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Indications des produits sanguins labiles en chirurgie
recommandations de l ’AFSSAPS 2002-03
Dr M Beaussier, DAR St-Antoine, Paris
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Recommandations pour laTransfusion de CG homologues
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
Pr A Lienhart
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Rappel
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
organisée par laSOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION
avec la participation deL'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE
(A.N.D.E.M.)17décembre 1993. Paris
25 septembre 2002
Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles
Recommandations pour la pratique clinique Novembre 1997
http://www.sfar.org/erythroccons.html
http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus
http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm
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Relation théorique VO2 / TaO2
Transport de l'oxygène (TaO2)
dépendance
(VO2 = x TaO2)
TaO2crit
Consommation en oxygène (VO2)
.
.
.
.
.
indépendance ( O2 = y).
V
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Transport de l'oxygène et globules rouges
1 g Hb peut transporter 1,39 mlO2
CaO2 = [Hb] x (1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2)
CaO2 ≈ [Hb] x 1,39 x SaO2
TaO2 = Q x CaO2.
Concentration artérielle en oxygène
Transport artériel de l'oxygène.
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Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2
TaO2crit Transport de l'oxygène (TaO2)
..
Consommation en oxygène (VO2).
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Résumé
Physiologiquement, il n'y a pas de [Hbcrit ] fixe
mais un TaO2crit ( 10 mlO 2/kg/min si VO2 basse et SaO2 100%)
Sa valeur est fonction de la VO2et [Hbcrit ] varie en fonction inverse de Q
Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO2 et SaO2)[Hbcrit ] 10 g/dL
Si Q double (mêmes conditions de VO2 et SaO2)[Hbcrit ] 5 g/dL
Une SvO 2 < 50 % témoigne d'un TaO2crit
.
.
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Transport critique de l'oxygène
TaO2crit [Hb]crit [Ht]crit SvO2
(ml/kg/min)
(g/dl) (%)
(%)
Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10
Chien (Nelson) Hémorragie 5,4
Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38
Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37
Homme (van Woerkens)Hémodilution 4,9 4 8
Homme (Ronco) Mixte 4 40
*Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie
.
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L’hémodilution a ses limites Hb Ht(g/dl) (%)
1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits)
4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II
5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994
dans la littérature récente 1970-1993
(≈ 6) 20 Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria)
8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988une surmortalité chez les témoins de Jéhovahsi le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
données de la littérature
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Le seuil de transfusion
- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés
< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité
- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g/dl . Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité
- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation,2001 : individualisation des cardiaques
. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g
. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g
. Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable
Seuil vers 8 g, sauf motif particulier
Données récentes
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Les chiffres de transfusion en chirurgie
Enquête INSERM 1980- 3 600 000 anesthésies- 90 % en chirurgie- 11 % transfusés dans les 24h
400 000 transfusés
Enquête SFAR / INSERM 1996- 7 937 000 anesthésies- 70 % en chirurgie- 1,8 % de la chirurgie transfusée en peropératoire
100 000 transfusés en homologue (moyenne 2,9 CG)
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Hôpital Saint-Antoine
Évolution des consommations d'érythrocytes
Données A. Lienhart
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
CG (n)
Médecine
Chirurgie
1986
1991
1992
1993
1994
1995
1996
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Chirurgie digestive Hôpital Saint-Antoine
Évolution des consommations d'érythrocytes
Données A. Lienhart
Ensemble
Bloc opératoire
Réas + hospit.
1990
199
2
199
1
1993
199
4
199
5
199
6
0
1 000
2 000
3 000
CG (n)
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TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
2002RECOMMANDATIONS
En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :
- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers
- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires
- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.
La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil
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Nombre d ’unités à transfuser
Ncgr = (VST / 100) (Hbd - Hbi) / QHbcg
(VST en ml, Hb en gr/dl, QHbcg = environ 50gr / CG)
VST homme adulte = 75 ml/kg (obèse = 65, athlétique = 80 ml/kg)(femme = - 5 ml/kg)
Exemple : femme de 55 kg, avec Hb à 5 gr/dl et signes d ’intolérance
VST = 65 mlx55 = 3575 ml pour avoir Hb à 8gr : 2 CG1 CG augmentera de 1,4 gr/dl
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InsermArbre des mécanismes
Imputabilité = 2-3Décès
arrêt cardiaque
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
gestion despertes sanguines
Lienhart 2003
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Ce que nous montre l ’enquête mortalité
Les seuils transfusionnels
- Des feuilles d’anesthésie sans résultat d’Hemocue®
- Des techniques complexes (cell saver®) sans Hemocue
- NFS demandée à J1, mais :- prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h- résultat revenu à 13h, analysé à 16h- prescription à 16h, acheminée à 17h- produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ?- sous-décalage de ST entre temps ?
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Anticiper
Les seuils transfusionnels
- Débit du saignement per- et post-opératoire
- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine
- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles
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Les urgences
- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai
- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min
- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine
http://www.sfar.org/urgtransfobst.html
Conclusions de la table ronde organisée par l'EFS surle traitement des urgences transfusionnelles obstétricales
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Concrètement
Les seuils transfusionnels
- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®
- Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens
de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur
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Recommandations pour latransfusion de PFC
TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE
PRODUITS, INDICATIONS
Pr D Benhamou
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Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001
Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior
Nécessité de mieux définir les indicationsde diffuser l’information
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Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1
L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable.
Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants :
• Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation
• Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation
• Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles
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Composition du PFC
Vol = 200-250 ml dont solution anticoagulante (30-50 ml)
protéines 10-13 grNa 150-160 mmolK 3-5 mmolunités coagulantes 150-200 ufibrinogène 0,6 grcitrate 21 mmol
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Règles générales
La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association :- soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique,- et d’une anomalie profonde de l’hémostase
L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par :- fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est < 50.109 L-1 ),- TP < 40% environ,- TCA > 1,5- 1,8 fois la valeur contrôle
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Règles particulières
Au cours du choc hémorragique traumatiqueLe traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce.
En neurochirurgieLes indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).
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Absence de règles particulières
Au cours de la chirurgie cardiaqueL’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation.
La transfusion prophylactique peut être justifiée :
- en cas de mise en jeu du pronostic vital ;
- chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.
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Autres situations
En obstétriqueLa transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie.
En médecineLes indications sont les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques.
Chez le nouveau-né et l’enfantLes indications sont similaires à celles de l’adulte.Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.
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Un mésusage fréquent
En cas de surdosage en AVKLes indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur.
Lire : le « PPSB » est le produit de première intention
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Recommandations pour latransfusion plaquettes
TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES
PRODUITS, INDICATIONS
Pr CM Samama
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Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue
• provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique
• anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). • contenu en plaquettes du CPA compris entre 2.1011 et
8.1011 plaquettes
• volume du CPA compris entre 200 et 650 mL
• contenu en leucocytes inférieur à 1,106.
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Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue
provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons)
anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose)
contenu moyen en plaquettes du MCP: 3,66 1011 plaquettes
le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons)
la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP
déleucocyté.
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dose de plaquettes à transfuser
• posologie minimale (adulte) : • 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (Accord
professionnel)
• le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance
• l’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)
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contexte périopératoire
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transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1)
Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique :
• existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur
•- antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs
•- pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD
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transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2)
- altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myelodysplasie), pathologies rénales ;
- hypothermie, anémie, hypersplénisme ;
- état de choc persistant, infection ;
- hypertension artérielle
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transfusion prophylactique
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En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie
hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie
digestive avec biopsie, pose de cathéter…
recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C).
il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste
il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement
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En cas de geste chirurgical (1)
En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1
Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1
Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est
donc de 50 G.L-1 , y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)
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En cas de geste chirurgical (2)
Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie.
Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie :pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du
segment postérieur de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.
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En cas de geste chirurgical (3)
• En cas d'anesthésie régionale axiale :
• une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ;
• une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.
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transfusion curative
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thrombopathies
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Thrombopathies hématologiques
Les thrombopathies constitutionnelles ou acquises d’origine hématologique relèvent d’une prise en charge en milieu spécialisé. pour exploration approfondie préalable (Accord professionnel)
Il n’a pu être démontré qu’un quelconque examen (temps de saignement notamment) soit prédictif du risque hémorragique chez ces patients
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transfusion massive
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Transfusion massive : transfusion prophylactique de plaquettes en fonction du
volume substitué
• L’apport prophylactique de plaquettes ne peut être recommandé qu’au-delà d’une perte de deux masses sanguines en moins de 24 h (Accord professionnel).
• Il est important de prendre en compte la situation clinique individuelle et le saignement multifactoriel.
• Il est probable mais non certain que l’administration préventive de plaquettes ne soit pas utile quand le patient ne saigne pas.
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Transfusion massive : transfusion de PFC et/ou de plaquettes
Dans la mesure du possible, il est souhaitable de documenter un déficit par des arguments biologiques (numération des plaquettes et fibrinogène) avant de transfuser.
Il semble également souhaitable de surveiller plus particulièrement la numération plaquettaire et le fibrinogène et de privilégier d'abord l'apport de CP (Accord professionnel).
Plusieurs travaux suggèrent l’intérêt de moniteurs de coagulation portables en cas de chirurgie hémorragique.
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Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase lors
de la transfusion massive (1)
L’hypothermie interfère avec l’hémostase. Lors d’une transfusion massive, l’utilisation de toutes les techniques disponibles de réchauffement du patient et des produits transfusés et perfusés est impérative
Une chute de l’hématocrite majore le risque hémorragique, surtout en présence d’une thrombopénie. L’apport de concentrés globulaires ne doit pas être retardé
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Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase
lors de la transfusion massive (2)
Les troubles de l’hémostase observés lors d’une transfusion massive sont majorés par l’existence d’un état de choc. L’optimisation de l’hémodynamique du patient est un objectif essentiel (catécholamines…)
L’existence d’un traumatisme crânien chez un polytraumatisé polytransfusé doit conduire à renforcer encore plus le contrôle de l’hémostase péri opératoire (apport plus précoce de plasma, plaquettes)
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Coagulopathie des transfusions massives :Rôle du choc
0 10-30 40-90 100-170 200-3800
20
40
60
80
100
120
Shock duration (min)
Pla
tele
ts (
x100
0/m
m3)
0 10-30 40-90 100-170 200-3800
20
40
60
80
100PA
RTI
AL
THR
OM
BO
PLA
STI
N T
IME
(se
c)
0 10-30 40-90 100-170 200-3800
20
40
60
80
100
Fact
or V
Act
ivit
y (%
)Shock duration (min) Shock duration (min)
p<0.001 p<0.001 p<0.001
Source : Harke & Rahman - Bibl Haematol 1980;46:179Population : 36 trauma répartis en 5 groupes ayant reçu des quantités équivalentes de sang conservé (2,5 MS)
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Transfusion massive : propositions pour aider à la décision thérapeutique (AFSSAPS 2003)
Présence d'un saignement « clinique »
Oui Non
Présence
d'anomalies
biologiques*
Oui Transfusion de CP et de PFC selonles résultats biologiques (en
privilégiant dans l’ordre l’apport deCP)
Décision de transfuser enfonction des risques propres liés
à l' intervention (exemple,neurochirurgie et NP < 100 G.L-1)
Non Rechercher une autre cause qu'uneanomalie de l'hémostase
Evaluer l’importance des apportstransfusionnels et éventuellement
apporter CP et PFC si perte au-delàd’une masse sanguine (en privilégiant
dans l’ordre l’apport de CP)Contrôler les tests biologiques
Pas d' indication à transfuser
I nconnue Transfusion en fonction de laprobabilité du type de désordre de
l'hémostase
Pas d' indication à transfuser
Renouveler la biologie
*plaquettes < 50 G.L-1, fibrinogène < 0,5 à 0,8 g.L
-1, TQ < 40% et/ou TCA > 1,5 à 1,8 fois le témoin
** la transfusion de CP pourrait précéder l’apport de plasma, mais même si cette recommandation fait l’objet de plusieurs consensus professionnels, elle ne repose sur aucune
étude randomisée.