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  • Infecciones de transmisin sexual9 Curso de Educacin Mdica en VIHDra Diana Molina MartnezMedicina InternaClnica Especializada Condesa

  • Epidemiologa en nuestra regin

    Relacin ITS/VIH

    Abordaje de las principales infecciones de transmisin sexual

    Conclusiones

  • Mas de 1 milln de ITS se adquieren diariamente

    357 millones de nuevas ITS al ao

    Mas de 500 millones de personas tiene infeccin genital por Herpes Virus

    Mas de 290 millones de mujeres tienen infeccin por VPH

    HSV tipo 2 y sfilis puede incrementar el riesgo de adquirir VIH

    Resistencia a antibiticos, el principal retoWHO. Fact sheet N110 Updated December 2015

    La parte de imagen con el identificador de relacin rId2 no se encontr en el archivo.

  • Prevalencia global

    Hombres 19 - 49 aos

    Clamidia 2.7% (95% uncertaintly interval (UI): (2.0-3.6%)Gonorrea 0.6% (0.4-0.9%)Tricomoniasis 0.6% (0.4-0.8%)Sfilis 0.5% (0.4-0.6%)

    Mujeres 19 49 aos

    Clamidia 4.2% 3.7-4.7%)Gonorrea 0.8% (0.6-1.0%)Tricomoniasis 5.0%(4.0-6.4%)Sfilis 0.48% (0.3-0.7%)

    Estimacin global de la prevalencia de las cuatro infecciones de transmisin sexual mas frecuentes

    Newman L, Rowley J, Vander Hoom S. Global estimates of the prevalence and hincidence of four curable sexually transmitted infections in 2012. PLoS ONE. 2015

  • Prevalencia estimada (95%UI) de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sfilis en mujeres de 15 a 49 aos por regin, datos basados en 2005 - 2015

    Newman L, Rowley J, Vander Hoom S. Global estimates of the prevalence and hincidence of four curable sexually transmitted infections in 2012. PLoS ONE. 2015

  • Prevalencia estimada (95%UI) de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sfilis en hombres de 15 a 49 aos por regin, datos basados en 2005 - 2015

    Newman L, Rowley J, Vander Hoom S. Global estimates of the prevalence and hincidence of four curable sexually transmitted infections in 2012. PLoS ONE. 2015

  • Enfermedad plvica

    inflamatoria

    Embarazo ectpico Infertilidad

    Dolor plvico crnico

    Complicaciones neuro y

    cardiovascularesMuerte

    neonatal

    Parto pretrmino

    Riesgo de VIH

    Complicaciones asociadas a Infecciones de transmisin

    sexual

  • Estrategias de prevencin de infecciones de transmisin sexual

    Uso de condn

  • Uso CORRECTO y CONSISTENTE de condnReduce 80% riesgo de adquirir VIH en parejas serodiscordantes

    Uso de condn + tratamiento como prevencinUso de condn + PrEP

    Reduce el riesgo de otras ITSs

    Riesgo de adquirir VIH en parejas serodiscordantes por acto:

    HSH o heterosexuales que practican sexo anal receptivo, 1.38%riesgo por exposicin

    Sexo anal insertivo, 0.11% riesgo Sexo vaginal, mujer 0.08%; hombre0.04%

    Koff A, Goldbert C, Ogbaugu O. Condomless sex and HIV transmission among serdifferent couples: current evidenceand recomendations. Annals of Medicine. April, 2017.

  • Uso de condn entre las personas de riesgo: adherencia y efectividad:

    En parejas serodiscordantes, auto reporte de sexo sin condn, previo al inicio de la terapiaantirretroviral en la persona infectada17% de las parejas serodiscordantes

    MSM(20%) no usaron condnMujeres heterosexuales (14%); hombres heterosexuales (10%)

    Edad. HSH

  • Pragna P, Borkowf C, Brooks J. AIDS 2014, 28:15091519

  • Riesgo de VIH y otras ITS en usuarios de drogas inyectables y drogas no inyectables

    Mxico.Prevalencia de VIH en usuarios de drogas NO inyectadas 3.7 - 4.0%

    Frontera norte de Mxico, 96% de los usuarios de drogas inyectadas tuvieron anticuerpos positivos HCV, 2.8% fue VIH positivo

    Marn-Navarrete R,1 Magis-Rodrguez, C, Steffanie A. Salud Mental. 40;2017

  • Incidencia de infecciones de transmisin sexual antes y despus de iniciar PrEP

    Laincidenciade3omasITSincrementde3.7a9.2casospor100personas/ao

    AIDSRev.2018;20:7071

    Gonorrea,clamidiay/osfilisen109HSHVIHnegativos,12mesesantesy12mesesdespusdecomenzarTDF/FTC

  • Relacin del VIH con otras infecciones de transmisin sexual

  • Prevalencia ITS/HIV 16.3%

    Sfilis 9.5%, Gonorrea 9.5%, Clamidia 5% Tricomonas 18.8%

    Pacientes con diagnstico reciente de VIH 19.6%

  • VIH e ITS no ulcerativas

    RNA del VIH puede ser 10 veces mayor en pacientes con uretritis (sin TARV).

    Hombres infectados con N gonorrhoeae y C trachomatis, tiene mayor probabilidad de tener RNA del virus en semen

    La presencia del RNA de VIH persiste incluyo despus de haber recibido tratamiento para ITS

  • ITS no ulcerativas

    N gonorrhoeae

    Incrementa la actividad de la Clulas T en reposo (Receptor TLR-2)

    Incrementa la susceptibilidad de las clulas dendrticas a la infeccin por VIH

    T vaginalisLipopolisacaridos incrementan el proceso inflamatorio

  • Diseminacin del VIH

    Gonorrea y Clamidia

    inflamacin

  • ITS ulcerativasSinergia entre el VIH y

    HSV tipo 2

    Mas del 90% de los pacientes con VIH

    tambin esta infectado de HSV-2

    La duracin de las lesiones por herpes es mayor. Se puede recuperar RNA de VIH de las lesiones

  • Herpes Virus tipo 2/VIH

    Personas con actividad sexual de alto riesgo y evidencia serolgica de infeccin por HSV,

    tienen mayor riesgo de infeccin por VIH incluso sin lesiones activas

    CD4+, CD8+ y Clulas dendrticas activadas

    Expresin de CCR5

    correceptor

  • Incremento de la carga viral para VIH en sangre

    perifrica (0.2 log)

    Disminucin de Linfocitos TCD4

  • Abordaje de las principales infecciones de transmisin sexual

    Manejo sindrmico de las ITS

  • Descarga vaginalSecrecin uretrallcera genitalDolor plvicoTumefaccin escrotalBubn inguinal

    Sndromes anorrectaleslceras analesExudado anal

    Sndromes asociados a ITS

  • Sndrome Sntomas Signos Agentes mas comunes

    Cervicitis

    Prdida vaginal inusualPrurito vulvar y disuriaDispareunia

    Descarga vaginal

    Vaginitis Tricomoniasis CandidiasisCervicitis Gonorrea clamidia

  • FFlujo mucopurulento cervicalFriabilidad cervicalCervix en FresaFlujo vaginal

    La infeccin por Chlamydia es asintomtica en el 70%

    Manejo sindrmicoSensibilidad 49.7%Especificidad 78.3%

    Eleccin Alternativo

    Azitromicina 1 gr VO DU + Ceftriaxona500mg IM DU

    Doxiciclina 100mg VO c12 hr por siete das +Cefepime 400mg VO DU oEspectinomicina2gr IM DU

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Cervicitis. Complicaciones Tratamiento a la pareja

    Enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectpico, dolor plvico crnico

    Parejas sexuales en los ltimos 60 das.Azitromicina 1g via oral DU + cefepime 400mg via oral DU

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Sndrome Sntomas Signos Agentes mas comunes

    Secrecin uretral

    Exudado uretralDisuriaPoliaquiuria

    Exudado uretral GonorreaClamidia

    PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011. MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Agentes mas frecuentesN gonorrhoeae, C trachomatis

    Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum y Trichomonas vaginalis

    Eleccin Alternativo

    Azitromicina 1 gr VO DU + Ceftriaxona500mg IM DU

    Doxiciclina 100mg VO c12 hr por siete das +Cefepime 400mg VO DU

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Tratamiento de uretritis, cervicitis y proctitis por N gonorrhoeae:

    Eleccin Ceftriaxona 250mg IM du + Azitromicina 1 g VO DU

    Alternativo:Cefepime 400mg VO DU + Azitromicina 1 g VO DU

    Tratamiento a la pareja (Heterosexuales)Contacto sexual dentro de los ltimos 60 das de inicio de los sntomas o del diagnstico de gonorrea. Tratamiento cefixima 400mg + azitromicina 1 g VO DU

    No se recomienda la terapia expedita en parejas HSH

    ExpeditedPartnerTherapy:helpingtoreducesexuallytransmittedinfections.CDC.December2016

  • Complicaciones

    Epididimitis agudaSndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, artritis, lesiones cutneas) C trachomatis

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Sndrome Sntomas Signos Agentes mas comunes

    lceragenital

    Lesin genital, lcera

    lceraPene, escrotoVagina

    Sfilis ChancroideHerpes genital

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

    PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Agentes mas comunes:T pallidum, H ducreyi, C trachomatis, HVS Tipo 2 y 1

    Herpes virus

    Las lceras se presentan despus de la ruptura de vesculas, son circulares sobre un rea de eritema con bordes y base difusos; ulceras pequeas, mltiples, confluyen. Pueden o no ser dolorosas. Fiebre. Linfadenopatia inguinal

    Sifils primaria

    lcera nica en forma de chancro redondo, firme e indoloro, bordes indurados y fondo limpio; con o sin linfadenopatia

    Chancroide

    Dos o ms ulceras dolorosas necrosadas con eritema y edema local; linfadenopatiainguinal y abscesos (bubones)

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Linfogranuloma venreo

    Uretritis o proctitis, con ppulas autolimitadasseguidas de linfadenopata femoral y edema inguinal

    Granuloma inguinal (Donovanosis)

    Ulceras nicas o mltiples muy vascularizadas, no dolorosas, sangrantes, 50% regin anal

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Tratamiento sindromtico de las infecciones ulcerativas

    Herpes virus

    Aciclovir 400mg VO TID por 7 a 10 das oAciclovir 200mg VO 5 veces al da por 7 a 10 das oValaciclovir o Famciclovir

    Sfilis primaria Penicilina benzatnica 2 400 000UI IM DU

    Chancroide

    Azitromicina 1g VO DU oCeftriaxona 250mg IM DU oCiprofloxacino 500mg VO BID por 3 das oEritromicina 500mg VOTID por 7 das

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

    Penicilina G benzatnica 2 400 000UI IM DU (T pallidum) + Azitromicina 1g VO DU (H ducreyi)

  • Eleccin Alternativo

    Linfogranuloma venreo

    Doxiclclina 100mg VO BID por 21 das

    Eritromicina 500mg VO 4 veces al da por 21 das

    Granuloma inguinal (Donovanosis)

    Azitromicina 1g VO una vez por semana o 500mg diario por 3 semanas, hasta que las sesiones hayan curado

    DoxiciclinaCiprofloxacinoEritromicinaTrimetroprim/sulfametoxazol

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Sndrome Sntomas Signos Agentes mas comunes

    Tumoracin escrotal

    Dolor y tumefaccin

    Tumor escrotal, linfadenopatainguinalAbsceso o fstula

    GonorreaClamidia

    Bubn inguinal

    Linfadenopatainguinal dolorosa Edema palpebral

    LGVChancroide

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGNERO. OMS, 2011.

  • Sntomas Agentes Tratamiento de eleccin

    Proctitis o proctocolitisDolor anal, tenesmo,descarga rectal

    N gonorrhoeae, C trachomatis (includolinfogranuloma venreo), T pallidum y HSV

    Ceftriaxona 250mg IM DU +Doxiciclina 100mg VO BID por 7 das

  • SfilisTreponema pallidum

    La incidencia de sfilis entre personas VIH positivos ha incrementado y afecta predominantemente a hombres que tienen sexo con hombres.la sfilis esta asocada con incremento de riesgo de adquirir VIH.

    Las personas con sfilis (HSV 1 o 2) tienen mayor nmero de CD4+ que expresan CCR5 dentro de las lceras genitales

    Los pacientes con VIH con CD4+

  • Sfilis primaria lceras o chancro Sfilis secundaria Rash, lesiones

    mucocutneas y linfadenopata

    Sfilis terciaria Lesiones gomatosas, afectacin cardiaca, tabes dorsal, paresiageneralizada

    Sfilis latente AsintomticoSfilis

  • Pruebas No Treponmicas

    VDRL RPR

    Pruebas Treponmicas

    FTA abs ELISA TTPA Prueba rpida

    Cambio 4 veces los ttulos=2 diluciones

  • Evolucin de la sfilis no tratada

  • MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Estado Tratamiento

    Sfilis primaria

    Penicilina benzatnica 2 400 000 UI IM DUSfilis secundaria

    Latente temprana Penicilina benzatnica 2 400 000 UI IM DU

    Latente tarda Penicilina benzatnica 2 400 000 UI IMcada 7 das, por tres semanas

    Sfilis terciaria con LCR normal

    Penicilina benzatnica 2 400 000 UI IM cada 7 das, por tres semanas

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Neurosfilis y sfilis ocularPenicilina G Cristalina 18 24 millones UI por da, administrando 3 4 millones UI intravenoso cada 4 horas o infusin continua, por 10 14 das

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Consideraciones en los pacientes con VIH

    DiagnsticoTtulos serolgicos mas altos de lo esperadoFluctuacionesFalsos negativosRetraso en la sero reactividad

    Tratamiento sfilis primaria y secundariaMayor riesgo de complicaciones neurolgicasMismo tratamiento que en pacientes sin VIH

    Otras consideracionesAlteraciones en el LCR con CD4 1:32El examen de LCR no ha sido asociado con mejora de los resultados en ausencia de signos y sntomas neurolgicos.Examen neurolgico minucioso

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • SeguimientoEvaluacin a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus del tratamientoLCR y retratamiento deben considerarse en personas con test no treponmicoscuando no disminuyen los ttulos 4 veces (2 diluciones) en 12 a 24 meses del tratamiento

    LCR normal, penicilina benzatinica 2.4 millones de UI IM cada semana por tres semanas

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • SeguimientoEvaluacin clnica y serolgica 6, 12, 18 y 24 meses despus de la terapia.LCR: desarrollo o persistencia de los sntomas, incremento de los ttulos test no treponmicos.LCR: ausencia de respuesta 4 veces los ttulos test no treponmicos despus de 24 meses

    Tratamiento sfilis latenteMismo esquema de eleccin que en pacientes sin infeccin por VIH

    MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

  • Conclusiones

    Las ITS siguen teniendo una prevalencia importante en nuestro medio

    Existe una relacin entre el VIH y otras ITS que es necesario considerar durante el abordaje clnico, diagnstico y teraputico

    Es importante ofrecer un tratamiento oportuno y apegado a la evidencia clnica. Riesgo de resistencia.

  • Cuando alguien desea la salud es preciso preguntarle primero si esta dispuesto a suprimir las causas de su enfermedad

    Hipcrates