İnek sÜtÜ allerjİsİ
DESCRIPTION
İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ. Doç. Dr. Zeynep Tamay İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları. Besin reaksiyonları. Toksik Non-toksik yeterli miktar herkeste immunolojik ALLERJİ non-immunolojik İNTOLERANS - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/1.jpg)
İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ
Doç. Dr. Zeynep Tamayİstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Allerji ve Göğüs Hastalıkları
![Page 2: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/2.jpg)
Besin reaksiyonları
Toksik Non-toksik yeterli miktar herkeste immunolojik
ALLERJİ non-immunolojik İNTOLERANS duyarlı kişide
EAACI,1995
![Page 3: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/3.jpg)
İnek sütü proteinine reaksiyon• İnek sütü allerjisi (CMPA/ İSA)
• İmmunolojik mekanizmalarla oluşan reaksiyonlar • Erken aşırı duyarlılık reaksiyonu (IgE)• Sitotoksik tip (Tip II)• İmmunkompleks (Tip III)• Gecikmiş tip (Tip IV)
• İnek sütü intoleransı (CMPI/İSİ)• Laboratuar tetkikleri ile immunolojik olduğu gösterilemeyen
reaksiyonlar• Her karşılaşmada semptomlar tekrarlar
CMPA /CMPI ayırımı kolaylıkla YAPILAMAZ
![Page 4: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/4.jpg)
İnek sütü proteinleri
• Prt 30-35 gr/L• Kazein (% 80)• Whey (laktoserum) (%20)
-laktoglobulin (İnsanda yok) -laktalbumin (meme bezlerinde salınır)– BSA– Laktoferrin– İmmunglobulinler– Az miktarda kazein içerir
![Page 5: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/5.jpg)
İSA
• İnsidans %1.8 - 7.5 (n= 800-1750, 1973-1993)<2 yaş, ins: % 2-3>3 yaş, ins: % 0,3
İSA semptomları %5-15 1/3 (+)Besin allerjisi olanlar arasında İSA prevalansı:1 yaşında %393 yaşında %276 yaşında %8
![Page 6: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/6.jpg)
İSA’de klinik bulgular
• Kutanöz reaksiyonlar:
IgE’ye bağlıAtopik dermatitÜrtiker (akut/kronik)Anjiyoödem
Non-IgE’ye bağlıKontakt rashAtopik dermatit
![Page 7: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/7.jpg)
İSA’de klinik bulgularGastrointestinal reaksiyonlar:
IgE’ye bağlıOral allerji sendromuBulantı/kusmaKolikDiare
Non-IgE’ye bağlıEnterokolitKolitEozinofilik gastroenterit
![Page 8: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/8.jpg)
İSA’de klinik bulgularRespiratuar reaksiyonlar:
IgE’ye bağlıRinokonjuktivitAstımLarengeal ödemEfüzyonlu otitis media
Non-IgE’ye bağlıPulmoner hemosiderozis (Tip IV)
![Page 9: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/9.jpg)
İSA’de klinik bulgularDiğer reaksiyonlar:
Sistemik anafilaksiBesin ile, egzersize bağlı astım/anafilaksi
Bilinmeyen mekanizmalarAnemiArtritHSPİrritabilite/uykusuzlukMigren
![Page 10: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/10.jpg)
Klinik semptomlar
• İlk 3-4 ay • Çok çeşitli• Non-spesifik
• İki veya daha fazla semptom birlikteİki veya daha fazla organ tutulumu
![Page 11: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/11.jpg)
Klinik semptomlar• % 50-70 deriye ait bulgular
AD,ürtiker, ekzantem, anjiyo-ödem, konjonktivit
• %50-60 GIS’e ait bulgular Kusma, ishal, kolik, GER
• %20-30 solunum sistemine ait bulgularRinit, hışıltı, dispne, öksürük
![Page 12: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/12.jpg)
Klinik semptomlar
• Birlikte görülebilen diğer bulgularağlama nöbetleribeslenmeyi redbüyüme gelişme geriliğiirritabilite
• % 5-9 anafilaksi
![Page 13: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/13.jpg)
İki veya daha fazla organa ait semptomlar
+Atopi için pozitif aile öyküsü
CMPA /CMPI ??!
![Page 14: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/14.jpg)
İnek sütü allerjisi tanısında yardımcı laboratuar testleri
• Deri prik testi• Spesifik IgE (RAST, UniCAP)• Patch testi• Epikutanöz test• Bazofil-histamin salınım testi• Lökosit migrasyon inhibisyonu• Lenfosit transformasyon testi
![Page 15: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/15.jpg)
Hangisi daha yararlı ?
![Page 16: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/16.jpg)
Tek başına HİÇBİRİ !Hiçbiri hastalığın olduğunu göstermez.Hiçbiri yeteri kadar
duyarlı (sensitive) DEĞİL ! özgün (spesifik) DEĞİL ! pozitif prediktif değere SAHİP DEĞİL!
![Page 17: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/17.jpg)
En az birisi pozitif olduğunda;
SPT > 3 mm sensitivite %76spIgE > 0.7 kU/L (ClassII) spesifisite %67 %73patch test (+) ppv %81ECP > 20 ng/L npv %60
SPT > 8 mm sensitivite %54spIgE > 3,5 kU/L (ClassIII) spesifisite %94 %68patch test (+) ppv %94ECP > 24,7 ng/L npv %52
Cutt-off sensitivite spesifisite
Birden fazla immunolojik mekanizma rol aldığından birden fazla testin paralel olarak kullanılması tanı şansını arttırır Saarinen KM, Clin Exp Allergy, 2001
![Page 18: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/18.jpg)
Tanıda altın standart
• Eliminasyon dieti
• “Challenge” besin yükleme testi– 0-1 yaş, açık kontrollü (open controlled)
– 1-2 yaştan büyük çocuk ve erişkinlerde çift-kör plasebo kontrollü besin yükleme testi (DBPCFC)
![Page 19: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/19.jpg)
CMPA/CMPI kesin tanısı
• İnek sütü diyetten çıkarıldıktan sonra semptomların tamamen ortadan kalkması
• İnek sütüyle tekrar “challenge” yapıldığında aynı semptomların ortaya çıkması
• İnek sütü diyetten çıkarıldığında tekrar semptomların belirmesi
• Laktoz intoleransı veya koinsidental infeksiyonların dışlanması
European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working GroupEuropean Academy of Allergy and Clinical Immunology
![Page 20: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/20.jpg)
Laktoz intoleransı
Süt kh= laktaz İntestinal laktaz eksikliğiLaktoz laktaz laktoz (kb) su tutar
kolon florası fermentasyon
H2, CO2, laktik asit
flatus,
karın ağrısı,
diare
![Page 21: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/21.jpg)
Laktoz intoleransıKonjenital OR, zaman içinde düzelebilirSekonder AGE sonrasında
İBS’daPrimer edinsel OR
hipolaktazi 13-19y / erken adolesan
Dışkı özellikleri (asidite, redüktan madde)LTT Solunum hidrojen testi
![Page 22: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/22.jpg)
Tedavi
•Eliminasyon diyeti
![Page 23: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/23.jpg)
İçinde inek sütü bulunan gıda etiketleri içerikleri
• Yapay tereyağı aroması• Tereyağı, süt, yoğurt• Kazeinat (kalsiyum, amonyum, potasyum, sodyum k)• Kazein• Peynir• Krema• Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)• Keçi sütü• Laktalbumin• Laktoglobulin• Laktüloz• Whey
![Page 24: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/24.jpg)
İçinde inek sütü bulunması muhtemel olan gıda etiketleri içerikleri
Tatlandırıcılar
Karamel
Çukulata
Esmer şeker
Margarin
![Page 25: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/25.jpg)
• Gıdanın inek sütü içeriği < %25, etikette bildirme zorunluluğu yok
• 838 etiketinde süt içermeyen ürünün (milk-free samples) %2-3’ü süt içermekte
(Standing Committe for Foodstuffs of the European Union)
![Page 26: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/26.jpg)
• Kazein içeren ancak etikette yazılı olmayan gıdalar:– Tofu (Soya fasülyesinin ezilmesinden elde edilen
uzak doğunun en popüler yiyeceği)– Dana etinden yapılmış sosis– Dondurulmuş pirinç tatlısı– Suda tuna– Lolipop– Köfte– “Dairy-free” ürünler
![Page 27: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/27.jpg)
TedaviEliminasyon dieti
İnek sütü yerine; Tamamıyla hidroliz edilmiş semi-elemental
formulalar veya elemental formulalar
Kısmi hidrolize edilmiş formulalar önerilmiyor
Soya bazlı formulalar !
Keçi sütü, koyun sütü önerilmiyor
![Page 28: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/28.jpg)
İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?
• 6 inek sütü allerjisi olan çocuk• 1 koyun sütüne allerjisi olan çocuk• Serum (spIgE) - is prt (kazein/B-laktoglobulin) MoAb-• Keçi sütü• Koyun sütü• Bufallo sütü• İnek sütü• Deve sütü• İnek sütü=bufallo sütü, koyun sütü>keçi sütü (-kazein )Yorum: Filogenetik farklılık
Restani P. Clin Exp Allergy, 1999, 29:997-1004
![Page 29: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/29.jpg)
İnek sütü proteinleri ile diğer hayvan sütleri arasında çarpraz reaksiyon var mı?
At sütü Keçi sütü Katır sütü Koyun sütüEşek sütü Bufallo sütüDeve sütü İnek sütü
İnsan sütüYorum: Filogenetik farklılıkİnek, keçi, koyunDomuzAt
Restani P. Ann Allergy, Asthma & Immunol 2002, 89: 11-15
![Page 30: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/30.jpg)
Keçi sütü• AS’ne benzer• B12, B9 eksik• İSA olan çocukların %50’sinde prt-sp IgE (+)• 26 ciddi İSA çocukta DBPCFC 24/26 (+) !• NANNY
Eşek sütü- At sütü• AS’ne benzer, prt , whey , laktoz • 25 ciddi İSA olan çocukta DBPCFC 1/25 (+) !
![Page 31: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/31.jpg)
Soya-bazlı formulalar
• CMA’de soya-bazlı formulalar kullanılmamalıCommittee on Hypoallergenic Formulas of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) &Committee on Nutrition of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) –1999
• IgE-bağlı CMA olan çocukların çoğunda ( 6 aylıktan sonra) soya-bazlı formulalar kullanılabilir
Non-IgE reaksiyonları “proktokolit ve enterokolit” te kullanılması önerilmezNutrition Committee of the American Academy of Pediatrics-1998
![Page 32: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/32.jpg)
Soya bazlı formulalar
• SOM İsomil • İnfasoy Farley’s soya formula
• IgE-ye bağlı CMA olan çocuklarda soya allerjisi %14 Zeiger RS; Sampson SA, Bock SA. J Pediatr 1999; 134:614-22
• Aluminyum , preterm, böbrek yetmezliğinde dikkat !• Manganez , SSS ‘e uzun vadede etkisi ?• Fitoöstrojenler , uzun vadede etkisi ?
![Page 33: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/33.jpg)
Protein hidrolizatları
• Isıtma prt. denatüre olur, konfigürasyonu bozulur
• Enzimatik hidroliz (pepsin, tripsin, pankreas ekstreleri)
• Ultrafiltrasyon• Prt kaynağı: İnek sütü ( C / W )
Soya + domuz Pirinç
![Page 34: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/34.jpg)
Kısmi olarak hidrolize edilmiş protein hidrolizatları
• Protein kaynağı: İnek sütü– Milupa HA – Humana HA – Nan HA– Nidina NA
• Allerjik özellikleri kısmen azaltılmış• İnek sütü allerjisi olan çocuklara ÖNERİLMEZ !
![Page 35: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/35.jpg)
Elemental, semi-elemental formulalar
• İleri derecede hidrolize edilmiş protein hidrolizatları– Hypolac (We) Nutramigen (Ce) – Good-start (We) Pregestimil (Ce) – Profylac (We) Alimentum (Ce)– Alfa-Re (We)– Pepti-junior / Nutrilon Pepti (We)
• Amino-asid bazlı formulalar– Pregomin AS– Neocate– Nutri-junior– Vivonex
•Anafilaksi!
![Page 36: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/36.jpg)
Tedavi
Altıncı aydan sonra katı gıdalar eklenir
Allerjenik gıdalara 12.aydan sonra başlanır yumurta, soya, yer fıstığı, balık, turuncgil suları,
domates, çukulata
Semptomatik tedaviKromolyn (Gastrocrom)Ketotifen
Desensitizasyon
![Page 37: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/37.jpg)
Oral desensitizasyon
• 47 hasta grubu, 3-55 yaş (32’si <16 yaş)• 16 kontrol grubu, 5-29 yaş• Oral desensitizasyon protokolü
– Süt – Bütün yumurta – Albumin – Balık – Portakal – Yer fıstığı, mısır, şeftali, elma, marul, fasulye (6)– 6’sında birden fazla allerjen (+)
Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465
![Page 38: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/38.jpg)
Oral desensitizasyon
Desensitizasyon başarısı %83,3%51,1 yan etki (ürtiker, anjiyoödem, karın ağrısı)%16,7 hastada yan etkiler kontrol altına alınamamış, tedavi
İnek sütü allerjisinde %79.2 başarılı (24/29), 3-12 ay
Yumurta allerjisinde %84,6 başarılı (13/15), 3-8 ay
Albumin allerjisi (2/3), 3-5 ay
Balık allerjisi %88,9 başarılı (8/11), 4-10 ay
Patriarca G. Aliment Pharmocol Ther 2003; 17:459-465
![Page 39: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/39.jpg)
Prognoz
• 1.yaşta düzelme %45-55• 2.yaşta düzelme %60-75• 3.yaşta düzelme %85-90• 5.yaş ve 10.yaşta düzelme %92
• CMPA, özellikle Tip I, persiste etme riski yüksek
• CMPI, genelde geçici
![Page 40: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/40.jpg)
Prognoz
• İnek sütü allerjisinin kalıcı/geçici olmasını belirleyen genetik yatkınlık,
• Semptomlar zaman içinde değişebilir, Erken tip geç tip reaksiyonlarwheezing konstipasyon
• Multipl besin intoleransı riski • Atopik hastalık (özellikle respiratuar) gelişme riski
Iacono, Clin Exp Allergy, 1998
![Page 41: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/41.jpg)
• EpiPen – 0.3 mg epinefrin / 0.3 ml 1:1000 25 kg
• EpiPen Jr– 0,15 mg epinefrin / 0,3 ml 1:2000– 10-25 kg
![Page 42: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/47.jpg)
BA şüphesi
Eliminasyon diyetiSemptom yokSemptomlar devam
Normal diyet Semptom var Besine bağlı değil
Semptom yok Eliminasyon diyetini tekrarla
Problem yok Semptom yok
Tek tek besinleri diyete ekle
Tolere edilen besinler Şüpheli besinler listesi
DBPCFC veya DPT
(+) (-)
DBPCFC Open FC
![Page 48: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/48.jpg)
İSA’de gastrointestinal bulgular
• GER (%42 ) Iacano, J Allergy Clin Immunol 1996
• Konstipasyon (% 68) Iacano, N Engl J Med 1998– AR, AD, BA sık– Anal fissür, anal bölgede eritem/ödem– Rektal mukoza inflamasyonu
• FPIES (Food protein-induced enterocolitis syndrome)– Ciddi kusma, diare (hem, lökosit, redüktan madde)– BGG– DPT sp IgE (-)– 2 yaşta tolerans– Fekal TNF-
![Page 49: İNEK SÜTÜ ALLERJİSİ](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012402/56816847550346895dde295a/html5/thumbnails/49.jpg)
İSA’de gastrointestinal bulgular
FIEP (Food - induced eosinophilic proctocolitis)
İS / soyaAnne sütü alanlarda %50İlk 3 ayda kanlı dışkılamaÇocuk iyi görünümlüClostridium difficile dışlanmalıRektal biopside eozinofilik infiltrasyon