Infecciones del tracto respiratorio inferior:

bronquitis, neumonías y sus complicaciones

Seminario de pediatría curso 2010

MIRELLA GABOLI

CASO CLÍNICO 1

• Niña de tres años remitida para valoración por tres procesos de sibilancias, dificultad respiratorias, aumentos de secreciones, con febrícula, sin afectación del estado general.

• Precisó antibiótico en todos los procesos para recuperarse. Respuesta limitada agonista 2 y corticoides

• AP: sin interés por el caso• AF: sin interés por el caso

Tos húmeda, todo el díaCoincidiendo con catarro de vías altasSecreciones claras Mejoría completaRecaída

Auscultación:Inicialmente sibilanciasDespués crepitantes y roncus

DIAGNOSTICO PROBABLE

• Bronquitis:• Inflamación bronquial inespecífica,

frecuentemente de origen vírica, que se puede sobre-infectar con bacterias comunes (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)

• Síntoma principal: TOS• Cada episodio dura 2-3 semanas

Trastornos con tos como hallazgo predominante

CATEGORÍA DIAGNOSTÍCOS

INFLAMATORIOS ASMA

AFECTACIÓN PULMONAR CRÓNICA

DBP, BRONQUIECTASIASFQ, MALACIAS,

ENFERMEDADES CRÓNICAS CONGÉNITAS

HENDIDURA LARINGEA, RGE, COMPRESIÓN EXTRINSECA DE LA VÍA AÉREA, CARDIOPATÍAS

TRASTORNOS INMUNOLOGICOS E INFECCIOSOS

INMUNODEFICIENCIAS, TBC, SINUSITIS, AMIGDALITIS, INFECCIONES VÍRICAS Y BACTERIAS

Resultados

• No RGE• Hemograma: Hb: 10,9 gr/dl; leucocitos 6520

(N47%, L39%, M12%, E1%)• Bioquimica normal• Mantoux: negativo• Test sudor: 48 mmol (conductancia, normal)• Estudio alergológico e inmunológico básico:

normales

Consulta por un cuarto episodio:Dificultad respiratoria de 10 horas de evoluciónSaturación 89%No respuesta a salbultamol inhalado (persiste la hipoxemia)Se deriva a urgencias:

Exploración física: FR 60 rpm, FC 128 lpm, satO2 84%,(con FiO2 50% sube 90-91%)Tiraje subcostal, aleteo nasal, disminución murmullo vesicular en las bases, roncus diseminados, sin sibilanciasAfebril

RX TÓRAX: atelectasias en ambas bases

BRONQUITIS 4 EPISODIOSDESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA A NIVEL PULMONAR:

DISPLASIA BRONCOPULMOANRFIBROSIS QUISTICABRONQUIECTASIAS

Broncoscopia: cuerdas vocales móviles y simétricas, tráquea y árbol bronquial normales no malacia. Secreciones purulentas moderadas que forman tapones de mocoque se extraen. No se objetivan cuerpo extraños.Se recogen muestras para cultivos

INFORME CT: discretas dilataciones bronquiales de predomino en el pulmón derecho, en LM. Área de opacidad mal definidacon dilataciones bronquiales en LII, sugerente de atelectasia, que asocia imágenes nodulares hipo-densas sugerentes de retención de secreciones mucosas

BronquiectasiasEnfermedad supurativa pulmonar caracterizada por:Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial Estadio final común de una serie de trastornos del árbol bronquialCausas : fibrosis quística

post-infecciosas (sarampión, TBC, tos ferina, etc.)discinesia ciliarinmunodeficienciastraqueo-bronquio-malacia congénitacongénitas en síndrome malformativoaspiraciones repetidas y RGE no tratado

Formas morfológicas:Cilíndricas: dilatación difusa de la unidad bronquial con márgenes regularesVaricosas: margines irregulares y dilatación más importanteSaculares (quísticas): dilatación hasta formar un pequeño saco lleno de líquido y moco

Clínica: tos inespecífica, exacerbaciones infecciosasDificultad para ganar peso, acropaquias en formas avanzadas

Exploración: crepitantes en la zona afectada, cuando establecidas.

Función respiratoria: Patrón obstructivo, restrictivo o mixto

Diagnostico: CT de alta resolución

Tratamiento: fisioterapia respiratoria, antibióticos, broncodilatadoresNutrición adecuada

Prognostico: depende de la enfermedad de base y del control de la inflamación/infección

CASO CLÍNICO 2Niña de 5 años que consulta en urgencias por dificultad respiratoria de 8 horas de evolución, sin fiebre, con tos y abundante rinorrea.

Exploración física:FC: 162 lpm, FR 38 rpm, saO2 93% con FiO2 30%Signos de disfunción respiratoria con tiraje supra-esternal, intercostal, subcostal. Aceptable entrada de aire con sibilancias diseminadas. Crepitantes en base derecha.

AP: asma relacionado con procesos infecciosos. Dermatitis atópica.

AF: sin interés por el caso.

Atrapamento aéreo, atelectasias sub-segmentarias

ANALITICA: leucocitos 18580, (N83%, L10%, M3,5%), Hb 11,5 gr/dl, Reactantes de fase aguada normales (PCR: 0,89 mg/dl, Procalcitonina 0,049 ng/ml)

DIAGNOSTICO: ¿CRISIS DE ASMA GRAVE? ¿NEUMONÍA ATÍPICA?

TRATAMIENTO: Heliox 70/30, salbutamol nebulizado cada 2 horascorticoides IV, Metilprednisolona 2mg/kgClaritromicina

ESTUDIO ETIOLOGICO: serología de neumonía atípica positiva para Mycoplasma pneumoniaePersiste fiebre. ANALITICA segundo día: aumento leucocitos y reactantes de fase aguda. Persiste hipoxemíaNEUMONÍA ATÍPICA

Neumonía atípica

POCAS MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES, ESCASA FIEBRE, RX:INFILTRADO PARCEADOS DIFUSOS O PATRÓN INTERSTICIAL.CULTIVOS: EN GENERAL SECRECIONES CON CULTIVOS NEGATIVOSTRATAMIENTO: MALA RESPUESTA A LAS PENICILINAS Y DERIVADOS

ETIOLOGÍA: Mycoplasma Pneumoniae, se une al epitelio respiratorioInhibe la acción ciliar, determina la distrucción celular, aparición respuesta inflamatoria submucosa. Hipoxemia. Secundariamente puede obstruirse la vía respiratoria: alteración Ventilación perfusión.

Comportamiento similar las neumonías víricas.

CASO CLÍNICO 3NIÑO DE 3 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 HORAS, RESPIRACIÓN RÁPIDA, SIN DIFICULTAD.REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO.HA TENIDO VÓMITOS ESPORADICOS, COME PEOR.PRESENTA TOS DE UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN, CON MOCOS.

FR 35 rpm, FC 140 lpm, saO2 92% sin oxígeno REG, decaído. ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVFen hemotoóax derecho. Soplo tubárico en tercio medio Roncus en el resto de los campos torácicos.Abdomen: dolor a la palpación profunda inespecífico.Resto dentro límites normales

Se completa estudio con ecografía para cuantificar el derrame.Descartar loculaciones

AP y AF: sin interés. 4 dosis vacuna conjugada frente a neumococo

ANALITICA: leucocitos 22300 (N90%, L8%, M1%)PCR: 15 mg/dl; PCT 2 ng/dl (ambos elevados)Bioquímica y función renal normal

Antígeno neumococico en orina: positivo

DX: Neumonía típica (lobar)

Inicia tratamiento con:Cefotaxima: 150 mg/kg/díaClindamicina: 30 mg/kg/día

Derrame Para neumónico no Complicado

• pH > 7,20• Tinción de Gram (-)• Cultivos (-)• LDH < 1000 UI/ml • Glucosa > 60 mg/dl• PMN < 10.000

• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)

• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)

• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)

• PMN > 50.000/ml

Derrame Para neumónico Complicado

• pH < 7,20 – 7,10

• Tinción de Gram

(+)

• Presencia de pus

• Loculación

• LDH > 1.000 UI/ml

• Glucosa < 40

mg/dl

Empiema

Pleural

Tratamiento con fibrinoliticos Intrapleural durante 5 díasResolución fiebreMejoría estado general

Etiología neumonías (por edad)

Table 397-2. Etiologic Agents Grouped by Age of the Patient

GRUPO DE EDAD

PATÓGENOS FRECUENTES

RN< 1m Estreptococos del grupo B, E. Coli, gram negativos, S. pneumoniae y H. influenzae

1-3 meses con fiebre

VRS, otros virus (adenovirus, parainfluenzae, S. pneumoniae y H. influenzae

1-3 meses no febril

Chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, CMV

3-12 meses Virus, otros virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydia trachomatis, M. pneumoniae

2-5 años Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydophila pneumoniae, S. aureus

5-18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, adenovirus y otros virus.

>= 18 años M. pneumoniae, S.pnuemoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus

complicacionesNeumonía típica:Derrame pleural o en pericardioNeumonía necrotizanteNeumatoceles

Si malformaciones pulmonares previasAbscesos pulmonares (raros)

Si inmunodeficienciaInfecciones diseminadas