indications et complications des prothèses à … et...charnière en révision prothétique...
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Indications et complications des
prothèses à charnière du genou
P. Bonnevialle, E. Cavaignac, A Justo
CHU Toulouse
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Historique
• Première génération :
– Waldius 1951
– Shiers 1954
• Deuxième génération :
– Yonrg 1963 (Valgus FT)
– Jackson-Burow 1965 (palié en PE)
– Guepar
– Lagrange et Letournel
– Bousquet et Trillat
– ….
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Historique
• Troisième génération :
– Waldemar Link
– Axel
– Modular Rotating Hinge
– LCCK Zimmer
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Définition mécanique
– Lien mécanique entre pièce
fémoral et tibiale
– Tiges endomédullaires de
fixation
– Axe horizontal et/ou vertical
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Biomécanique de l’articulation
fémoro-tibio-patellaire
• Roulement-glissement
sans friction
• Flexion/extension avec
rotation automatique
• Liens anatomiques
fémoro-tibiaux– Ligamentaires
– Capsulaires
– Musculaires
Le genou n’est pas une charnière !
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Indications des charnières
• De nécessité :
–Résection tumorale
–Fracture récente :
– Révision prothétique :
• Concurrentielles
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Indications des charnières
• Concurrentielles :
– De première intention :
• Grande déviation axiale
• Laxité de distension de la convexité
• Laxité de libération de la concavité
– Révision d’arthroplastie :
• Faillite mécanique : descellement / Usure
• Dépose-repose d’étiologie septique
• Fracture sur implant
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Résection tumoralePrincipales indications
• Ostéosarcome
• Chondrosarcome
• Tumeur à cellules géantes agressives
• Tumeur des parties molles
envahissant l’os
• Métastase
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Ostéosarcome : cas clinique
• 18ans /Résection en 1994
• Résultat 2016
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Cause des révisions
Rupture axe
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Rupture implant
Cause des révisions
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Cause des révisions
Descellement
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Cause des révisions Fracture périprothétique
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Cause des révisions
Luxation intra prothétique
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Ostéosarcome :
le chemin parcouru…….
• Rosen G et al .
Chemotherapy ,en bloc resection and prosthetic
bone replacement in the treatmant of osteogenic sarcoma
Cancer 1976,31,1-11
• Bacci G et al.
Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of
the extremities: 27 year experience at Rizzoli Institute,
Italy. Europ J Cancer 2005,41, 36
• Ferrari S et al. Neoadjuvant chemotherapy with high-
dose Ifosfamide, high-dose methotrexate, cisplatin, and doxorubicin
for patients with localized osteosarcoma of the extremity: a joint
study by the Italian and Scandinavian Sarcoma Groups. J Clin
Oncol 2005 ,23,8845
Recul
Aucun
événement
tumoral
Survie
5 ans 57% 66 %
10 ans 52% 57%
Recul
Aucun événement
tumoral
Survie
5 ans 64% 77 %
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Résection tumorale
• Chondrosarcome
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Cas clinique n2Femme /72 ans
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Cas clinique n°2
Biopsie :
Chondrosarcome
Grade II
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°3
• Homme, 73 ans,
douleur medio-
diaphysaire
• Biopsie :
chondrosarcome
GII/III
• Imagerie :
extension
diaphysaire
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Cas clinique n° 3
• Reconstruction
fémorale/PTG/PTH
• Résection complète R0
• Résultat actuel (mai 2017)
– marche avec une canne
– pas de douleur
– ILMIF + 3 cm
– genou 0/100°
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Résection tumorale
• Métastase
Hattori H
Modular megaprosthesis in metastatic bone disease of the femur orthopedics
2011 ; 34 : 871
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Résection tumorale
• Métastase
Henrichs H
Modular tumor endoprosthesis in surgical palliation of long bones metastasis
World J Oncology 2014 ; 12 : 330
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Courbe de survie
The Kaplan-Meier actuarial curve shows overall implant
survival to all types of failure of 70% and 58%, respectively, at 4 and
8 years.
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Courbe de survie
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Courbe de survie
Overall survival (no further surgical procedures of any type
after primary surgery) in Type 1 to 4 failures (excluding Type 5,
tumor recurrence) was 75.9% at 5 years and 66.2% at 10 years
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Courbe de survie
Five-year survival for a specific reconstruction type was
80.4% for the proximal femur, 70.4% for the distal femur, 84% for the
proximal tibia, and 66.7% for extraarticular knee reconstructions.
PF = proximal femur; DF = distal femur; PT + PTC = proximal
tibia prostheses and APC; EK = extraarticular knee reconstructions.
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Conclusion PTG Charnière pour
résection tumorale
• Résultats fonctionnels ‘acceptables
• Complications précoces importantes ( ostéosarcome/ Ewing )
• Survie à long terme problématique
Que faire d’autre ???
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Fracture récente ….parce
qu’on ose bien pour une
fracture…
Garden IV
Comminutive épiphysaire
humérale distale
Céphalo-tubérositaire luxée
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Revue de la littérature
Auteurs F. Fémur F. Tibia
G. Wolfgang Clin. Orthop 1982 1
K. Bell JBJS Br 1992 13
K. Rolston JBJS Am 1995 4
N. Yoshino J Arthroplasty 2001 3
T. Nau J Arthroplasty 2003 3 3
A. Rosen Clin Orthop 2004 24
P. Appleton JBJS Br 2006 54
A. Malviya Injury 2011 11 15
Sympo SHFG
2010
RCO 2011 10 16
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Littérature
• 24 Fractures fémorales type C
– Age m= 76 ans (68-85)
– Arthrose connue : 5
• Charnière rotatoire modulaire
• Aucune complication locale et générale
• Retour à l’autonomie antérieure: 71 %
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Littérature
26 fractures: 15 tibias proximaux, 11 fémurs distaux
(11 arthroses préexistantes)
Age moyen 80 ans
4 décès (> 90 ans)
81 % retour au niveau
préopératoire
17/26 Charnières
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Littérature
• Femme : 21 Homme :5
• Age moyen : 80.5 ans (74-98 )
• Score de Parker moyen : 7,7
• ASA moyen : 2,2
• Gonarthrose connue : 17
• Circonstances: +++ chute domestique:18
4/26 PTG Charnières
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Fractures récentes : problèmes
techniques
Epiphyse
intacte
Epiphyse
fracturée
Technique /
implant habituels
- Reconstruction
épiphysaire
- Simplification
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Reconstruction épiphysaire
Stabilisation par les tiges
centromédullaires
Scellement épiphysaire autour
du bouclier fémoral ou de
l’embase
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Reconstruction épiphysaire
Stabilisation par les
tiges
centromédullaires
Scellement épiphysaire
autour du bouclier
fémoral ou de l’embase
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Fractures récentes : problèmes
techniques
Epiphyse
intacte
Epiphyse
fracturée
Technique /
implant habituels
- Reconstruction
épiphysaire
- Simplification
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Expérience lilloise
• Résultats :
– Iatrogénie « maîtrisée »
– Taux de complications locales « acceptables »
– Perte d’autonomie
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Indications : PTG charnière pour
fracture récente
– Gonarthrose pré existante symptomatique
– Ostéoporose
– Sujet âgé 80 ans (!)
– Demande fonctionnelle faible
– Nécessité d’une verticalisation/marche rapide
– Fracture sur PTG préexistante descellée/
Comminution épiphysaire
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Charnière en révision prothétique
– Descellement mécanique / septique (en 1 ou 2 temps)
– Défect osseux épiphysaire uni ou bilatéral
– Incompétence des structures collatérales
• Bistolfi A. : Endo-model rotating Total knee for revision total knee arthroplasty –
Orthopaedics 2013 ; 36 : 1299.
• Rodriguez-Mechard C : Revision knee arthroplasty with a rotating hinge design in
elderly patients with instability following total knee arthroplasty – JC Orthop Trauma
2015 ; 6 : 19.
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Descellement mécanique
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Descellement mécanique avec
fracture
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Descellement septique . Dépose repose
en 2 temps
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Résultats / Courbe de survie
Bistolfi A, Orthopedics, 2012
Rotating-hinge total knee for revision total knee
Arthroplasty (29 NexGen RH)
Taux de survie à 6 ans 93%
Bistolfi A, Orthopedics, 2013
Endo-Modell rotating-hinge total knee for revision total knee
arthroplasty 53 Link Endomodel, FU 12 years:
Taux de survie à 12 ans 80%
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Fracture itérative sur PTG massive
• PTG massive
charnière (1
révision )
• 3 Fractures sus
prothétiques
• Grabataire
Résultat actuel :
recul : 2ans
marche 2 cannes
genou : 0/80°
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Descellement bipolaire/ Fracture inter
prothétique
Descellement PTH/
PTG ( 2 reprises)
2 fractures inter
prothétiques
Grabataire
Résultat à 2 ans
marche 2can
genou : 0/60°
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Indications des charnières
• Concurrentielles :
– De première intention :
• Grande déviation axiale
• Laxité de distension de la convexité
• Laxité de libération de la concavité
– Révision d’arthroplastie :
• Faillite mécanique : descellement / Usure
• Dépose-repose d’étiologie septique
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Charnière de première intention
• Indications :
– Grande déviation axiale
– Laxité majeure
– Patient à demande fonctionnelle modeste
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Cas clinique : génu varum sur
maladie de Blount
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Cas clinique : génu valgum
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Gonarthrose varisante : libération médiale/
équilibrage ligamentaire
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Gonarthrose valgisante : libération
latérale/ équilibrage ligamentaire
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Gonarthrose valgisante : poly arthrite
rhumatoide
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Charnière de première intention
• Résultats :
97,7%
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Indictions : charnière de première
intention
–Grande déviation axiale
–Laxité majeure
–Patient à demande fonctionnelle
modeste
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Indications des charnières
• Concurrentielles :
– De première intention :
• Grande déviation axiale
• Laxité de distension de la convexité
• Laxité de libération de la concavité
– Révision d’arthroplastie :
• Faillite mécanique : descellement / Usure
• Dépose-repose d’étiologie septique
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Descellement mécanique
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Résultats/ courbes de survie
Tousdale RT, J Arthroplasy, 2014:
Long-term survival of semi-constrained total knee
arthroplasty for revision surgery.
234 re-PTG: survival rates 91% at 5 years , 81% at 10 years
Lee JK, Knee surg sports trauma arthrosc, 2012:
Revision total knee arthroplasty with varus-valgus
constrained prosthesis (V V C) versus PS prosthesis.
42 PS vs 68 VVC; Survival rates at 8 years: 83% vs 93%
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Résultats symposium SFHG 2015
Recul (mois)
IKS F IKS G
LCP (n=8) 94.6 76.9 86.7
PS (n=179) 78.5 71.4 75.3
CCK (n=205) 68.7 63.7 76.7
Charnière (n=176)
57.5 55.9 70.5
• Scores IKS fonction et genou au recul
Gain IKS F Gain IKS G
20.7 24.4
19.3 23.9
15.7 22.9
15.7 28
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Caractéristiques des implants à
charnière
Positive
• Stabilité
prothétique
immédiate
• Indépendance
vis-à-vis de l’état
ligamentaire
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Caractéristiques des implants à
charnière
Négative
• Amplitude limitée
(?)
• Surcharge
mécanique des
éléments de stabilité
endomédullaire
• Résection osseuse
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Conclusion
• Progrès technique des implants
(charnière rotatoire ?/ modularité)
• Indications incontournables
• Taux de complications
– « Acceptables » en chirurgie non tumorale
– Elevés en oncologie