos al per-feccionamiento de los sistemas de informacin

Tabla 3

Proporcin (%) de recin-nacidos con bajo peso al nacer segn el nmero

de consultas de atencin pre-natal y el grado de escolaridad de la madre.

Municipio de Ro de Janeiro, 2000.

Escolaridad de la madre Atencin pre-natal %

Analfabeta 0-3 consultas 18,0

4 y ms consultas 12,0

Hasta el 1o grado 0-3 consultas 18,6


2o grado 0-3 consultas 22,0


Superior 0-3 consultas 19,4




del MS, como el SIM, el SINASC y el Sistema deInformao Hospitalar do Sistema nico deSade (SIH/SUS), y encaminados a la imple-mentacin de investigaciones por muestrascon periodicidad regular en el sentido de ob-tencin de datos especficos sobre la condicinsocial de los individuos son, de esta forma, im-prescindibles para el anlisis de las desigualda-des socioeconmicas de la salud en el pas (Tra-vassos et al., 2000).

La monitoreo de las desigualdades en sa-lud, en diferentes dimensiones que no es ex-clusivamente la geogrfica, se configura comoesencial para el proceso de evaluacin del sis-tema de salud brasileo. No slo porque la

equidad constituye uno de los principios queguan el SUS, sino tambin porque se cree quees posible reducir las desigualdades en saludmediante acciones efectivas, aunque en un con-texto de enorme y reconocida disparidad en ladistribucin de renta. Teniendo en cuenta queno es posible redistribuir la salud, es necesariodefinir lo ms explcitamente posible cmo es,y, en qu medida las desigualdades socioeco-nmicas se interrelacionan con la inequidaden salud, identificando segmentos ms vulne-rables al impacto de polticas compensatoriasy subsidiando acciones que encontrarn ma-yor eco en los grupos y comunidades ms des-favorecidas socialmente.

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Recibido el 5 de diciembre de 2001Versin final presentada el 21 de enero de 2002Aprobado el 9 de abril de 2002

indicadores de desigualdad en salud (crítica y modelo) 2001

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