infarto mesenterico

Infarto mesenterico

• Diminuzione o arresto dell’apporto ematico nel distretto vascolare mesenterico.

• Acuto o cronico

• Arterioso, venoso, funzionale.

• Ischemia mesentericaIschemia mesenterica

trattengo)

sangue)

Università Studi di CagliariChirurgia Generale I

Tit. Prof. Gian Paolo Farina

•L’infarto mesenterico è una emergenza vascolare potenzialmente fatale con una mortalità complessiva del 60-80%

•L’incidenza è in evoluzione (1/80-100.000 abitanti/anno).

•Comprende un gruppo di processi fisio-patologici che hanno come comune termine la necrosi intestinale.

L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla

difficoltà di una diagnosi precoce.

L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla

difficoltà di una diagnosi precoce.

Infarto mesentericoUniversità Studi di Cagliari

Chirurgia Generale ITit. Prof. Gian Paolo Farina



• Infarto mesenterico da ostruzione arteriosa

1. Embolia

2. Trombosi

• Infarto mesenterico da trombosi venosa

1. Radicolare o ascendente

2. Tronculare

• Infarto mesenterico funzionale

Eziopatogenesi Eziopatogenesi

• Embolia arteriosa(arterial embolism)

• Trombosi arteriosa(Arterial thrombosis)

• Ischemia funzionale(nonocclusive mesenteric ischemia)

• Trombosi venosa mesenterica(mesenteric venous thrombosis)

Un embolo (generalmente cardiaco) si Un embolo (generalmente cardiaco) si arresta sul primo tratto dell’arteria arresta sul primo tratto dell’arteria mesenterica superiore o inferiore (rara)mesenterica superiore o inferiore (rara)

Su una condizione di ateromatosi aorto-mesenterica si instaura un processo trombotico acuto.

Non si rileva ostruzione meccanica al flusso, ma è presente una insufficiente portata ematica nel distretto splancnico

Stati ipercoagulativi determinano una trombosi nel circolo splancnico venoso

Eziopatogenesi Eziopatogenesi



• Tripode celiaco– Fegato– Pancreas– Stomaco– Milza

• Arteria mesenterica superiore– Dalla C duodenale– Tutto il tenue– Colon ascendente– Metà dx colon trasverso

• Arteria mesenterica inferiore– Metà sn colon trasverso– Colon discendente– Sigma– Retto prossimale

Cenni di anatomiaCenni di anatomia



Tripode celiaco

FegatoPancreasStomacoMilza



Arteria mesenterica superiore

Dalla C duodenaleTutto il tenue

Colon ascendenteMetà dx colon trasverso



Arteria mesenterica inferioremetà sn colon trasversocolon discendentesigmaretto prossimale



L’arteria mesenterica superiore

10-15 vasi mesenterici

3-:-5 arcatevasi retti3 plessi

3 vasi colici1 arcataarterie rette3 plessi



• 3 plessi

– Sottosieroso– Sottomucoso– Mucoso

70% del flusso splancnico è destinato alla mucosa e sottomucosa!!!



Arteria mesenterica inferiore

Origina 4-5 cm prossimalmente alla biforcazione aortica

Si proietta sulla III-IV v. lombare

Emette: la colica sn, 3 arterie sigmoideeTermina con la emorroidaria superiore



Circoli collateraliCircoli collaterali

Tronco celiaco

Art. mesenterica sup.

Art. mesenterica inf.

Ipogastrica

a. pancreatico-duod.a. pancreatico-duod.

Arcata RiolanoArcata Riolano

Emorroidaria sup-mediaEmorroidaria sup-media



Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)Punti critici dei circoli

anastomotici

Punto di JabulayAnastomosi tra ramo ascendenteIleo-colica e discendente colica destraASSENTE NEL 5-12% CASI

Punto di GriffithsLa colica media può mancare nel 20%dei casi e nel 50% origina da tronco comune con colica destra

Punto di SuddekEmorroidaria media può mancarenel 20% dei casi, nel 50% è monolaterale

Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)

Punti critici dei circoli Anastomotici

Segmento critico di Reiner

ESTENSIONE:

A monte della dell’emergenza della 2^ arteria digiunale, a monte dell’emergenza della colica media. Termina dopo l’emergenza dell’ileo-colica

Una lesione (stop) in questo segmento determina una ischemia dalla seconda ansa digiunale fino al cieco-ascendente

Una lesione (stop) in questo segmento determina una ischemia dalla seconda ansa digiunale fino al cieco-ascendente

Cieco

II ansa digiunale

Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)

Punti critici dei circoli Anastomotici

Segmento critico di Reiner

All’origine della mesenterica superiore

Se non sono presenti validi circoli collateraliSe non sono presenti validi circoli collateralil’infarto è massivo, e si estende dalla prima l’infarto è massivo, e si estende dalla prima ansa digiunale fino al colon trasverso.ansa digiunale fino al colon trasverso.

A valle dell’ileo-colica

Difficilmente dà origine a lesioni ischemicheDifficilmente dà origine a lesioni ischemiche

Colon trasverso

Circolo splancnico -FISIOPATOLOGIACircolo splancnico -FISIOPATOLOGIA

DIGIUNO“resting”

25% gittata cardiaca“cardiac output”

POSTPRANDIALE“postprandial”

35% gittata cardiaca“cardiac output”

70% del flusso è destinato alla mucosa e sottomucosa!!

Sistema intrinseco:•metabolico•miogenico

Sistema estrinseco:•neuronale•umorale

Regolazione del flusso:



ClinicaClinica



• Esordio acuto, improvviso

• Scarsi circoli collater.• Sintomi spiccati• Scarsa obiettività

iniziale• Progressione in 6-12

ore

• Esordio subacuto

• Sintomi inizialmente sfumati

• Decorso progressivo in 24-72 ore – alcuni giorni

Ostruzione arteriosa Trombosi venosa

• La più frequente causa d’ischemia (40-50%)(5% di tutte le embolie arteriose)– Emboli cardiaci

» Fibrillazione Atriale

» Infarto

» Aneurismi ventricolari

» Endocardite

» Cardiomiopatia

» Disordini vascolari

– Emboli iatrogeni» In corso di angiografa TSA o Coronarografia

Embolia arteriosa“arterial embolism”



• Ampia origine sull’aorta

(6-8 mm di diametro)

• Decorso inclinato• Facilità di imbocco

15% all’origine della AMS

55% all’origine colica media

15% all’origine colica destra

15% sulla ileocolica

7% sui rami distali



Fisiopatologia

(40-50%)

Esordio dei sintomi drammatico (scarsi circoli collaterali)

• coliche addominali severe• diarrea – (tardivamente sanguinolenta)• obiettività addominale non specifica• tardivamente, scadimento delle condizioni generali• peritonismo• distensione meteorica• paralisi intestinale• peritonite (dopo 12-48 ore)

Nel 30% dei casi in anamnesi episodio di tromboembolismo

Embolia arteriosa“arterial embolism”



• La seconda causa d’ischemia (25-30%)

– Ateromatosi aorto-mesenterica

– Coagulopatie (rara)

Trombosi arteriosa mesentericaTrombosi arteriosa mesenterica““arterial thrombosis”arterial thrombosis”



Generalmente avviene all’origine dell’arteria mesenterica superioresede di placche ateromasichestenotiche

L’estensione ischemica intestinale è maggiore, interessando il tubo digestivo dal duodeno al colon trasverso

Zona di demarcazione sul

colon



(25-30%)

Esordio dei sintomi meno drammatico

presenti circoli collaterali

si verifica quando l’ultimo circolo collaterale si chiude

l’estensione è maggiore che non nei casi embolici(dal duodeno al colon trasverso)

soggetti in età avanzata (VII-VIII decade)

mortalità 70-100% dei casiNel 70% dei casi in anamnesi, sintomi analoghi







•Storia di angina abdominis nel 30-50% dei casi

•Dolore addominale crampiforme diffuso (sproporzionato rispetto alla clinica)•Paresi intestinale (assenza di peristalsi)•Distensione addominale progressiva•Peritonismo•Presenza di muco-sangue nelle feci (a gelatina di lampone) •Oliguria•Acidosi metabolica - tachipnea•Peritonite•Shock-MOFs

L’evoluzione delle lesioni è più lenta, essendo ancora presenti residui circoli collaterali peraltro insufficienti

Ischemia acuta funzionale“Non occlusive mesenteric ischemia”20% dei casi

•Ridotta frazione di eiezione(low cardiac output)

•Vasocostrizione splancnica•Ipovolemia•Ipotensione•Condizione spesso associata a gravi sindromi cardio-respiratorie, MOF, shock settico, emorragico, traumatico…

Sintomi sfumati, paz non collaboranti.

Enunciato di Fishemberg:Una riduzione significativa della gittata cardiaca (scompenso, IMA, F.A) o della volemia (emorragie shock) induce una ridistribuzione della massa ematica a favore degli organi “nobili” a spese della cute e spt. della circolazione splancnica.



• La minor frequente causa d’ischemia (10-15%)

– Stati di ipercoagulabilità(primary clotting disorders)

– Ipertensione portale

(portal hypertension)

– Infiammazione e sepsi peritoneale(intrabdominal sepsis, pancreatitis)

– Interventi chirurgici maggiori – traumi

Trombosi venosa mesenterica“mesenteric venous thrombosis”



Secon

dari

a 8

5%

Secon

dari

a 8

5%

Idiopatiche Idiopatiche Primitiva 15%Primitiva 15%


Forma a decorso acuto

La trombosi insorge nel tronco della vena mesenterica superiore o della porta (tronculare)

Forma a decorso subacuto (+ freq)

L’ostruzione si estende lentamente dai vasi venosi secondari in direzione centripeta verso il ramo venoso principale (radicolare)

La trombosi della vena mes. inferiore è rara



Forma a decorso acuto

Dolore diffuso a tutto l’addomeNausea e vomitoDiarrea mucosanguinolenta (precoce)Distensione addominalePeritonite (trasudato emorragico)

Sintomi di compromissione generale più tardivi




Forma a decorso subacuto (+ freq)

Segue una flogosi peritonealeperitonitepancreatitemalattie infiammatorie int.ascesso pelvicodiverticoliteappendicite


La trombosi venosa mesenterica è generalmente segmentaria, con edema ed emorragia della parete intestinale e necrosi con sfaldamento della mucosa.

Il quadro macroscopico dell’ostruzione venosa è contrassegnato dai segni precoci dell’infarcimento emorragico, cui non tardano a sovrapporsi i fenomeni di gangrena

Gli infarti emorragici si verificano quando i vasi intramurali ed i vasi venosi retti sono trombizzati

Il passaggio dall’intestino sano all’intestino infartuato è meno netto rispetto alla forma embolica



Diagnosi

La diagnosi spesso avviene al tavolo operatorio quando si è già instaurato un quadro peritonitico che ne ha indotto una laparotomia esplorativa

In questa fase sono presenti estese lesioni necrotiche che impongono ampie resezioni

DiagnosiDiagnosi



• The timely use of diagnostic and therapeutic methods to quickly restore blood flow is the key to reducing the high mortality rate associated with AMI

• Il tempestivo utilizzo di metodiche diagnostico-terapeutiche finalizzate al pronto ripristino del flusso ematico rappresenta il fattore per ridurre l’alto tasso di mortalità associata all’ischemia mesenterica acuta

DiagnosiDiagnosi



Alto indice di sospetto davanti a:

Anamnesi compatibile+

Esame obiettivo sospetto

Diagnosi precoce

DiagnosiDiagnosi



Età superiore a 60 anni

Storia di fibrillazione atriale

Infarto del miocardio recente

Scompenso cardiaco congestizio

Storia di embolismo arterioso

Storia di dolore post-prandiale e perdita di peso

Presentazione iniziale con un sintomatologia dolorosa addominale sproporzionata in

intensità rispetto alla obiettività

La sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 oreLa sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 ore

Alto indice di sospetto



Anamnesi positiva per coagulopatieAnamnesi positiva per coagulopatie

Valori di laboratorio

• Emoconcentrazione• Leucocitosi

(15-35.000 gb/ml)

• Acidosi metabolica• Amilasi (300-500 U/L)

• Got(250-350)

• LDH(300-500)

• CPK(400-600)

• P inorg.(5-20)

• RX addome (non specifica nelle fasi iniziali)

– Ispessimento delle anse

– Aria nella vena porta

– Sintomi tardivi

L’esame è utile in ogni caso per escludere altre patologie come l’occlusione intestinale o la perforazione di viscere cavo.

Esami strumentali





• EcocolorDoppler

– Visualizzazione B mode del vaso

– Valutazione del flusso ematico (enhancement)

– Valutazione dello spettrogramma (indici di pulsatilità e di resistenza)

Val pred pos: 65%Val pred neg: 85%Più utile nell’esclusione della malattia

Disegno schematico mostrante l'immagine ecografica in epigastrio (sezione trasversa)

In un settore di cerchio avente come fulcro l’aorta, si rileva la vena e l’arteria mesenterica superiore

Ogni vaso mesenterico presenta proprie velocità di flusso

Caso di trombosi arteria mes. Sup.il vaso è privo di enhancement dall’origine

Embolia arteria mesenterica superioreIl vaso presenta uno stop a 4 cm

Trombosi venosa mesenterica superiore. Il vaso presenta contenuto ecogeno luminale e privo di segnale colore

•TAC

Scarsa sensibilità e specificità. Maggiormente sensibile nella diagnosi della trombosi venosa

•Angio TC multislice

Maggiore sensibilità (64%) e specificità (92%)

SEGNI INDIRETTI• Ispessimento parete

intestinale• Ematomi intramurali• Anse dilatate ripiene di

liquido• Congestione vasi

mesenterici(streaky mesentary sign)

• Infarcimento viscerale• Pneumatosi mesenterica o

portale

SEGNI DIRETTI• Trombosi mesenterica



•Angiografia mesenterica biplanare (2 proiez.)

– esame di scelta nel sospetto di ischemia

– eseguita nelle fasi precoci aumenta il tasso di sopravvivenza

– distingue la trombosi dall’embolia arteriosa dalla funzionale

– meno valida nella diagnosi di trombosi venosa



Terapia Terapia

• Terapia conservativa

– Infusione di liquidi e cristalloidi

– Eparina b.p.m. a dosaggi terapeutici

– Riduzione del vasospasmo (gucagone 1 mcgr/Kg/min

• Terapia chirurgica

–PTA e Stenting arteria mesenterica sup e posizionamento catetere per terapia

segni peritoneali presenti:–Laparotomia, resezione,

disostruzione mesenterica, stenting retrogrado o

by pass graft



Rivascolarizzazione arteriosa“PTA e Stenting”

1. Percutanea2. Intraoperatoria retrograda

Rivascolarizzazione venosa(trombolitici per via arteriosa)

1. Percutanea

Rivascolarizzazione arteriosa(vasodilatatori splancnici -eupaverina)

1. Percutanea



Prognosi

•La mortalità perioperatoria nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione varia tra il 40% e il 90%. •La recidiva nei pazienti sopravvissuti è infrequente•Una piccola quota sopravvive alla resezione massiva intestinale e sviluppa la sindrome dell’intestino corto che richiede alimentazione parenterale per lungo tempo.



• QUADRO ADDOMINALE SPESSO INGANNEVOLE

– Condizioni generali buone

– Obiettività scarsa

– Esami routine indifferenti

in contrasto con:

– Gravità del processo patologico

– Acuzie della sintomatologia

CLINICA (prime fasi)



• Stadio spastico

• Stadio paralitico

• Addome pianeggiante e mobile, dolorabile

• Difesa minima• Peristalsi presente

• Lesioni ancora reversibili• Parete interessata a tutto pessore

solo in brevi e circoscritti tratti• Dolore diffuso a tutto l’addome,

persistente• Intensità diminuita• Alvo chiuso a feci e gas• Distensione addominale• Difesa scarsa• E.R.: feci ematiche• Compenso emodinamico



• Stadio peritonitico • Manifestazioni sistemiche• Sofferenza – Shock• Addome disteso –

contratto• Dolorabile• Peristalsi assente

FASI PIU’ TARDIVE

• Addome acuto



Presentazione clinica

Embolia AMSAnamnesi cardiologica positivaInizio sintomi drammaticoDolore addominale severoScarsa obiettività clinica inizialeNausea, vomito, diarrea, tenesmo

Trombosi AMSEtà avanzataIn anamnesi episodi di dolore postprandialeNausea, perdita di peso, Presentazione clinica tardivaQuando diventa acuta sintomi simili all’embolia

Ischemia funzionaleEtà avanzataAterosclerosi multidistrettualePazienti critici, sedati, intubatiIn trattamento con adrenergiciSintomi mal riferiti dal paziente

Trombosi venosa mesentericaPresentazione clinica tardiva (1-2 sett dopo)Anoressia, diarrea, febbreDolore addominale diffusoDistensione addominaleAscite ematica, disidratazione, shock



infarto mesenterico

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