infarto agudo de miocardio. aterosclerosis disfunción endotelial disminución de on disminución de...

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ATEROSCLEROSISDisfunción endotelial•Disminución de ON•Aumento de endotelina – 1

Migración de monocitos

Digestión de LDLCélula espumosa

MANEJO - EVENTO CORONARIO AGUDO

MANEJO DEL DOLOR

Dinitrato de isosorbide

Nitroglicerina IVTitulación hasta: •Mejoría del dolor•PAS < 100 •Dosis máxima 400mcg/min

Betabloqueadores

Morfina ?

Otras indicaciones:•Falla cardiaca con edema pulmonar•Crisis hipertensiva en IAM

CRUSADE


MANEJO DEL DOLOR

Morfina ? CRUSADE

BETABLOQUEADORES ORALESFrecuencia cardiaca 50 – 60

Contraindicaciones•PR > 240mseg•Bloqueo AV 2 o 3•Hipotensión•Edema pulmonar•Asma o EPOC con broncoespasmo•Infarto por cocaína


Mitos:Inseguros en EAOC ,EPOC y Asma ??No administrar en falla cardiaca ??

“En caso de no recibir el medicamento al ingreso por alguna contraindicación reconsiderar su inicio a las 24 horas”

METOPROLOL IV

Indicaciones•Crisis hipertensiva•FA con RVR

PRECAUCION !


IECASSe usan siempreARA ~ Si IECAS contraindicados


ESPIRONOLACTONAIndicación:•IAMEST con FE < 40% o signos clínicos de falla cardiaca•Diabéticos con IAM

Estudio VALIANT


CALCIO ANTAGONISTASSi no hay respuesta a pesar de nitratos y betabloqueadoresCI ~ Disfunción ventricular izquierda, bloqueos AV, edema pulmonar

AMLODIPINO ?

ESTATINAS A todos

Si LDL alto la meta es <100

ASA162 – 325mg masticados y luego 100mg VO cada díaContraindicaciones ???


CLOPIDOGREL300mg ~ 75mg/día

600mg ~ si es llevado a PCI en las próximas horas

Sin dosis de carga en > 75 años


ANTICOAGULACIÓNA todos

•Hasta la realización de la PCI•En IAM de manejo medico por el tiempo de hospitalización (general/ 8 días)

Anticoagulación oral?•FA•Prótesis valvular mecánica•Trombo cavitario

EnoxaparinaHNFFondaparinux

MANEJO AMBULATORIO

IECAS, betabloqueadores, espironolactona

Nitratos cronicos

ASA Stent metálico: 200mg/día por 1 mesStent medicado (sirolimus) 3 mesesStent medicado (paclitaxel): 6 meses

ClopidogrelDuración ideal por 1 año ...

MANEJO SCA no ST / Angina inestable

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Cambios dinamicosTroponina +

Estrategia invasiva temprana


TIMI 4 o masAngina refractaria a pesar de tratamiento optimoSíntomas de falla cardiacaInsuficiencia mitral nueva o empeorandoInestabilidad eléctrica o hemodinámica

PCI en los últimos 6 mesesCABG previoFE < 40%


TIMI

1. Edad > 65 años2. Tres factores de riesgo para enfermedad coronaria3. ASA previa

4. Enfermedad coronaria previa

5. Al menos dos episodios de angina en las ultimas 24 horas

6. Desviación del ST 0.5mm7. Aumento de troponina

0-1: Bajo riesgo2-3: Intermedio4-7: Alto


ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Cambios dinamicosTroponina +



TIMI 4 o masAngina refractaria a pesar de tratamiento optimoSíntomas de falla cardiacaInsuficiencia mitral nueva o empeorandoInestabilidad eléctrica o hemodinámica

PCI en los últimos 6 mesesCABG previoFE < 40%


Y el resto de pacientes ?

Tratamiento inicialPrueba no invasiva para estratificar riesgo

Cuando podríamos dar alta con orden de prueba no invasiva para realizar de forma ambulatoria ?


Existe alguna indicación para realizar terapia fibrinolítica en pacientes con IAM no ST o angina inestable ?

????


Cual es la indicación para iniciar inhibidores de la Glicoproteina IIb/IIIA ????

Pacientes de alto riesgo que serán llevados a estrategia invasiva tempranaEspecialmente si hay retraso en la realización de la angiografía

Carga trombótica alta durante la PCI

MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST

REPERFUSIÓN – PCI

Es la preferida desde que este disponible

Periodo de ventana: 12 horas

Objetivo: Tiempo puerta-balón < 90 minutos

MANEJO SCA CON ELEVACION DEL ST

REPERFUSIÓN – PCI

Cuando se indica el procedimiento si el paciente tiene mas de 12 horas infartado?

12 a 24 horas: Falla cardiaca severaInestabilidad hemodinámica o eléctricaIsquemia persistente

Hasta 36 horas si shock (realizar PCI en las primeras 18 horas)

FE < 40%

MANEJO SCA CON ELEVACIÓN DEL ST

REPERFUSION – PCI

Cual es el paciente típico sin indicación de reperfusión?

Estudio OAT


REPERFUSIÓN – FIBRINOLISIS

Ventana 12 horasMejor respuesta a las 4 horas

Indicación general: •Tiempo puerta balón > 90 minutos•Experiencia de hemodinamista sin > 70 PCI/año

12 – 24 horas: Los síntomas de isquemia persisten y ST continua elevado

En los pacientes se ordena igual el clopidogrel y el ASA


REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis

Fibrinolisis flujo normal 50 – 60%PCI flujo normal 90%

En ciertas circunstancias este beneficio se anula


REPERFUSIÓN – PCI vs Fibrinolisis

Primeras 12 horas:Trombolisis si PCI se demora > 90 minutosTiempo puerta balón – tiempo puerta aguja <1 hora: PCI > 1 hora: trombolisis

Cuando > 4 horas puedo ser mas tolerante con un retraso de la PCI

La PCI también se prefiere en falla cardiaca severa con edema pulmonar y shock cardiogénico.

Centro hospitalarioSi la remisión se demora > 60 minutos Fibrinolisis


REPERFUSION – PCI

La PCI facilitada no se recomienda


REPERFUSIÓN – Cuando utilizo CABG

En general con algunas excepciones:

-- Enfermedad del tronco izquierdo principal--Enfermedad de 2 o 3 vasos con compromiso importante de la DA y FE < 40%--Enfermedad multivaso y DM

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