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Infection à CMV Dr El Samad Youssef

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Infection à CMV

Dr El Samad Youssef

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Introduction HHV1 = Virus Herpes simplex type 1 (HSV1) HHV2 = Virus Herpes simplex type 2 (HSV2) HHV3 = Virus de la Varicelle et du Zona (VZV) HHV4 = Virus d’Epstein-Barr (EBV) HHV5 = Cytomegalovirus (CMV) HHV6 HHV7 HHV8 = Sarcome de Kaposi

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Introduction Génome : ADN double brin Code pour une ADN polymérase

Enzyme clé pour la réplication dans le noyau des cellules infectées (grandes inclusions nucléaires)

Cible des molécules utilisées en thérapeutique

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Épidémiologie Répartition géographique

Évolution sur un mode endémique Prévalence inversement correlée au niveau

socioéconomique : 100% dans certaines régions d’Afrique

Fréquence des formes asymptomatiques 50 à 80% des adultes de plus de 40 ans ont des

anticorps anti-CMV Facteurs associés à la maladie

Déficit de l’immunité cellulaire : réactivation

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Modes de transmission Un seul reservoir : l’homme (enfants infectés in utero,

immunodéprimés) En relation avec les lieux d’excrétion du virus (20% des adultes

excrètent du virus d’une manière continue ou intermittente) Salive, urines : voie oropharyngée Sécrétions génitales : voie sexuelle +++ Lait maternel

En relation avec la présence du virus (latence du virus) Transfusions Transplantations d’organe, moelle osseuse

Dans le contexte materno-fœtal Pendant la grossesse, lors d’une virémie chez la mère

(primoinfections +++, réinfections/réactivations?) Pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement et du

maternage

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Physiopathologie

Primoinfection Le plus souvent asymptomatique Survient chez des individus séronégatifs Persistance de façon latente et définitive

Infection secondaire Réactivation de l’infection latente par une

immunodépression de type cellulaire Ou à une réinfection par d’autres souches

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Physiopathologie

Primoinfection et réactivation Infection active (virus dans le sang et excrétions

biologiques) Latence

Virus dans les cellules mononuclées sanguines et moelle

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Physiopathologie de l ’infection à CMV

TransfusionAllogreffeTransmission aéropharyngée

sexuellemère-enfant

PRIMO-INFECTION

Virémie Dissémination aux organes cible(Tissus glandulaires)

Excrétion virale :larmessaliveurinessperme

sécrétions cervicales

LATENCE

REINFECTION

Sang, greffon

Stimulation allogéniqueimmunodépression cellulaire

REACTIVATION

Cellules endothélialesMoëlleMonocytes

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Formes acquises Sujet immunocompétent

Primo-infection : le plus souvent asymptomatique Elle peut s’exprimer par

Fièvre isolée durant 2 à 6 semaines Parfois asthénie, pharyngite, toux sèche Splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies cervicales

Biologique Syndrome mononucléosique + neutropénie + thrombopénie Cytolyse hépatique modérée et habituelle ↑ Polyclonales des IgM Présence parfois des : AAN, CIC, Facteur rhumatoide

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Formes acquises Sujet immunocompétent

Complications PRN de type Guillain-Barré Myocardites, péricardites Pneumopathies interstitielles Colites ulcéreuses AHAI

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Formes acquises Sujet immunodéprimé

En transplantation Pneumopathie interstitielle Leuconeutopénie et thrombopénie Fièvre isolée avec cytolyse hépatique Glomérulopathie Myocardite encéphalite

Au cours de l’infection au VIH Rétinite Atteinte digestive :oesophagite, cholangite, pneumopathie

interstitielle Atteinte neurologique : encéphalite, myélite, PRN,

polynévrite) Autres : surrénaliennes, myocardite, infection disséminée

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Arguments du diagnostic

Éléments paracliniques d’orientation Signes biologiques de primo-infection

Syndrome mononucléosique Neutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique

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Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation

Examen histopathologique MO

Signes d’inflammation non spécifique : polynucléaires Effet cytopathogène : cellules à grosses inclusions intranucléaires

Détection d’antigène précoce Anticorps monoclonal marqué par la fluorescéine ou peroxydase

Isolement viral Culture sur fibroblastes humains

Resultats tardifs : 10 à 21 jours Technique rapide sur plaques : resultats en 24 à 48 heures

NB : - Virémie persiste 3 semaines en moyenne- virurie n’est traduit pas obligatoirement un

etat pathologique

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Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation

Antiénémie pp65 Phosphoprotéine de la matrice virale présente dans le noyau du

sang périphérique (PN) Sa présence peut être révélée par anticorps monoclonaux

PCR Détection d’ADN viral ou d’ARN messagers viraux ADNémie plasmatique traduit une replication probablement

intense qu’une simple ADNémie leucocytaire L’ADN viral peut être présent dans le LCR signifiant une atteinte

neurologique Sérologie

ELISA Détection d’IgG affirme un contact antérieur avec le virus et permet de

dépister une éventuelle séroconversion Détection d’IgM est un bon marqueur d’infection récente En cas de doute : test d’avidité

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Traitement Nom Posologie-voie

d’administration Effets

secondaires Commentaires

Ganciclovir (CymevanR)

5 mg/kg/12 h

IV 30-60 min

Toxicité médullaire Forme IV

Valgancyclovir (RovalcyteR)

900 mg/12 heures

PO

Toxicité médullaire Forme orale

Foscarnet (FoscavirR)

90 mg/kg/12 h

IV 60-90 min

Désordres électrolytiques,

Toxicité rénale, hématologique, neurologique

En cas de résistance au ganciclovir

Cidofovir

(vistideR)

5 mg/kg/semaine Toxicité rénale, hématologique, ophtalmologique

Utilisation limitée par la néphrotoxicité

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Traitement Indications

Seules les infections des immunodéprimés doivent être traitées Traitement d’attaque

Ganciclovir Si infection au VIH

Possibilité aussi d’utiliser le foscarnet en première intention Si rétinite à CMV : valganciclovir possible en première intention

En deuxième intention Foscarnet Cidofvir : si rétinite à CMV

Traitement d’entretien Même molécules mais à mi-dose tant que dure

l’immunodépression Traitement associé

Restauration de l’immunité

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Traitement Traitement préventif

En transplantation Greffon de donneur CMV séronégatif chez un

receveur séronégatif Au cours de l’infection à VIH

Diminution de la fréquence des infections à CMV grâce à l’éfficacité des ARV, du fait de la restauration immunitaire et de la prévention primaire et secondaire Transfusion du sang déleucocyté ou CMV-séronégatif chez

les patients séronégatifs vis-à-vis du CMV Fond d’œil/mois si le taux de CD4 est < à 50/mm3

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Formes congénitales

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Complications

Enfants infectés symptomatiques à la naissance : 10 à 15% Décès : 50% Séquelles graves : 50%

Enfants asymptomatiques : 85 à 90% Séquelles neurosensorielles (surdité++) : 10 à

15% Retentissement plus grave si primoinfection

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Complications

Affections du nouveau-né secondaires à une infection à CMV Hépatosplénomégalie Purpura Pneumonie Microcéphalie Calcifications intracraniennes Surdité Retard psychomoteur

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Conseils chez la femme enceinte

Précautions transfusionnelles (sang CMV+ exclu) Contrôle du statut sérologique si travail en crèche

ou collectivité avec éviction professionnelle éventuelle

Règles simples d’hygiène pour les femmes séronégatives Lavage fréquent des mains Éviter le contact avec les enfants infectés Surveillance échographique et biologie moléculaire chez le

fœtus si bésoin