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PAPEL DE LA CESAREA COMO PREVENCION DE LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PELVICO DE ORIGEN OBSTETRICO.


INTRODUCCIÓN

La patología de suelo pélvico y sus consecuencias sociales y sanitarias constituyen hoy en día un problema de primera magnitud en salud pública , por su coste y por su gran repercusión sobre la calidad de vida de la mujer que lo padece. (1)

La frecuencia y prevalencia de la patología del suelo pélvico se hace cada vez más notoria debido al avance de los conocimientos en esta disciplina, a la mayor esperanza de vida y a la mayor demanda por parte de las mujeres que lo padecen en busca de una mejor calidad de vida.

LOS TRAUMAS OBSTETRICOSLos traumas obstétricos se han asociado como el principal origen de los trastornos del suelo pélvico en la mujer. Esta relación causa efecto no está tan universalmente documentada , ni es tan fácil de demostrar de forma científica, y en este sentido existen teorías, así como estudios que apuntan a la causa obstétrica , pero también existen otros estudios epidemiológicos que lo relacionan con aspectos tan comunes como el estreñimiento(2,3) , o bien asociados a características epidemiológicas concretas de la mujer que lo padece (obesidad, edad avanzada; comorbilidades, etc….)También es difícil el seguimiento para ver relación causa-efecto entre el evento obstétrico y la aparición del defecto del SP que puede ser muchos años más tarde. Como apunta Perone(4) en una lletter to the editor en Obstetrics and Gynecology sobre el artículo de Handa que se cita más adelante , en relación a los defectos del suelo pélvico y el evento obstétrico , es difícil poder diferenciar entre asociación y causalidad. El embarazo en sí mismo , ejerce también-independientemente de la vía del parto- un efecto de modificación de las estructuras de soporte de la pelvis(hiato urogenital) , que ha sido bien documentado recientemente con la ecografía tridimensional.(5)

Avances recientes en el diagnóstico de la patología del suelo pélvico como la ecografía tridimensional y 4-D o la RMN pélvica han puesto de manifiesto en imágenes los traumas producidos por el parto con avulsión de una parte del musculo elevador-concretamente el fascículo puborectal-(Figura 1) y su asociación con el prolapso de los órganos pélvicos(6).



FIGURA 1. Tomado de Dietz Ultrasound Obstet Gynecol 2012, (39) 3673-371

LAS CESÁREASPor otro lado , la cesárea representa hoy en día la operación de cirugía mayor más frecuente en casi todos los hospitales que atienden partos.

Su frecuencia está aumentando progresivamente. Desde hace tres décadas la tasa de cesáreas aumenta paulatinamente en todo el mundo. (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16) En España, ,según los últimos datos publicados en la página web del INE la tasa global nacional fue del 26,02 en 2011 (9), siendo del 22.3 % para los hospitales públicos y del 37 % para los hospitales privados(Datos del 2010).

Las tasas de cesárea varían considerablemente dependiendo del área geográfica, el país, los hospitales y la práctica clínica. (17,18,19). La estimación de tasas de cesárea ajustadas por distintos factores de riesgo indica que su variabilidad no puede ser explicada solamente por diferencias entre riesgos obstétricos de las distintas poblaciones. Como posibles causas de su variabilidad se han evaluado factores clínicos (aumento y variabilidad de las indicaciones por cesárea previa, presentación de nalgas, distrés fetal, distocia) y no clínicos (capacitación y prácticas de obstetras y comadronas, tipo de hospital, modelos de incentivación, medicina defensiva, cambios en la naturaleza de la demanda). Se sabe que muchos de ellos influyen en las tasas de cesáreas, pero se no se conoce con exactitud la forma como



ejercen su efecto.(20,21,22,23,24). Numerosos estudios de variabilidad muestran que las cesáreas se realizan a menudo cuando no están claramente indicadas.( 14,20).La ACOG en su boletín de abril de 2013(25), expresa claramente que no se debe recomendar una cesárea planeada sin indicación médica o a demanda y preconiza la opción del parto vaginal.

Hacer una cesárea - como cualquier cirugía-, debe ser siempre una decisión indicada; tiene unos riesgos y condiciona el futuro reproductor y complicaciones del futuro embarazo.

La cesárea multiplica por 5 veces el riesgo de mortalidad materna respecto al parto, principalmente debido al riesgo hemorrágico. Existen toda una serie de complicaciones o consecuencias derivadas de la práctica de una cesárea .La pérdida sanguínea en el parto vaginal es entre 2-3 veces menor que la que ocurre en una cesárea normal sin complicaciones. La tasa de transfusión en la cesárea se da aproximadamente en el 4 % de las ocasiones. Las lesiones viscerales (de tracto urinario, o intestinal) son más raras pero también posibles. La complicación infecciosa (multiplicada por 15 en relación al parto vaginal): de endometritis, de pared abdominal o cicatriz es la más importante de entre las descritas. La posibilidad de tromboembolismo venoso o íleo intestinal se presentan con más frecuencia en relación al parto. Además, comparada con el parto vaginal, la cesárea aumenta el riesgo de morbimortalidad materna y predispone a padecer trastornos de la fertilidad y del resultado del siguiente embarazo. (7,18, 24,25,26)

Por tanto , no podemos abstraernos de que la indicación de una cesárea tiene otras consecuencias para la madre y el feto tanto en el corto como en el largo plazo , por lo que a la hora de sopesar las consecuencias sobre el SP , también deberíamos poner en la balanza las otras consecuencias.

ALGUNAS PREGUNTAS

Llegado este punto surge la cuestión de si la tasa de cesáreas también se ha incrementado por el temor a la aparición de defectos del suelo pélvico y sus consecuencias funcionales y anatómicas o bien de manera adicional, si se están indicando cesáreas por este motivo.

A partir de aquí , analizaremos las posibles consecuencias que tiene el parto sobre el suelo pélvico y si cabría considerar la cesárea como una forma de prevenir los defectos del suelo pélvico y sus consecuencias.(27)



Para ello , valoraremos , si los defectos anatómicos y funcionales del suelo pélvico considerados como posibles consecuencias o secuelas de los partos vaginales podrían ser potencialmente evitables con la práctica de una cesárea. Los defectos a considerar son :

INCONTINENCIA FECAL.

INCONTINENCIA URINARIA.

PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS.

DISFUNCION SEXUAL.

A continuación se repasa la literatura relacionada con defectos del suelo pélvico secundarios a la práctica obstétrica y su posible prevención mediante la intervención cesárea.

La incontinencia urinaria y fecal son más frecuentes en mujeres que han dado a luz por via vaginal.

En el estudio de Borello-France(28) , a los 6 meses de una desgarro de 3º o 4º grado la incontinencia fecal es del 17% frente al 8,2% de las mujeres que no tuvieron desgarros de 3º y 4º grado.(Odds ratio ajustada de 1,9)La IU se manifestaba igual en el grupo de desgarros que en el grupo de no desgarros. En este estudio, también se comunica que mujeres a las que se realizó una cesárea , el 22.9 % presentaban incontinencia urinaria y el 7,6 % incontinencia fecal.

Tal vez el embarazo en sí mismo ejerza un factor desencadenante de alteraciones del suelo pélvico en la mujer, aunque también lo podrían desencadenar circunstancias clínicas y epidemiológicas particulares de cada mujer como puede ser la obesidad, la edad, la paridad o los factores genéticos. A mayor obesidad y mayor edad el problema de la incontinencia urinaria sería independiente de la vía del parto.

En el estudio de cohorte poblacional de Noruega en 2003(EPINCONT) (29), para ver la prevalencia de la IU según el antecedente de parto o cesárea, se puso de manifiesto que existía mayor IU entre mujeres con partos mediante cesárea que en nulíparas y a su vez que existía mayor IU entre mujeres con partos vaginales que con cesáreas. La OR ajustada para cualquier tipo de IU en las mujeres con partos vaginales comparada con las mujeres con antecedente de cesárea, fue del 1,7.Un aspecto muy ilustrativo de este estudio es que a partir de los 65 años ,la influencia del modo de parto en la IU no era relevante y entraban en consideración otros aspectos como la obesidad .La posible reducción de la IU por realizar una cesárea ,sería del 10 % al 5% y solo hasta los 50 años de vida. Su conclusión es



por tanto , que no se pueden justificar indicaciones de cesáreas para disminuir la aparición de la IU.

Los defectos del suelo pélvico relacionados con el parto via vaginal ,así como la incontinencia de esfuerzo , se asocian con las lesiones del musculo elevador(30)

También es conocida la relación entre obstetricia operatoria (sobre todo el fórceps), desgarros vaginales y patología del suelo pélvico.

En el estudio de Handa(31) el fórceps supuso una odds ratio de 2,95(IC 95% =1,44-5.93),para presentar patología de suelo pélvico(POP; o IU) a los 5-10 años de haber tenido un parto mediante fórceps. La odds ratio era de 2,34 (IC 95%=1.13-4,86) en el caso de desgarros perineales y por el contrario la episiotomía no se asoció con ningún trastorno de suelo pélvico. (Nivel de evidencia II).Los mismos autores(32), encuentran una Odds Ratio de 7,5 para la presencia de un POP que llegue o traspase el himen a los 5-10 años de un parto operatorio y lo relacionan a las posibles lesiones del musculo elevador en el trascurso de un parto operatorio.

En el estudio de Glaezner(33), para identificar prolapsos tras 12 años de seguimiento en relación al tipo de parto se pone de manifiesto que el antecedente de parto después de los 30 años y parto operatorio tiene una relación asociativa con el prolapso y que la cesárea no es protectora en cuanto a la aparición de los prolapsos.

En el estudio de Fritel (34), también se apunta a que la diferencia entre de defectos del SP entre mujeres que han dado a ,luz por vía vaginal y las que han tenido el parto por cesárea , tiende a desaparecer a medida que aumenta la edad y ha pasado el tiempo desde el parto ,y cuando se comparan mujeres con múltiples gestaciones previas.

En el estudio chino de Chan(35) solo encuentran asociación del fórceps con la rotura del elevador del ano de forma univariante , con una Odds Ratio de 3,09.No obstante en este estudio se comenta que no saben qué consecuencias puede tener sobre la patología del SP. La población asiática tiene algunas características étnicas que son protectoras del POP(36), que hace que tengan menos defectos de POP sobre todo de los compartimentos anterior y posterior.

¿Existen posibles mecanismos de prevención de la patología del suelo pélvico en relación a la práctica a obstétrica? , o bien ¿es la cesárea el procedimiento idóneo para prevenir esos defectos?



Como prevención primaria :

Ejercicios de entrenamiento y fortalecimiento del suelo pélvico en fase prenatal y anteparto (Heit y Revisión Cochrane)(37,38), asi como también en el postparto, son capaces de proteger de la aparición de incontinencia urinaria.

Las mujeres que realizan ejercicios anteparto tienen un RR de 0,71(IC 95% 0,54-0.95) en tener una incontinencia urinaria en los primeros seis meses del parto con respecto a las que no lo han realizado.

De la misma forma las mujeres que practican ejercicios de fortalecimiento del SP en el postparto durante los tres primeros meses , presentan un RR de 0,60(IC 95% 0,35-1,03) de tener IU en el primer año , con respecto a las que no los practican

Como prevención secundaria: episiotomías de uso restrictivo , opción de parto vaginal espontáneo versus operatorio(ventosa versus fórceps) y masaje perineal intraparto. La monitorización a través de un electrodo tipo Saint Mark , del nervio pudendo , puede identificar situaciones de elongación y lesión de este nervio en el transcurso del parto.

De manera paralela parece que la epidural pueda ejercer un efecto beneficioso en la prevención de la lesión del elevador, gracias a la relajación muscular que se produce por el efecto analgésico –relajante, si bien también puede producir retraso en la segunda fase del parto , así como aumento de los partos instrumentales que contribuirían a una mayor incidencia de alteraciones del SP (39) .

Otras revisiones sistemáticas como la de Eason(40), también consideran el uso restrictivo de la episiotomía o bien la episiotomía medio lateral si fuera necesaria, el masaje perineal en las semanas antes del parto y evitar los partos operatorios sobre todo el fórceps. La postura en el momento del parto no parece tener importancia en la relación con los defectos del SP.

Desde luego existen aspectos a considerar para poder prevenir los defectos del suelo pélvico , como son : evitar partos con feto macrosoma o circunferencia cefálica excesiva; evitar la instrumentación obstétrica mediante fórceps(sobre todo el fórceps rotador) y evitar una segunda fase del parto demasiado prolongada(27).

Estudios que comparan el parto operatorio con la cesárea intraparto al año del nacimiento y su relación con la patología del SP y la función sexual , solo encuentran mayor sensación de POP y menor satisfacción sexual en mujeres con partos operatorios.(41)



La publicación de Freeman de 2013(42) aboga por identificar factores individuales de riesgo para poder etiquetar aquellas mujeres con alto riesgo de tener defectos del SP en relación con el parto y poder elegir una cesárea. Estos FR serían baja estatura con feto grande(> 4000 grs) y posibilidad de parto instrumental ,- circunstancias que en la práctica obstétrica nunca son muy evidentes- , asi como mujeres con IU severa y /o desgarros perineales severos después de un primer parto. El NNT sería de 2 en estos casos seleccionados.

El estudio de Gyhagen(43) con una cohorte seguida hasta 20 años tras el parto encuentra escasa protección de la cesárea electiva o intraparto para evitar una IU. Serían necesarias entre 8 y 9 cesáreas, para evitar un caso de IU.

La revisión sistemática realizada por Bø (44) sobre IUE y el parto , propone los ejercicios de suelo pélvico con nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A , para prevenir la IUE a corto y medio plazo tras el parto. El beneficio se llega a mantener hasta quince años después del parto.

La revisión sistemática sobre medidas de prevención de Wesnes(45) , encuentra que los ejercicios de SP en el pre y en el postparto tendrían un grado de recomendación A para prevenir la IU. Los paños calientes perineales durante el parto reducen los desgarros de 3º y 4º grado así como la IU postparto , con un grado de recomendación B. La cesárea no previene de la IU , por lo que tiene un grado de recomendación D. El papel de la obesidad como factor de riesgo independiente en la IU , avala , que el normopeso antes y después del embarazo sea un objetivo para prevenir la IU(grado de recomendación B).

En cuanto a la incontinencia fecal , el trabajo de Mac Arthur(46), con seguimiento de una cohorte de mujeres a doce años, pone de manifiesto , que la incontinencia fecal tiene una prevalencia significativa en mujeres con parto operatorio mediante fórceps(OR=2,08), con respecto a mujeres que dieron a luz con cesárea , parto vaginal o ventosa((OR=0.93), si bien las mujeres obesas presentaban una prevalencia significativa(OR=1.52), independientemente del tipo de parto.

Estos mismos autores(47),en el seguimiento de la cohorte a doce años , encuentran que solo aquellas mujeres a las que se realice una cesárea electiva en todos los embarazos ,podrían protegerse de la IU y de la IF, pero así y todo el 40 % de las mujeres con cesárea presentaban también IU sin poder evitar la IF .En el mismno sentido apunta el trabajo prospectivo de Grountz(48) con seguimiento a un año después del parto. Tan solo las cesáreas electivas anteparto serían significativamente protectoras (p< 0.05) de una IUE.



En el artículo de revisión de Koc(49) para buscar evidencias de la práctica de una cesárea como prevención de los defectos del SP ,solo encuentran que puede resultar preventiva en el corto-medio plazo para la IUE ; no así en el largo plazo , y que no está justificado ofrecer una cesárea a mujeres sin factores de riesgo como prevención para los defectos del SP , pues las causas de las alteraciones del SP son multifactoriales y no exclusivamente dependientes del tipo de nacimiento. También recomiendan ofrecer ejercicios del suelo pélvico a todas las embarazadas como medida preventiva.

En cuanto a la repercusión sobre la función sexual en relación al tipo de parto(vaginal o cesárea) , Hosseini(50), no encuentra diferencias significativas en ninguno de los seis dominios del cuestionario FSFI(Female sexual function index) comparando las respuestas antes del parto y a los seis y veinticuatro meses después.

Por ultimo cabe analizar si la petición por parte de la mujer de una cesárea electiva como opción de nacimiento y decisión individual dentro de la Ley de autonomía del paciente( LEY 41/2002 15-nov-2002),debe ser atendida de manera específica en cuanto a la protección del suelo pélvico .Muchas y diversas opiniones se han manifestado a este respecto . Tanto en Cánada (51) , como la ACOG(25) , opinan , que los profesionales debemos desaconsejar por no justificada la práctica de una cesárea como protección de los defectos del SP.

Tal vez en España no represente un problema la petición de cesárea electiva anteparto por ser una petición infrecuente, pero en Estados Unidos con una tasa nacional de partos por cesárea del 32,9 % en 2009 (52) ,puede llegar a representar el 2,5 de todas los nacimientos y supone un problema que suscita amplios debates por sus implicaciones a los proveedores de los servicios de salud y las consecuencias sobre la salud de la población.

El National Institue of Health(53) en 2006 convocó ya una conferencia al respecto y si bien establecen algunos puntos claros con relación a los riesgos de la cesárea en mujeres que planean tener varios hijos(placenta acreta; hemorragias, riesgo de histerectomía),no desaconsejan expresamente la cesárea por elección de la mujer y manifiestan que se deben individualizar las decisiones en base a condiciones particulares y deseo gestacional así como siguiendo principios “éticos” . No pueden establecer conclusiones , pues se deberían hacer estudios randomizados aleatorizados parto vaginal vs. cesárea y hacer seguimiento a años vista corrigiendo los factores individuales(obesidad, etnicidad, etc..).

Como tema novedoso en cuanto a los mecanismos de prevención, ha surgido en los últimos años una técnica sencilla y poco conocida en nuestro medio , que es la



valoración intraparto por medio de una ecografía transperineal de la posición de la cabeza fetal y su relación con el pubis,(Fig.2) para poder prever aquellos partos con expulsivo dificultoso y de mal pronóstico para el parto vaginal.(54 , 55)

FIGURA 2. Tomado de Kalache KD, Dückelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Mar; 33(3):326-30

La medición del ángulo entre sínfisis púbica y tangente de la calota fetal en el periodo expulsivo diferencia aquellos partos con probabilidad de parto vaginal , instrumental o cesárea(Figura 3.)

Dudenhausen JW. Ultrasound Ob-stet Gynecol. 2009 Mar;33(3):326-

30.



Cuando en un expulsivo prolongado el ángulo entre la sínfisis púbica y la calota disminuye por debajo de 120º , la probabilidad de parto vaginal tiende a cero.

Estas mediciones han sido corroboradas por RMN ; existiendo buena correlación entre RMN y eco transperineal. También el descenso de la cabeza y la posición occipital del feto se pueden diagnosticar bien por la ecografía intraparto.(56,57)

CONCLUSIÓN

Existe asociación entre el tipo de parto y la patología del suelo pélvico.

La patología del SP se manifiesta las más de las veces alejada del evento obstétrico y por tanto es difícil de asociar causalidad.

Los partos mediante fórceps se asocian con mayor riesgo de avulsión del musculo elevador y mayor patología del SP.

Los partos con fetos macrosomas, expulsivo prolongado condicionan mayor intervencionismo obstétrico y mayor posibilidad de disfunciones del SP.

La IUE se asocia a partos distócicos, con desgarros e intervenidos. Esta asociación se mantiene en el corto plazo , pero no en el largo plazo.

Después de los 50 años la relación entre antecedente obstétrico y disfunciones del SP está menos relacionada con los antecedentes y más con otros condicionantes individuales patológicos o con la obesidad.

Es necesario hacer 8- 9 cesáreas electivas para evitar un caso de IUE.

La tasa de cesáreas continua en ascenso en todo el mundo y no puede justificarse su aumento en relación a indicaciones debidas a la protección del SP.

Hay mecanismos de prevención anteparto e intraparto para la prevención de las disfunciones del SP.

Los ejercicios de refuerzo de la musculatura del SP en el embarazo y en el postparto tienen evidencia de protección de la IUE.

Los paños calientes perineales en el proceso del parto también previenen la aparición de desgarros.



La episiotomía no previene de la aparición desgarros de forma sistemática.

No se recomienda la práctica sistemática de la episiotomía para prevenir defectos del SP.

Los defectos del SP son objetivables intraparto para su reparación y posteriormente mediante ecografía 3D-4D y RMN.

Se deben evitar los fórceps rotadores como factor de riesgo muy relacionado con roturas del musculo elevador.

Se deben considerar los riesgos de la intervención quirúrgica cesárea cuando se plantee por parte de la mujer esta opción como alternativa al parto vaginal.

La ventosa es preferible al parto con fórceps en casos de parto instrumental.

La ecografía transperineal intraparto puede ser un arma de diagnóstico intraparto de posibles distocias , para evitar partos instrumentales.

No se puede recomendar la práctica de cesárea electiva para la prevención de los defectos del SP.

Se deben identificar factores de riesgo individual de cada paciente ,así como de la práctica obstétrica para poder hacer prevención de los consiguientes defectos del suelo pélvico y se deben poder identificar y tratar de forma precoz y correcta cuando se deriven complicaciones de la práctica obstétrica que puedan afectar a trastornos posteriores del suelo pélvico.



BIBLIOGRAFÍA

1. Wagner TH, Hu TW. Economic costs of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9(3):127-8.

2. Koc O ,Bulent D Role of elective cesarean section in prevention of pelvic floor disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2012 24: 318-323

3. Anselem C Puigdollers A Azpiroz F Sala C Videla Fernandez-Fraga X Whorwell P Malagelada JR Constipation: a potential cause of pelvic floor damage? Neurogastroenterol Motil. 2010 Feb;22(2):150-3

4. Perone N. Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):182; author reply 182

5. Shek KL, Kruger J, Dietz HP. The effect of pregnancy on hiatal dimensions and urethral mobility: an observational study. Int Urogynecol J. 2012 Nov;23(11):1561-7.

6.Dietz HP. Pelvic floor trauma in childbirth. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Mar 4.

7. Ecker JL, Frigoletto FD. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med 2007;356:885-8.

8. Walker R, Turnbull D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: A review of the evidence. Birth 2002;29:28-39.

9. Cahillet N, Dumont A. Evidence-based strategies for reducing cesarean section rates: A meta-analysis. Birth 2007;34:53-64.

10. Instituto Nacional de Estadística. Distribución de la actividad obstétrica realizada en los hospitales según la finalidad de los mismos. Madrid: INE; 2012. (Disponible en: http://www.ine.es/inebase/cgi/axi.)

11. Calvo A, Cabeza PJ, Campillo C, Agüera J. Idoneidad de las indicaciones de cesárea. Una aplicación en la gestión de la práctica clínica. Progr Obstet Ginecol 2007;50:584-92.

12. Chittiphavorn S, Pinjaroen S, Suwanrath C, Soonthornpun K. Clinical practice guideline for cesarean section due to cephalopelvic disproportion. J Med Assoc Thailand 2006;89:735-40.

13. Hager R, Oian P, Nilsen ST, Holm HA, Berg AB. The breakthrough series on cesarean section. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening 2006;126:173-5.



14. Oppenheimer LW, Holmes P, Yang Q, Yang T, Walker M, Wu WS. Adherence to guidelines on the management of dystocia and cesarean section rates. Am J Perinatol 2007;24:271-5.

15. Sarría A, Sendra JM. Evolución de la tasa de cesárea en España: 1984-1988. Gac Sanit 1994;8:209-14.

16. Bailit JL, Dooley SL, Peaceman AN. Risk adjustment for interhospital comparison of primary cesarean rates. Obstetr Gynecol 1999;93:1025-30.

17.Librero J, Peiró S, Calderón SM. Inter-hospital variations in caesarean sections. A risk adjusted comparison in the Valencia public hospitals. J Epidemiol Comm Health 2000;54:631-6.

18.Fantini MP, Stivanello E, Frammartino B, et al. Risk adjustment for inter-hospital comparison of primary cesarean section rates: need, validity and parsimony. BMC Health Serv Res 2006;6:100.

19.DiGiuseppe DL, Aron DC, Payne SM, Snow RJ, Dierker L, Rosenthal GE. Risk adjusting cesarean delivery rates: a comparison of hospital profiles based on medical record and birth certificate data. Health Serv Res 2001;36:959-77.

20.Myers SA, Gleicher N. A successful program to lower cesarean-section rates. N Engl J Med 1988;319:1511-6.

21.Myers SA, Gleicher N. The Mount Sinai cesarean section reduction program: An update after six years. Soc Sci Med 1993;37:1219-22.

22.Sánchez-Ramos L, Kaunitz AM, Peterson HB, Martinez-Schnell B, Thompson RJ. Reducing cesarean sections at a teaching hospital. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1081-8.

23.Robson MS, Scudamore IA, Walsh SM. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996;174:199-205.

24.Lomas J, Enkin M, Anderson A, Hannah WJ, Vayda E, Singer J. Opinion leaders vs audit and feedback to implement practice guidelines: delivery after caesarean section. JAMA 1991;265:2202-7.

25. ACOG Comitte Opinion. April 2013.

26.Hemminki E. Long term maternal health effects of caesarean section. J Epidemiol Community Health 1991;45:24-8.



27 Lavy Y, Sand PK, Kaniel CI, Hochner-Celnikier D. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? . Int Urogynecol J. 2012 Feb;23(2):165-73.

28. Borello-France D, Burgio KL, Richter HE, Zyczynski H, Fitzgerald MP, Whitehead W, Fine P, Nygaard I, Handa VL, Visco AG, Weber AM, Brown MB. Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):863-72.

29 Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S;. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. Norwegian EPINCONT Study. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):900-7.

30. Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008 Jul;115(8):979-84

31. Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S, Muñoz A. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstet Gynecol. 2012 Feb;119(2 Pt 1):233-9

32.Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, Hoskey KA, McDermott KC, Muñoz A.Pelvic floor disorders 5-10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):777-84

33. Glazener C, Elders A, Macarthur C, Lancashire RJ, Herbison P, Hagen S, Dean N, Bain C, Toozs-Hobson P, Richardson K, McDonald A, McPherson G, Wilson D. Childbirth and prolapse: long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG. 2013 Jan;120(2):161-8.

34. Fritel X. Pelvic floor and pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2010 May;38(5):332-46.

35. Chan SS, Cheung RY, Yiu AK, Lee LL, Pang AW, Choy KW, Leung TY, Chung TK. Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):704-9.

36. Dietz HP. Do Asian women have less pelvic organ mobility than Caucasians? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003 Oct;14(4):250-3.

37. Heit M, Mudd K, Culligan P Prevention of childbirth injuries to the pelvic floor. Curr womens Health Rep. 2001 Aug;1(1):72-80.

38.Boyle R, Hay-Smith EJC, Cody JD, Morkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. The Cochrane Colaboration.2012.



39 Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):224-37.

40. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol. 2000 Mar;95(3):464-71.

41. Crane AK, Geller EJ, Bane H, Ju R, Myers E, Matthews CA. Evaluation of pelvic floor symptoms and sexual function in primiparous women who underwent operative vaginal delivery versus cesarean delivery for second-stage arrest. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013 Jan-Feb;19(1):13-6.

42 Freeman RM. Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction? BJOG. 2013 Jan;120(2):137-40

43 Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013 Jan;120(2):144-51.

44. Bø K, Hilde G. Does it work in the long term?--A systematic review on pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence.Neurourol Urodyn. 2013 Mar;32(3):215-23.

45. Wesnes SL, Lose G. Preventing urinary incontinence during pregnancy and postpartum: a review. Int Urogynecol J. 2013 Jun;24(6):889-99.

46. Macarthur C, Wilson D, Herbison P, Lancashire RJ, Hagen S, Toozs-Hobson P, Dean N, Glazener C; ProLong study group. Faecal incontinence persisting after childbirth: a 12 year longitudinal study. BJOG. 2013 Jan;120(2):169-78.

47. MacArthur C, Glazener C, Lancashire R, Herbison P, Wilson D; ProLong study group. Exclusive caesarean section delivery and subsequent urinary and faecal incontinence: a 12-year longitudinal study.BJOG. 2011 Jul;118(8):1001-7.

48. Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn. 2004;23(1):2-6.

49. Koc O, Duran B. Role of elective cesarean section in prevention of pelvic floor disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Oct;24(5):318-23.

50. Hosseini L, Iran-Pour E, Safarinejad MR. Sexual function of primiparous women after elective cesarean section and normal vaginal delivery. Urol J. 2012



Spring;9(2):498-504.

51. Klein MC. Cesarean section on maternal request: a societal and professional failure and symptom of a much larger problem.Birth. 2012 Dec;39(4):305-10.

52 Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Kirmeyer S, Mathews TJ, Wilson EC. Births: final data for 2009. Natl Vital Stat Rep. 2011 Nov 3;60(1):1-70.

53 .NIH State-of-the-Science Conference Statement on cesarean delivery on maternal request. NIH Consens State Sci Statements. 2006 Mar 27-29;23(1):1-29.

54. Dückelmann AM, Michaelis SA, Bamberg C, Dudenhausen JW, Kalache KD. Impact of intrapartal ultrasound to assess fetal head position and station on the type of obstetrical interventions at full cervical dilatation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 May;25(5):484-8.

55. Kalache KD, Dückelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the ‘angle of progression’ predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Mar;33(3):326-30.

56. Dückelmann AM, Bamberg C, Michaelis SA, Lange J, Nonnenmacher A, Dudenhausen JW, Kalache KD. Measurement of fetal head descent using the ‘angle of progression’ on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise.Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Feb;35(2):216-22.

57. Bamberg C, Scheuermann S, Fotopoulou C, Slowinski T, Dückelmann AM, Teichgräber U, Streitparth F, Henrich W, Dudenhausen JW, Kalache KD. Angle of progression measurements of fetal head at term: a systematic comparison between open magnetic resonance imaging and transperineal ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):161.1-5.

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