Índice BODE e ocorrência de Índice BODE e ocorrência de

exacerbações em pacientes com DPOCexacerbações em pacientes com DPOC

Suzana E Tanni, Fernanda F Sanchez, Paulo A Lucheta, Suzana E Tanni, Fernanda F Sanchez, Paulo A Lucheta, Márcia M Faganello, Nilva G Pelegrino, Irma GodoyMárcia M Faganello, Nilva G Pelegrino, Irma Godoy

Disciplina de Pneumologia Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de BotucatuFaculdade de Medicina de BotucatuUnespUnesp

ClínicaMédica

DPOC Marcadores Prognósticos

VEF1

Tolerância ao exercício

Estado nutricional

Dispnéia

VEF1

Dispnéia

Exacerbação

Hospitalização

Mortalidade

Exacerbação

Hospitalização

Mortalidade

Spencer et al., 2004 (ocorrência e frequencia)

Dewan et al., 2000 (freqüência);

Boushy et al., 1973, Postma et al., 1979, Traver et al., 1979, Anthonisen et al., 1986

Vestbo & Rasmussen, 1989; Vestbo et al., 1996; Dewan et al., 2000; Miravitlles et al., 2000; Niewoehner et al., 2007

Nishimura et al. 2002;

Kessler et al., 1999

?

Tolerância ao exercício

Composição do corpo

Exacerbação

Hospitalização

Mortalidade

Exacerbação

Hospitalização

Mortalidade

Pinto-Plata et al., 2004; Celli et al., 2004

Vandenbergh et al., 1967; Wilson et al., 1989; Gray-Donald et al., 1996; Landbo et al., 1999, Schols, 2000 Prescott et al., 2002

Connors et al., 1996; Vitacca et al., 1996; Kessler et al., 1999

?

?

Hallin et al., 2006

ÍNDICE BODE

body mass index (IMC)body mass index (IMC)

airflow obstruction (VEFairflow obstruction (VEF11))

dyspnea (MMRC)dyspnea (MMRC)

exercise capacity (DP6)exercise capacity (DP6)Celli et al., N Engl J Med 2004Celli et al., N Engl J Med 2004

B

O

D

E

Índice BODEÍndice BODEÍndice BODEÍndice BODE

Exacerbação Hospitalização Mortalidade

Ong et al., 2005Cote & Celli, 2005

Celli et al., 2004Cote & Celli, 2005?

OBJETIVOOBJETIVO

Avaliar de forma prospectiva o papel do índice BODE Avaliar de forma prospectiva o papel do índice BODE

como fator de predição de exacerbação moderada e como fator de predição de exacerbação moderada e

grave em pacientes com DPOC ambulatoriaisgrave em pacientes com DPOC ambulatoriais

120 pacientes

DPOC (I)20%

DPOC (IV)25%

CASUÍSTICA

Masculino: 71%Masculino: 71% Idade: 65,0 Idade: 65,0 ± 9,5 a± 9,5 a

DPOC (III)17%

DPOC (II)38%

Espirometria pré- e pós-BD (Koko, Ferraris,Louisville, USA)Espirometria pré- e pós-BD (Koko, Ferraris,Louisville, USA)

SpOSpO22 ( (oxímetro portátil Onyx 9500. Nonin Medical Inc. Mineapolis, USA)oxímetro portátil Onyx 9500. Nonin Medical Inc. Mineapolis, USA)

Qualidade de vida (SGRQ)Qualidade de vida (SGRQ)

Avaliação da dispnéia (Escala de dispnéia MMRC)Avaliação da dispnéia (Escala de dispnéia MMRC)

Antropometria Antropometria

Bioimpedância (Bioimpedância (BIA 101, RJL Systems, Detroit, MI, USA)BIA 101, RJL Systems, Detroit, MI, USA)

Depleção de MMC = IMMC<15 kg/mDepleção de MMC = IMMC<15 kg/m22 ( mulheres) e <16 kg/m ( mulheres) e <16 kg/m22 ( homens) ( homens)

Teste de caminhada de seis minutos Teste de caminhada de seis minutos

Índice BODE ( classe 1: 0 – 2; classe 2: 3 - 4; classe 3: 5 – 6; classe 4: >7 Índice BODE ( classe 1: 0 – 2; classe 2: 3 - 4; classe 3: 5 – 6; classe 4: >7

MÉTODOS

• As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação

de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção

brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a

necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.

EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOSEXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS

Rodrigues-Roisin Chest 2000

Hospitalizações e ÓbitosHospitalizações e Óbitos

CausasCausas pulmonarespulmonares

CausasCausas extra-pulmonaresextra-pulmonares

• Análise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste deAnálise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste de Tukey Tukey

ouou teste teste Kruskal-WallisKruskal-Wallis, sendo complementado pelo teste de, sendo complementado pelo teste de Dunn’s Dunn’s

• Associação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste xAssociação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste x22

• A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável

binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da

razão das chances (“razão das chances (“Odds RatioOdds Ratio”), com intervalo de confiança de 95%”), com intervalo de confiança de 95%

ANÁLISE ESTATISTICA

Dois modelos foram selecionados para análise de regressão logística de Dois modelos foram selecionados para análise de regressão logística de

acordo com a conhecida associação com exacerbação e mortalidade:acordo com a conhecida associação com exacerbação e mortalidade:

ANÁLISE ESTATISTICA

Modelo 2: Idade, gênero, índice BODE, hospitalizações por causas extra-

pulmonares, SpO2

Modelo 1: Idade, gênero, estadiamento, BDI, DP6, IMMC, hospitalizações

por causas extra-pulmonares, SpO2

EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS

Óbitos (5)Óbitos (5)Causas extra-pulmonares (3)Causas extra-pulmonares (3)

Causas pulmonares (2)Causas pulmonares (2)

Exacerbações = 60 pacientes (50%)- 0,8 Exacerbações = 60 pacientes (50%)- 0,8 exacerbações/paciente/anoexacerbações/paciente/ano

Exacerbações graves: 25 pacientes (21%)Exacerbações graves: 25 pacientes (21%)

Um episódio: 27%Um episódio: 27%Dois episódios: 18%Dois episódios: 18%Três ou mais: 6%Três ou mais: 6%

Hospitalizações extra-pulmonares (8)Hospitalizações extra-pulmonares (8)Cardiovascular (5)Cardiovascular (5)

Outras (3)Outras (3)

CaracterísticasCaracterísticasExacerbação ausente Exacerbação ausente

(N=60)(N=60)

Exacerbação Exacerbação

presente (N=60)presente (N=60)pp

Gênero, M/FGênero, M/F 44/1644/16 41/1941/19 NSNS

Idade, anosIdade, anos 63,5±8,763,5±8,7 66,0±10,266,0±10,2 NSNS

DPOC I-II / DPOC III-VI, nDPOC I-II / DPOC III-VI, n 44/1644/16 25/3525/35 p=0,001p=0,001

CVF, %CVF, % 96,2±24,096,2±24,0 87,5±25,787,5±25,7 NSNS

VEFVEF11, % previsto, % previsto 67 (49-79)67 (49-79) 49 (39-62)49 (39-62) p<0,001p<0,001

SpOSpO22, %, % 95 (93-97)95 (93-97) 93 (91-95)93 (91-95) p<0,001p<0,001

FFMI, kg/mFFMI, kg/m22 16,4 16,4 ± 1,8± 1,8 16,0 16,0 ± 2,2± 2,2 NSNS

6MWD,m6MWD,m 459,2 ± 87,6459,2 ± 87,6 414,7 ± 87,8414,7 ± 87,8 p<0,05p<0,05

MMRCMMRC 2 (2-3)2 (2-3) 2 (1-4)2 (1-4) NSNS

BODE indexBODE index 1 (0-3)1 (0-3) 2 (1-4)2 (1-4) p<0,001p<0,001

CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS PACIENTES DE ACORDO COM

A OCORRÊNCIA DE EXACERBAÇÃO

Influência da hipoxemia crônica (SpOInfluência da hipoxemia crônica (SpO22 < 90) e das < 90) e das

internações extra-pulmonares na ocorrência de internações extra-pulmonares na ocorrência de

exacerbaçãoexacerbação

x2 = 7,4 ; p=0,006

2

0

20

40

60

80

100

120

SIM NÃO

Hospitalizações por causas extra-pulmonares

(%

)

Ausente Presente

x2 = 4,8 ; p=0,02

• Estudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de Estudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de

hospitalizações por exacerbação da doençahospitalizações por exacerbação da doença

• O achado da associação entre hospitalização por doenças extra-pulmonares e exacerbação da DPOC é novoO achado da associação entre hospitalização por doenças extra-pulmonares e exacerbação da DPOC é novo

• A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como

fatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOCfatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOC

Kessler - Kessler - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 1999 1999

Garcia-Aymerich - Garcia-Aymerich - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2001 2001

Oestenbrink -Oestenbrink - Respir Med Respir Med 2004 2004

MiravitllesMiravitlles - - RespirationRespiration 2000 2000, Eur Respir J 2001, Eur Respir J 2001

EXACERBEXACERB EXACERBEXACERB

Modelo 1*Modelo 1*

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Modelo 2**Modelo 2**

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

GOLD, cada estádio GOLD, cada estádio 2,13 (1,44 a 3,17)2,13 (1,44 a 3,17) Não incluídoNão incluído

BODE index, cada classeBODE index, cada classe Não incluídoNão incluído 2,10 (1,24 a 3,57)2,10 (1,24 a 3,57)

*Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMCseis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC

Risco de ocorrência de exacerbação: stepwise Risco de ocorrência de exacerbação: stepwise forward regressionforward regression

VariávelVariáveldeterminantedeterminante

Coeficiente ±Coeficiente ±Erro padrãoErro padrão

Odds Ratio Odds Ratio (OR)(OR)

IC (95%)IC (95%) pp

BODE 3-4 BODE 3-4 vs vs 11 0,725±0,2770,725±0,277 4,9684,968 1,493-16,5341,493-16,534 0,0090,009

BODE 3-4 BODE 3-4 vs vs 22 0,152±0,3290,152±0,329 2,8002,800 0,729-10,7550,729-10,755 0,6440,644

VariávelVariáveldeterminantedeterminante

Coeficiente ±Coeficiente ±Erro padrãoErro padrão

Odds RatioOdds Ratio(OR)(OR)

IC (95%)IC (95%) pp

DPOC IV DPOC IV vs vs II 0,879±0,4030,879±0,403 9,0829,082 2,452-33,6382,452-33,638 0,030,03

DPOC IV DPOC IV vs vs IIII 0,446±0,3100,446±0,310 5,8925,892 1,974-17,5861,974-17,586 <0,05<0,05

DPOC IV DPOC IV vs vs IIIIII 0,002±0,3840,002±0,384 3,7793,779 1,065-13,4031,065-13,403 <0,05<0,05

Comparação entre as classes do Índice BODE e Comparação entre as classes do Índice BODE e entre os estádios GOLD para o risco de entre os estádios GOLD para o risco de

ocorrência de exacerbaçãoocorrência de exacerbação

EXACERB GRAVEEXACERB GRAVE EXACERB GRAVEEXACERB GRAVE

Modelo 1*Modelo 1*

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

Modelo 2**Modelo 2**

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

GOLD, cada estádio GOLD, cada estádio 1,89 (1,21 a 2,95)1,89 (1,21 a 2,95) Não incluídoNão incluído

BODE index, cada classeBODE index, cada classe Não incluídoNão incluído 2,03 (1,12 a 3,66)2,03 (1,12 a 3,66)

*Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMCem seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC

Risco de ocorrência de exacerbação grave: Risco de ocorrência de exacerbação grave: stepwise forward regressionstepwise forward regression

CONCLUSÕES

• Aproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento Aproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento

ambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao anoambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao ano

• A classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica A classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica

grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de

exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os

pacientes com DPOC leve, moderado ou gravepacientes com DPOC leve, moderado ou grave

• A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE) A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE)

permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco

elevado de ocorrência de exacerbação da doençaelevado de ocorrência de exacerbação da doença

• A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes

hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia

crônica;crônica;

• Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado

nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a

ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais;ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais;

• A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da

qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida.qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida.

CONCLUSÕES