infecciones respiratorias altas dra. carmen rodríguez fernández c.s. san cristóbal (Área 11)...
TRANSCRIPT
![Page 1: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/1.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Dra. Carmen Rodríguez FernándezC.S. San Cristóbal (Área 11)Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC
![Page 2: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/2.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria
La mayoría son autolimitadas y benignas
El agente causal más frecuente son los virus
El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral
![Page 3: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/3.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías:
En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con
mayor número de dosis diarias
![Page 4: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/4.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Estudio Dira. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(8):410-6
CATARRO F. AGUDA OTITIS SINUSITIS
ANTIBIOTICO 15,8 % 80,1% 91% 92,4%
PENICILINAS 58% 70% 35,9% 39,1
NO PENICILINAS 42% 30% 64,1% 60,9%
![Page 5: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/5.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
INFECCION –complicación Odds ratio NNT POM-Mastoiditis 0,56 4064 0,008FA-abceso periamigdalino 0,84 4300 0,021CVA-neumonía 0,68 4407 <0,001INFECCION TORACICA -neumonia 0-4 años 0,22 101 <0,001INFECCION TORACICA Neumonia 5-15 años 0,18 96 <0,001INFECCION TORACICA -neumonia 16-64 años
0,27 119 <0,001
INFECCION TORACICA -neumonia > 65 años 0,35 39 <0,001
Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007
![Page 6: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/6.jpg)
CATARRO COMÚN
![Page 7: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/7.jpg)
CATARRO COMÚN
30% total de infecciones respiratorias Atención Primaria
25-30% causa de absentismo laboral y escolar Adultos: 2-4 episodios persona/año Niños: 6-8 episodios persona/año Más frecuente en los meses fríos
Principal reservorio son los niños de corta edad
![Page 8: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/8.jpg)
CATARRO COMÚN
Transmisión por contacto directo (manos y objetos) y partículas de secreciones (aire)
Incubación 2-3 días,contagio horas antes hasta 1-2 días después, duración 5-7 d.En fumadores hasta dos semanas
Síntomas: Secreción nasal, obstrucción, estornudos, tos , odinofagia, febrícula
![Page 9: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/9.jpg)
CATARRO COMÚN
![Page 10: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/10.jpg)
CATARRO COMÚN : ETIOLOGIA
Las rinitis agudas primitivas bacterianas son raras
VIRICA
Rhinovirus 30-35 % (primavera y otoño)
Coronavirus 10% (fin otoño e invierno)
VRS 10-15%
Parainfluenzae Influenzae, Adenovirus 10%
Otros 35%
![Page 11: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/11.jpg)
CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
OTITIS (2%)
SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS
Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
NEUMONÍA
![Page 12: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/12.jpg)
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo
DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única , no evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas.
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, podrían ser útil como preventivo
ZINC No evidencia, % efectos secundarios importante
MUCOLITICOS No evidencia
(Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007)
![Page 13: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/13.jpg)
FARINGITIS
![Page 14: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/14.jpg)
FARINGITIS
Es la infección respiratoria alta más frecuente atendida en consultas de Atención Primaria (34%)
En España se producen 16 millones de casos anuales
Es causa del 36% de las prescripciones de antibióticos
![Page 15: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/15.jpg)
FARINGITIS: ETIOLOGÍA
VIRICA(40-50 %) Rhinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5% Herpes simple 2-4% VEB,CMV 1%
BACTERIANA(20-40%) E. Pyogenes
Niños 5-30%Adultos 5-10%
Estreptococo C 5-10% Coryneb.diphteriae <1% Neisseria gonorrhoeae <1% Arcanob. Haemolyticum 1% Anaerobios <1% HONGOS <1%
![Page 16: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/16.jpg)
Invierno-primaveraVariableESTACIONAL
BruscoGradualINICIO
Fiebre elevadaOdinofagia importante
Fiebre leveOdinofagia leve
SÍNTOMAS
DURACIÓN: Curso breve entre 3-5 días. Amígdalas y ganglios linfáticos pueden tardar semanas en recuperarse.
Dolorosas. Aumento de tamaño
Múltiples y pequeñas o ausentes
ADENOPATÍAS
Inflamación importante Exudado (70%)
Eritematosa Exudado (65%)
FARINGE
Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema
Conjuntivitis, rinitis, tos, mialgias, diarrea
OTROS SÍNTOMAS
5-15 años< 2 añosEDAD
BACTERIANAVÍRICA
FARINGITIS: CLÍNICA
![Page 17: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/17.jpg)
FARINGITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gérmenes con clínica más selectiva
1. Angina de Vincent o fusoespirilar Infección mixta por anaerobios y espiroquetas. Cursa con exudado purulento unilateral
2. Difteria (corynebacterium diphteriae) Infrecuente. Faringitis membranosa. Precisa tratamiento precoz.
3. Chlamydia y Mycoplasma: Cursa con faringitis y/o infección de vías respiratorias bajas.
4. Herpangina ( virus coxsackie A) Aparecen vesículas y aftas en cavidad oral, más incidencia en meses de verano.
5. Mononucleosis infecciosa Cursa con faringitis, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Exantema característico con la toma de penicilina.
6. Neisseria gonorrhoeae Faringitis en personas de riesgo
7. Candidiasis Exudados blanquecinos en faringe y lengua , más frecuente en enfermos con prótesis,inmunodeprimidos ,en tratamiento con corticoides o antibióticos.
7. Causas no infecciosas Agranulocitosis, cáncer amigdalino
![Page 18: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/18.jpg)
FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
Pruebas de diagnóstico
rápido
Cultivo
![Page 19: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/19.jpg)
FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro
criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto
0 1
2 3 4
CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%
MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%
![Page 20: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/20.jpg)
FARINGITIS
Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la probabilidad de infección estreptocócica en función de los puntos obtenidos, tiene relación también con la prevalencia de la enfermedad.
CRITERIOS de Centor
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del 80%, con lo que la probabilidad de infección estreptocócica es baja .
![Page 21: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/21.jpg)
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.Pueden ser útiles en práctica clínica ( AII)
Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) ASLO: Se positiviza a las 2-3 semanas de la infección. Diagnóstico retrospectivo
Hemograma. Paul bunnell. Serologías
PCR capilar baja sensibilidad
![Page 22: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/22.jpg)
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
CULTIVO 100% 100%
TEST RÁPIDO 76,7% 99,2%
CENTOR 2-3 TR.Tº >4 Tº
78,1% 95,8%
CENTOR 3-4 Tº 76,7% 43,8%
CENTOR 2-3 CU.Tº >4 Tº
100% 96,5%
McIsaac et al.JAMA 2004
![Page 23: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/23.jpg)
Impacto de estrategias en faringitis en adultos
Se proponen reglas tipo Centor para decidir tratar o hacer otras pruebas diagnósticas.
Un adulto con 1 o menos criterios tiene menos de un 10% de probabilidad de cultivo positivo y del 14-56% si tiene entre 2-4 criterios
Cuando no se realiza ninguna prueba diagnóstica sólo los criterios clínicos, se asocia a prescripción inadecuada de antibióticos elevada ( mayor del 40%) y si utilizamos criterios clínicos y test rápido la prescripción inadecuada baja
McIsaac WJ,Kellner J,Aufricht P,Vanjaka A,Low D.. JAMA 2004 ; 291 :1587-1595
![Page 24: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/24.jpg)
FARINGITIS: CASOS CLÍNICOS
CASO 2: ESTREPTOCOCO
CASO 3: HERPANGINA
CASO 4: ABCESO PERIAMIGDALINO
CASO 5 : MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
CASO 6 : CANDIDIASIS ORAL
![Page 25: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/25.jpg)
FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis
EVIDENCIA
Evitan la propagación de la enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados
Reducción complicaciones supurativas
Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200.Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48)Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15)
Reducción complicaciones no supurativas
Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica
Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
![Page 26: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/26.jpg)
SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A
Antibiótico %S
Penicilina G 100Eritromicina 76,5 ( 80,6)Azitromicina 76,5 ( 81,1)Midecamicina 99,0Clindamicina 99,2
Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010
![Page 27: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/27.jpg)
RESISTENCIAS de estreptococo B hemolítico grupo A
MACRÓLIDOS
SUIZA
NORUEGA
SUECIA
ITALIA
ESPAÑA
AZI/r
0/0
0/2
0/1
0/25
0/23
CLARI/r
0/0
1/1
0/1
0/25
1/22
EI/r
0/0
0/2
0/1
0/25
0/23
Beekmann et al. IntJ.of Antim.Agents. 25 (2005)
![Page 28: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/28.jpg)
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
Penicilina oral
4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000)
Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d
Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d
Tasa de erradicación faríngea igual, no
datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)
![Page 29: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/29.jpg)
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE ELECCIÓN
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10dPenicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10dClaritromicina 250/12 h 10dAzitromicina 500 /d 3d
ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10dDiacetilmidecamicina 600/12 h 10dJosamicina 500-1 g /12 h 10d
OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10dAmoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10dTelitromicina 800 /d 5d
![Page 30: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/30.jpg)
FARINGITIS: TRATAMIENTO
INFECCIONES RECURRENTES
1. Penicilina V o amoxicilina 10 d +rifampicina 4 d
2. Penicilina Benzatina Im +rifampicina 4 d
3. Amoxicilina-ac. Clavulánico 500/8h 10d
4. Clindamicina 600 mg/d (2-4 dosis) 10d
![Page 31: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/31.jpg)
FARINGITIS: TRATAMIENTO
CAUSAS DE FRACASOS TERAPEÚTICOS
Mal cumplimiento del tratamiento
Supresión de la inmunidad por tratamiento precoz
Tolerancia del estreptococo pyogenes Bacterias productoras de betalactamasas
Resistencia de estreptococo pyogenes (macrólidos)
Mal cumplimiento del tratamiento
Bacterias productoras de betalactamasas
Resistencia de estreptococo pyogenes (macrólidos)
![Page 32: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/32.jpg)
Faringitis aguda
Conceptos claveConceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es mayor del 25%
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico
![Page 33: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/33.jpg)
OTITIS
![Page 34: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/34.jpg)
OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresión (otomicosis)
Prótesis auditiva
![Page 35: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/35.jpg)
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Etiología S. Aureus P.AeruginosaS. Aureus
E.coli,Enterobac
AspergillusCándida
Polimicrobianas
PseudomonaAeruginosa
Factores predisponentes
DB Inmunodep. Humedad Traumatismos
Inmunodep. DB Inmunodep. DB
Otalgia Importante Importante PRURITO
PRURITO Muy intensa
Otorrea Si drenaje Acuosa o levemente purulenta
Blanquecina o serosanguin
Verdosa y fétida
Signo trago + + +/- +
CAE Estrechamiento (forúnculo)
Hiperémico Hiperémico Micelios
Tej granuloso
Hipoacusia Por estenosis conducto
Por estenosis conducto
= =
Estado general Bueno Bueno Bueno Malo
OTITIS EXTERNA: ETIOLOGIA Y CLÍNICA
![Page 36: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/36.jpg)
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos (C)
Si cuadro leve y
Como prevención
Aspiración y limpieza
Acidificación
Antibióticos tópicos + corticoides
Aminogluc+polimixina BCiprofloxacino7-10g/8h 7-10d
Clotrimazol 1%NistatinaCiclopirox
Antibióticos orales
Cloxacilina 500/8h7-10d
Amoxicilina clavulánico500-875/8h 10d Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Itraconazol(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Antibióticos via IV.
HOSPITAL
OTITIS EXTERNA: TRATAMIENTO
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?
![Page 37: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/37.jpg)
OTITIS EXTERNA: MEDIDAS PREVENTIVAS
No agua en CAE
No tapones (clima húmedo en oído)
Tratar dermatitis del CAE
No traumatismos
Antisépticos locales : ácido acético
![Page 38: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/38.jpg)
El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infección micótica , se
puede tomar muestra para confirmación
Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos claveConceptos clave
![Page 39: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/39.jpg)
OTITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Otoscopia neumática: ver movilidad de la membrana
Timpanometría: confirma líquido en OM
Timpanocentesis y cultivo: Si perforación la supuración en CAE es fiable en las primeras 24 h. Justificado si alto riesgo de complicación o resistencia a antibióticos o inmunodepresión No válido el cultivo del exudado nasofaríngeo
Pruebas de imagen: TAC (hueso temporal) y
RMN (lesiones intracraneales)
![Page 40: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/40.jpg)
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
La historia natural de la infección es a la
resolución (70-80 %) en 7-14 días
El tratamiento reduce el dolor entre el 2º y 7º día (NNT 17), y reduce la OM contralateral sin diferencias en recaídas o timpanometría al mes El tratamiento de forma
rutinaria no ha demostrado prevenir complicaciones supurativas tardías o recidivas ( Van Buchen et al. 4860 p. 2 mastoiditis)
Con placebo el 60% de los niños están libres de dolor a las 24 h
Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002
![Page 41: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/41.jpg)
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 días
Enantyum 25 /8h si dolor Enantyum 25 /8h si dolor
No mojar los oídosNo mojar los oídos
![Page 42: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/42.jpg)
OTITIS MEDIA: ETIOLOGIA
Moraxella catarralis (3º en p. Anglosajones) 0,7%
Virus 3%
Gram - y Anaerobios Baja
Streptococcus pneumoniae 34%
H. Influenzae 27%
S. Pyogenes 3-8%
S. Aureus 1-3%
![Page 43: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/43.jpg)
OTITIS: TRATAMIENTO
OTITIS MEDIA AGUDA
Sospecha de neumococo resistente
AMOXICILINA 1G/8HSin factores de riesgo
Tº sintomático
Si mala evolución a las 48-72 h
AM+ AC.CLAVULANICO, CEFALOSPORINAS
CEFTRIAXONA Im en niños
Si mala evolución a las 48-72 h
Amoxicilina 500mg/8h (AI)
Si mala evolución a las 48-72 hCAMBIAR Tº:
AM+ AC.CLAVULANICO, CEFALOSPORINAS
Si alérgicos: macrólidos
![Page 44: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/44.jpg)
Edad > 65 años Alcoholismo Tratamiento reciente con betalactámicos (3
meses) Inmunodeprimidos Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC) Tratamiento esteroideo 3 meses antes Exposición a niños < 5a procedentes de
guarderías Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente
OTITIS: TRATAMIENTOFactores de riesgo para neumococo
![Page 45: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/45.jpg)
OTITIS
Conceptos claveConceptos clave
En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h
El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)
![Page 46: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/46.jpg)
OTITIS: FRACASO DEL TRATAMIENTO
Etiología vírica o coinfección virus y bacterias (30-60%)
Fallo elección antibiótico o presencia de bacterias resistentes (19%)Bacteria sensible a antibiótico pero no alcanza acción bactericida en oído
Inflamación persistente en OM con erradicación bacteriana
Disminución de las defensas del huesped
Incumplimiento terapeútico
![Page 47: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/47.jpg)
OTITIS MEDIA SEROSA
En adultos descartar neoformación de cavum
El 80% se resuelven espontáneamente
Si no mejora plantear tratamiento a
las 8-12 semanas (antibiótico,
esteroides, cirugía)
![Page 48: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/48.jpg)
SINUSITIS
![Page 49: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/49.jpg)
SINUSITIS
0,5 % complicación de un catarro común(vía ascendente desde fosas nasales) 3,6% infecciones respiratorias < 14 años 3% Adultos 5%
Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal
Vía contigua: Proceso dentario (10% sinusitis maxilares)
![Page 50: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/50.jpg)
Imagen de senos paranasales
![Page 51: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/51.jpg)
LOCALES- IRA- Alergia- Irritantes y descongestionantes nasales- Poliposis- Tabaquismo- Natación- Cocaína
SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES
![Page 52: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/52.jpg)
SISTÉMICOS
- Fibrosis quística
- Inmunodeficiencias
- Sind. Cilio inmóvil
- Sin. Down
SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES
![Page 53: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/53.jpg)
SINUSITIS
CRITERIOS MAYORESDolor facialCongestión facialObstrucción nasalSecreción nasal
purulentaHiposmia. AnosmiaFiebre (solo en agudas)
CRITERIOS MENORESCefaleaHalitosis Dolor dental TosCansancioOtalgiaFiebre (no en aguda)
Diagnóstico de sinusitis más probable si hay
2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores
Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Sep 117: S1-7)
![Page 54: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/54.jpg)
SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Secreción purulenta nasal
Dolor dental maxilar
IRA Obstrucción nasal
S 35 75 89 60
E 78 77 79 22
VPP 62 78 83 53
VPN 78 73 87 15
S 61 18 70 -
E 71 93 53 -
VPP 66 63 58 -
VPN 66 64 54 -
Cultivo Rx Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688
![Page 55: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/55.jpg)
SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Síntomas de más de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B
Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral
www.fisterra.es
![Page 56: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/56.jpg)
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
RADIOGRAFÍA. Buscar 3 signos:
Opacidad sinusal
Nivel hidroaéreo
Engrosamiento de la mucosaSe diagnostican el 20-54% de las sinusitisS 69-82% E 64-77% (grado de recomendación CIII)
TAC: (73-97% sinusitis) y RMN. Técnicas más
sensibles, costosas, sólo en complicaciones y/o extensión
de la infección
Las técnicas diagnósticas por imagen no distinguen entre
infección sinusal viral y bacteriana
![Page 57: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/57.jpg)
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%
![Page 58: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/58.jpg)
SINUSITIS: ETIOLOGIA
35
263
2
15
0,5
neumococo
H.influenzae
Pyogenes
Moraxella
virus
Aureus yhongos
![Page 59: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/59.jpg)
SINUSITIS: TRATAMIENTOo Hay que tratar 15 pacientes para conseguir una
curación
o Si presentan descarga purulenta en faringe, son mayores, los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter et al.Lancet 2008; 371:908-14
![Page 60: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/60.jpg)
SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Lavados nasales con suero fisiológico
Antihistamínicos : No eficaces en aguda
Analgésicos (D)
Vapores (D)
Descongestivos nasales (D)
![Page 61: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/61.jpg)
SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica
![Page 62: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/62.jpg)
SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE
Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h óCefuroxima 250/12h
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10dClaritromicina 250/12 h 10dAzitromicina 500 /d 3d
SINUSITIS DENTARIA
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10dClindamicina 450-600 /d 10d
SINUSITIS MODERADA
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10dQuinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d
![Page 63: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/63.jpg)
SINUSITIS
Conceptos claveConceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas
La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis
![Page 64: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/64.jpg)
Muy poco frecuentes- Trombosis venosa- Osteomielitis - Meningitis- Abcesos - Celulitis orbitaria
SINUSITIS: COMPLICACIONES
![Page 65: INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Dra. Carmen Rodríguez Fernández C.S. San Cristóbal (Área 11) Grupo de Enfermedades Infecciosas SOMAMFYC](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051514/54a72dd5497959744b8b45ef/html5/thumbnails/65.jpg)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
www.esac.ua.be/ www.rivm.nl.earss www.antibioticos.msc.es/ www.orlevidencia.org/ www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm www.fisterra.com/recursos_web/castellan
o/c__guias_clinicas.asp