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Indication de l’oxygénothérapie hyperbare dans les accidents graves de
plongée
Caroline PICQUET, DESC réanimation décembre 2008
Epidémiologie accidents de plongée
• 2007 : 373 ADP minimum / 3 à 4 millions plongées (France)
• 35-40% des cas : plongeurs peu expérimentés
• 68% ADD : aucune erreur de procédure• Délai apparition des signes : 30 ’ après émersion dans
75% des cas
• - 78% d’ADD : 60% neurologiques (dont 75% médullaires), 30% labyrinthiques, 10% « bends »
• - 7% de BT pulmonaires +/- EGA• - 5% de décès
La plongée sous-marine : rappels
• Accidents Biochimiques
• Accidents Barotraumatiques
• Accidents Biophysiques (Accidents de décompression) Lois Physiques
/ pression
+
Les Accidents Barotraumatiques
Loi de Mariotte-Boyle : le volume d’un gaz est inversement proportionnel à la pression qu’il subit.
P x V = Constante
Accidents Biophysiques : accident de décompression
Passage à l’état gazeux des gaz dissous par le séjour en pression
Loi de Dalton : P partielle gaz = % gaz x Pabs
Loi de Henry (dissolution des gaz) : la quantité de gaz dissoute dans un liquide est proportionnelle à la P° du gaz au-dessus de ce liquide. Notion d’équilibre.
La décompression = sursaturation des tissus en azote et dégazage lors de la remontée
dépend : profondeur, durée, vitesse de remontée
Effets directs :* dilacération, compression tissulaire* obstruction vasculaire* compression vasculaire ou nerveuse
⇒DOULEUR, HYPOXIE
Effets indirects, biochimiques :« La maladie de décompression »HYPOXIE
Les bulles
Cascade de réactions biologiques :-réponse de défense, inadaptée au phénomène bullaire car gênant sa résorption
Associe :- réactions d’interface bulle plasma (plaquettes)- réactions avec les autres composants sanguins : le sludge
Active :- les facteurs de la coagulation- des facteurs humoraux dont ceux de l’inflammation
Bulles circulantes et formation de bulles artérielles pathogènes
- Production de bulles sur le versant veineux
- Embolisation du filtre pulmonaire : .DRA ou « chokes » .Ischémie médullaire rétrograde par stase dans les veines azygos et
épidurales
-Embolisation systémique par : .Ouverture de shunts pulmonaires .Persistance d’un shunt cardiaque (FOP)
passage droit / gauche favorisé par hyperP° intrathoracique(toux ou Valsalva à la remontée, profil yoyo, effort ou apnée après la plongée)
Classification des accidents de décompression
ADD de type I « bénins »
= bulles extravasculaires
ADD de type II « graves»
= bulles intravasculaires
-cutanés (puces, moutons)- ostéo arthro musculaire (« bends »)- malaise général
-la forme pulmonaire de la maladie de décompression ou « chokes »
-cardiaques : coronaires, CC-neurologiques : vestibulaires,
médullaires, cérébrales
-la décompression explosive (blow-up)
1/Médullaires : ¾ accidents neurologiques-Embolisation d’une artère du renflement cervical ou lombaire
-Obstruction des plexus veineux épiduraux par les bulles circulantes piégées
→ ischémie d’amont : infarctus veineux médullaire→ stase veineuse : oedème + désaturation perturbée
-« le Water – Fall » Concept-Bulles autochtones dans les gaines de myéline → Pression transmurale → compression des artérioles de la substance blanche →↓ pression de perfusion → ischémie artérielle → lésions de nécrose médullaire
-Dilacération des structures nerveuses
-Le 1er signe : RAU
2/LabyrinthiqueEmbolisation de l’artère cochléovestibulaire, dégazage dans les liquides labyrinthiques
3/Cérébrale : ¼ accidents neurologiques- EGA par dégazage artériel ou artérialisation de bulles veineuses ⇒obstruction, dilacération - bulles autochtones ⇒ compression
Traitement
Cibles : L’HYPOXIELES AMAS GAZEUXLA MDD
Moyens : OXYGENOTHERAPIERECOMPRESSION TRAITEMENT MEDICAL
Bases du traitement par OHBEFFETS MECANIQUES DE LA PRESSION
• Réduction du volume des bulles
• Fragmentation des manchons gazeux intra-vasculaires
• Remise en circulation des emboles gazeux et libération des vaisseaux collatéraux
EFFETS METABOLIQUES DE L’ OXYGENE• Dénitrogénation tissulaire
• Correction des conséquences de l’hypoxie (effet circulatoire, cellulaire, anti-oedémateux)
LIMITES DE L’02Neuro et pneumotoxicité interdisant l’O2 pur au delà de 2,8 ATA.
Les mélanges autorisent une recompression importante tout en maintenant une Pp O2 élevée sans risque hyperoxique; entraînent obligatoirement une resaturation.
DEUX PROTOCOLES SONT ACCEPTABLES POUR LE TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE DECOMPRESSION GRAVES (NEUROLOGIQUES ET VESTIBULAIRES) . EGA PAR BT PULMONAIRE: IDEM
1° TABLES A l’ OXYGENE PUR A 2,8 ATA (18 M) AVEC
EXTENSIONS EVENTUELLES
2° TABLES AUX MELANGES HYPEROXIQUES (N2 OU He) A 4 A 6
ATA (30 M) A PiO2 la plus élevée possible
TRAITEMENT DES ACCIDENTS DE PLONGEE DE LOISIRSCOMITE EUROPEEN POUR LA MEDECINE HYPERBARE
2° CONFERENCE EUROPEENNE DE CONSENSUSMarseille, 1996
Bases du traitement par OHB
• La réhydradation voire le remplissage (déshydratation+++)
• Aspirine• L’héparine faible dose• Autres : corticoïdes ? (IV : 2 mg/kg)
Traitement de la maladie générale