induct ores de la ovulacion modificada

5/14/2018 Induct Ores de La Ovulacion Modificada - slidepdf.com

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Dra. Flor de Marìa Araujo de Padilla

Residente de Tercer año de Ginecologìa y Obstetricia

Hospital Materno Infantil Primero de Mayo ISSS Agosto 2009



DIAGNÒSTICO DE

ANOVULACIÒN Las mujeres con menstruaciones irregulares,

imprevisibles o infrecuentes no necesitan pruebasdiagnòsticas especìficas para demostrar lo que ya es

evidente. Cuando hay sospecha de anovulaciòn, pero no

certeza, los registros de la temperatura corporal basal o determinaciòn de progesterona se

constituyen en elementos objetivos de sospechasclínicas, otras pruebas mas complejas excreciónurinaria de LH y ecografías transvaginalesseriadas.



Concentraciones de progesterona inferiores a 3

ng/ml indican anovulaciòn, excepto cuando seobtienen inmediatamente después de la ovulación o justo antes del inicio de la menstruaciòn, cuandocabría esperar normalmente concentraciones

menores.

Se acostumbra a medir progesterona el dìa 21 delciclo (ciclo regular de 28), y el valor límite que

indica anovulaciòn es 3 ng/ml.



EVALUACIÒN ANTES DE LA

INDUCCIÒN DE LA OVULACIÒN Antes de dar inducción de la ovulación evaluar la

posibilidad de:- Enfermedades tiroideas

- Hiperprolactinemia- Enfermedades suprarrenales- Tumores hipofisarios u ováricos- Trastornos de conducta alimentaria

- Adelgazamiento o ejercicio extremos- Poliquistosis ovárica- Obesidad- Patología endometrial



EVALUACIÒN DE OTROS

FACTORES DE ESTERILIDAD Antes de iniciar cualquier forma de inducción de la

ovulación, se debe realizar siempre al menos un estudio desemen porque los factores masculinos influyen demanera importante en el 20 – 40% de las parejasestériles.

Se recomienda una evaluación preliminar con HSG y ecografìa transvaginal cuando la historia clínica y laexploración física hacen sospechar factores coexistentes deesterilidad uterina o tubarica.



CLASIFICACION DE LOS TRANSTORNOS DE LA OVULACION

GRUPO I: INSUFICIENCIA HIPOTALÀMICA –HIPOFISIARIA

Amenorrea hipotalámica: estrés,adelgazamiento y ejercicio,anorexia.

- GRUPO II: DISFUNCIÒNHIPOTALÀMICA-HIPOFISIARIA :Poliquistosis ovárica

- GRUPO III: INSUFICIENCIA OVÀRICA



INDUCTORES DE LA OVULACION



CITRATO DE CLOMIFENO

OMIFIN-Se sintetizó por primera vez en 1956, se introdujo en ensayos clínicos en1960 y se aprobó para uso clínico en USA en 1967.

-Es un derivado trifeniletilènico no esteroideo con propiedades agonistas y antagonistas de los estrógenos.

Es filtrado por el hígado y se excreta por las heces, alrededor de un 85%se elimina en una semana.

Es una mezcla de dos estereoisòmeros el Enclomifeno ( es elresponsable de las acciones inductoras de la ovulación) y elzuclomifeno.



MECANISMO DE ACCIÒN Clomifeno compite con los receptores estrogènicosde todo el aparato reproductor-

En el hipotálamo se perciben concentraciones

inferiores de estrógenos circulantes. La reducción de la retroalimentación negativa de los

estrógenos pone en marcha mecanismoscompensadores normales que modifican el patròn de

secreción de hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH) y estimulan la liberación hipofisaria degonadotropinas, lo que , a su vez, propicia eldesarrollo de los folículos ováricos.



INDICACIONES PARA EL

TRATAMIENTO DE CLOMIFENO

Es eficaz en mujeres condeficiencia de fase lútea o enesterilidad inexplicada .



PAUTAS DE TRATAMIENTO

CON CLOMIFENO Clomifeno se administra v.o., normalmente a partir

del 3er a 5to dìa de una menstruaciòn espontánea oinducida por progestágenos.

La dosis necesaria para inducir ovulaciòn secorrelaciona con el peso corporal, no se puedepredecir con seguridad en una paciente concreta.



PAUTAS DEL TRATAMIENTO

CON CLOMIFENO El tratamiento puedeiniciarse con un solocomprimido al dìa de 50

mg durante un período de5 días y se aumenta, arazón de 50 mg en losciclos posteriores hastalograr ovulaciòn. El

tratamiento con dosishasta 150 mg es razonableantes de consideraralternativas terapéuticas.



SUPERVISIÒN DEL

TRATAMIENTO CON CLOMIFENO Niveles de progesterona mayores de 3 ng/ml

generalmente indican ovulaciòn

Demuestran ovulaciòn: biopsia endometrial conendometrio secretor (molesto y poco justificado),y ecografías transvaginales para

valorar tamaño y número de folículos endesarrollo.



RESULTADOS DEL

TRATAMIENTO CON CLOMIFENO Clomifeno induce con éxito la ovulaciòn en un 80% de

mujeres seleccionadas adecuadamente.

En mujeres estériles anovuladoras que ovulan enrespuesta a clomifeno la probabilidad global deconcepción en cada ciclo es del 15% aproximadamente.

Cuando no se consigue la gestación en 3-6 ciclosovulatorios inducidos por clomifeno, hay que ampliar lainvestigación para excluir otros factores de esterilidad.



EFECTOS SECUNDARIOS DEL

CLOMIFENO Sofocos transitorios limitados (10% de mujeres tratadas)

Cambios del estado de ánimo

Menos frecuentes: mastalgias, presiòn o dolor en la pelvis y náuseas.

Infrecuentes: trastornos visuales (visión borrosa o doble,escotomas, sensibilidad a la luz) en prevalencia menor al

2% y reversibles, pero suscitan preocupación ante los casosaislados de neuropatía óptica que se han observado.



RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON

CLOMIFENO Embarazo múltiple (del 5 al 8%)

Aborto, equivalentes observadas en embarazosespontáneos.

Síndrome de hiperestimulaciòn ovárica

Cáncer de mama y ovario, puede estar

incrementada su incidencia.



OPCIONES CUANDO

CLOMIFENO NO ES EFICAZ FRACASO DE CLOMIFENO: Ausencia de ovulaciòn

en respuesta al tratamiento con este fármaco, no elhecho de no conseguir embarazo a pesar de una

ovulaciòn inducida con éxito con clomifeno. Opciones: Tratamiento con clomifeno màs prolongado

(7 – 10 dìas); gonadotropinas exógenas; tratamientoadyuvante con glucocorticoides; metformina; inhibidores

de aromatasa (letrozol) y tratamientos combinados.Incluso se ha propuesto tratamiento quirúrgico(multipunción ovárica laparoscopia).



TRATAMIENTO MÀS

PROLONGADO CON CLOMIFENO Hasta el 50% de las

mujeres anovuladorasresistentes a clomifenoque no responden a lapauta habitual de 5 dìas(150 mg /dìa) puedenovular después de un

tratamiento màsprolongado con estefármaco (7-10 dìas).



CLOMIFENO Y

GLUCOCORTICOIDES Algunos estudios han indicado que el tratamiento

combinado con clomifeno y esteroides es màs

eficaz en mujeres con elevaciones séricas desulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

Pauta con prednisona (5 mg al dìa) odexametasona (0.5 – 2.0 mg al dìa).

Justificado de 3 a 6 ciclos cuando tiene éxito,pero se debe suspender de inmediato cuando esineficaz.



CLOMIFENO Y HCG

(CORIONICA ) La hCG exógena( profaci) 5000 UI, se ha utilizado

como sustituto de LH para provocar “pico” paradesencadenar ovulaciòn.

El diámetro folicular pre-ovulatorio de 18 a 30mmcon una media de 25mm.

La HCG exógena se aplica el 13 avo día contando

desde el primer día de FUR, se le pide a pte. Quetenga RS el día 14 y 16.

Si este fue exitoso la ovulación se produce 24 a 36 hdespués de la aplicación.



FÀRMACOS SENSIBILIZANTES DELA INSULINA

En las mujeres estériles anovuladoras con obesidad y Poliquistosis ovárica, la pérdida de peso por sí sola (5% omàs), disminuye la hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo y

a menudo reestablece los ciclos ovulatorios. El tratamiento de combinación con metformina y clomifeno

consigue la ovulaciòn con una frecuencia 4-9 veces mayor quela monoterapia con clomifeno y a menudo induce la ovulaciòn

cuando el tratamiento con clomifeno ha fracasado. Enconjunto, el 70-90% de las mujeres anovuladoras conpoliquistosis ovárica tratadas con metformina ovulanespontáneamente o después de agregar clomifeno.



LETROZOL Inhibidor de aromatasa

Inhibe la producción periférica de estrógenos, por loque carece de efectos antiestrogènicos periféricos.

Dosis : 2.5 mg al dìa los dìas 3-7 del ciclo



MULTIPUNCIÒN OVÀRICA

LAPAROSCÒPICA La resección cuneiforme ovárica fue el primer tratamiento

establecido para le esterilidad anovuladoras (1939) , seabandonó después por el tratamiento médico

La técnica consiste en cauterio, diatermia o vaporización

con láser en múltiples puntos del ovario (alrededor de 10-20) con el fin de disminuir las concentracionesintraovàricas y generales de andrógenos eliminando partedel estroma hipertrófico .



Principal riesgo: Adherencias en los anexos,que pueden dificultar un embarazo aunque

ocurra ovulaciòn.

Se recomienda valorar riesgo – beneficio. En laactualidad reservado para aquellas que nopueden costear otros tratamientos.

En numerosos estudios observacionales no

controlados el 40 al 90% de las mujeres hanovulado y al menos la mitad de ellas hanquedado embarazadas



GONADOTROPINAS

EXÒGENAS (MENOTROPINA) Fármacos eficaces

Se han utilizado durante mas de 40 años.

Alto costo económico

Riesgos: embarazo múltiple y síndrome dehiperestimulaciòn ovárica .

Los preparados son de tres variedades diferentes:Formulaciones urinarias, urinarias purificadas y recombinantes.



PREPARADOS DE

GONADOTROPINAS Gonadotropinas menopáusicas humanas (hCG,

menotropinas), MERAPUR , PERGONALpreparadas a partir de la orina de mujeresposmenopaùsicas que contiene cantidadesequivalentes (75 UI) de FSH y LH por ampolla o vial y que requiere inyección intramuscular. Tambiénpodían tener trazas de proteínas urinarias no

purificadas, por lo que pueden resultar antigénicas.Los actuales están mucho màs purificados, y seemplean por vìa subcutánea.



PREPARADOS DE

GONADOTROPINAS FSH urinaria purificada. (75 UI). Por vìa

subcutánea. Actualmente se fabrica a partir degenotecnologìa, utilizando los genes que sintetizanlas subunidades alfa y beta de la FSH humana, en elovario de hámster chino.

hCG recombinante; se empezó a comercializar en2001, aún en fases de estudio.



INDICACIONES DEL TRATAMIENTO

CON GONADOTROPINAS EXÒGENAS

Anovulaciòn

resistente aclomifeno

Esterilidadinexplicada.



RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

CON GONADOTROPINAS EXÒGENAS La fecundidad en los ciclos es aproximadamente

del 25%, un porcentaje igual e incluso superior alobservado en mujeres fértiles normales.

La tasas de embarazo acumuladas después de hasta6 ciclos de estimulación se aproxima a un 90%.

La fecundidad entre los ciclos oscila entre ( 5 al15%) .

La incidencia global de abortos espontáneos en losciclos de concepción inducidos con gonadotropinases de un 20 -25%, un porcentaje moderadamentesuperior al que suele observarse clínicamente (15%).



RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON

GONADOTROPINAS EXÒGENAS Embarazo múltiple, los partos gemelares han aumentado mas

del 50%.

Cáncer de mama y de ovario

Síndrome de hiperestimulaciòn ovárica.Factores de riesgo: - edad joven

- bajo peso corporal- poliquistosis ovárica- episodios anteriores de

hiperestimulaciònEl riesgo aumento con las concentraciones séricas de estradiol y el numero de folículos ováricos.



Síndrome de hiperestimulaciòn

ovárica Leve, se caracteriza por hipertrofia 0varica,molestias abdominales bajas, nauseas , diarrea y distención abdominal.

Solo se necesitan analgésicos orales y advertir a lapaciente de los signos y síntomas de la enfermedad.El coito puede ser doloroso y mejor evitarlo parareducir e riesgo de rotura ovárica.

La persistencia o empeoramiento de los síntomas deascitis indican progresión de la enfermedadrequieren tratamiento con antieméticos y analgésicosmas potentes.



Vigilancia meticulosa de aumento de peso y ladiuresis diarios, y estudio de laboratorio hematocrito y electrolitos y creatinina sérica.

Se debe mantener consumo mínimo de líquidosorales de 1lt, las bebidas enriquecidas con electrolitopueden ayudar a meantener el equilibrio

electrolítico.



GRAVE, incidencia del 1%

Dolor intenso

Rápido aumento de peso

Ascitis a tensión

Inestabilidad hemodinámica

Dificultad respiratoria Oliguria progresiva

En casos mas severos manejo en UCI, para combatirla tromboembolia, I. renal, o deterioro de funciónpulmonar.



INDUCCIÒN DE OVULACIÒN

CON GnRH EXÒGENA El tratamiento pulsátilcon GnRH exógena se haempleado con éxito desde

1980.

Requiere elmantenimiento de un

catéter IV permanentedurante 2 a 3 semanas omàs tiempo, muchasmujeres por esto lo

rechazan.



PAUTAS DE TRATAMIENTO

CON GnRH EXÒGENA La GnRH exógena es màs eficaz cuando se

administra por vìa iv en dosis bajas (2.5-5.0mcg/pulso) con un intervalo constante (cada 60-90

minutos).

Se debe iniciar con dosis baja e incrementar hasta

lograr resultados (hasta 10-20 mcg/pulso).



RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

CON GnRH EXÒGENA

Escaso riesgo de gestación múltiple y nulo riesgo de hiperestimulaciònovárica.



INDUCTORES DE LA OVULACION AGONISTAS DE LA

DOPAMINA Indicado en hiperprolactinemia con disfunción

ovulatorios.

Los màs usados son bromocriptina y cabergolina

Ambos son alcaloides del cornezuelo de centeno queimitan acciones de la dopamina mediante su unión alos receptores dopaminèrgicos.

Inhiben la secreción de prolactina por las célulaslactotropas hipofisarias.



PAUTAS DE TRATAMIENTO Se inicia con dosis bajas y se aumenta gradualmente,

hasta establecer dosis para mantener ovulaciòn.

Con bromocriptina se inicia con dosis de 1.25 a 2.5mg a la hora de acostarse para suprimir con màseficacia el incremento nocturno normal de lasecreción de prolactina.

Cabergolina ha resultado eficaz en el 70 – 80% de lasmujeres con hiperprolactinemia resistentes altratamiento con bromocriptina o que no la toleran.



EFECTOS AGONISTASDOPAMINERGICOS

Efectos adrenèrgicos leves: mareo,náuseas, vómitos, congestión nasal e

hipotensión ortostàtica.

No hay indicio que aumente el riesgo de

abortos o de defectos congènitos.



GRACIAS

induct ores de la ovulacion modificada

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