INDIKACIJE ZA PREOPERATIVNU

BILIJARNU DRENAŽU U MALIGNIM BILIJRNIM

STRIKTURAMA

Prof.dr.sc. Žarko Babić Zavod za gastroenterologijuOdjel za gastroenterologiju

KB Dubrava

AANN A ANNOTATEDNNOTATED A ALGORITHMICLGORITHMIC

AAPPOACHPPOACH TTOO MMALIGNANTALIGNANT BBILIARYILIARY

OOBSTRUCTIONBSTRUCTIONSIGNS OR SIGNS OR SYPMOTMSSYPMOTMS

SUGGESTIVE OFSUGGESTIVE OFMALIGNANT BILIARY MALIGNANT BILIARY

OBSTRUCTIONOBSTRUCTION

LIVER PROFILELIVER PROFILE& US OR & US OR

MSCTMSCT

BILE BILE DUCTSDUCTS

DILATEDDILATED

MASSMASS

YEYESS

NONO

MASSMASS

YEYESS

NONO

ERCP ERCP WITH WITH

STENTING STENTING & TISSUE & TISSUE SAMPLINSAMPLIN

GG

SURGERY SURGERY CANDIDATECANDIDATE

HEPATITIS SEROLOGYHEPATITIS SEROLOGYLIVER BIOSPY LIVER BIOSPY

OR ERCPOR ERCP

YEYESS

NONO

ERCP ERCP WITH WITH

STENTING STENTING & TISSUE & TISSUE SAMPLINSAMPLIN

GG

EUSEUS

NONO

RESECTABLERESECTABLE

SURGERYSURGERY

NOT RESECTABLENOT RESECTABLE

EUS + FNAEUS + FNA

SUCESSFULLSUCESSFULL

TISSUE TISSUE DIAGNOSISDIAGNOSIS

NOT NOT ESTABLISHEDESTABLISHED

UNSUCESSFULLUNSUCESSFULL

EXPERTISE,EXPERTISE,RETRY ERCPRETRY ERCP

OR ERCP+PTCOR ERCP+PTC

GIE, Vol 53, NO. 7, 2001GIE, Vol 53, NO. 7, 2001

ALGORIOTAM ZA PRISTUP BOLESNIKU ALGORIOTAM ZA PRISTUP BOLESNIKU S MALOGNOM BILIJARNOM S MALOGNOM BILIJARNOM

OBSTRUKCIJOMOBSTRUKCIJOM

ZAJEDNIČKA EVALUACIJA I LIJEČENJE -Gastroenterolog, -Radiolog -Kirurg

AA SSUGGESTED UGGESTED AALGORITHM LGORITHM FFOR OR DDIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF IAGNOSIS AND MANAGEMENT OF

PANCREATICOBILIARY PANCREATICOBILIARY MALIGNANCIESMALIGNANCIES

CLINICAL SUSPICION OF PRIMARYCLINICAL SUSPICION OF PRIMARY

PANCREATICOBILIARY PANCREATICOBILIARY MALIGNANCY ORMALIGNANCY OR

TRANSABDOMINAL US SUGGESTIVETRANSABDOMINAL US SUGGESTIVE

HELICAL CT OR HELICAL CT OR MSCTMSCT

SUSPECTED SUSPECTED RESECTABLERESECTABLE

PANCREATIC PANCREATIC AMPULLARYAMPULLARY

OR DISTAL OR DISTAL CHOLAGIOCACHOLAGIOCA

SUSPECTESUSPECTEDD

HILARHILAR

TUMORTUMOR

UNRESECTABLE PRIMARY

OR METASTATIC DISEASE

RESECTABRESECTABLELE

UNRESECTAUNRESECTABLEBLE

EUSEUS SURGERSURGERYY

PALLIATIONPALLIATION

RESECTABLE

UNRESECTAUNRESECTABLEBLE GIE, Vol 53, NO. 7, 2001GIE, Vol 53, NO. 7, 2001

PPANKRETIKOBILIARJARNE ANKRETIKOBILIARJARNE

MMALIGNE BOLESTIALIGNE BOLESTI

INTRAHEPATIČKI KOLENGIOKARCINOM DUCTALNI KOLANGIOCARCINOM

HILARNIDISTALNI

KARCINOM ŽUČNJALA AMPULARNI ADENOCARCINOM PANCREATIČKI KARCINOM METASTATSKA BOLEST

MMALIGNE BOLESTI ALIGNE BOLESTI DDISTALALNOG ISTALALNOG

BBILIJARNOG SUSTAVA- ILIJARNOG SUSTAVA-

OOBSTRUKCIJABSTRUKCIJA

AMPULARNI ADENOCARCINOM KARCINOM GUŠTERAČE KARCINOM ŽUČNJAKA METASTATSKA BOLEST DISTALNI KOLANGIOCARCINOM

Periampularni Ca u Periampularni Ca u umjerenom ikterusu i distalno umjerenom ikterusu i distalno

smješteni bilijarni tumorismješteni bilijarni tumori

Kratkotrajna bilijarna drenaža (<2tj. do op.)– 9,1% komplikacije

Dugotrajna bilijarna drenaža (>2tj. do op.)– 25,9% komplikacije– P<0,014 komplikacije drenaže– N.S. Komplikacije uz kirurški tretman i mortalitet– Duža hospitalizacija u P<0,39 u dugotrajnoj drenaži

“Distalni” Tm: Više infekjcija u bolesnika s drenažom

Son JH, et al. Am J Surg 2013; pii S0002-9610 Nqu W, et.al. ANZ J Surg 2013;83:280-286.

KANDIDATI ZA PANKREATIKODUODENEKTOMIJU- KANDIDATI ZA PANKREATIKODUODENEKTOMIJU- KANDIDATI ZA RESEKCIJU JETRE ZBOG KANDIDATI ZA RESEKCIJU JETRE ZBOG

PERIAMPULARNE ILI PROKSIMALNE BILIJARNE PERIAMPULARNE ILI PROKSIMALNE BILIJARNE NEOPLAZMENEOPLAZME

Distalni i srednji tumori ž.v. Proksimalni tumori ž.v. Azijski i dio EU autora –drenirati sve (spasiti ostatak jetre-FLR) USA i EU autori- samo u selekcioniranih: malnutricija,

hipoalbuminemija, kolangitis, dugotrajna žutica, FLR>30% ili 40% zbog visokog rizika od drenaže (koloperitoneum, kolengitis, krvarenje, “seeding”

Prednost endoskopskoj drenaži pred perkutanom, Prednost plastičnim ili kratkim metalnim stentovima, nazobilijarna

drenaža ? Drenirati proksimalno smještenu obstrukciju zbog maligne bolesti,

ukoliko slijedi opsežnija reskecija jetre– Iacono C, et al. Ann Surg 2013;257:191-204

HILARNI HILARNI KOLANGIOKARCINOMKOLANGIOKARCINOM

Zbog ikterusa i zatajenja jetre poslijeoperacijska smrtnost smrtnost je do 10% nakon opsežnije resekcije jetre.

Važna prijeoperacijaska drenaža-oporavlja funkciju jetre prije op.

PTCA, ERCP-om, nazobilijarna drenaža Kawakami H, et al. J Hepatobil Pancr Sci 2011;18:630-635.

PREOP. DRENAŽA U IKTERIČNIH PREOP. DRENAŽA U IKTERIČNIH BOLESNIKA S RESEKTABILNIM BOLESNIKA S RESEKTABILNIM

TUMOROM GUŠTERAČETUMOROM GUŠTERAČE Zbog komplikacija perkutane drenaže ukupni morbiditet je veći u

bolesnika s preoperativnom drenažom 6 META analiza nisu potvrdile svrsishodnost prijeop. Drenaže

(uspjeh bi bio da smanje ukupne komplikacije i smrtnost za barem 27%)

Rana op. najbolji izbor Neoadjuvantna kemo- i radio-terapija u bolesnika koji su

ikterični i imaju pruritus, a ne planira se da budu op. unutar 7-10 dana.

Nema odluke o vrsti stenta (metalni 4-6cm ako ne ide odmah na op.?)

deBellis M, et al., Curr Drug Targets 2012;13:753-763. Sewenatah ME, et.al, Ann Surg 2002;236:17-27

PREOP. DRENAŽA U BOLESNIKA PREOP. DRENAŽA U BOLESNIKA S RESEKTABILNIM TUMOROM S RESEKTABILNIM TUMOROM

GLAVE GUŠTERAČEGLAVE GUŠTERAČEPreoperativna drenaža podiže rizik infekcije

nakon operacije, čak i kod blagog porasta bilirubina (P>0,44)

Preoperativna drenaža ne smanjuje smrtnost nakon operacije biljarnih tumora s ikterusom

Ferrero LA, Worls J Surg 2009;33:318-315, Nimura Y, HPB(oxford) 2008;:130-133

You Dong Qiu, et.al, WJG 2011;17:391-6