infecŢiile respiratorii virale acute - old.ms.mdold.ms.md/_files/6119-pcn-50%20irva.pdf · b30.1...

Chiinu 2008

INFECIILE RESPIRATORII VIRALE ACUTE

(ADENOVIROZELE, PARAGRIPA I INFECIA CU VIRUSUL RESPIRATOR SINCIIAL)

LA COPILProtocol clinic naional

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 528 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infeciile respiratorii virale acute (adenovirozele,

paragripa i infecia cu virusul respirator sinciial) la copil

Elaborat de colectivul de autori:

Galina Rusu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuLudmila Serbenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuElena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului

pentru Buna Guvernare

Recenzeni oficiali:

Valentina Halitov Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuMarcu Rudi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuVictor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuValentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIvan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae TestemianuIurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n MedicinMaria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu

EDIIA I

Tiprit T-PAR SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Infeciile respiratorii virale acute la copil, Chiinu 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFA ..................................................................................................................................................................... 5

A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 5A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 7A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 8A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 9

B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ......................................................................... 10B.2. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................ 11B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .................................................................................. 14B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc .......................................................................................................... 16

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 19C.1.1. Algoritmul de diagnosticare i de conduit a pacientului cu IRVA .............................................................. 19C.1.2. Algoritmul de tratament al strilor de urgen ale IRVA la etapa prespitaliceasc ....................................... 20

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 21C.2.1. Clasificarea IRVA ......................................................................................................................................... 21C.2.2. Profilaxia IRVA ............................................................................................................................................. 22

C.2.2.1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova ....................................................................... 22C.2.2.2. Profilaxia nespecific ............................................................................................................................ 22

C.2.3. Conduita pacientului cu IRVA ...................................................................................................................... 22C.2.3.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.3.2. Manifestrile clinice n IRVA ................................................................................................................ 23C.2.3.3. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IRVA ................................................................................ 28C.2.3.4. Investigaiile paraclinice n IRVA ......................................................................................................... 30C.2.3.5. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 31C.2.3.6. Criteriile de transportare i de spitalizare ........................................................................................... 33C.2.3.7. Tratamentul i supravegherea copilului cu IRVA ................................................................................. 34

C.2.3.7.1. Tratamentul strilor de urgen n IRVA la etapa prespitaliceasc ............................................. 34C.2.3.7.2. Tratamentul i supravegherea formelor uoare, medii, severe ale IRVA ...................................... 35

C.2.3.8. Evoluia i prognosticul IRVA ............................................................................................................... 40C.2.4. Complicaiile i sechelele n IRVA la copil (subiectul protocoalelor separate) ............................................ 41


4

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 42

D.1. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ................................................................... 42D.1. Instituiile de asisten medical primar; instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ................................................................................................................................................. 42D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de boli infecioase, de reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale/municipale, republicane i spitalele de boli contagioase ............. 43

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 45

ANEXE........................................................................................................................................................................ 47Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare n IRVA (infecia adenoviral, paragripal i infecia cu virusul respirator sinciial) ..... 47Anexa 2. Formular de consultaie la medicul de familie pentru IRVA, forme uoar i medie .............................. 48Anexa 3. Formular de conduita a pacientului cu vrst de pn la 18 ani cu IRVA, forma sever .......................... 50Anexa 4. Buletin de nsoire a produselor patologice n diagnosticul de laborator al IRVA ................................... 52Anexa 5. Ghidul pacientului cu IRVA ..................................................................................................................... 53

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 55


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ADN acid dezoxiribonucleicAMP asistent medical primarARN acid ribonucleicFCC frecven a contraciilor cardiaceFR frecven a respiraieii.c. intracutanati.m. intramusculari.v. intravenosIAV infecie adenoviralIRA infecie respiratorie acutIRVA infecie respiratorie viral acutIVRS infecia cu virusul respirator sinciialLCR lichid cefalorahidianpic. picturi RFC reacie de fixare a complementuluiRHAI reacie de hemaglutinoinhibare indirectRIE reacie imunoenzimaticRIF reacie de imunofluorescen SCID sindrom de coagulare intravascular diseminatSNC sistem nervos centralsol. soluieTI oc toxiinfeciosTA tensiune arterialUIK uniti de inhibiie a kalicreineiVRS virus respirator sinciialVSH vitez de sedimentare a hematiilor

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind IRVA la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Infecia respiratorie viral acut la copil Exemple de formulare a diagnosticului clinic:

Infecia adenoviral, febra faringoconjuctival, forma medie. Infecia adenoviral, conjuctivit folicular, rinofaringit, forma medie.


6

Paragripa, laringotraheobronit acut, form medie.Paragripa, laringotraheit stenozant, gradul II, form sever. Infecia cu virusul respirator sinciial, sindrom bronhoobstructiv, forma medie.

A.2. Codul bolii (CIM 10):J06.9 Infecii acute ale cilor respiratorii superioare, fr precizareJ22 Infecii acute ale cilor respiratorii inferioare, fr precizareB97.0 Infecia adenoviralB34.0 Infecia adenoviral fr precizare B30.2 Farino-conjunctivita viralB30.1 Kerato-conjunctivita prin adenovirusA87.1+ Meningita cu adenovirus (G02.0*)A85.1+ Encefalita cu adenovirus (G05.1*)A08.2 Enterita prin adenovirusJ12.0 Pneumonia datorat unor adenovirusuriJ04.0 Laringita acutJ04.2 Laringotraheita acutJ05.0 Laringita obstructiv acut (crup)J12.2 Pneumonia datorat virusului paragripalJ20.4 Bronita acut prin virusul paragripalB97.4 Infecia cu virus respirator sinciial J12.1 Pneumonia datorat virusului respirator sinciialJ20.5 Bronita acut prin virusul respirator sinciialJ21.0 Broniolita acut datorat virusului sinciial

A.3. Utilizatorii:oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie);centrele medicilor de familie (medicii de familie);seciile consultative (infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medicii de familie i infecioniti);serviciile de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipele AMU

specializate i de profil general);seciile de boli infecioase, reanimare i de terapie intensiv ale spitalelor raionale;

municipale (medicii infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi);spitalele de boli contagioase (infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (primele 3 zile din debutul bolii) a copiilor cu IRVA (forme

severe i complicate) i a asigura spitalizarea lor.2. A spori calitatea examinrii, tratamentului i a supravegherii pacienilor cu IRVA.3. A spori calitatea n asistena medical de urgen, acordat bolnavilor cu IRVA, forme

severe i complicate.4. A reduce rata complicaiilor i a letalitii prin IRVA.


7

A.5. Data elaborrii protocolului: august 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Galina Rusu, doctor n medicin, confereniar universitartel: 737-033

ef catedr Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase la copii al MS

Dr. Ludmila Serbenco, doctor n medicin, confereniar universitartel: 205-520

confereniar universitar, catedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea Persoana responsabil - semnturaCatedra Boli Infecioase la Copii, USMF Nicolae TestemianuSocietatea Boli Infecioase din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova

Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli infecioase

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


8

A.8. Definiiile folosite n documentInfecii respiratorii virale acute (IRVA): afeciuni deosebit de rspndite, prezente la

persoanele de toate vrstele, cu manifestri clinice foarte variate ca form i severitate n funcie de gradul de intoxicaie i de nivelul arborelui respirator afectat.

Adenovirusuri, Paramixovirusuri (V. paragripale i V. respirator sinciial): virusuri cu afinitate respiratorie primar i major ce condiioneaz pn la 90% din IRVA la copii.

Infecie adenoviral (Adenoviroza): determinat de adenovirusuri i se manifest prin febr, intoxicaie, semne clinice respiratorii i extrarespiratorii variate (conjunctivit, adenopatie, diaree etc.).

Infecie paragripal (Paragripa): boal respiratorie acut, determinat de virusurile paragripale, manifestat clinic prin febr i prin intoxicaie moderat, lezarea mucoasei nazale si a laringelui, care, la copii mici, se manifest predominant prin laringotraheit acut stenozant (crup).

Infecie cu virusul respirator sinciial: maladie respiratorie acut manifestat clinic prin broniolit cu sindrom bronhoobstructiv pronunat, febr i sindrom de intoxicaie moderat, dar de o severitate deosebit la nou-nscui i la sugari.

Infecii acute ale cilor respiratorii superioare: rinit, faringit, otit, sinuzit.Infecii acute ale sistemului respirator inferior: laringotraheit, bronit, bronit

obstructiv, broniolit, pneumonie.Febra rinofaringoconjuctival: cea mai tipic variant clinic a IAV, manifestat prin

febr de durat, catar respirator superior pronunat, faringit, conjunctivit i limfadenit cervical.Laringotraheita acut, stenozant (crupul): evoluie alarmant la copilul mic. n 38-45%

din cazuri se declaneaz n paragrip, adenoviroze. Se caracterizeaz prin tuse ltrtoare, voce rguit, dispnee inspiratorie.

Broniolita acut: afeciune a cilor respiratorii inferioare nregistrat n 45-50% din cazuri la sugar i la nou-nscut n infecia cu VRS. Se manifest clinic prin febr, dispnee expiratorie, tahipnee, insuficien respiratorie n progresie, wheezing (respiraie uiertoare), cu evoluie sever.

Respiraie accelerat (tahipneea) conform OMS se definete, dac frecvena respiraiei la un copil n vrsta de pn la 2 luni este 60 resp./minut, 2 luni-12 luni 50 resp./minut, 1 an-5ani 40 resp./minut, i dup 5 ani 25 resp./minut i mai mult.

Copil: persoan cu vrsta de pn la 18 ani.Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare

caz individual.


9

A.9. Informaia epidemiologic Infeciile respiratorii acute (IRA) determin 40-60% din bolile copilului de vrst

fraged i 30-40% din maladiile precolarului i ale colarului. Frecvena acestor maladii este de 6-7 mbolnaviri per an la copii din mediul urban, cu suprapopulare, i de 2-3 per an la aduli. Mortalitatea prin IRA difer n funcie de vrst: anual pe glob prin IRA decedeaz 6 milioane de copii n vrst de 0-14 ani. Letalitatea de care virozele respiratorii sunt direct responsabile este evident n cazul gripei pandemice, al adenovirozelor, al infeciilor paragripale i al celor cu virus respirator sinciial.

Sursa de infecie o constituie omul bolnav cu infecii latente manifeste sau inaparente i persoanele purttoare de virusuri.

Perioada de contagiune n IAV dureaz 10 zile, n paragrip 7-10 zile i n IVRS 10-14 zile.

Calea de transmitere este cea aerian prin picturi de secreii nazofaringiene i indirect prin mini i obiecte proaspt contaminate cu secreiile infectate (vesela, batistele, apa din bazinele de not). n IAV transmiterea are loc i pe cale fecaloral.

Receptivitatea este general i variaz n funcie de vrst. Sunt mai receptivi copiii n vrst dup 3 luni, adolescenii, bolnavii cronici. Copiii n vrst de pn la 3 luni se mbolnvesc mai rar (excepie IVRS).

Contagiozitatea n IVRS i n IAV este mare, n special n colectiviti i n staionare viroza poate cuprinde 90% dintre copiii mici, sugari.

Sezonalitate: sezon rece toamna, iarna, primvara. Vara pot fi cazuri sporadice.Imunitatea postinfecioas obinut este specific fa de serotipuri, subtipuri sau varianta

antigenic de virus.


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

B

.1. N

ivel

de

asis

ten

m

edic

al

urge

nt

la e

tapa

pre

spita

licea

sc

Des

crie

re(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e la

ex

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

se e

fect

ueaz

n

tim

pul

exam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

ui.

Obl

igat

oriu

:

Pr

otej

area

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

pro

tec

ie (m

ti,

mn

ui,

hala

te).

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. S

uspe

ctar

ea

diag

nost

icul

ui d

e IR

VA

C.2

.3.1

Algo

ritm

ul C

.1.1

Dia

gnos

ticul

urg

ene

lor

n IR

VA p

erm

ite a

plic

area

in

terv

enii

lor m

edic

ale

rapi

de c

e co

ntrib

uie

la re

duce

rea

cons

ider

abil

a c

ompl

ica

iilor

[8, 2

0, 2

5, 3

1].

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c (c

aset

a 8)

.

Exam

enul

obi

ectiv

(tab

elel

e 1-

5).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l st

rilor

de

urg

en

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

C.2

.3.6

Algo

ritm

ul C

.1.2

Inii

erea

tim

purie

a tr

atam

entu

lui d

e ur

gen

su

prim

pr

ogre

sia

bolii

i p

revi

ne d

ezvo

ltare

a de

con

seci

ne

seve

re [7

, 18,

22,

28,

33]

.

Obl

igat

oriu

:

A

cord

area

prim

ului

aju

tor m

edic

al la

eta

pa

pres

pita

licea

sc,

n fo

rmel

e se

vere

ale

IRVA

, cu

neur

otox

icoz

, la

ringo

trahe

it st

enoz

ant

, bro

nit

(b

ron

iolit

ob

stru

ctiv

) (c

aset

a 11

).

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

viz

avi d

e ne

cesi

tate

a sp

italiz

rii

C.2

.3.5

Obl

igat

oriu

:

Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

seve

ritat

e (c

aset

ele

3, 4

).

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

(cas

etel

e 9,

10

).3.

Tra

nspo

rtar

ea n

sec

ii pe

diat

rice

i/s

au d

e bo

li in

fec

ioas

e

C.2

.3.6

Stab

iliza

rea

i m

onito

rizar

ea fu

ncii

lor v

itale

per

mit

eval

uare

a co

mpl

ica

iilor

i tr

ansp

orta

rea

paci

entu

lui

n st

aio

naru

l de

profi

l.

Obl

igat

oriu

:

A

prec

iere

a cr

iterii

lor d

e st

abili

zare

i a

sigu

rare

a po

sibi

lit

ilor d

e tra

nspo

rtare

(cas

eta

10 ).


11

B.2

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

pr

imar

D

escr

iere

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

IPr

otec

ia p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e la

ex

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

se e

fect

ueaz

n

tim

pul

exam

enul

ui c

linic

al p

acie

ntul

ui.

Obl

igat

oriu

:

Pr

otej

area

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

pro

tec

ie (m

ti,

mn

ui,

hala

te).

Sp

lar

ea p

e m

ini c

u ap

i

cu

spu

n.1.

Pro

filax

ia1.

1. P

rofil

axia

spec

ific

La

mom

ent n

u se

apl

ic

n R

epub

lica

Mol

dova

.1.

2. M

sur

ile an

tiepi

dem

ice

n fo

car

Sc

opul

lo

caliz

area

infe

cie

i [3,

24,

30]

.

Red

ucer

ea c

ompl

ica

iilor

.

Red

ucer

ea ra

tei d

e sp

italiz

ri.

Obl

igat

oriu

:

M

sur

i fa

de

surs

a de

infe

cie

:

Dep

ista

rea

activ

a

boln

avilo

r (da

te

epid

emio

logi

ce, c

linic

e, d

e la

bora

tor)

.

Izol

area

bol

navi

lor p

entru

7-1

0 zi

le la

dom

icili

u (n

form

ele

uoa

re i

med

ii) sa

u n

spita

l.

Luar

ea m

sur

ilor c

orec

te d

e iz

olar

e.

Ms

uri f

a

de c

ile

de

trans

mite

re:

a

eris

irea

nc

peril

or, m

enaj

ul;

s

pla

rea

pe m

ini c

u ap

i

cu

spu

n.

Obl

igat

oriu

:

M

sur

i fa

de

surs

a de

infe

cie

:

Dep

ista

rea

activ

a

boln

avilo

r (da

te

epid

emio

logi

ce, c

linic

e, d

e la

bora

tor)

.

Izol

area

bol

navi

lor p

entru

7-1

0 zi

le la

dom

icili

u (n

form

ele

uoa

re i

med

ii) sa

u n

spita

l.

Luar

ea m

sur

ilor c

orec

te d

e iz

olar

e.

Ms

uri f

a

de c

ile

de

trans

mite

re:

aeris

irea

nc

peril

or, m

enaj

ul;

spl

area

pe

min

i cu

ap

i c

u s

pun.


12

III

III

Rec

oman

dabi

l:

Pu

rtare

a m

til

or n

locu

ri pu

blic

e, n

pre

zen

a bo

lnav

ilor

n ap

arta

men

t, la

ngr

ijire

a bo

lnav

ilor.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

IRVA

C

.2.3

.1Al

gori

tmul

C.1

.1

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c p

erm

ite s

uspe

cta-

rea

IRVA

[19,

22,

24,

31]

.

D

atel

e ob

iect

ive

perm

it su

spec

tare

a IR

VA[1

, 21,

24]

.

A

naliz

a ge

nera

l a

sn

gelu

i (le

ucop

enie

, lim

foci

toz

V

SH n

nor

m,

) n

IRVA

per

mite

dife

ren

iere

a de

in-

fec

iile

resp

irato

rii b

acte

riene

(le

ucoc

itoz

, neu

trofi-

lie, V

SH a

ccel

erat

) [2

4, 3

1].

D

eter

min

area

pre

coce

a g

radu

lui d

e ur

gen

n

IRVA

va

per

mite

asi

sten

a p

resp

italic

easc

co

rect

i

pre

ve-

nire

a co

nsec

ine

lor a

cest

ei b

oli [

7, 2

5].

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c (c

aset

a 8)

.

Exam

enul

obi

ectiv

(cas

eta

8; ta

bele

le 1

-5).

D

iagn

ostic

ul d

ifere

nia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1, re

mr

cile

4,

5, 6

).

Rec

oman

dabi

l:

Ex

amen

ul d

e la

bora

tor:

anal

iza

gene

ral

a s

ngel

ui.

Ana

liza

gene

ral

a u

rinei

.

2.2.

Con

firm

area

dia

gnos

ticu-

lui d

e IR

VAC

.2.3

.4

Ord

inul

MS

RM

Nr.

358

din

12 o

ctom

brie

200

7 C

hii

nu

Cu

priv

ire la

apr

obar

ea d

efini

ilor

de

caz

pent

ru s

upra

-ve

gher

ea i

rapo

rtare

a bo

lilor

tran

smis

ibile

n R

M

[11]

.

n

epi

dem

ii di

agno

stic

ul se

stab

ilet

e n

baz

a da

telo

r clin

ico-

epid

emio

logi

ce.

Rec

oman

dabi

l n

prim

ele

cazu

ri su

spec

te:

In

vest

iga

ii vi

ruso

logi

ce.

2.3.

Lua

rea

deci

ziei

: nec

esita

-te

a co

nsul

taie

i spe

cial

istu

lui

i/s

au sp

italiz

are

C.2

.3.5

R

ecom

anda

bil c

onsu

ltaia

spe

cial

istu

lui a

pac

ien

i-lo

r cu

IRVA

, for

me

med

ii i

cu

com

plic

aii

(pne

u-m

onie

, otit

e, si

nuzi

te, c

onju

nctiv

ite, k

erat

ite e

tc.).

Obl

igat

oriu

:

Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

ele

9, 1

0).


13

III

III

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l st

rilo

r de

ur

gen

la

eta

pa p

resp

itali-

ceas

c

C.2

.3.7

.1Al

gori

tmul

C. 1

.2

Inii

erea

pre

coce

a tr

atam

entu

lui d

e ur

gen

va

sup

rima

prog

resi

a bo

lii i

va

prev

eni c

onse

cin

ele

seve

re a

le a

ces-

tei b

oli [

7, 1

8, 2

2, 2

8, 3

1].

Obl

igat

oriu

:

A

cord

area

prim

ului

aju

tor l

a et

apa

pres

pita

licea

sc

n fo

rmel

e se

vere

ale

IRVA

, cu

neur

otox

icoz

,

larin

gotra

heit

sten

ozan

t, b

ron

iolit

(ta

belu

l 14)

3.2.

Tra

tam

entu

l IR

VA,

for-

me

uoa

re

i m

edii

la d

omi-

ciliu

C.2

.3.7

n m

ajor

itate

a ca

zuril

or n

form

ele

uoa

re i

med

ii nu

est

e ne

cesa

r sp

italiz

area

[27,

31]

.R

ecom

anda

bil (

n c

az d

e pr

ezen

a

con

diii

lor d

e iz

olar

e la

dom

icili

u i

a su

prav

eghe

rii m

edic

ale

la

fieca

re 2

-3 zi

le):

an

tipire

tice

(la to

38o

C i

mai

mul

t);

prep

arat

e et

iotro

pe;

pr

epar

ate

sim

ptom

atic

e;

vita

min

e.(ta

bele

le 1

2, 1

5).

Not

: T

rata

men

tul I

RVA

, for

mel

or se

vere

i c

ompl

icat

e se

va

efec

tua

n c

ondi

ii d

e st

aio

nar.

4. S

upra

vegh

erea

4.1.

Su

prav

eghe

rea

paci

en-

tulu

i ca

re a

u su

porta

t IR

VA,

form

e se

vere

i c

u co

mpl

ica

ii

C.2

.3.7

Perm

ite d

epis

tare

a st

rilo

r de

urge

n

a si

ndro

amel

or

seve

re i

a c

ompl

ica

iilor

n IR

VA [

7, 2

5, 3

1].

Obl

igat

oriu

:

Ev

alua

rea

str

ii pa

cien

tulu

i i a

prec

iere

a efi

cien

ei

trata

men

tulu

i (du

p 4

872

de

ore)

, viz

it a

ctiv

.

Ree

valu

area

crit

eriil

or d

e sp

italiz

are

(cas

eta

9 ).

M

onito

rizar

ea tr

atam

entu

lui (

tabe

lul 1

2).

4.2.

Sup

rave

gher

ea p

oste

xter

-na

re p

acie

nilo

r car

e au

supo

r-ta

t IRV

A (f

orm

ele

seve

re i

cu

com

plic

aii)

C.2

.3.7

Scop

urile

:

Trat

amen

tul c

onva

lesc

enil

or.

Ev

alua

rea

i t

rata

men

tul

sech

elel

or,

al c

ompl

ica

iilor

IR

VA(n

col

abor

are

cu m

edic

ii sp

ecia

liti)

.

Obl

igat

oriu

:

D

ispe

nsar

izar

ea c

onva

lesc

enil

or, d

up

IRVA

cu

com

plic

aii

resp

irato

rii i

neu

rolo

gice

, se

va fa

ce c

onsu

ltnd

ped

iatru

l, ne

urol

ogul

sau

neur

oped

iatru

l, O

RL-

istu

l (ca

seta

14)

.5.

Rec

uper

area

Con

form

pro

gram

elor

exi

sten

te d

e re

cupe

rare

i

reco

man

dril

or sp

ecia

litil

or.


14

B.3

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

spec

ializ

at

de a

mbu

lato

riu

Paci

enii

vor

fi c

onsu

ltai

la so

licita

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e n

caz

uri a

mbi

gue

de d

iagn

ostic

i d

e co

ndui

t te

rape

utic

D

escr

iere

(ms

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Pai

(mod

alit

i i

con

diii

de

real

izar

e)I

IIII

IPr

otec

ia p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

ul c

u lic

hide

le b

iolo

gice

, de

la

expu

nere

a la

age

nii

infe

cio

i se

efe

ctue

az

n ti

mpu

l co

ntac

tulu

i nem

ijloc

it cu

pac

ient

ul.

Obl

igat

oriu

:

Pr

otej

area

per

sona

lulu

i prin

util

izar

ea a

rtico

lelo

r de

pro

tec

ie (m

ti,

mn

ui,

hala

te).

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia sp

ecifi

c

La m

omen

t nu

se a

plic

n

Rep

ublic

a M

oldo

va.

1.1.

Ms

urile

antie

pide

mic

e n

foca

r

Scop

ul

loca

lizar

ea in

fec

iei [

3, 2

4, 3

0].

R

educ

erea

com

plic

aiil

or.

R

educ

erea

rate

i de

spita

lizar

e.

Obl

igat

oriu

:

M

sur

i fa

de

surs

a de

infe

cie

:

depi

star

ea a

ctiv

a

boln

avilo

r (da

te

epid

emio

logi

ce, c

linic

e, d

e la

bora

tor)

;

izol

area

bol

navi

lor p

e 7-

10 z

ile la

dom

icili

u (n

fo

rmel

e u

oare

i m

edii)

sau

la sp

ital;

luar

ea m

sur

ilor c

orec

te d

e iz

olar

e.

Ms

uri f

a

de c

ile

de

trans

mite

re:

form

area

m

tilor

la p

reze

na

boln

avilo

r n

apar

tam

ent,

la n

griji

rea

boln

avilo

r;

aeris

irea

nc

peril

or, c

ur

enia

;

spl

area

frec

vent

pe

min

i cu

ap

i c

u s

pun.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1.Su

spec

tare

a di

agno

stic

u-lu

i de

IRVA

C.2

.3.1

C

.2.3

.5

Algo

ritm

ul C

.1.1

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c p

erm

ite s

uspe

cta-

rea

IRVA

[19,

22,

24,

31]

.

Dat

ele

obie

ctiv

e pe

rmit

susp

ecta

rea

IRVA

[1, 2

1, 2

4].

A

naliz

a ge

nera

l a

sn

gelu

i (le

ucop

enie

, lim

foci

toz

V

SH

n

norm

)

n IR

VA p

erm

ite d

ifere

nie

rea

de

infe

ciil

e re

spira

torii

bac

terie

ne (

leuc

ocito

z, n

eutro

-fil

ie, V

SH a

ccel

erat

) [2

4, 3

1].

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c (c

aset

a 8)

.

Dat

ele

obie

ctiv

e (ta

bele

le 1

-4).

D

iagn

ostic

ul d

ifere

nia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1; re

mr

cile

4,

5, 6

).


15

III

III

D

eter

min

area

pre

coce

a g

radu

lui d

e ur

gen

n

IRVA

va

asi

gura

asi

sten

a p

resp

italic

easc

co

rect

i

pre

ve-

nire

a co

nsec

ine

lor s

ever

e al

e ac

este

i bol

i [7,

25]

.

Rec

oman

dabi

l:

Ex

amen

ul d

e la

bora

tor:

anal

iza

gene

ral

a s

ngel

ui;

anal

iza

gene

ral

a u

rinei

;

inve

stig

aiil

e vi

ruso

logi

ce p

rimel

or c

azur

i su

spec

te d

e IR

VA.

2.2.

Con

firm

area

dia

gnos

ticu-

lui d

e IR

VAC

.2.3

.1 -

C.2

.3.4

Ord

inul

MS

RM

Nr.

358

din

12 o

ctom

brie

200

7 C

hii

nu

Cu

priv

ire la

apr

obar

ea d

efini

ilor

de

caz

pent

ru s

upra

-ve

gher

ea i

rapo

rtare

a bo

lilor

tran

smis

ibile

n R

M

[11]

.

n e

pide

mii

diag

nost

icul

se st

abile

te

n b

aza

date

lor

clin

ico-

epid

emio

logi

ce.

Rec

oman

dabi

l n

prim

ele

cazu

ri su

spec

te:

D

etec

tare

a ag

entu

lui p

atog

en n

test

ul d

e im

unofl

uore

scen

c

u an

ticor

pi fl

uore

scen

i [1

1].

Iz

olar

ea a

gent

ului

cau

zal d

in la

vaje

naz

ofar

ingi

ene

pe c

ultu

ri ce

lula

re [1

1].

M

ajor

area

titru

lui d

e an

ticor

pi n

RH

AI

n pr

obe

de se

r per

echi

[11]

.2.

3. L

uare

a de

cizi

ei v

izav

i de

nece

sita

tea

de a

con

sulta

ali

sp

ecia

liti

i/s

au sp

italiz

are

C.2

.3.6

R

ecom

anda

bil c

onsu

ltaia

spe

cial

istu

lui a

pac

ien

i-lo

r cu

IRVA

, for

me

seve

re

i cu

com

plic

aii

(pne

u-m

onie

, otit

e, si

nuzi

te, c

onju

nctiv

ite, k

erat

it e

tc.).

Obl

igat

oriu

:

Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

a 9,

10)

.3.

Tra

tam

entu

l 3.

1. T

rata

men

tul

str

ilor

de

urge

n

la e

tapa

pre

spita

li-ce

asc

C.2

.3.7

.1

Algo

ritm

ul C

.1.2

Inii

erea

pre

coce

a tr

atam

entu

lui d

e ur

gen

va

sup

rima

evol

uia

bol

ii i

va

prev

eni c

onse

cin

ele

seve

re a

le a

cest

i-ea

[7, 1

8, 2

2, 2

8, 3

1].

Obl

igat

oriu

:

A

cord

area

prim

ului

aju

tor m

edic

al la

eta

pa

pres

pita

licea

sc

n fo

rme

seve

re a

le IR

VA,

cu n

euro

toxi

coz

, lar

ingo

trahe

it st

enoz

ant

, br

oni

olit

(cas

eta

11).


16

III

III

3.2.

Tra

tam

entu

l IR

VA,

for-

me

uo

are

i m

edii,

la d

omi-

ciliu

n c

olab

orar

e c

u m

edi-

cul d

e fa

mili

e

C.2

.3.7

n m

ajor

itate

a ca

zuril

or n

IRVA

, for

me

uoa

re i

med

ii,

nu e

ste

nece

sar

spita

lizar

ea [2

7, 3

1].

Rec

oman

dabi

l (n

caz

de

prez

en

a c

ondi

iilo

r de

izol

are

la d

omic

iliu

i a

supr

aveg

heri

i med

ical

e la

fie

care

2-3

zile

):

A

ntip

iretic

e.

Prep

arat

e et

iotro

pe.

Pr

epar

ate

sim

ptom

atic

e.

Vita

min

e (ta

belu

l 12)

.N

ot:

Tra

tam

entu

l IRV

A, f

orm

e se

vere

i c

ompl

icat

e, se

va

efec

tua

n c

ondi

ii d

e st

aio

nar.

4. S

upra

vegh

erea

4.1.

Sup

rave

gher

ea IR

VA, f

or-

me

uoa

re i

med

ii, p

e pa

rcur

-su

l bol

ii n

col

abor

are

cu m

e-di

cul d

e fa

mili

e

C.2

.3.7

Va p

erm

ite d

epis

tare

a st

rilo

r de

urge

n,

a si

ndro

amel

or

seve

re i

com

plic

aiil

or n

IRVA

[7, 3

3].

Rec

oman

dabi

l:

Ev

alua

rea

str

ii pa

cien

tul

i apr

ecie

rea

efici

ene

i tra

tam

entu

lui (

la so

licita

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e).

A

naliz

a ge

nera

l a

urin

ei (l

a ne

cesi

tate

).

5. R

ecup

erar

ea

C

onfo

rm p

rogr

amel

or e

xist

ente

de

recu

pera

re i

re

com

and

rilor

spec

iali

tilor

.

B.4

. Niv

el d

e as

iste

n

med

ical

spita

licea

sc

Des

crie

re(m

sur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

i(m

odal

iti

i c

ondi

ii d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

lichi

dele

bio

logi

ce, d

e la

ex-

pune

rea

la a

gen

ii in

fec

ioi

se

efec

tuea

z n

tim

pul e

xa-

men

ului

clin

ic a

l pac

ient

ului

.

Obl

igat

oriu

:

Pu

rtare

a m

til

or d

e c

tre p

erso

nalu

l med

ical

.

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cie

(m

ti, m

nu

i, ha

late

).

Spl

area

frec

vent

pe

min

i cu

ap

i c

u s

pun.

1. P

rofil

axia


17

III

III

1.1.

Ms

urile

antie

pide

mic

e n

sec

ie, s

aloa

neC

.2.2

.2

Sc

opul

lo

caliz

area

infe

cie

i [3,

24,

30]

.

Red

ucer

ea c

ompl

ica

iilor

.

Red

ucer

ea ra

tei d

e sp

italiz

ri.

R

educ

erea

infe

ciil

or n

osoc

omia

le.

Obl

igat

oriu

:

R

espe

ctar

ea co

ndii

ilor d

e izo

lare

n sa

loan

e box

ate.

Pu

rtare

a m

til

or p

entru

ngr

ijito

ri, v

izita

tori

etc.

Ev

itare

a ag

lom

err

ii pa

cien

ilor

n se

cie

i n

sa

loan

e.

Prev

enire

a ci

rcul

aie

i exc

esiv

e a

pers

onal

ului

i a

vi

zita

toril

or.

D

ecla

rare

a caz

ului

de

mbo

lnv

ire la

CM

P te

ritor

ial.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. D

iagn

ostic

ul p

relim

inar

al

IRVA

C.2

.3.1

C

.2.3

.5Al

gori

tmul

C. 1

.1

2.2.

Con

firm

area

dia

gnos

ticu-

lui d

e IR

VA

i eva

luar

ea g

ra-

dulu

i de

seve

ritat

e al

bol

ii

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c p

erm

ite s

uspe

cta-

rea

IRVA

[19,

22,

24,

31]

.

D

atel

e ob

iect

ive

perm

it su

spec

tare

a IR

VA[1

, 21,

24]

.

A

naliz

a ge

nera

l a

sn

gelu

i (le

ucop

enie

, lim

foci

toz

V

SH n

orm

al,

) n

IRV

A p

erm

ite d

ifere

nie

rea

de in

-fe

cia

resp

irato

rie b

acte

rian

(leu

coci

toz

, neu

trofil

ie,

VSH

acc

eler

at)

[24,

31]

.

D

eter

min

area

pre

coce

a s

indr

oam

elor

gra

ve n

IRV

A

(neu

roto

xico

z,

larin

gotra

heit

st

enoz

ant

, br

oni

-ol

it, i

nclu

siv

obst

ruct

iv,

etc

.) va

per

mite

asi

sten

a

urge

nt,

cor

ect

i p

reve

nire

a co

nsec

ine

lor g

rave

[7,

18, 2

0, 3

3].

O

rdin

ul M

S R

M N

r. 35

8 di

n 12

oct

ombr

ie 2

007

Chi

-i

nu

Cu

priv

ire la

apr

obar

ea d

efini

iilo

r de

caz

pen-

tru s

upra

vegh

erea

i

rapo

rtare

a bo

lilor

tra

nsm

isib

ile

n R

M[

11].

Ta

ctic

a de

con

duit

a p

acie

ntul

ui c

u IR

VA i

ale

gere

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos

depi

nd d

e se

verit

atea

i

de c

ompl

ica

iile

bolii

, pre

cum

i d

e fa

ctor

ii de

risc

i

de m

alad

iile

conc

omite

nte

(pre

mor

bidu

l nef

avor

abil)

.

Obl

igat

oriu

:

A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

c (c

aset

a 8)

.

Dat

e ob

iect

ive

(cas

eta

8, ta

b. 1

-4).

In

vest

iga

iile

para

clin

ice

(tabe

lul 8

).

Dia

gnos

ticul

dife

ren

ial (

tabe

lele

10,

11;

rem

rci

le

4, 5

, 6).

La

nec

esita

te, c

onsu

ltaia

spec

iali

tilor

: neu

rolo

g,

otor

inol

arin

golo

g, o

ftalm

olog

.

n e

pide

mii

diag

nost

icul

se st

ablil

ete

n b

aza

date

lor c

linic

o-ep

idem

iolo

gice

.

Det

erm

inar

ea g

radu

lui d

e se

verit

ate

(cas

etel

e 3,

4).

Rec

oman

dabi

l:

In

vest

iga

iile

viru

solo

gice

, ser

olog

ice

n p

rimel

e ca

zuri

susp

ecte

de

IRVA

.


18

III

III

3. S

pita

lizar

ea

Vor fi

spita

lizat

e pe

rsoa

nele

car

e pr

ezin

t c

el p

uin

un

crite

riu d

e sp

italiz

are

[2, 2

4, 2

5, 3

3 ].

Pa

cien

ii c

u IR

VA se

vor

spita

liza

n se

ciil

e de

bol

i in

fec

ioas

e al

e sp

itale

lor r

aion

ale

(mun

icip

ale)

i/

sau

n se

ciil

e i

n sp

itale

le c

linic

e pe

ntru

cop

ii.

n se

ciil

e de

rean

imar

e i

tera

pie

inte

nsiv

se

vor

sp

italiz

a co

piii

cu IR

VA, f

orm

e se

vere

i/s

au c

u st

ri u

rgen

te.

4. T

rata

men

tul

4.1.

Con

tinua

rea

trat

amen

tu-

lui s

tri

lor d

e ur

gen

C.2

.3.7

.1

Algo

ritm

ul C

.1.2

Con

tinua

rea

trata

men

tulu

i de

urge

n

va su

prim

a ev

olu

ia

bolii

i v

a pr

even

i con

seci

nel

e se

vere

[2, 2

5, 2

8, 3

3].

Obl

igat

oriu

:

Se

con

tinu

trat

amen

tul i

niia

t la

etap

a pr

espi

talic

easc

(ta

belu

l 12;

cas

eta

11).

4.2.

Tra

tam

entu

l IR

VA (

for-

me

seve

re i

com

plic

ate)

C.2

.3.7

Obl

igat

oriu

:

Tr

atam

entu

l neu

roto

xico

zei.

Tr

atam

entu

l lar

ingo

trahe

itei s

teno

zant

e.

Trat

amen

tul b

ron

iolit

ei.

Tr

atam

entu

l com

plic

aiil

or (c

onfo

rm g

radu

lui d

e se

verit

ate

a bo

lii).

Tr

atam

entu

l SC

ID (t

abel

ele

13, 1

4, 1

5; c

aset

ele

15, 1

6).

5. E

xter

nare

a, n

ivel

pri

mar

de

asi

sten

m

edic

al

(pe-

rioa

da d

e co

nval

esce

n)

i

supr

aveg

here

a

Exte

rnar

ea p

acie

ntul

ui s

e re

com

and

dup

vi

ndec

area

co

mpl

et,

am

elio

rare

a/sa

u no

rmal

izar

ea in

dici

lor

hem

o-di

nam

ici,

n li

psa

de c

ompl

ica

ii.

Obl

igat

oriu

:

C

onfo

rm c

riter

iilor

de

exte

rnar

e (c

aset

a 13

).

Elib

erar

ea e

xtra

sulu

i din

foai

a de

obs

erva

ie c

are

oblig

ator

iu v

a co

nin

e:

diag

nost

icul

con

firm

at d

etal

iat;

rezu

ltate

le in

vest

iga

iilor

efe

ctua

te;

trata

men

tul e

fect

uat;

reco

man

dril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

;

reco

man

dril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie

(c

aset

a 14

).


19

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de diagnosticare i de conduit a pacientului cu IRVA

Protocol clinic naional IRVA la copil , Chiinu 2008

18

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnosticare i de conduit a pacientului cu IRVA

Sindrom de catar respirator, tuse sau respiraie dificil. Febr, cefalee

Infecie adenoviral, paragripa, infecia cu virusul respirator sinciial

Intoxicaie pronunat DA NU

Infecia adenoviral Paragripa, infecia respiratorie sinciial

Prezena laringitei, a laringotraheitei NU DA

Prezena conjunctivitei, a febrei, a catarului respirator pronunat

Infecia cu virusul respirator sinciial

Paragripa

Hipertermie, semne de intoxicaie general, convulsii, semne meningiene pozitive

Dispnee expiratorie, tahipnee, cianoz, apnee

Dispnee inspiratorie permanent, tiraj vdit intercostal, epigastral, acrocianoz

DA NU DA NU DA NU

Spitalizare imediat

Tratament ambulatoriu

Spitalizare imediat


Spitalizare imediat


Infecia adenoviral. Febr rinofaringoconjunctival.

Debut acut, intoxicaie moderat, stenoza laringian, diagnostic specific

Prezena broniolitei Vrst fraged


20

C.1.2. Algoritmul de tratament al strilor de urgen ale IRVA la etapa prespitaliceasc

Protocol clinic naional IRVA la copil , Chiinu 2008

19

C.1.2. Algoritmul de tratament al strilor de urgen ale IRVA la etapa prespitaliceasc

ALGORITMUL C.1.2.

Caz suspect de IRVA forma grav

Neurotoxicoza avansat, edem cerebral, gradele I-II:

Hipertermie malign, semne de intoxicaie general, convulsii tonicoclonice, hiperestezie cutanat, somnolen, tulburri de contien, acrocianoz, semne meningiene pozitive

Laringotraheita stenozant acut (crup viral), fazele II-III:

Agitaie psihomotorie sau somnolen, letargic, dispnee inspiratorie permanent, tirajul vdit intercostal, epigastral, cefalee pronunat, convulsii, paliditatea tegumentelor cu acrocianoz

Broniolita. Sindromul bronhoobstructiv

Dispnee expiratorie, tahipnee, febr, retracii toracice, cianoz, flotaia aripelor nazale, gfit sau geamt, somnolen, apnee sau stop respirator

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de la ambilan i/sau de medicul de familie, sau de asistenta medical

Edem cerebral acut, gradele I i II: 1. Dexametazon 0,5-1,0

mg/kg sau 2. Prednisolon 5-10 mg/kg 3. Sol. Metamizol 50% 0,1

ml/an via Sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via Sol. Papaverin 2% 0,2 ml/an via

4. Furosemid 1-2 mg/kg 5. Sol. Diazepam 0,5% 0,5-1

mg/kg (n caz de convulsii) 6. Oxigen

Laringotraheita stenozant acut (crup viral), fazele II-III: 1. Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg sau 2. Prednisolon 2-5 mg/kg 3. Furosemid 1-2 mg/kg 4. Sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an

via Sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via Sol. Papaverin 2% 0,2 ml/an

via 5. Sol. Diazepam 0,5% 0,5-1 mg/kg

(n caz de convulsii) 6. Oxigen umidefiat 7. Salbutamol aerosol 0,1 mg/o doz

sau 8. Budesonid aerosol 0,05 mg/o

doz, cte 1-2 puffuri

Broniolita acut. Sindrom bronhoobstructiv, forma sever

1. Salbutamol aerosol 0,1 mg/o doz 2. Dexametazon 0,2-0,5 mg/kg sau 3. Prednisolon 2-5 mg/kg 4. Sol. Diazepam 0,5% 0,5-1 mg/kg (n caz de convulsii) 5. Oxigen umidefiat 6. Antibiotice (Benzilpenicilina sodic 100 mii U/kg 24 de ore)

Preparatele medicamentoase se administreaz i.v. (n lipsa accesului la ven i.m.)

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dupa ameliorarea strii bolnavului


21

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea IRVACaseta 1. Clasificarea IRVA n funcie de etiologie:

Infecia adenoviral. Infecia paragripal. Infecia cu virusul respirator sinciial. Infecia rinoviral. Infecia reoviral. Infecia cu coronavirus.

Not: IRVA la copil frecvent evolueaz ca infecii mixte:virus virale;virus micoplasmice;virus bacteriene.

Caseta 2. Clasificarea IRVA n funcie de tipul bolii:

Forme clinice: Tipic: cu sindroamele respirator i toxic manifeste.

Atipic:frust;subclinic;inaparent.

Caseta 3. Clasificarea IRVA n funcie de severitatea bolii:

Forme clinice: Uoar. Medie. Sever.

Caseta 4. Criteriile de severitate a bolii:

Intensitatea sindromului toxic. Gradul insuficienei respiratorii. Intensitatea manifestrilor locale.

Caseta 5. Clasificarea IRVA n funcie de durata de evoluiei a bolii:

Forme clinice: Acut. Trenant. Fulminant (n infecia adenoviral).


22

Caseta 6. Clasificarea n funcie de caracterulul evoluiei bolii:

Ciclic (comun). Cu complicaii specifice (virus asociate). Cu complicaii nespecifice (bacteriene). Cu maladii intercurente. Cu acutizarea maladiilor de fond. Ondulant cu recderi.

C.2.2. Profilaxia IRVAC.2.2.1. Profilaxia specific nu se aplic n RM.

C.2.2.2. Profilaxia nespecificCaseta 7. Profilaxia nespecific a IRVA

Depistare precoce i activ: epidemiologic i clinic. Izolarea: 5-7 zileformele uoare i medii pacienii se trateaz la domiciliu;formele severe i cu complicaii se spitalizeaz n seciile de boli infecioase ale

spitalelor raionale(municipale) n saloane boxate. Aerisirea ncperilor, curenia, folosirea lmpilor bactericide. Splarea pe mini cu ap i cu spun, igiena personal. Dezinfecia veselei bolnavului, a jucriilor. Supravegherea persoanelor de contact 7 zile. Eliminarea factorilor nocivi de mediu: fumatul, aglomeraia etc. Sporirea calitii n ngrijirea bolnavului. Mtile din tifon.

C.2.3. Conduita pacientului cu IRVAC.2.3.1. Anamneza Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului

Datele epidemiologe: Contact cu bolnavul cu IRVA cu 5-7 zile pn la mbolnvire. Situaie epidemic cu IRVA n localitate. Cazuri de IRVA n instituia colar, precolar etc. sau Pacient din focar familiar de IRVA Sezon al anului.

Date clinice: Debut acut Febr Cefalee Rinit, strnut Tuse Dureri n gt Conjunctivit


23

n forme severe

Convulsii, tulburri de contien Vome repetate Hiperestezie cutanat Somnolen Dispnee inspiratorie permanent Dispnee expiratorie Acrocianoz

C.2.3.2. Manifestrile clinice n IRVA

Tabelul 1. Manifestrile clinice ale IRVA n funcie de severitatea bolii

Forma clinic Manifestrile clinice

Uoartemperatura corporal normal sau crescut pn la 38,5oC;semne de intoxicaie slab pronunate sau absente;semne respiratorii moderate.

Medie

febr 38,5o-39oC;semne de intoxicaie moderate;apetitul redus;agitaie sau adinamie;astenie;cefalee moderat;Posibilele sindroame moderat pronunate:laringotraheita stenozant;bronhoobstructiv;abdominal; broniolit;febr faringoconjunctival.

Sever

febr 40-40,5oCsemne de intoxicaie sever;hiperestezie cutanat, fotofobie, hiperacuzie;cefalee stabil;halucinaii;tremur;convulsii scurte clonice;vome repetate.Posibilele sindroame:laringotraheit stenozant (gradele II-III);bronhoobstructiv avansat; abdominal;broniolit.


24

Tabelul 2. Manifestrile clinice i paraclinice ale infeciei adenovirale [4, 24, 32].

Sindroame clinice Manifestri clinice

De neurotoxicoz (encefalopatie

toxiinfecioas)(vezi i tabelul 5)

Febr malign. Vome repetate. Cefalee. Fotofobie. Agitaie, iritabilitate, delir. Convulsii tonicoclonice. Tulburri de contien. Hiperestezie cutanat. Mialgii, artralgii. Semne meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinscki). Tahicardie. Tahipnee.

Catar al cilor respiratorii superioare

(cel mai frecvent)

Strnut. Obstrucie nazal. Rinoree secreii nazale seromucoase, abundente. Tuse umed din debut. Dureri n gt. Hiperemie i edem moderat al pilierilor. Peretele faringian posterior granulat.

Febra faringoconjunctival

Debut brusc. Febr 38-39oC ndelungat, ondulant (1, 2 sptmni). Dureri n gt. Obstrucie nazal. Secreii nazale seroase abundente care devin uor mucopurulente. Hiperemie moderat a pilierilor i a amigdalelor. Conjunctivit (eritematoas, folicular, membranoas). Tuse umed. Faringit granuloas. Limfadenit cervical. Uneori splenohepatomegalie. Evoluie lent.

Conjunctivita i keratoconjunctivita

Debut acut.febr.semne de iritaie conjunctival, senzaie de nisip n ochi.congestie puternic.edem al mucoasei conjunctivale.conjunctivit cataral sau folicular.conjunctivit membranoas (cu membrane fibrinoase alb-surii pe

pleoapa inferioar, care nu se rspndesc n afara conjunctivei). Keratoconjunctivita:semne toxice generale;dureri n globii oculari;fotofobie;afectare bilateral;peste 10-12 zile, opacifierea corneei.


25

Rinofaringita cu amigdalit acut

Modificri orofaringiene. Dureri la deglutiie. Depuneri albicioase pe amigdale. Ganglioni limfatici cervicali tumefiai.

Sindromul diareic

Frecvent la copiii mici. Sindrom respirator. Sindrom de enterit acut: scaune lichide de 3-4 ori pe zi, fr

incluziuni patologice. Durata diareii 3-4 zile.

Sindroame rar nregistrate

Limfadenita mezenteric (mezadenita). Sindromul de crup. Sindromul bronhoobstructiv. Meningita seroas. Sindromul pertusoid. Cistit acut hemoragic.

Tabelul 3. Manifestrile clinice ale infeciei paragripale n funcie de sindromul realizat [21, 32].

Sindroame Manifestri clinice

Laringotraheit stenozant

Tuse ltrtoare. Voce rguit. Dispnee inspiratorie. Respiraie zgomotoas. Insuficien respiratorie acut. Cianoz, acrocianoz.

Sindrom bronhoobstructiv

(astmatiform)

Tuse uscat neproductiv. Dispnee expiratorie. Paliditate a tegumentelor. Cianoz perioral.

Catar respirator superior

Febr moderat, subfebriliate (3-5 zile). Tuse uscat, zgomotoas din prima zi. Voce rguit. Nas nfundat. Eliminri seroase din nas. Dureri n gt.

Broniolit acut

Febr moderat. Semne de catar respirator superior (tuse uscat, frecvent; rinoree). Tahipnee. Dispnee expiratorie. Cianoz perioral. Retracii toracice.


26

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale infeciei cu virus respirator sinciial n funcie de sindromul realizat [5, 6, 22, 32]

Sindroame Manifestri clinice

Rinofaringit acut

Subfebrilitate. Strnut. Obstrucie nazal. Iritabilitate. Rinoree. Vome. Apetit sczut.

Copilul mai mare de 3 ani prezint:

Febr moderat. Tuse uscat, n accese. Cefalee. Dureri musculare. Astenie. Durere n deglutiie. Durere faringian permanent.

Sindrom bronhoobstructiv

(astmatiform)

Febr moderat. Tuse uscat neproductiv. Dispnee expiratorie. Paliditate a tegumentelor. Cianoz perioral.

Broniolit acut

Febr moderat. Debut progresiv n 1-2 zile. Catar respirator superior. Tuse uscat, chinuitoare, uneori n accese. Tahipnee FR mai mult de 70 resp./min. Retracii toracice. Cianoza tegumentelor sau paloare pronunat. Flotaii ale aripilor nazale.

Pneumonie viral

Febr 38o-39oC. n debut rinoree, tuse. Tuse seac, iritativ. Expectoraii absente sau seromucoase. Semne fizicale n plmni discrete.


27

Tabelul 5. Particularitile IRVA la nou-nscui, sugari i la copiii mici [22, 32]

Infecia adenoviral Infecia paragripal Infecia cu virusul respirator sinciialLa nou-nscui i la sugari

Se nregistreaz rar (imunitate transplacentar).

Subfebrilitate. Neurotoxicoza absent. Semne de catar respirator:nas nfundat;strnut;tuse, rareori.

Conjunctivit. Anorexie. Dereglri de somn. Diaree frecvent. Limfoadenopatie. Otit, bronit, pneumonie Boala evolueaz sever cu

complicaii bacteriene. Posibile cazuri letale.

Se nregistreaz rar (imunitate transplacentar).

Febr absent sau subfebrilitate.

Intoxicaie absent. Semne de catar

respirator: strnut;nas nfundat;tuse umed;voce rguit.

Complicaii: otita, bronita, pneumonia.

Decurge foarte sever la prematur, la sugarul mic, la sugarul cu cardiopatie i cu afeciuni pulmonare congenitale.

Debut acut sau treptat. Febr absent sau 37,5o-38oC. Strnut. Nas nfundat. Tuse insistent n accese

durabile. Dereglri de somn. Agitaie, nelinite. Vome repetate. Starea general se agraveaz

brusc. Hipoxie progresiv. Respiraie zgomotoas. Cianoza tegumentelor. Respiraie accelerat (80-100

resp./min). Tahicardie. Flotaia aripilor nazale. Posibile cazuri letale.

La copiii mici (1-3 ani) Debut acut. Febr 38,5o-39oC

(6-10 zile). Semne de intoxicaie

moderat. Cefalee. Anorexie. Vome repetate. Rinoree. Nas nfundat. Dureri n gt. Conjunctivit. Febr cu un caracter ondulant. Sunt posibile sindroamele:febr faringocon-

junctival;bronhoobstructiv;faringoamigdalit;diaree.

Debut acut. Febr moderat. Tuse uscat,

zgomotoas din debut.

Voce rguit. Nas nfundat. Eliminri seroase

nazale. Dureri n gt

(usturime). Cefalee. Sunt posibile semne

de laringotraheita stenozant (crup).

Sindrom bronhoobstructiv.

Febr 37,5o-38oC. Toxicoz moderat. Eliminri nazale. Tuse persistent, chinuitoare. Dispnee expiratorie sau de tip

mixt. Semne de bronit sau de

broniolit. Sindrom bronhoobstructiv. Sindrom de crup. Sindrom diareic.


28

C.2.3.3. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IRVA1. Edemul cerebral2. Crup 3. Broniolita4. SCID

Not 1. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut n neurotoxicoz sunt prezentate n PCN-16 Gripa la copil.

Not 2. Manifestrile clinice i paraclinice ale laringitei, ale laringotraheitei stenozante (crup) n IRVA sunt prezentate n PCN-16 Gripa la copil.

Tabelul 6. Scor clinic utilizat n evaluarea severitii crupului

Manifestare clinic PunctajColoraia tegumentelor

n normCenuieCianotic n aer atmosfericCianotic la aport de oxigen 40%

0123

Ptrunderea aerului n inspir

n normUor diminuatModerat diminuatSever diminuat

0123

Stridor

AbsentUorModeratSever

0123

Retraciile intercostale sau suprasternale

AbsenteUoareModerateSevere

0123

Nivelul strii de contien

n normAgitaieLetargie sau obnubilare:form uoar de boal;form moderat de boal;forma sever de boal.

012

0-34-89-14

(modificat dup Levine D. L.; 1990)


29

Tabelul 7. Manifestrile clinice i paraclinice ale broniolitei n IRVA la copilul mic

Perioadele evolutive ale broniolitei Manifestrile clinice Datele paraclinice

Prodromal

Febr moderat. Stare general medie. Tuse uscat, discret. Strnut, nas nfundat. Sclerit. Eliminri nazale scude. Paliditatea tegumentelor. Hiperemie orofaringian

moderat.

Analiza general a sngelui:leucopenie;eozinofilie;limfocitoz;VSH uor accelerat. Concentraia gazelor sangvine

n norm sau uor sczut.

De stare

Stare general sever. Respiraie glgioas, brusc. Tuse n accese de durat cu

eliminare de sput vscoas. Nelinite, agitaie. Anorexie. Deshidratare prin vome. Expir uiertor prelungit. Dispnee expiratorie n stare de

repaus. Tahipnee. Hipoxemie. Tirajul vdit intercostal

supraclavicular, epigastral la expir.

Cianoz perioral i a tegumentelor.

Tahicardie. Flotaia aripilor nazale. Gfit. Auscultativ raluri umede de

calibru mic, crepitaie la inspir i raluri uscate uiertoare.

Cutia toracic emfizematoas.

Analiza general a sngelui (vezi perioada prodromal).

Saturaia sngelui cu oxigen (SaO2 < 95%).

PaO2 < 65 mmHg sau PaCO2 > 40 mmHg.

Hipercapnee ventilatorie. Radiografia cutii toracice: transparen mrit a

parenhimului pulmonar; desen pulmonar accentuat;micorarea unghiului costal

diafragmatic.Not: Frecvent multiple atelectaze, care fac imposibil diferenierea de pneumonie.

Complicaii

Crize de apnee. Insuficien respiratorie acut. Insuficien cardiac. SCID (rareori). Wheezing recurent (40%-50% din cazuri) sau astm bronic. Suprainfectarea bacterian (pneumonie, septicemie, otit medie). Cronicizare: bronit obstructiv, broniolit obliterant.

Prognosticul Rezervat la prematur, sugarul mic i n caz de complicaii.Not 3. Manifestrile clinice ale SCID sunt prezentate n PCN-16 Gripa la copil.


30

C.2.3.4. Investigaiile paraclinice n IRVATabelul 8. Investigaii paraclinice n IRVA

Investigaia paraclinic Rezultatele scontate

Nivelul acordrii asistenei medicale

Nivel AMP

Nivel consultativ

Nivel de staionar

Analiza general a sngelui leucopenie, limfocitoz, neutropenie, VSH uor crescut. R R O

Trombocitele sczute R R OAnaliza general a urinei leucociturie, rareori

albuminurie, n formele grave microhematurie

R R O

Detectarea agentului patogen n testul de imunofluorescen cu anticorpi fluoresceni

izolarea agentului cauzal din lavaje nazofaringiene pe culturi celulare

pozitiv

pozitiv

R

R

R

R

R

R

Analiza serologic (RHAI, RIE)

creterea titrului de anticorpi de 4 ori i mai mult n seruri perechi

R R O

Puncia lombara i analiza LCR n conformitate cu indicaiile

fr modificri sau hipertensiv R

Not: O obligatoriu; R recomandabil.Investigaiile virusologice i serologice vor fi efectuate n cazul izbucnirilor i al epidemiilor de IRVA n colectivitai de copii.

Tabelul 9. Monitorizarea pacienilor cu IRVA, forme severe, pe parcursul tratamentului de spital

Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic Monitoring cardiopulmonar continuu. Dac nu este posibil: frecvena

respiraiei, i frecven btilor cordului la fiecare 15 minute.

TA n fiecare or. Saturarea cu oxigen n fiecare or. Diureza n fiecare or. Timpul de recolorare. Reexaminare clinic n fiecare or

sau la necesitate. Cntrirea bolnavului.

Ionograma (K,Na,Cl,Ca) sngelui. Echilibrul acido-bazic.

Proteina total. Ureea. Creatinina. Glucoza. Probele hepatice (bilirubina i fraciile ei, AST,

ALT). Coagulograma (timpul de coagulare, timpul

de sngerare, timpul de recalcificare activat, protrombina, fibrinogenul, trombocitele).

Not: n primele 2-3 zile ale bolii se recomand zilnic, apoi la necesitate. Grupul sangvinic. Rh-factorul. Radiografia pulmonar. Electrocardiograma.

Not: La necesitate, mai frecvent


31

C.2

.3.5

. Dia

gnos

ticul

dife

ren

ial

Tabe

lul 1

0. D

iagn

ostic

ul d

ifere

nia

l al i

nfec

iei a

deno

vira

le c

u al

te m

alad

ii cu

sem

ne i

cu

sim

ptom

e si

mila

re

Indi

cele

Infe

cia

ad

enov

iral

G

ripa

Ruj

eola

Infe

cia

en

tero

vira

lIn

fec

ia c

u H

aem

ofilu

s infl

ueza

eIn

fec

ia c

u vi

rusu

l H

erpe

s sim

plex

III

III

IVV

VI

VII

Sezo

nalit

ate

Toam

na-ia

rna,

pr

imv

ara

Iarn

a-pr

imv

ara

Nu

are

cara

cter

se

zoni

erVa

ra-to

amna

Iarn

a-pr

imv

ara

Nu

are

cara

cter

se

zoni

erV

rst

a af

ecta

t3-

7 an

iTo

ate

vrs

tele

1-5

ani

Pre

cola

rii,

cola

rii

clas

elor

prim

are

Nou

-ns

cuii

, cop

ii de

vrs

t fr

aged

C

opii

de v

rsta

fr

aged

D

ebut

ulA

cut,

trept

at se

de

zvol

t si

mpt

omel

eA

cut,

insi

dios

Acu

tA

cut

Acu

tA

cut

Tem

pera

tura

co

rpor

al

39

o C in

prim

ele

zile

39o C

i m

ai m

ult

n pr

imel

e zi

le

38,5

o C n

pr

imel

e 3-

4 zi

le

38o C

n p

rimel

e

zile

38

o C n

prim

ele

zi

le

38o C

n p

rimel

e zi

leD

urat

a fe

brei

n

zile

5-8,

une

ori p

n

la

2-3

spt

mn

i2-

33-

52-

37-

147-

10

Man

ifest

area

in

toxi

caie

iM

oder

at

sau

pron

una

tPr

onun

at

sau

foar

te p

ronu

nat

M

oder

at

Mod

erat

sa

u pr

onun

at

Pron

una

tPr

onun

at

, sau

m

oder

at

Dur

ata

into

xi-

caie

i (zi

le)

72-

51-

42-

55-

77-

10

Cat

arul

re

spir

ator

Pron

una

tPr

ezen

t de

la a

2a

zi

, mod

erat

-rin

it,

farin

git

, tra

heit

Rin

it

farin

gotra

heit

Rin

ofar

ingi

t

mod

erat

Po

sibi

l epi

glot

it,

pneu

mon

ieFa

ringi

t

Car

acte

rul

tuse

iPr

oduc

tiv

Asp

r, c

hinu

itoar

e cu

dur

eri

retro

ster

nale

Asp

rR

areo

ri sa

u ab

sent

A

bsen

t sa

u af

onic

R

areo

ri sa

u ab

sent

Mod

ifica

rea

muc

oase

i or

ofar

ingi

ene

Hip

erem

ie in

tens

a

pilie

rilor

, a

amig

dale

lor

i a

farin

gelu

i pos

terio

r

Mod

erat

hi

pere

mia

t, c

u in

ject

are

vasc

ular

Hip

erem

ie

difu

z,

pete

le K

oplic

-Fi

lato

v

Hip

erem

ie d

ifuz

m

oder

at.

Ang

ina

herp

etifo

rm

Hip

erem

ie in

tens

a

pilie

rilor

i a

fa

ringe

lui p

oste

rior

Stom

atit

afto

as.

Gin

givo

stom

atit

Afe

ctar

ea S

NC

Men

ingi

t se

roas

,

ence

falit

(r

ar)

Sind

rom

men

ingi

an.

Ence

falo

patie

. M

enin

git

sero

as

Men

ingo

ence

fa-

lit

(rar

)M

enin

git

sero

as

Men

ingi

t p

urul

ent

Men

ingi

t.

men

ingo

ence

falit

se

roas


32

III

III

IVV

VI

VII

Sind

rom

ul

clin

ic d

e ba

zPl

uris

indr

omal

, ca

tar p

ronu

nat

di

n pr

ima

zi, f

ebr

fa

ringo

conj

uctiv

al

Toxi

cC

atar

resp

irato

r pr

ogre

siv

Plur

isin

drom

al,

cata

ral,

febr

ilTo

xic

Toxi

c

Afe

ctar

ea

ochi

lor

Con

junc

tivit

m

embr

anoa

s,

folic

ular

,

erite

mat

oas

, ke

rato

conj

unct

ivit

Scle

rit,

du

reri

n

glob

ii oc

ular

i, fo

to-

fobi

e

Foto

fobi

e.C

onju

nctiv

it,

scle

rit

Con

junc

tivit

nu

mai

n E

CH

O-7

0 C

oxsa

ckie

-24

Con

junc

tivit

Con

junc

tivit

.K

erat

ocon

junc

tivit

Sind

rom

di

arei

cPo

sibi

l ent

erit

Foar

te ra

r la

copi

i de

vrs

t fr

aged

Po

sibi

lPo

sibi

l ent

erit

Abs

ent

Abs

ent

Exa

ntem

ul

Abs

ent

Erup

ii

hem

orag

ice

pete

ii

n

form

ele

seve

r i

hip

erto

xic

Mac

ule-

papu

le

confl

uent

e M

acul

e-pa

pule

pe

aloc

uri c

onflu

ente

M

acul

e-pa

pule

, po

si-

bil e

rup

ii he

mor

agic

eVe

zicu

le n

a 3

-5-a

zi

a b

olii

Afe

ctar

ea

alto

r or

gane

i

sist

eme

Hep

atos

plen

omeg

a-lie

, lim

foad

enop

atie

Pneu

mon

ie.

Insu

fi-ci

en

ren

al

i s

u-pr

aren

al

Pneu

mon

ie

Hep

atos

plen

o-m

egal

ie.

Mio

card

it

Pneu

mon

ieO

tit

Epig

lotit

A

rtrit

Peric

ardi

t

Vul

vova

gini

t.

Hep

atit

. Nef

rit.

Mio

card

it

Sind

rom

he

mor

agic

Abs

ent

Epis

taxi

s. Er

upii

he

mor

agic

e. M

icro

-he

mat

urii.

Hem

ora-

gii

n or

gane

Abs

ent

Con

junc

tivit

he

mor

agic

(E

CH

O-7

0 C

oxsa

ckie

-24)

Erup

ii h

emor

agic

eA

bsen

t

Not

4.

Dia

gnos

ticul

dife

ren

ial a

l par

agri

infecŢiile respiratorii virale acute - old.ms.mdold.ms.md/_files/6119-pcn-50%20irva.pdf · b30.1...

Documents