infección postoperatoria en cirugía ginecológica – profilaxis antibiótica

Infección Postoperatoria en Cirugía Ginecológica – Profilaxis Antibiótica

Hospital General Regional No. 36 Dr. Rodolfo González Andérica R2GO

Definición

Infección que resulta directamente de una intervención quirúrgica

Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.

Estas infecciones ocurren dentro de los primeros 30 días de postoperatorio

Se presenta una ventana mayor de 1 año cuando se utilizan prótesis o implantes en la cirugía

Clasificación

Infección incisional superficial- Tejido celular subcutáneo

Infección incisional profunda - Capa muscular- Fascia

Espacio de órgano- Espacio manipulado durante

exploración

Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–8.

Epidemiología

2% a 5% de todos los procedimientos 60% de las heridas infectadas son admitidas en la UCIA

National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline: surgical site infection prevention and treatment. Available at: http://www.nice.org.uk/cg74. Accessed December 28, 2012.

Factores de Riesgo

Paciente

• Edad avanzada• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo• Hiperglicemia• Malnutrición• Inmunosupresión

Enfermedad• Sitio quirúrgico

previamente infectado• ASA I – IV

Procedimiento

• Técnica• Duración del

procedimiento mas alla de la percentil 75

• Manipulación excesiva de tejido

• Isquemia de tejido• Hemostasia

De Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, et al. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control 2009;37:387–97.

Patógenos

Piel

Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp coagulasa

negativo

Organismos Enterales

Escherichia coli

Pseudomonas spp

Enterobacter spp

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 379–386

Patógenos

Gram-positivos aeróbicos• Estreptococo Grupo B• Enterococo • Estaphylococo

Gram-positivos anaerobios • Peptostreptococos

Gram-negativos Aerobios • Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae• Proteus

Gram negativos anaerobios • Bacteroides • Prevotella


Resistencia Antibiótica

S. aureus (49% metilcilina resistente) E coli (23% resistencia a flouroquinolona), Enterococcus spp (20% de resistencia a vancomicina) Pseudomona aeruginosa (16% de resistencia a fluoroquinolona y

12% resistentes a carbapenem)

Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14(1):73–156.

Prevención

Profilaxis antimicrobiana Antisepsia usando solución con alcohol al 70% con clorhexidina Técnica aséptica Manejo apropiado de herida

- Cierre primario: Cubrir herida con textiles estériles por 24 a 48 horas- Cierre por segunda intención: Empacamiento diario con material de

sutura cubierto por textiles estériles

Control glucémico postoperatorio - 140 and 180 mg/dL

Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013;14(1):73–156.

Profilaxis Antibiótica

Número y virulencia de

agentes

patógeno

s

Material extraño

Respuesta local y sistémica

Resistenci

a bacterianaRiesgo

EL FOCO PRINCIPAL DE INFECCION ES LA FLORA ENDOGENA

Clinical Managemen Guidelines for Obstetricia – Gynecologists. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Number 104, May 2009.

Teoría de La Profilaxis Antibiótica

La contaminación quirúrgica es inevitable

Los antibióticos en el tejido hospedero pueden aumentar los mecanismos de defensa inmune y coadyuban a eliminar bacterias que fuesen inoculadas.


Clasificación de Heridas Quirúrgicas

Clase I / Limpia: - Herida no infectada, sin inflamación

Clase II / Limpia – contaminada: - Herida quirúrgica con compromiso de tracto gastrointestinal, genital o

urinario, misma sin evidencia de contaminación

Clase III / Contaminada: - Herida con evidencia de contaminación mayor, que posteriormente

manifestaran inflamación no purulenta

Clase IV / Sucias – contaminadas: - Sitios quirúrgicos que involucran infección clínica o víscera perforada

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th edition. Missouri: Elsevier; 2012.

Farmacología

Cefazolina (1 g)

- Vida media: 1.8 horas- Actividad equivalente a la de otras cefalosporinas

Cefazolina (2g)

- En paciente con IMC > 35- Peso > 100kg


Reacciones Adversas

Reacciones alérgicas (anafilaxia)- Con betalactámicos 0.2%- Tasa de mortalidad de 0.0001%

Diarrea - Cefalosporinas: Tasa del 3.2% a 29%- Beta lactámicos: Tasa del 15% de los pacientes hospitalizados- Lincosamidas: Tasa de 10% a 25%


Consideraciones

Indicaciones:- Administrar profilaxis 1 hora previa a la intervención- La profilaxis a razón de la mitad de vida media del antibiótico- Administrar segunda dosis con pérdidas hemáticas > 1500ml

Consideraciones:- El uso de profilaxis presupone que el paciente esta sano- Un retardo de 3 a 4 horas resulta en profilaxis inefectiva


Consideraciones

El agente profiláctico debe tener las siguientes características:

- Baja toxicidad- Record de seguridad establecido- No de uso rutinario en infecciones mayores- Espectro de actividad que incluya patógenos locales - Viabilidad de lograr concentraciones tisulares- Administración de corta duración - Vía de administración que asegure su presencia tisular


Evidencias

Nivel A:

- Pacientes programadas para histerectomía deberán recibir profilaxis - No se encuentra indicada la profilaxis para colocación de DIU- LUI – AMEU tienen indicación de profilaxis antibiótica


Evidencias

Nivel B:

- Pacientes sin antecedente de EPI no deberán recibir profilaxis- Si en la HSG se demuestra dilatación de trompas de Falopio deberá

administrarse profilaxis - La profilaxis antibiótica de rutina no se encuentra recomendada


Evidencias

Nivel C:

- La profilaxis antibiótica no se encuentra recomendada en pacientes programadas para laparotomía exploradora

- La profilaxis para procedimientos transcervicales, únicamente se encuentra indicada si existe antecedente de EPI

- Pacientes con historia de hipersensibilidad inmediata a penicilina no deberían recibir cefalosporinas


Infección Postoperatoria en Cirugía Ginecológica

Diagnóstico

Infección incisional superficial- Eritema- Dolor localizado- Calor y/o dolor- Descarga purulenta- Hipersensibilidad periférica a sitio quirúrgico


Diagnóstico

Infección incisional profunda- Fiebre- Leucocitosis- Taquicardia- Taquipnea- Dehiscencia de sitio quirúrgico


Diagnóstico

Infección en espacio de órgano- Íleo- Intolerancia a vía enteral- Síntomas en 4 a 5 días de postoperatorio- Celulitis progresiva y significativa- Dolor- Enfisema


Tratamiento

Check List

1. Drenaje de piel 2. Exploración • Celulitis sin evidencia de drenaje manejo

medicoo No mejoría en 24 a 48 Resolución quirúrgica3. Elección de medicamentos4. Control de fuente de infección 5. Drenaje, debridación, evacuación

Antibioticoterapia es suficiente en abcesos de <2.5 cm


Complicaciones Quirúrgicas

Infección postoperatoria

Celulitis pélvica

Absceso pélvico

Tromboflebitis


Manejo Antibiótico

Medicamento Dosis IV Posología

Carbapenem

Ertrapenem 1 g Cada 24 h

Imipenem-cilastatina 500 mg Cada 6 h

Meropenem 1 g Cada 8 h

Cefalosporinas

Cefoxitina 2 g Cada 6 h

Cefotetan 2 g Cada 12 h

Ceftizoxima 2 g Cada 8–12 h

Cefotaxima 2 g Cada 8 h

Cefipime 1–2 g Cada 12 h

Penicilinas

Ampicillina-sulbactam 3 g Cada 6 h

Piperacillina-tazobactam 3.375 g Cada 6 h

Ticarcillina-clavulanato 3.1 g Cada 6 h


Régimen Combinado

Clindamicina 900 mg cada 8 horas + Gentamicina (7 mg/kg peso ideal cada 24 horas)

Metronidazol (500 mg cada 12 horas) + Penicilina (5 millones cada 6 horas)

Ampicilina (2 g cada 6 horas) + gentamicina (7 mg/kg peso ideal cada 24 horas)


Metas de Tratamiento

Mejoría clínica dentro de un plazo de 48 a 72 horas Remisión de cuadro febril Remisión de sintomatología por mas de 24 horas

Los régimenes de antibioticoterapia oral extendida no son necesarios

Duff P. A simple checklist for preventing major complications. Obstet Gynecol 2010; 116: 1393-6.

Complicaciones Mayores

Absceso Pélvico

Tromboflebitis

Endometritis

Celulitis

Prevention and Management of Complications from Gynecologic Surgery Prevention, Diagnosis, and Treatment of Gynecologic Surgical Site Infections . Gweneth B. Lazenby, and David E. Soper . Obstetrics and

Gynecology Clinics, 2010-09-01, Volume 37, Issue 3, Pages 379-386

Celulitis

Diagnóstico- Eritema- Calor- Rubor- Dolor localizado

Fisiopatología- S aureus- Staphilococo coagulasa negativo- Estreptococo

Diferencial- No se asocia con fluido de

colección- No requiere drenaje

Tratamiento

Celulitis Tratamiento

Tratamiento ambulatorio

Cefalexina 500 mg cada 08 h por 7 d

Dicloxacilina, 500 mg cada 08 h por 7 d

Ciprofloxacino, 500 mg cada 08 h por 7 d

Tratamiento HospitalarioTPM –SMX a requerimiento por 7 d

Doxiciclina, 100 mg cada 12 h por 7 d

Clindamicina 300 mg cada 08 h por 7 d

Celulitis de cúpula vaginal

Amoxicilina/clavulanato, 875/125 mg cada 06 horas por 7 d

Ciprofloxacino, 500 mg; con Metronidazol, 500 mg cada 12 h por 7 d

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373–406.

Absceso Pélvico

Epidemiología:- En < 1% de los casos

Factores de riesgo:- Antecedente de endometritis o

celulitis pélvica

Fisiopatología:- Bacterias aerobias, anaerobias y

bacilos gram negativos- Ligamentos, fondo de saco

posterior, tabique vesicovaginal, ápex vaginal o en anexos

Diagnóstico:- De pendiendo del sitio de

absceso se podrá palpar masa- Hallazgo ecosonográfico

Tratamiento- Drenaje de absceso- Tratamiento antibiótico

Larsen JW, Hager WD, Livengood CH, et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11(1):65–70.

Tratamiento

Infección de Tejidos Blandos

Tratamiento sugerido

Infección de Herida

Cefazolina, 1–2 g IV cada 6h

Ceftriaxona, 1–2 g IV cada 24h

Cefoxitina, 2 g IV cada 6h

Ampicilina/sulbactam, 3 g IV q 6h

Piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV cada 6h

Abscesos

Clindamicina, 900 mg IV cada 8h - Gentamicina, 5 mg/kg IV cada 24h

Ceftriaxona, 2 g IV cada 24h – Clindamicina 900 mg IV cada 8h

Ampicilina, 2 g IV cada 4h Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24h and Metronidazol 500 mg IV cada 8h

Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12h Metronidazol 500 mg IV cada 8h

Piperacilina/tazobactam, 3.375 g IV cada 6h

Vancomicina 10mg/kg IV cada 12h


Tromboflebitis

Epidemiología:- En aproximadamente 0.5–1%

Fisiopatología:- Bacterias aerobias, anaerobias y

bacilos gram negativos- Formación local de trombo con

posterior infección de sitio

Diagnóstico:- Diagnóstico de exclusión- Masa palpable en sitio de

trombo- TAC estándar para diagnóstico- Respuesta positiva a tratamiento

empírico con heparina

Tratamiento:- Heparina no fraccionada o de

bajo peso molecular de 7 a 10 días

- Tratamiento antibiótico para absceso pelvico


infección postoperatoria en cirugía ginecológica – profilaxis antibiótica

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