Infecção Congênita por Citomegalovírus (CMV) como causa de perda auditiva permanente

bilateral: Avaliação quantitativa

Congenital cytomegalovirus (CMV) infection as a cause of permanent bilateral hearing loss: A quantitative assessment

Scott D. Grosse, Danielle S. Ross, Sheila C. Dollard

Journal of Clinical Virology 2008;41:57-78

Apresentação: Fernanda M. Oliveira R3Coordenação: Mauro Bacas

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br 7/8/2008

CMV

Introdução

A infecção congênita por CMV é uma causa freqüente de perda auditiva bilateral permanente (PBHL).

Membro da família Herpes vírus é transmitido através do contato interpessoal com secreções corporais infectadas, principalmente urina, saliva, sangue e secreções genitais.

Estudos realizados em países industrializados mostram uma prevalência de CMV ao nascimento de 0,3 a 1,2%.

Introdução

Duas revisões sistemáticas relataram que uma média de 0,7% das crianças estão infectadas com CMV ao nascimento.

Doença infecciosa perinatal mais comum e com maior potencial em deixar seqüelas.

A perda de audição é uma seqüela comum, ocorrendo em 10 a 15% das crianças infectadas.

Supõe-se que a perda de audição ocorra em: 30 a 40% das crianças sintomáticas ao nascimento e 5 a 10% das crianças assintomáticas.

Introdução

Perda auditiva pode ser uni ou bilateral e variar de leve a profunda em graus de intensidade.

Metade das perdas auditivas são devido a infecção de inicio tardio ou progressiva e, não são detectadas através da triagem neonatal da audição.

De todas as PBHL em crianças cerca de 30% foram atribuídas ao CMV congênito.

Objetivo

Determinar a freqüência da perda auditiva neurossensorial moderada-profunda bilateral em crianças com CMV congênito e estimar a fração das perdas que é atribuível a CMV.

Método

Revisão sistemática de estudos realizados com crianças portadoras de infecção congênita por CMV (diagnosticadas através da cultura de vírus na urina ou saliva) e perda auditiva.

Revisão da literatura sobre o assunto, incluindo artigos de todos os tipos.

Método

Estudos sobre infecção congênita por CMV e perda auditiva incluem perda tanto uni quanto bilateral.

Em contraste, a maioria dos estudos epidemiológicos de perda auditiva são restritos a perda auditiva bilateral permanente (PBHL), a qual compreende 3 tipos de perda: condutiva, neuro-sensorial e mista.

Definição de Perda Auditiva

Existem 3 tipos de perda auditiva: condutiva, neurossensorial e mista.

1) A perda auditiva condutiva incapacidade do ouvido médio em transmitir o som de forma eficiente do conduto auditivo externo para a membrana timpânica.

A maioria é causada como resultado de infecções ou por anomalias estruturais congênitas do ouvido médio.

Definição de Perda Auditiva

2) A perda auditiva neurossensorial (SNHL) é resultado de dano no ouvido interno (NA: cóclea) ou no nervo auditivo e é permanente.

3) Uma perda mista significa que há um componente condutivo e um componente neurossensorial.

Infecção congênita por CMV causa apenas perda auditiva

neurossensorial.

Definição de Perda Auditiva

Na maioria das pesquisas de levantamento populacional e de impacto econômico utiliza-se um limiar de 40dB de perda auditiva no melhor ouvido para definir perda auditiva bilateral.

Resultados Probabilidade de SNHL

Dollard et al (2007) indentificaram 11 estudos prospectivos que relataram SNHL em 67 de 606 crianças com infecção assintomática (11%) e 25 de 72 crianças com infecção sintomática (35%). Com uma média de 12,7% classificadas como tendo infecção sintomática, a média ponderada de SNHL foi de 14,1%.

Fowler e Boppana (2006) identificaram 8 estudos prospectivos que relataram taxas de SNHL em 75 de 863 crianças com infecção assintomática (8,7%) e 100 de 241 crianças com infecção sintomática (41%).

Resultados

Os dados mais completos sobre perda auditiva entre crianças com infecção congênita por CMV vêm de estudos conduzidos na Universidade do Alabama, em Birmingham (UAB).

Fowler et al (1999) relataram 388 crianças com infecção congênita por CMV no hospital da UAB no período de 1980-

1996.

Resultados

Entre estas crianças, 57 (15%) haviam sido diagnosticadas com SNHL com limiar de 20dB aos 72 meses de idade.

Incluindo 38 de 335 crianças assintomáticas (11%) e 19 de 53 crianças sintomáticas ao nascimento (36%).

Follow up foi importante porque apenas 59% das crianças diagnosticadas com SNHL aos 72 meses haviam recebido este diagnóstico com 12 meses.

Resultados

Outra análise relata um grupo de 860 crianças nascidas em Birmingham durante 1966-1999 que foram diagnosticadas com infecção congênita por CMV e receberam seguimento por longo tempo.

63% nasceram no hospital da UAB (Universidade de Alabama em Birmingham) e haviam sido diagnosticadas por triagem neonatal; os 37% restantes haviam nascido em outros locais e encaminhados para UAB.

Resultados

A porcentagem total de crianças com SNHL no limiar de 20 dB diagnosticadas até a idade de 15 anos foi de 15%, incluindo 48 de 651 crianças assintomáticas(7,4%) e 85 de 209 crianças sintomáticas (41%).

Entre as 437 crianças com CMV que nasceram no hospital da UAB no período de 1985 – 2002 e que tiveram seguimento audiológico, 14% receberam o diagnóstico de SNHL.

Estes achados são similares àqueles relatados por Fowler et al (1999) para os nascimentos de 1980-1996.

Resultados

A distribuição dos casos de SNHL em infecções congênitas por CMV por lateralidade e limiar de perda auditiva não é clara.

Entre os estudos da UAB, Hicks et al (1993) relataram que apenas 21% das crianças com SNHL tinham perda auditiva com limiar abaixo de 50 dB e nenhuma abaixo de 30dB.

Em contraste, Fowler et al (1999) relataram que 44% de todos os casos de SNHL tinham perda auditiva com limiar abaixo de 30 dB.

Resultados

Hicks et al relataram que 64% eram bilaterais.

De modo semelhante, Dahle et al (2000) relataram que 56% eram bilaterais;

Fowler et al (1999) não relataram dados sobre lateralidade.

Em contraste, S. A. Ross et al (2006) relataram que 34% das crianças tinham SNHL bilateral.

Resultados

PBHL moderada a profunda em crianças com infecção congênita por CMV foi de 5%.

Duas revisões sistemáticas de Kenneson e Cannon (2007) e Dollard (2007) relataram uma prevalência de PBHL ao nascimento estimada em 0,65% e 0,7% respectivamente.

O risco de PBHL moderada a profunda devido ao CMV foi de 0,21 – 0,35 por 1000 habitantes.

Fração de SNHL bilateral

A estimativa mais direta e atualizada da fração de SNHL atribuíveis a CMV vem de um estudo recente do Japão.

Ogawa et al (2007) analisaram mostras de cordão umbilical seco de 67 crianças que receberam diagnóstico de SNHL, das quais em 10 (15%) foram encontradas evidências de infecção congênita por CMV com base em detecção de DNA viral.

Entre 55 crianças que tinham SNHL bilateral moderada a profunda (>55dB), 9 (16%) tinham infecção congênita por CMV. No subgrupo de 36 crianças com SNHL profunda (>90dB), 8 (22%) tinham infecção congênita por CMV.

Fração de SNHL bilateral

Alguns estudos realizaram uma abordagem indireta através da combinação de dados sobre a estimativa de SNHL entre crianças com infecção congênita por CMV com dados de prevalência de SNHL em crianças.

Fração de SNHL bilateral

Por exemplo Peckham et al (1987) chegou a uma fração atribuível de 12%.

Nos EUA 1,5/1000 crianças tem o diagnóstico de PBHL de 40dB ou mais. Com uma prevalência de infecção por CMV ao nascimento de 0,7% e uma freqüência de SNHL bilateral de 3-5% entre aquelas com CMV congênito.

Portanto a fração atribuível seria de 14 - 23%.

Discussão

5% das crianças com infecção congênita por CMV desenvolvem perda auditiva moderada a profunda até os 6 a.

> de 15% das crianças desenvolve qualquer tipo de perda auditiva neuro-sensorial.

Prevalência de infecção congênita por CMV nos países industrializados chegou a 0,7%.

Baseado na prevalência, é estimado que talvez 3,5 de cada 10.000 crianças nascidas/ ano em países de alta renda desenvolvam SNHL moderada a profunda como resultado da infecção pelo CMV.

Discussão

A infecção congênita por CMV é uma causa importante de PBHL, mas sua exata magnitude ainda é incerta.

Estudos publicados sugerem que CMV congênito é responsável por 25-40% da PBHL em crianças.

Para o autor 15-20% dos casos de PBHL moderada a profunda estão associadas a infecção congênita por CMV.

Esta discrepância entre as estimativas se deve à ausência de definições consistentes do que é perda auditiva.

Discussão

A patogênese da perda auditiva pelo CMV não é bem esclarecida.

Estudos de autopsia de bebês com infecção congênita por CMV grave têm fornecido evidências de que a SNHL está associada com alterações na estrutura do osso temporal que seriam causadas pelo vírus no ouvido interno.

Discussão

Estudos em que o PCR quantitativo para CMV foi utilizado mostrou que quanto mais alta a carga viral , maior a chance de perda auditiva.

Se a carga viral de CMV fosse validada como marcador para risco de desenvolvimento de SNHL, esta ferramenta poderia ser utilizada com finalidades de prognóstico e para tomada de decisões quanto à terapia anti-viral e outras intervenções.

Discussão

A triagem neonatal para CMV congênito poderia ser um complemento importante na detecção precoce e manejo da perda auditiva.

A prevenção primária do CMV através da educação em medidas de higiene e, finalmente, desenvolvimento de uma nova vacina, poderia ser considerada como parte da estratégia para prevenção de perda auditiva grave em crianças.

Discussão

Este artigo não tem foco nos muitos casos leves e/ou unilaterais de SNHL em crianças com infecção congênita por CMV.

Entretanto, até que haja uma investigação populacional abrangente para perda auditiva unilateral e leve em crianças, será difícil conduzir este tipo de estudo.

Conclusão

A infecção congênita por CMV é uma das mais importantes causas de perda de audição no criança jovem.

Aproximadamente 14% das crianças com infecção congênita por CMV desenvolvem perda auditiva neurossensorial de alguma forma.

3-5% desenvolvem lesão neurossensorial moderada a profunda

15-20% das crianças com lesão neurossensorial moderada a profunda são atribuíveis à infecção congênita por CMV.

Abstract Background Congenital cytomegalovirus (CMV) infection is a cause of sensorineural hearing loss (SNHL) in

children, but the magnitude of its contribution is uncertain. Quantifying the impact of congenital CMV infection requires an evidence-based assessment using a standard case definition of hearing loss.

Objectives To determine the frequency of bilateral moderate to profound SNHL in children with congenital

CMV infection and to estimate the CMV-attributable fraction of bilateral moderate to profound SNHL.

Study design A systematic review of studies of children with congenital CMV infection ascertained in an

unbiased manner through universal newborn screening for CMV using viral culture in urine or saliva specimens in combination with a review of the literature on congenital CMV infection and hearing loss, including articles of all types.

Results Approximately, 14% of children with congenital CMV infection develop SNHL of some type, and 3–

5% develop bilateral moderate to profound SNHL. Among all children with bilateral moderate to profound SNHL, we estimate that 15–20% of cases are attributable to congenital CMV infection.

Conclusions Congenital CMV infection is one of the most important causes of hearing loss in young children,

second only to genetic mutations, and is potentially preventable. Keywords: Sensorineural; Late-onset; Newborn screening; Developmental disability; Sequelae Abbreviations: CMV, cytomegalovirus ; dB, decibels; PBHL, permanent bilateral hearing loss;

SNHL, sensorineural hearing loss; UAB, University of Alabama at Birmingham

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The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Centers for Disease Control and Prevention.

Consultem:

Triagem auditiva neonatal e detecção da infecção congênita pelo citomegalovirusAutor(es): Elizabethe K. Stehel et al. Apresentação:Savita Fageria Mehla, Mauro P. Bacas

 

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