Infecções bacterianas do sistema nervoso Infecções bacterianas do sistema nervoso central (SNC)central (SNC)

• Abcessos cerebraisAbcessos cerebrais• Meningites Meningites • Encefalites viraisEncefalites virais

agentes infecciosos associados às agentes infecciosos associados às meningitesmeningites::

bactérias, vírus, fungos, protozoários (amebas), vermes...bactérias, vírus, fungos, protozoários (amebas), vermes...

Menigites bacterianasMenigites bacterianas : 1 milhão casos ; 200 mil óbitos / ano : 1 milhão casos ; 200 mil óbitos / ano

Organização anatômica das meninges e necrópsia de um caso de meningite bacteriana (pneumocócica)

Punção lombar – forma de obter líquido céfalo-raquidiano para o diagnóstico da meningite

ViasVias::

inoculação diretainoculação direta : neurocirurgias, traumas, anestesias na raque : neurocirurgias, traumas, anestesias na raque

contiguidadecontiguidade: otites, defeitos anatômicos no rinofaringe (congênitos : otites, defeitos anatômicos no rinofaringe (congênitos

ou adquiridos)ou adquiridos)

disseminação hematogênicadisseminação hematogênica: pneumonias, abcessos diversos, : pneumonias, abcessos diversos,

bronquites bronquites

Meningites epidêmicas Meningites epidêmicas versusversus não-epidêmicas: não-epidêmicas:

Meningite meningocócica:Meningite meningocócica:

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis - - diplococo Gram negativodiplococo Gram negativo (meningococo)(meningococo)

intracelular facultativointracelular facultativo

cultivo: requer meios e suplementos especiais (sangue, soro, cultivo: requer meios e suplementos especiais (sangue, soro, ascites, vitaminas , certos antimicrobianos)ascites, vitaminas , certos antimicrobianos)

meios detoxificados (sangue aquecido; amido)meios detoxificados (sangue aquecido; amido)atmosfera rica em COatmosfera rica em CO22 - 3% a 5% (isolamento primário) - 3% a 5% (isolamento primário)

extremamente sensível a dessecação e a variações deextremamente sensível a dessecação e a variações de temperatura e pHtemperatura e pH

caracterização sorológicacaracterização sorológica : relevância epidemiológica : relevância epidemiológica

antígenos de superfície - antígenos de superfície - lipopolisacarídeolipopolisacarídeo = = grupogrupo sorológico sorológico

proteínasproteínas da m. externa = da m. externa = tipotipo sorológico sorológico

grupos associados a doença: grupos associados a doença: A, B, C e DA, B, C e D

grupos associados a portadores: X, Y , Z , E e vários outrosgrupos associados a portadores: X, Y , Z , E e vários outros

N. meningitidis – diplococos típicos (microscopia eletrônica)

Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis (meningoco) (meningoco)diplococo Gram-negativodiplococo Gram-negativo

Transmissão e vias de infecçãoTransmissão e vias de infecção

estado de estado de portador assintomáticoportador assintomático : colonização do rinofaringe : colonização do rinofaringe

(localização intracelular)(localização intracelular)

persistência variável : dias, semanaspersistência variável : dias, semanas

quadro infeccioso inicial : rinofaringitequadro infeccioso inicial : rinofaringite

disseminação hematogênicadisseminação hematogênica (ou, via bainha dos nervos olfatórios) (ou, via bainha dos nervos olfatórios)

invasão das mucosas do rinofaringe: aderência bacterianainvasão das mucosas do rinofaringe: aderência bacteriana

localização intracelularlocalização intracelular

" flutuação antigênica" " flutuação antigênica"

Mucosa do rinofaringe – sítio primário de colonização

patogênese da infecção causada por N. meningitidis

PatogênesePatogênese

Disseminação Disseminação hematogênicahematogênica - fixação em endotélio : órgãos - fixação em endotélio : órgãos internos, pele, mucosasinternos, pele, mucosas

""doença meningocócicadoença meningocócica " - engloba as múltiplas formas da doença " - engloba as múltiplas formas da doença

lesão local nos capilares: púrpuras e petéquias na pele lesão local nos capilares: púrpuras e petéquias na pele 50% dos casos50% dos casos

Vasculites - trombose, extravasamento de hemácias, inflamaçãoVasculites - trombose, extravasamento de hemácias, inflamação

mecanismo básico da lesão: multiplicação bacteriana local mecanismo básico da lesão: multiplicação bacteriana local eliminação de endotoxina (“blebs”)eliminação de endotoxina (“blebs”)

púrpuras: rápida evolução - membros inferiores e troncopúrpuras: rápida evolução - membros inferiores e tronco "queimadura de cigarro""queimadura de cigarro" isola-se meningococos das lesõesisola-se meningococos das lesões

Eliminação de lipopolissacarídeo sob a forma de vesículas (“blebs”) por uma célula de N. meningitidis metabólicamente ativa

Meningococcemia – típicas lesões em queimadura de cigarroMeningococcemia – típicas lesões em queimadura de cigarro

Doença meningocócicaDoença meningocócicaMeningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima)Meningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima)

e lesão purpurica extensa (pé)e lesão purpurica extensa (pé)

síndrome de Waterhouse-Friderichsen : síndrome de Waterhouse-Friderichsen :

hemorragia e necrose das suprarrenaishemorragia e necrose das suprarrenais

colapso circulatóriocolapso circulatório

endotoxemia intensa endotoxemia intensa

nas meninges:nas meninges:

proliferação bacteriana, exsudato inflamatórioproliferação bacteriana, exsudato inflamatório

edema cerebraledema cerebral

aumento da aumento da pressão intracraneanapressão intracraneana

Manifestações clínicasManifestações clínicas : :

inflamaçãoinflamação meningéia : rigidez de nuca, dores na nuca e costas, meningéia : rigidez de nuca, dores na nuca e costas,

irritabilidade, hiperreflexia, irritabilidade, hiperreflexia,

sinais meníngeos : Köernig, Brudzinskysinais meníngeos : Köernig, Brudzinsky

pressão intracranealpressão intracraneal aumentada : cefaléia, vômitos, abaulamento da aumentada : cefaléia, vômitos, abaulamento da fontanelafontanela

curso da doença:curso da doença:

início início agudoagudo : febre, cefaléia, vômitos em jato, irritabilidade ou : febre, cefaléia, vômitos em jato, irritabilidade ou

sonolência, sinais de irritação meningéiasonolência, sinais de irritação meningéia

em criançasem crianças : podem não ocorrer sinais de hipertensão : podem não ocorrer sinais de hipertensão

intracraneana...intracraneana...

Sinais de irritação meníngeaSinais de irritação meníngeaKöernig e Brudzinsky Köernig e Brudzinsky

Aspectos epidemiológicosAspectos epidemiológicos

relação portadores : doentes - relação portadores : doentes - 1000 : 11000 : 1

transmissão aérea : transmissão aérea : aerossóisaerossóis

níveis de portadores na população geral:níveis de portadores na população geral:períodos inter-epidêmicos = cerca de períodos inter-epidêmicos = cerca de 10%10%períodos epidêmicos = períodos epidêmicos = 40% a 90%40% a 90%

populações atingidas: composição e idade = dependem do período populações atingidas: composição e idade = dependem do período

grupos de riscogrupos de risco em períodos em períodos inter-epidêmicosinter-epidêmicos::

superpopulação, ambientes confinados,superpopulação, ambientes confinados,esforço físico desgastante, "stress“esforço físico desgastante, "stress“

recrutas - países desenvolvidosrecrutas - países desenvolvidostrabalhadores em canteiros de obrastrabalhadores em canteiros de obrascrianças abaixo de 5 anos : USA , 48% ; França, 60%crianças abaixo de 5 anos : USA , 48% ; França, 60%

períodos epidêmicos: períodos epidêmicos: todas as faixas etáriastodas as faixas etárias

Rio de Janeiro : 1974 - 1975 Rio de Janeiro : 1974 - 1975

duas grandes epidemias, grupos A e Cduas grandes epidemias, grupos A e C

83%83% dos casos, dos casos, 0 - 25 anos0 - 25 anos

22%22% dos casos, dos casos, 0- 5 anos0- 5 anos

Rio de Janeiro – sorogrupos de N. meningitidis associados com casos de meningite no período 1975-2005

Os casos clínicos de meningite (ou de doença meningocócica) correspondem a uma fração dos indivíduos infectados em um dado

momento...

relação

portadores : doentes

1000 : 1

ColonizaçãoColonização do rinofaringe humano por do rinofaringe humano por Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

aderência a receptores específicos em células não-ciliadas do aderência a receptores específicos em células não-ciliadas do nasofaringenasofaringe

mutantes não fimbriados sofrem redução na capacidade de aderir mutantes não fimbriados sofrem redução na capacidade de aderir as célulasas células

microrganismos são internalizados nas células em vacúolos microrganismos são internalizados nas células em vacúolos fagocíticosfagocíticos

após 18-24 horas, os microrganismos podem ser encontrados no após 18-24 horas, os microrganismos podem ser encontrados no espaço sub-epitelialespaço sub-epitelial

Invasão de células humanas por Invasão de células humanas por Neisseria meningitidisNeisseria meningitidisMicroscopia eletrônica de transmissão e varreduraMicroscopia eletrônica de transmissão e varredura

Critérios para a Critérios para a quimioprofilaxiaquimioprofilaxia de de portadores assintomáticosportadores assintomáticos, , comunicantes:comunicantes:

comunicantes comunicantes domiciliaresdomiciliares : em instituições fechadas no mesmo : em instituições fechadas no mesmo alojamento ( comer ou dormir no mesmo local )alojamento ( comer ou dormir no mesmo local )

exposição diretaexposição direta às secreções do paciente (com troca de secreção) às secreções do paciente (com troca de secreção)

comunicantes de comunicantes de creche e pré-escolacreche e pré-escola

profissionais de saúdeprofissionais de saúde que efetuarem manobras de ressuscitação, que efetuarem manobras de ressuscitação, entubação e/ou aspiração de secreções do paciente sem o entubação e/ou aspiração de secreções do paciente sem o equipamento de proteção individual.equipamento de proteção individual.

Controle da doença: portadores e vacinaçãoControle da doença: portadores e vacinação

sulfonamidas: sulfonamidas: contraindicadacontraindicada

resistência bacteriana :resistência bacteriana :

no RJ , grupo C : 95% resistentes a 10 ug/mlno RJ , grupo C : 95% resistentes a 10 ug/ml grupo A : 28% resistentes a 10 ug/mlgrupo A : 28% resistentes a 10 ug/ml

rifampicinarifampicina – inconvenientes : elevada frequência de resistência; – inconvenientes : elevada frequência de resistência; droga usada no tratamento de MTdroga usada no tratamento de MT

outras opções: ceftriaxona ou ciprofloxacinaoutras opções: ceftriaxona ou ciprofloxacina

penicilinapenicilina: inadequada para o tratamento de : inadequada para o tratamento de portadoresportadores

Vacinas :Vacinas :

extratos polissacarídicos - preparações extratos polissacarídicos - preparações inativadasinativadas

imunidade sérica, bactericidaimunidade sérica, bactericidaimunidade imunidade transitóriatransitória: 1- 2 anos: 1- 2 anosimunização de crianças de imunização de crianças de 6 m-1 ano6 m-1 ano : resultados variáveis : resultados variáveisnão controla o não controla o estado de portadorestado de portador assintomático assintomático

Tratamento da meningite e meningococcemia:Tratamento da meningite e meningococcemia:

Penicilina cristalina ou ampicilina – Penicilina cristalina ou ampicilina – 10% a 20%10% a 20% de resistência de resistência

associação com cefalosporina (3a. geração) ou cloranfenicolassociação com cefalosporina (3a. geração) ou cloranfenicol

meningococo: sensível a um grande número de antimicrobianosmeningococo: sensível a um grande número de antimicrobianos

barreira hemato-cefálicabarreira hemato-cefálica : aminoglicosídeos (pouco efetivos) : aminoglicosídeos (pouco efetivos)

Meningites por hemófilo:Meningites por hemófilo:

sem caráter epidêmicosem caráter epidêmico: pequenos surtos localizados, casos isolados: pequenos surtos localizados, casos isolados

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae - bastonete Gram-negativo, curto, - bastonete Gram-negativo, curto, pleomórficopleomórfico

muito exigente no cultivo; sensível a variações ambientaismuito exigente no cultivo; sensível a variações ambientais

grupos sorológicos : antígenos capsulares definem 6 grupos:grupos sorológicos : antígenos capsulares definem 6 grupos:

mais importante em meningitesmais importante em meningites : : H. influenzae H. influenzae grupo Bgrupo B

vias de infecção: infecções respiratórias altas e baixasvias de infecção: infecções respiratórias altas e baixas sinusites, traqueítes, bronquites, pneumoniassinusites, traqueítes, bronquites, pneumonias

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeesfregaço do líquor (pleomorfismo) e cultura pura corada esfregaço do líquor (pleomorfismo) e cultura pura corada

pelo Grampelo Gram

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae – crescimento em agar-sangue – crescimento em agar-sangue pequenas colônias brilhantes em torno de estria de pequenas colônias brilhantes em torno de estria de

crescimento de estafilococo – fenômeno de SATELITISMOcrescimento de estafilococo – fenômeno de SATELITISMO

Sítios comuns de infecções por Haemophilus influenzae

preferencialmente, acometempreferencialmente, acometem crianças crianças ( 6 anos ou menos); ( 6 anos ou menos);

mais raramente, mais raramente, idososidosos

AdultosAdultos : anticorpos bactericidas séricos : anticorpos bactericidas séricos

Rio de Janeiro: 1974-1975 Rio de Janeiro: 1974-1975

63%63% , crianças de , crianças de 0-1 ano0-1 ano82%82% , crianças de , crianças de 0 - 5 anos0 - 5 anos

Correlação entre a presença de anticorpos séricos bactericidas e ocorrência de infecção por H. influenzae

Meningites pneumocócicas:Meningites pneumocócicas:

causadas por causadas por Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

diplococo Gram- positivodiplococo Gram- positivo

aspecto em "chama de vela"aspecto em "chama de vela"

Cultivo : produz alfa-hemólise em agar-sangueCultivo : produz alfa-hemólise em agar-sangue

cápsula polissacarídicacápsula polissacarídica : :

ação ação antifagocitáriaantifagocitáriadefine vários define vários tipos antigênicostipos antigênicos de pneumococos de pneumococos

tipos antigênicos:tipos antigênicos:epidemiologia da infecçãoepidemiologia da infecçãodefinição da composição da vacinadefinição da composição da vacina

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae (pneumococos) (pneumococos)esfregaço de líquor corado pelo Gram e técnica especial de esfregaço de líquor corado pelo Gram e técnica especial de

coloração (amido-lugol) para evidenciar as cápsulas coloração (amido-lugol) para evidenciar as cápsulas

Cultivo de S. pneumoniae em agar-sangue, mostrando alfa-hemólise e sensibilidade à optoquina. No campo microscópico ao lado, vemos células do microrganismo envoltas por cápsulas polissacarídicas,

dotadas de ação antifagocitária

Patogênese e EpidemiologiaPatogênese e Epidemiologia

representante da representante da microbiota normalmicrobiota normal do orofaringe do orofaringe

associa-se com : otites, sinusites, pneumoniasassocia-se com : otites, sinusites, pneumonias

certas situações: anemia falciforme, esplenectomia,certas situações: anemia falciforme, esplenectomia, alcoolismo, fístula liquorica,alcoolismo, fístula liquorica,

TCETCE

disseminaçãodisseminação hematogênica hematogênica ou por ou por contiguidade :contiguidade :

meningitesmeningites

quadro grave : muitas complicaçõesquadro grave : muitas complicações

Tratamento:Tratamento:

penicilina ou ampicilina - necessário o antibiogramapenicilina ou ampicilina - necessário o antibiogramaceftriaxona, cloranfenicolceftriaxona, cloranfenicol

Meningites por EnterobactériasMeningites por Enterobactérias

Escherichia coliEscherichia coli , , SalmonellaSalmonella ( mais freqüentes ) ( mais freqüentes )Klebsiella pneumoniae , ProteusKlebsiella pneumoniae , Proteus

grupos etários extremos : grupos etários extremos : recém-natosrecém-natos ou ou idososidosos

adultos debilitados ou após traumatismos ( T.C.E., abortos etc. )adultos debilitados ou após traumatismos ( T.C.E., abortos etc. )

em recém-natos: em recém-natos: colonização do T.G.I.colonização do T.G.I.traumas do nascimentotraumas do nascimentocontaminação de feridascontaminação de feridascolonização do coto umbelicalcolonização do coto umbelical

SalmonellaSalmonella em crianças : invasão a partir do T.G.I. em crianças : invasão a partir do T.G.I.

E. coliE. coli : estirpes possuidoras do antígeno K1 ( microcápsula ) : estirpes possuidoras do antígeno K1 ( microcápsula )

Tratamento:Tratamento:

multirresistência a drogas - realização do multirresistência a drogas - realização do antibiogramaantibiograma

Meningites TuberculosasMeningites Tuberculosas

evolução evolução arrastadaarrastada

disseminação hematogênica de foco infecçioso à distancia;disseminação hematogênica de foco infecçioso à distancia;

reativação de tuberculomas meníngeosreativação de tuberculomas meníngeos

muito freqüente em nosso paísmuito freqüente em nosso país

diagnóstico:diagnóstico:

dados epidemiológicos e exame do líquordados epidemiológicos e exame do líquorcultura e BAAR do líquor - valor limitado: cultura e BAAR do líquor - valor limitado: 60% -70%60% -70% de positividade de positividade

Método de coloração de Ziehl-Neelsen ou BAAR (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes) aplicado ao sedimento de líquor originário de

pacientes com suspeita de meningite tuberculosa

Cultura de líquor de meningite tuberculosa em meio especial (Lowestein-Jensen) e aspecto granular das colônias de

Mycobacterium tuberculosis

Principais manifestações clínicas das meningites por bactériasPrincipais manifestações clínicas das meningites por bactérias____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________microrganismomicrorganismo paciente paciente características clínicas mortalidade sequelas características clínicas mortalidade sequelas____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Neisseria Neisseria crianças início agudo (6-24 h)crianças início agudo (6-24 h) meningitidis meningitidis adolescentes exantema cutâneo adolescentes exantema cutâneo 7 a 10%7 a 10% <1% <1%

Haemophilus Haemophilus crianças < 5 anos quadro respiratóriocrianças < 5 anos quadro respiratório influenzaeinfluenzae idosos idosos 1-2 dias de evolução 1-2 dias de evolução 5% 5% 9% 9%

Streptococcus Streptococcus crianças <2 anos otites, pneumoniascrianças <2 anos otites, pneumonias pneumoniae pneumoniae adolescentes adolescentes sinusites 20 a 30% sinusites 20 a 30% 15 a 20%15 a 20%

idosos TCE, septicemiaidosos TCE, septicemia

Escherichia coli Escherichia coli recém-natosrecém-natos baixo peso baixo pesoestreptococos infecção hospitalarestreptococos infecção hospitalargrupo Bgrupo B sinais inespecíficos sinais inespecíficos

MycobacteriumMycobacterium crianças 0-4 anos crianças 0-4 anos início insidioso (semanas) início insidioso (semanas)tuberculosistuberculosis adultos adultos manifestações generalizadas manifestações generalizadas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico bacteriológico das meningites infecciosas:Diagnóstico bacteriológico das meningites infecciosas:

1.1. Exame clínicoExame clínico – sinais e sintomas; dados epidemiológicos – sinais e sintomas; dados epidemiológicos

2.2. Punção lombarPunção lombar – diagnóstico rápido do agente e instituição de – diagnóstico rápido do agente e instituição de terapêuticaterapêutica

3.3. Líquido céfalo-raquidianoLíquido céfalo-raquidiano (líquor): (líquor):

colher em condições assépticascolher em condições assépticas

dividir o líquor: cultura, testes bioquícos, citometriadividir o líquor: cultura, testes bioquícos, citometria

transportar imediatamente ao laboratóriotransportar imediatamente ao laboratório

não refrigerar a alíquota destinada a cultura (!!!)não refrigerar a alíquota destinada a cultura (!!!)

4.4. BacterioscopiaBacterioscopia – método de Gram – método de Gram

vantagens e limitações...vantagens e limitações...

5.5. Cultura do líquorCultura do líquor

meios ricos (meningococo, hemófilo, pneumococo)meios ricos (meningococo, hemófilo, pneumococo)

cultura para cultura para Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Citometria e Bioquímica do líquor nas meningites _________________________________________________________________________________________

ETIOLOGIAS: CITOMETRIA: BIOQUÍMICA:global diferencial glicose proteínas totais

(cels/mm3) (%) ( mg %) ( mg % )____________________________________________________________________________________

NORMAL 0 – 5 0 – 5 100% MN100% MN 1/2 da glicemia1/2 da glicemia 20-4020-40---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BACTERIANAS ≥ 1.000≥ 1.000 100 % PMN100 % PMN muito reduzida muito reduzida 100-800100-800

Mycobacterium < 1.000< 1.000 início: 20 - 40% PMNinício: 20 - 40% PMN reduzida reduzida 100-800100-800tardia: 0 - 10% PMNtardia: 0 - 10% PMN

VIRAIS ≤ 500≤ 500 0% PMN (100% MN)0% PMN (100% MN) normal normal 10 – 10010 – 100

FÚNGICAS < 500< 500 0% PMN (100% MN)0% PMN (100% MN) reduzida reduzida 100-500 100-500

____________________________________________________________________________________

OBS. 1 - a citometria global varia com a fase da doença ou com a ação lítica de certas bactérias (pneumococos) sobre as células do líquor

OBS.2 – na citometria diferencial ocorrem desvios do esperado: bacterianas com 10-20% de MN; virais com 10-30% de PMN, etc.