Infarctus du myocarde

Définition

Nécrose myocardique en rapport avec une ischémie myocardique spontanément irréversible

Le plus souvent thrombose coronaire au niveau d’une plaque instable

L’objectif initial du traitement: la reperfusion coronaire en urgence par angioplastie ou thrombolyse

Plaque vulnérable

L’athérosclérose

L ’athérothrombose

Clinique

Douleur angineuse mais: spontanée, prolongée, ne cédant pas à la trinitrine

Risque de mort subite les premières heures par trouble du rythme

Formes atypiques: digestives, neurologiques….

Examen clinique

Hémodynamique: FC, TA Signes d’insuffisance cardiaque Souffle cardiaque État artériel périphérique

ECG

Sus décalage de ST dans une dérivation avec sous décalage de ST dans d’autres dérivations

Répéter ECG Parfois difficile à interpréter: BBG,

rythme électrostimulé Recherche d’un trouble du rythme

ECG infarctus antérieur

ECG infarctus inférieur

Thorax

Cardiomégalie, souvent absente Signe d’insuffisance cardiaque:

surcharge pulmonaire

Echo cardiaque

Trouble cinétique et son étendue surtout si ECG d’interprétation difficile

Diagnostic d’une complication mécanique

Mesure de la pression systolique dans l’artère pulmonaire

À distance étude de la viabilité myocardique par l’écho dobutamine

Echo trouble de la cinétique

Echo complications

Biologie

Enzymes cardiaques: troponine I, CPK mb, diagnostic tardif

Fonction rénale et hépatique Bilan d’hémostase NFS électrolytes

Cinétique des enzymes cardiaques

Coronarographie

Diagnostic et traitement par angioplastie primaire

Examen de référence

Thrombose coronaire

Angioplastie primaire

Complications

Rythmiques et mort subite Hémodynamiques Mécaniques L’ischémie myocardique et l’angor

post-infarctus

Complications rythmiques

Aryhtmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire et risque de mort subite

Tachycardies supraventriculaires Bradycardies par troubles de la

conduction Traitement: USIC, défibrillateurs,

pacemakers, médicaments

Les arythmies ventriculaires

Les bradycardies

Complications hémodynamiques

Déterminent le pronostic Classification Killip:

Killip 1: absence d’insuffisance cardiaque

Killip 2: insuffisance cardiaque modérée

Killip 3: œdème aigu du poumon Killip 4: choc cardiogénique

Complications mécaniques

Insuffisance mitrale par rupture du pilier

Communication interventriculaire par rupture du septum

Rupture de la paroi libre dans le péricarde avec tamponnade

Angor post-infarctus

Forme grave d’angor instable Menace d’extension avec mauvais

pronostic en l’absence de revascularisation

Traitement des complications (1)

Complications rythmiques: défibrillateur, pace-makers, medicaments: cordarone-bétabloquants

Complications hémodynamiques: revascularisation, ballon de contre-pulsion, nitrés, diurétiques, IEC

Traitement des complications (2)

Complications mécaniques: contre-pulsion, chirurgie

L’angor post-infarctus: coronarographie, revascularisation, bétabloquants, nitrés

Contrepulsion intraortique

Revascularisation coronaire

Course contre la montre Absence de sauvetage

myocardique si revascularisation tardive

Meilleurs résultats avec l’angioplastie primaire si elle est effectuée par un opérateur expérimenté

Bilan post-infarctus (1)

Fonction ventriculaire gauche résiduelle: FEV échographique ou angiographique

Nombre de coronaires atteintes: 1, 2, ou 3 troncs; coronarographie

Ischémie myocardique résiduelle: ECG d’effort, scintigraphie ou écho de stress

Bilan post-infarctus (2)

Viabilité myocardique: scintigraphie de perfusion, écho de stress

Risque rythmique: potentiels tardifs, holter

Approche interventionnelle

L’ordonnance post-infarctus

Aspirine et :ou clopidogrel Statines Béta-bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de

conversion

Prise en charge des facteurs de risque

Mode de vie Arrêt du tabac Prise en charge de l’hypertension

artérielle, du diabète hypolipémiants

Pour conclure Corriger les facteurs de risque à

l’échelle d’une population Reconnaître les symptômes

révélateurs de l’infarctus Intervenir le plus rapidement

possible pour revasculariser le myocarde pour limiter la taille de l’infarctus qui détermine le pronostic ultérieur