João Paulo França João Paulo França

Interno – 11º Período UFPEInterno – 11º Período UFPE

INFECÇÃO DE SÍTIO INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

Infecções relacionadas aos procedimentos Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicoscirúrgicos

Procedimentos cirúrgicosProcedimentos cirúrgicos Pacientes internados ou admitidos para o procedimentoPacientes internados ou admitidos para o procedimento Realizados dentro do Centro CirúrgicoRealizados dentro do Centro Cirúrgico Pelo menos 01 incisãoPelo menos 01 incisão Também cirurgias onde não há suturaTambém cirurgias onde não há sutura Cirurgias videoscópicas são incluídasCirurgias videoscópicas são incluídas

Não são cirúrgicosNão são cirúrgicos Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS)Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia)Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisõesBiópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

Tempo de observação:Tempo de observação:

Início até Início até 30 dias30 dias após o procedimento após o procedimento No caso de implante de prótese No caso de implante de prótese início até início até 01 ano01 ano após o após o

implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em período inferiorperíodo inferior

TEMPO DE TEMPO DE OBSERVAÇÃO E OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

ISC incisional superficialISC incisional superficial envolve apenas a pele e o tecido envolve apenas a pele e o tecido celular subcutâneo do local da incisãocelular subcutâneo do local da incisão

ISC incisional profundaISC incisional profunda pode envolver ou não os mesmos pode envolver ou não os mesmos tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos moles profundos, como fáscia e camadas muscularestecidos moles profundos, como fáscia e camadas musculares

ISC órgão ou espaço específicaISC órgão ou espaço específica envolve órgãos ou espaços envolve órgãos ou espaços profundos manipulados durante a cirurgia, mas não profundos manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão necessariamente a incisão

Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia abdominal, endocardite após troca de válvula cardíacaabdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca

ClassificaçãoClassificação

INFECÇÃO DE SÍTIO INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICOCIRÚRGICO

www.ipig.org

Um dos critérios deve estar presenteUm dos critérios deve estar presente

Secreção purulenta no local da incisão (Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficialISC superficial), ), drenada de tecidos moles profundos (drenada de tecidos moles profundos (ISC profundaISC profunda) ou de ) ou de órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específicaISC específica))

Organismo isolado com técnica asséptica de material Organismo isolado com técnica asséptica de material teoricamente estéril, de local previamente fechadoteoricamente estéril, de local previamente fechado

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica sugestiva de infecção (tecidos profundos)sugestiva de infecção (tecidos profundos)

Sinais inflamatórios na incisão e febreSinais inflamatórios na incisão e febre

Diagnóstico de ISC pelo médico assistente Diagnóstico de ISC pelo médico assistente necessário necessário exame da ferida para comprovaçãoexame da ferida para comprovação

Patógenos provenientes de 03 fontesPatógenos provenientes de 03 fontes

Microbiota do próprio pacienteMicrobiota do próprio paciente importância da importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do pacientedas condições infecciosas prévias do paciente

Equipe de saúdeEquipe de saúde anti-sepsia pré-operatória e anti-sepsia pré-operatória e condições infecciosascondições infecciosas

Ambiente inanimadoAmbiente inanimado, incluindo material cirúrgico , incluindo material cirúrgico (importância menor, porém não irrelevante) (importância menor, porém não irrelevante) falha no falha no processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico processo de esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas cirurgias; menor importância na (importante em algumas cirurgias; menor importância na prática diária)prática diária)

PRINCIPAIS AGENTES PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISCMICROBIANOS NA ISC

Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – NegativaStaphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase – Negativa

Colonizante de pele Colonizante de pele erradicação pela anti-sepsia erradicação pela anti-sepsia impossível impossível aumento da concentração no decorrer do aumento da concentração no decorrer do procedimento procedimento descamação da pele descamação da pele atinge tecidos atinge tecidos lesados pela cirurgialesados pela cirurgia

Enterobactérias (Gram -) Enterobactérias (Gram -) E. coli, E. coli, Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter

Presentes em grandes concentrações em Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas cavidades ocas cirurgias do tubo cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urináriasdigestivo, vias biliares e urinárias

Uso abusivo de cefalosporinasUso abusivo de cefalosporinas

Gram (–) não fermentadores Gram (–) não fermentadores P. P. aeruginosa, Acinetobacteraeruginosa, Acinetobacter

Internação prolongada, uso prévio de Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, casos mais graves.antimicrobianos, casos mais graves.

AnaeróbiosAnaeróbios

Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem acompanhados de outros patógenosacompanhados de outros patógenos

EnterococosEnterococos

Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicasdigestivo e ginecológicas

Uso abusivo de cefalosporinasUso abusivo de cefalosporinas

EstreptococosEstreptococos

Menos freqüentes, porém curto período de incubação e Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior gravidademaior gravidade

Profissionais de saúde colonizados Profissionais de saúde colonizados associados a surtos associados a surtos

Importante !Importante !

Considerar as características Considerar as características específicas da instituiçãoespecíficas da instituição

População atendidaPopulação atendida Principais patologias cirúrgicasPrincipais patologias cirúrgicas Normas para uso de antimicrobianosNormas para uso de antimicrobianos Disponibilidade de antimicrobianosDisponibilidade de antimicrobianos Média de permanência antes do procedimentoMédia de permanência antes do procedimento Outras Outras

PRINCIPAIS AGENTES PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISCMICROBIANOS NA ISC

Microrganismos atingem a ferida Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato operatória em geral durante o ato cirúrgicocirúrgico

Quando não há fechamento primário, ou Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência da ferida ou deiscência contaminação contaminação pode ocorrer no pós-operatóriopode ocorrer no pós-operatório

Implante secundário de patógenos por via Implante secundário de patógenos por via hematogênicahematogênica

A ruptura de continuidade da pele é o A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC !principal fator para ISC !

FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO PARA ISCPARA ISC

Relacionados ao pacienteRelacionados ao paciente

Estado clínico Estado clínico doenças agudas ou crônicas descompensadas e doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante infecção em sítio distante avaliação clínica criteriosa é avaliação clínica criteriosa é imprescindível !imprescindível !

Tempo de internação pré-operatório Tempo de internação pré-operatório relacionado à colonização da relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalarpele pela microbiota hospitalar

Estado nutricional Estado nutricional desnutrição ou obesidade desnutrição ou obesidade

Imunodepressão e uso de corticosteróide Imunodepressão e uso de corticosteróide menor inóculo e menor inóculo e retardamento do processo de cicatrizaçãoretardamento do processo de cicatrização

Relacionados ao procedimento cirúrgicoRelacionados ao procedimento cirúrgico

Imunossupressão Imunossupressão provável contrapeso à liberação de proteínas provável contrapeso à liberação de proteínas que poderiam desencadear reação imuneque poderiam desencadear reação imune

Rompimento da barreira epitelial Rompimento da barreira epitelial interrupção do aporte de interrupção do aporte de nutrientesnutrientes

Alterações no campo operatório Alterações no campo operatório

HIPÓXIA + ACIDOSE DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS

DEPOSIÇÃO DE FIBRINA SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA

Relacionados ao procedimento cirúrgicoRelacionados ao procedimento cirúrgico

Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação contaminação

fator clássico de risco !fator clássico de risco !

LIMPALIMPA

POTENCIALMENTE CONTAMINADAPOTENCIALMENTE CONTAMINADA

CONTAMINADACONTAMINADA

INFECTADAINFECTADA

Relacionados ao procedimento cirúrgico Relacionados ao procedimento cirúrgico duração do duração do procedimento cirúrgicoprocedimento cirúrgico

Maior exposição ao ambiente externoMaior exposição ao ambiente externo

Maior complexidadeMaior complexidade

Pior estado clínicoPior estado clínico

Menor experiência da equipeMenor experiência da equipe

Desorganização da sala cirúrgicaDesorganização da sala cirúrgica

Cirurgias de urgênciaCirurgias de urgência

Preparo inadequado do pacientePreparo inadequado do paciente

Pior estado clínicoPior estado clínico

Técnica menos rigorosaTécnica menos rigorosa

Redução do tempo de internação pré-Redução do tempo de internação pré-cirúrgicocirúrgico

Avaliação pré-operatória em ambulatórioAvaliação pré-operatória em ambulatório Internação somente com avaliação pré-operatóriaInternação somente com avaliação pré-operatória Organização do agendamento de internação e cirurgiaOrganização do agendamento de internação e cirurgia

Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)saúde) evitar a colonização do paciente com evitar a colonização do paciente com a flora hospitalar !a flora hospitalar !

Estabilização do quadro clínico do paciente Estabilização do quadro clínico do paciente principalmente o tratamento de infecção préviaprincipalmente o tratamento de infecção prévia

Banho pré-operatórioBanho pré-operatório noite anterior e manhã da noite anterior e manhã da cirurgia, com água e sabãocirurgia, com água e sabão

TricotomiaTricotomia se imprescindível e imediatamente antes do se imprescindível e imediatamente antes do ato cirúrgicoato cirúrgico

Paramentação cirúrgicaParamentação cirúrgica

AventaisAventais milhares de células epiteliais são milhares de células epiteliais são desprendidas por minuto, junto com bactérias, desprendidas por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente dispersando-se no ambiente o uso de avental de o uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de algodão reduz em aproximadamente 30% a taxa de dispersãodispersão

MáscarasMáscaras utilizadas com dupla finalidade utilizadas com dupla finalidade prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe prevenção da ISC e proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de sangue e secreções cirúrgica contra respingos de sangue e secreções durante o procedimento durante o procedimento Há controvérsias sobre o Há controvérsias sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à proteção ocupacionalproteção ocupacional

PropésPropés estudos concluíram não haver diferença estudos concluíram não haver diferença significativa de contaminação no piso entre calçados significativa de contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso habitual e propés.limpos, calçados de uso habitual e propés.

Paramentação cirúrgicaParamentação cirúrgica

GorrosGorros devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face

LuvasLuvas devem ser usadas após a escovação das mãos e devem ser usadas após a escovação das mãos e depois de vestido o avental estéril depois de vestido o avental estéril é recomendado o duplo é recomendado o duplo enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimentorupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento

Anti-sepsia das mãos dos membros da Anti-sepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgicaequipe cirúrgica

Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação da flora transitória e redução parcial da flora residenteflora transitória e redução parcial da flora residente

Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de clorhexidina, ou álcool a 70% com emolienteclorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente

Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços interdigitaisinterdigitais

05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais 05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais procedimentosprocedimentos

Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos sempre acima do nível dos cotovelos)sempre acima do nível dos cotovelos)

Antibioticoprofilaxia cirúrgicaAntibioticoprofilaxia cirúrgica

Indicação apropriadaIndicação apropriada cirurgias cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadaspotencialmente contaminadas e contaminadas

Antimicrobiano adequado à flora esperada, em Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do razão do tipo de cirurgiatipo de cirurgia flora residente do flora residente do local abordado local abordado considerar, também, menor considerar, também, menor toxicidade e custotoxicidade e custo

Dose adequada e momento certoDose adequada e momento certo 01 a 02 01 a 02 horas horas antesantes do início do procedimento do início do procedimento

Uso por curto períodoUso por curto período cobertura durante o cobertura durante o ato cirúrgicoato cirúrgico

Concluindo:Concluindo:

Melhor tratamento =Melhor tratamento =

PREVENÇÃO!!!PREVENÇÃO!!!