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Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie
Tobias Zeus
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
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Aufgaben des Schrittmachers
Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten
Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD)
Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI)
Ungefähr 1.500.000 Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher
In Deutschland ca. 250.000
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Der internationale (NBG-) Schrittmachercode
1. Stelle: Wo wird stimuliert?
2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung?
A: Vorhof V: Ventrikel
D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel
0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung
3. Stelle: Reaktionsart
I: Inhibition T: Triggerung
D: Inhibition und Triggerung
0: Starrfrequent
4. Stelle: Spezialfunktion
R: Rate Response
M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen)
0: Keine
DDDRDDDR
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Indikationsstellung allgemein
-Anamnese
-Körperliche Untersuchung
-Laboruntersuchung
-Röntgen-Thorax
-Ruhe- und Belastungs-EKG
-Langzeit-EKG
-Echokardiographie
-Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU
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Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen
• Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS)
• AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB)
• Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA)
• Karotissinussyndrom (KSS)
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Prinzipielle Schrittmacherindikationen
Symptomatische Bradykardie:
• Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST)
• Ausschluss anderer Beschwerdeursachen• Dokumentation der symptomatischen
Bradykardie• Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen
Beschwerden reproduziert werden
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Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen
• Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall• Schwindelbeschwerden• Herzinsuffizienz• Angina pectoris• Belastungseinschränkung• Symptome cerebraler Minderperfusion
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Sinusknotendysfunktion
Klare Indikation• Symptomatische
Bradykardie• Sympt. chronotrope
Inkompetenz• Synkope unklarer
Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU
Mögliche Indikation• Minimal oder
asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage
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AV-Block I. Grades
Klare Indikation
Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit
Mögliche Indikation
PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität
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AV-Block II. Grades, Typ 1
Klare Indikation
Bradykardie-assoziierte Symptome
AV-Block II. Grades, Typ 2
Klare Indikation
Bradykardie-assoziierte Symptome
Breitkomplexiger Ersatzrhythmus
Indikationen wie für AV-Block III°
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AV-Block III. Grades
• Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz
• Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie
• Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten
• Nach AV-Knotenablation• Postoperativer AV-Block III. Grades• Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block
III. Grades
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Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope
Klare Indikation• Synkope bei Stimulation
des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage)
• Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation)
Mögliche Indikation• Ausgeprägte
kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage
• Situative vasovagale Synkope
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SM-Indikatoren bei BAA (DGK)
• Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder
langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz
• Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-
1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik
• Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz
unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen
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Wahl des Schrittmachersystems IReine ventrikuläre Modi
Vorteile• Kostengünstig• Leicht zu implantieren• Programmierung +
Kontrolle leicht durchzuführen
Nachteile• Kein Langzeiteffekt des
hämodynamischen Benefits
• Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch
• Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung)
• Risiko der Induktion von Vorhofflimmern
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Wahl des Schrittmachersystems II Zweikammermodi
Vorteile• Anpassung des
venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung
• Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs
• Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion
• Prävention von Vorhofflimmern
•
Nachteile• Hoher Preis• Schwieriger zu
programmieren• Längere
Implantationszeit• Mehr Komplikations-
möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.)
• Zeitaufwendige Kontrollen
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Wahl des Elektrodensystems
• Bipolare vs. unipolare Elektroden– signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung– keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor)
• Steroidfreisetzende Elektroden– niedrigere Reizschwellen– kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking)
• Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon– dünnere, flexiblere Elektroden
• Hochohmelektroden – niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant
weniger Stromverbrauch
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Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Funktion -
- Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel
- EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex
- Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikelund somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert
- Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz,
Frequenzhysterese
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Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Indikation -
- Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz
- Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit
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Zweikammerschrittmacher / DDD- Funktion -
- Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert
- „Physiologischer Herzschrittmascher“
- EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD)
- Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV-Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption,
Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron-frequenz, Mode switch
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Zweikammerschrittmacher / DDD- Indikation -
- DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen
- DDDR: Sinusknotensyndrom
- DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB)
- DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom
- + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF
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Kontrollintervalle
• Vor Entlassung aus dem Krankenhaus• Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der
chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung)
• Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme)
Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!
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Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert:
• Nach externer Kardioversion• Unter Therapie mit bestimmten
Medikamenten• Nach Einsatz ablativer Verfahren• Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-
Dysfunktion• Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-
assoziierten Beschwerden