infection du site operatoire et antibioprophylaxie chirurgicale

INFECTION INFECTION DU SITE OPERATOIRE DU SITE OPERATOIRE

ET ET ANTIBIOPROPHYLAXIE ANTIBIOPROPHYLAXIE

CHIRURGICALECHIRURGICALE

Pr. Ch. RABAUDPr. Ch. RABAUD

Paris, le 12-01-2004Paris, le 12-01-2004

Infections survenantInfections survenant

dans les suites d’une interventiondans les suites d’une intervention

Infections de plaie opératoireInfections de plaie opératoire

Infections à distance du site opératoireInfections à distance du site opératoirerespiratoires, urinaires, septicémies,respiratoires, urinaires, septicémies,cathéters…cathéters…

InterventionIntervention

Incidence des infections nosocomialesIncidence des infections nosocomialesen chirurgieen chirurgie

"Hôpital propre 1990""Hôpital propre 1990" NNIS/CDC NNIS/CDC 19781978

Infections "post-op"Infections "post-op" 3,9 %3,9 % 1,6 %1,6 %

Infections pulmonairesInfections pulmonaires 1,6 %1,6 % 0,8 %0,8 %

Infections urinairesInfections urinaires 2,3 %2,3 % 1,9 %1,9 %

Toutes infectionsToutes infections 9,8 %9,8 % 4,8 %4,8 %

Globalement 2Globalement 2èmeème site en fréquence après I. urinaires site en fréquence après I. urinaires

Infection superficielle de l’incisionInfection superficielle de l’incision Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention

Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés Qui touche la peau, les muqueuses, les tissus situés au dessus de l’aponévroseau dessus de l’aponévrose

Avec au moins l’un des signes suivantsAvec au moins l’un des signes suivants : :

Ecoulement purulent de l’incision ou du drainEcoulement purulent de l’incision ou du drain

Micro-organisme isolé par culture du liquide produit Micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie fermée ou un prélèvement tissulairepar une plaie fermée ou un prélèvement tissulaire

Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, douleur, tuméfaction rougeur ou chaleur localisée, (sauf si la culture des prélèvements réalisés à (sauf si la culture des prélèvements réalisés à l’ouverture est négative)l’ouverture est négative)

Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)Diagnostic établi par le chirurgien (ou le médecin)

Infection profonde de la plaie opératoireInfection profonde de la plaie opératoire Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12

mois si matériel prothétique)mois si matériel prothétique)

Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou Qui touche les tissus mous profonds (au niveau et/ou en dessous de l’aponévrose)en dessous de l’aponévrose)

Avec au moins l’un des signes suivantsAvec au moins l’un des signes suivants : : Ecoulement purulent provenant de la partie sous-Ecoulement purulent provenant de la partie sous-

aponévrotique (drain, …)aponévrotique (drain, …)

Déhiscence spontanée de la plaieDéhiscence spontanée de la plaie

ou Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour ou Ouverture délibérée de la plaie par le chirurgien pour t°>38°C ou douleur localisée (sauf si culture négative)t°>38°C ou douleur localisée (sauf si culture négative)

Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique)Abcès (découverte per-opératoire ou radiologique)


Infection de l’organe, du site ou de l’espace Infection de l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …) (séreuse, …)

Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 Survenant dans les 30 jours suivant l’intervention (12 mois si matériel prothétique)mois si matériel prothétique)

Qui touche l’organe, du site ou de l’espace (séreuse, …) « ouverts ou manipulés » durant l’intervention

Avec au moins l’un des signes suivantsAvec au moins l’un des signes suivants : : Ecoulement purulent provenant de l’organe (…) (drain, Ecoulement purulent provenant de l’organe (…) (drain,

…)…)

Micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de Micro-organisme isolé par culture d’un prélèvement de l’organe (…)l’organe (…)

Signes évidents d’infection intéressant l’organe (…) Signes évidents d’infection intéressant l’organe (…) (découverte per-opératoire ou radiologique)(découverte per-opératoire ou radiologique)


Plaies opératoires : agents responsablesPlaies opératoires : agents responsables

EPIICEPIIC : European prevalence of infection in intensive care : European prevalence of infection in intensive care

AIRHHAIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45Etude EPIICEnquête AIRHH

S. aureus Enterococcus sp.

AutresGram +

E. coli Autres entéro-bactéries

P. aeruginosa

Champignons

Coût des infections du site opératoireCoût des infections du site opératoire

ISO = 25% des I.N.

60% des journées d’hospit. supplémentaires dues aux I.N.

(DMS suppl. moyenne / ISO = 10 jours)

40% du coût induit par les I.N.

(1500€ - 15000€ / ISO)

Voies de contaminationVoies de contamination

Contamination pré-opératoireContamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Plaie souillée traumatique

Contamination per-opératoireContamination per-opératoire EndogèneEndogène

Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiantmembres de l'équipe soignante, air ambiant

Présence de bactéries pathogènes à la fermeture de plaieopératoire > 90% ; peu nombreuses mais prolifération

possible (cf. ischémie, hématome, …)

Contamination post-opératoireContamination post-opératoire Drains, pansementsDrains, pansements

Facteurs généraux / TerrainFacteurs généraux / Terrain

Malnutrition - obésité - âge extrêmeMalnutrition - obésité - âge extrême

DiabèteDiabète

Immunodépression Immunodépression

Etat de chocEtat de choc

Infection préalableInfection préalable

Traitement antibiotique prolongéTraitement antibiotique prolongé

Hospitalisation pré-opératoire prolongéeHospitalisation pré-opératoire prolongée

Facteurs locauxFacteurs locaux

Nécrose tissulaireNécrose tissulaire

Corps étranger - implantCorps étranger - implant

Inoculum bactérien importantInoculum bactérien important

Mauvaise vascularisationMauvaise vascularisation

Sérosité / DrainageSérosité / Drainage

Hémostase / HématomeHémostase / Hématome

Facteurs pré- et per-opératoiresFacteurs pré- et per-opératoires

Préparation pré-opératoire Préparation pré-opératoire douche avec antiseptiquedouche avec antiseptique

type de rasagetype de rasage

délai entre le rasage et l'interventiondélai entre le rasage et l'intervention

InterventionInterventiontype de champs utiliséstype de champs utilisés

Facteurs opératoiresFacteurs opératoires

Durée de l'interventionDurée de l'intervention

Chronologie de l'acte dans le programme opératoireChronologie de l'acte dans le programme opératoire

Nombre de personnes dans la salleNombre de personnes dans la salle

Expérience de l'opérateurExpérience de l'opérateur

Ré-intervention Ré-intervention

Contexte d'urgenceContexte d'urgence

Prévention des infectionsPrévention des infections

Préparation du maladePréparation du malade antisepsie pré- et per-opératoireantisepsie pré- et per-opératoire

dépilationdépilation

régime, décontamination digestive ???régime, décontamination digestive ???

Vérification régulière du bloc opératoireVérification régulière du bloc opératoire

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

Soins post-opératoiresSoins post-opératoires

Pré-opératoirePré-opératoire Durée d’hospitalisation pré-opDurée d’hospitalisation pré-op

Préparation cutanée de l’opéréPréparation cutanée de l’opéré

Temps opératoireTemps opératoire Locaux adaptés bien utilisésLocaux adaptés bien utilisés

Equipements de prévention (air, tenues, …)Equipements de prévention (air, tenues, …)

bien utilisés, maintenus et surveillésbien utilisés, maintenus et surveillés

Circuits maîtrisés et procédures appliquéesCircuits maîtrisés et procédures appliquées

Bonnes pratiques formaliséeBonnes pratiques formalisée

Organisation optimisée du programme opOrganisation optimisée du programme op

Temps post-opTemps post-op Salle de soin post-interventionnelleSalle de soin post-interventionnelle

Préparation de l’intervention suivantePréparation de l’intervention suivante

Environnement Organisation Pratiques

La prévention des infections du site opératoire La prévention des infections du site opératoire commence dès la commence dès la période pré-opératoire (1)période pré-opératoire (1)..

A) La durée du séjour hospitalier avant l’intervention est A) La durée du séjour hospitalier avant l’intervention est

limitée au maximum et les explorations pré-opératoires limitée au maximum et les explorations pré-opératoires

sont réalisées, si possible, en ambulatoiresont réalisées, si possible, en ambulatoire

B) En cas d’infection (cutanée ou urinaire par exemple), B) En cas d’infection (cutanée ou urinaire par exemple),

l’intervention est reportée chaque fois que possible sauf si l’intervention est reportée chaque fois que possible sauf si

l’infection est le motif réel de l’intervention. Cette infection l’infection est le motif réel de l’intervention. Cette infection

est traitée préalablement à l’intervention.est traitée préalablement à l’intervention.

[cf. : 100 RECOMMANDATIONS (60- …)][cf. : 100 RECOMMANDATIONS (60- …)]

La prévention … La prévention … période pré-opératoire période pré-opératoire (2)(2)

C) La préparation de l’opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l’infirmier(ère). C) La préparation de l’opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous le contrôle de l’infirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l’aide, par exemple, d’une fiche pré-établie.Sa réalisation est enregistrée dans le dossier du patient à l’aide, par exemple, d’une fiche pré-établie.

D) Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou D) Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la pour la dépilation chimique (un test de sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de l’incision opératoire et est fait le plus près possible de l’intervention avec rasage est limité à la zone de l’incision opératoire et est fait le plus près possible de l’intervention avec un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire ;un savon de la même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire ;

Comparaison Dépilation/Tonte/RasageComparaison Dépilation/Tonte/Rasage

EtudeEtude N = N = CjCj CvCv TjTj TvTv RjRj RvRv

SeropianSeropian 406406 0.00.0 1.71.7 3.23.2 8.28.2

AlexanderAlexander 977977 3.23.2 7.57.5 10.010.0 8.88.8

CCLIN SECCLIN SE 5726957269 0.00.0 0.80.8 1.11.1 1.51.5 1.21.2 1.51.5

Seropian, Am J Surg 1971 ; 121 : 251-4

Alexander, Arch Surg 1983; 118: 347-52

C.CLIN Sud Est. ISO Sud Est; Résultats 1999-2001 . Rapport 2001

L’absence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la L’absence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la dépilation, quelle que soit le méthode, s’accompagne des dépilation, quelle que soit le méthode, s’accompagne des taux d’ISO les plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).taux d’ISO les plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).


E) Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l’intervention, et renouvelée, si possible, le matin de E) Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l’intervention, et renouvelée, si possible, le matin de

l’intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme l’intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme

que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (2 douches > 1 !)que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (2 douches > 1 !)

F) Le nettoyage et l’antisepsie de la zone de l’incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de F) Le nettoyage et l’antisepsie de la zone de l’incision opératoire sont réalisés avec un savon et un antiseptique de

même gamme en respectant, pour l’antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les même gamme en respectant, pour l’antiseptique, un temps de séchage entre deux applications. On peut utiliser les

produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit d’efficacité produits à base de chlorhexidine alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit d’efficacité

prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.


G) En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d’adopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment G) En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d’adopter une démarche similaire. Une information des patients concernant notamment la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple.la préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la consultation pré-opératoire ou anesthésique par exemple.

Le Le lavage chirurgicallavage chirurgical des mains et la des mains et la procédures d’habillageprocédures d’habillage sont codifiés et écrits. sont codifiés et écrits.

(…) Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et (…) Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants.utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants.

L’environnement du bloc opératoireL’environnement du bloc opératoire fait l’objet d’une maintenance rigoureuse. fait l’objet d’une maintenance rigoureuse.

L’observance des règles générales d’hygiène est primordiale : respect des techniques d’entretien concernant le matériel utilisé L’observance des règles générales d’hygiène est primordiale : respect des techniques d’entretien concernant le matériel utilisé (stérilisation ou désinfection de niveau adapté au risque) et les locaux (avant,, entre et après les interventions), respect des tenues (stérilisation ou désinfection de niveau adapté au risque) et les locaux (avant,, entre et après les interventions), respect des tenues vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets …). vestimentaires et des circuits établis (personnes, matériel, eau, air, déchets …).

Le comportement des personnels joue un rôle important (éviter les présences inutiles, les déplacements inopportuns et les bavardages). Le comportement des personnels joue un rôle important (éviter les présences inutiles, les déplacements inopportuns et les bavardages).

Il est recommandé de filtrer et climatiser l’air du bloc opératoire, et d’assurer un taux de renouvellement de l’air adapté (chirurgie Il est recommandé de filtrer et climatiser l’air du bloc opératoire, et d’assurer un taux de renouvellement de l’air adapté (chirurgie orthopédique propre = flux laminaire …). Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon fonctionnement des installations de orthopédique propre = flux laminaire …). Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon fonctionnement des installations de traitement de l’air.traitement de l’air.

Concept d’asepsie progressiveConcept d’asepsie progressiveau bloc opératoireau bloc opératoire

Zone 0Zone 0 Zone 1 Zone 2 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 3 Zone 4 Zone 4 Zone Zone 55

Incision EquipeIncision Equipe Salles Salles Préparation Circulation Préparation Circulation ExtérieurExtérieur

opératoire d’opérations chirurgiens Bureau PCopératoire d’opérations chirurgiens Bureau PC du du blocbloc

Table àTable à Pré- Pré-

instrumentsinstruments anesthésie anesthésie

ArsenalArsenal

stérilestérile

Société Savante loi 1901

COMITÉ D’ORGANISATION SFHHPrésidente, Marie-Louise GOETZCoordonnateur, Jacques FABRY

SOCIETES PARTENAIRESANAESSociétés Françaises de chirurgie AFU,SFCP,SOFCOT,SFORL,SFCSF Neuro-chir, SF Ophtalmo, etSFAR, SPILF, UNAIBODE, SHIHHF

QUESTIONS AUX EXPERTS

1 - Quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux ?

2 - Quelles mesures d ’hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à-vis du risque infectieux ?

3 - Quelle organisation pratique et assurance-qualité mettre en œuvre pour réduire le risque infectieux ?

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE piloté par Serge AHO, Bruno GRANDBASTIEN

JURY sous la Présidence de

Jean-Pierre MIGNARD

CONFERENCE DE CONSENSUS

GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX

5 mars 2004 - Institut Pasteur Paris

Classe d'AltemeierClasse d'Altemeier

Risque d'infection au site opératoire Risque d'infection au site opératoire

en fonction du type de chirurgieen fonction du type de chirurgie

I Chirurgie propre / Aseptique propre / cleanI Chirurgie propre / Aseptique propre / clean

Taux d'infectionTaux d'infection Sans antibioprophylaxie : Sans antibioprophylaxie : 1-5%1-5% Avec antibioprophylaxie : Avec antibioprophylaxie : < 1 %< 1 %

Incision primitivement fermée, non drainée.Incision primitivement fermée, non drainée.

Pas de traumatisme.Pas de traumatisme.

Pas d'inflammation.Pas d'inflammation.

Pas de rupture d'asepsie.Pas de rupture d'asepsie.

Pas d'ouverture de viscère creux Pas d'ouverture de viscère creux

(oro-pharynx, T.D., voies génitales ou urinaires).(oro-pharynx, T.D., voies génitales ou urinaires).

II Chirurgie propre contaminée / clean-contaminatedII Chirurgie propre contaminée / clean-contaminated

Taux d'infectionTaux d'infection Sans antibioprophylaxie : 10 à 20 Sans antibioprophylaxie : 10 à 20 % % Avec antibioprophylaxie : 7 %Avec antibioprophylaxie : 7 %

Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime et absence d’infection en cours au niveau de ce viscère et absence d’infection en cours au niveau de ce viscère (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires).appareil urinaire et génital, voies biliaires).

Rupture minime d'asepsie.Rupture minime d'asepsie.

Drainage mécanique.Drainage mécanique.

III Chirurgie contaminée / contaminatedIII Chirurgie contaminée / contaminated

Taux d'infectionTaux d'infection Sans antibiothérapie : 20 à 35 Sans antibiothérapie : 20 à 35 % % Avec antibiothérapie : 10 à 15 Avec antibiothérapie : 10 à 15 %%

Traumatisme ouvert de moins de 4 h.Traumatisme ouvert de moins de 4 h.

Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou voies biliaires infecté(es).biliaires infecté(es).

Contamination importante par le contenu digestif.Contamination importante par le contenu digestif.

Rupture majeure d’asepsie.Rupture majeure d’asepsie.

Intervention en présence d’inflammation aiguë.Intervention en présence d’inflammation aiguë.

IV Chirurgie sale / dirtyIV Chirurgie sale / dirty

Taux d'infectionTaux d'infection Sans antibiothérapie : 20-50 Sans antibiothérapie : 20-50 % % Avec antibiothérapie : 10-35 Avec antibiothérapie : 10-35 %%

Infection bactérienne avec ou sans pus.Infection bactérienne avec ou sans pus.

Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou corps étranger et/ou tissus dévitalisés.étranger et/ou tissus dévitalisés.

Contamination fécale.Contamination fécale.

Viscères perforés.Viscères perforés.

Calcul du score NNISS Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Survey System)(National Nosocomial Infections Survey System)

Trois facteurs de risque indépendants sont retenus :Trois facteurs de risque indépendants sont retenus :

Classe ASA 3, 4 ou 5 :Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 1 pointpoint

Classe d'Altemeier 3 ou 4 :Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 1 pointpoint

Durée d'intervention supérieure Durée d'intervention supérieure à un temps "T": à un temps "T": 1 1 pointpoint

Classe ASAClasse ASA(American Society of Anesthesiologists)(American Society of Anesthesiologists)

ASA 1 : ASA 1 : Patient n'ayant pas d'affection autre que Patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgicalcelle nécessitant l'acte chirurgical

ASA 2 :ASA 2 : Patient ayant une perturbation modérée Patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonctiond'une grande fonction

ASA 3 :ASA 3 : Patient ayant une perturbation gravePatient ayant une perturbation graved'une grande fonctiond'une grande fonction

ASA 4 : ASA 4 : Patient ayant un risque vital imminentPatient ayant un risque vital imminent

ASA 5 : ASA 5 : Patient moribondPatient moribond

Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente le risque d'infection post-opératoire augmente

(d'après le NNISS)(d'après le NNISS)

InterventionInterventionTempsTemps

(h)(h)

Pontage coronairePontage coronaire 55CardiaqueCardiaque 55Cardio-vasc. autreCardio-vasc. autre 22VasculaireVasculaire 33Thoracique 3

LaparotomieLaparotomie 22

Splénectomie 2


(h)(h)

Gastrique 3

CholecystectomieCholecystectomie 22

Biliaire, hépatique 4

Chir. pancréatiqueChir. pancréatique 44GrêleGrêle 33AppendicectomieAppendicectomie 11ColectomieColectomie 33

Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle le risque d'infection post-opératoire augmente le risque d'infection post-opératoire augmente

(d'après le NNISS)(d'après le NNISS)


Chirurgie du rachis Chirurgie du rachis 33Crâniotomie Crâniotomie 4 4 Dériv. ventriculaire 2Autre neurochir.Autre neurochir. 22

Larynx, pharynx Larynx, pharynx 44Oreille, nez Oreille, nez 33

Prostatectomie 4Néphrectomie Néphrectomie 33autre urologieautre urologie 22

Chir. endocrin. ou opht. 2


Hystérectomie vaginale 2Hystérectomie abdo. 2Césarienne 1Obstétrique autreObstétrique autre 11

Fracture ouverte Fracture ouverte 22Prothèse articulaire Prothèse articulaire 33PTH : temps = centile 75 = 110’PT genou = centile 75 = 130’

Amputation Amputation 11Autre chir. ortho.Autre chir. ortho. 22

Risque infectieux en fonction du score NNISSRisque infectieux en fonction du score NNISS

Score NNISS (points) Score NNISS (points) Risque infectieux (%)Risque infectieux (%)

00 1,51,5

11 2,62,6

22 6,8 6,8

33 13,013,0

SURVEILLANCESURVEILLANCECirculaire de 1995Circulaire de 1995

Mise en place d’un recueil d’indicateurs pertinents Mise en place d’un recueil d’indicateurs pertinents permettant de juger de l’évolution de la fréquence permettant de juger de l’évolution de la fréquence des Infections Nosocomialesdes Infections Nosocomiales

Surveillance générale de l’ensemble des services Surveillance générale de l’ensemble des services comportant au minimum :comportant au minimum : enquête de prévalenceenquête de prévalence

surveillance des bactéries multirésistantessurveillance des bactéries multirésistantes

SURVEILLANCESURVEILLANCECirculaire de 1995Circulaire de 1995

Stratégie spécifique de surveillance dans les services à risque élevé : Stratégie spécifique de surveillance dans les services à risque élevé :

incidence en continu pendant 3 mois au minimumincidence en continu pendant 3 mois au minimum

dans les services de réanimationdans les services de réanimation

dans les services de chirurgie (plaies opératoires)dans les services de chirurgie (plaies opératoires)

Recueil des données Recueil des données ISO avant/après la sortie du patientISO avant/après la sortie du patient

2145

66

1732

49

0 20 40 60 80

1995

1996

Total des ISO déclarées

Surveillance post-hospitalisation

Surveillance traditionnelle

Fields, AJIC 1999;27:158-64

ISO déclarées

(65.3 %)

(68.2 %)

225 lits

DMS: 4.4 - 4.8 j

Chir. classes I et II

1995: 6045

1996: 6992

50 chirurgiens

Recueil des donnéesRecueil des donnéesISO avant/après la sortie du patientISO avant/après la sortie du patient

Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4Mertens, ICHE 1994; 15:171-9; Ferraz, AJIC 1995; 23:290-4

Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 Entre 80 et 85% des ISO sont diagnostiquées dans les 3 premières semaines de la surveillance post-opératoirepremières semaines de la surveillance post-opératoire

Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27:97-134Holtz, AJIC 1992;20:206-13; Mangram, AJIC 1999;27:97-134

Diminution régulière de la durée d’hospitalisation après Diminution régulière de la durée d’hospitalisation après intervention chirurgicale dans les services de chirurgieintervention chirurgicale dans les services de chirurgie

Augmentation régulière de la proportion d’ISO méconnues Augmentation régulière de la proportion d’ISO méconnues après la sortie du patient: après la sortie du patient: 12 à 84%12 à 84% des ISO non des ISO non diagnostiquées si le patient n’est pas revu après sa sortiediagnostiquées si le patient n’est pas revu après sa sortie

Recueil des donnéesRecueil des donnéesNiveau de formation des enquêteursNiveau de formation des enquêteurs

62,557

7453,2

79,859,5

76,954,4

0 20 40 60 80%

Respiratoire

Siteopératoire

Urinaire

Bactériémieprimaire

Qualiticien (n=79)

Hygièniste (n=104)

Simonds, AJIC 1997;25:202-8

Identificat. correcte

p = 0.0013

p = 0.003

p = 0.003

p = 0.45

%

Recueil des donnéesRecueil des données Niveau de formation des enquêteursNiveau de formation des enquêteurs

Enquêteur plus performant si:Enquêteur plus performant si: Formation spécifique à l’hygiène

Expérience professionnelle d’au moins 2 ans dans une unité d’hygiène

ou activité professionnelle temps plein en hygiène dans un hôpital d’au mois 200 lits, affilié à une faculté de médecine

Larson, AJIC 1991;19:259-67

Taux d’infections du site opératoire (ISO)Taux d’infections du site opératoire (ISO)en fonction du type de chirurgieen fonction du type de chirurgie

et de l’index du NNISet de l’index du NNIS

NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3

n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100patients patients patients

Spécialité

chirurgicale

OrthopédiqueOrthopédique 9456 9456 0.9 0.9 2502 2502 3.8 3.8 347 347 8.6 8.6ViscéraleViscérale 5935 5935 2.0 3408 5.6 1224 12.5 2.0 3408 5.6 1224 12.5Gynéco-ObstGynéco-Obst 4057 4057 1.7 639 4.2 56 12.5 1.7 639 4.2 56 12.5ORLORL 1529 1529 0.6 0.6 585 585 2.9 2.9 99 99 5.1 5.1Cardio-VasculCardio-Vascul 1088 1088 0.5 0.5 449 449 3.8 3.8 88 88 13.6 13.6UrologiqueUrologique 1224 1224 1.0 1.0 366 366 4.4 4.4 110 110 19.1 19.1Ophtalmo.Ophtalmo. 1002 1002 0.3 0.3 243 243 0.4 0.4 5 5 0 0NeurologiqueNeurologique 389 389 0.5 0.5 101 101 1.0 1.0 14 14 14.3 14.3ThoraciqueThoracique 171 171 2.9 2.9 131 131 5.3 5.3 43 43 20.9 20.9DiversDivers 2084 2084 1.3 1.3 1551 1551 2.0 2.0 170 170 8.8 8.8

TotalTotal 26 93526 935 1.2 9975 1.2 9975 4.1 4.1 2156 2156 11.8 11.8

Taux d’infections du site opératoire (ISO)Taux d’infections du site opératoire (ISO)Etude du RAISIN 1999-2000 ; suivi à 30 joursEtude du RAISIN 1999-2000 ; suivi à 30 jours

Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des INRéseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des IN

NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3

n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100patients patients patients

Spécialité

chirurgicale

Appendicect.Appendicect. 3464 3464 1.44 1.44 2102 3.81 921 11.62 2102 3.81 921 11.62

Cholecystect. 3108 0.61 1559 2.05 569 5.45Cholecystect. 3108 0.61 1559 2.05 569 5.45

Chir. pariétaleChir. pariétaleabdo (hernie, ..) 6993 1.03 2894 2.42 416 4.33abdo (hernie, ..) 6993 1.03 2894 2.42 416 4.33

Césarienne 2196 2.69 493 3.85 14 7.14Césarienne 2196 2.69 493 3.85 14 7.14

PTH 3367 1.16 2652 2.38 439 2.73 PTH 3367 1.16 2652 2.38 439 2.73

Prothèses : France 2000Prothèses : France 2000 :

hanches 100 000 / an 500 000 « porteurs » de PTH

genou : 50 000 / an

Coût de l’infection : 3 à 4 fois le coût de la prothèse

Prothèses : 10 % seront reprises : 90% pour descellement 10% pour infection

Berbari Berbari et alet al (Mayo Clinic) CID 1998, 27 : 1247-54 (Mayo Clinic) CID 1998, 27 : 1247-54

FR infection de la prothèse :

ISO superficielle ; NNISS 1 ou 2 ; néoplasie sous jacente ; ATCD d’arthroplastie sur la même articulation19 % des infections : = aiguë = < 3 mois40% subaiguë = 3 mois – 2 ans41 % tardive > 2 ans

L’incidence des ISO L’incidence des ISO est-elle un indicateur de qualité ?est-elle un indicateur de qualité ?

Le suivi de l’incidence des ISO doit être un moteur de la qualitéLe suivi de l’incidence des ISO doit être un moteur de la qualité

Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ? Indicateur de qualité et outil de comparaison « externe » ?

+/- mais à condition :+/- mais à condition :

d’utiliser des définitions standardiséesd’utiliser des définitions standardisées

de ne s’intéresser qu’au cas avec un index NNISS à 0 ou 1 de ne s’intéresser qu’au cas avec un index NNISS à 0 ou 1

qu’il ne s’agisse pas d’intervention de classe III ou IVqu’il ne s’agisse pas d’intervention de classe III ou IV

qu’il ne s’agisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5qu’il ne s’agisse pas de patient de classe ASA 3, 4, ou 5

et qu’une stratification soit réalisée sur les autres facteurs de et qu’une stratification soit réalisée sur les autres facteurs de risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent, ...) risque non maîtrisables (age, terrain sous jacent, ...)

(Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? (Infections nosocomiales : comment interpréter les taux ? L’exemple des infections du site opératoire. ANAES Mars 2003)L’exemple des infections du site opératoire. ANAES Mars 2003)

Etude de l’incidence des ISO Etude de l’incidence des ISO

Recherche de « facteurs de risque »Recherche de « facteurs de risque »

Altemeier

Infection certaineN = 234

Infection certaine

ou probableN = 246

1 17 (8.3%) 27 (12.6%)

2 1 (4.8%) 2 (9.1%)

3 1 (16.7%) 1 (28.6%)

4 1 (33%) 1 (33.6%)

NNISS

Infection certaineN = 234

Infection certaine

ou probableN = 246

1 12 (7.3%) 17 (10%)

2 5 (8.1%) 9 (13.6%)

3 3 (50%) 6 (66.7%)

Analyse univariée : Analyse univariée : - Score ASA (p = 0.046)

- Durée intervention (p = 0.01)

- Présence au bloc opératoire du chirurgien A (p = 0.049)

- Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (p = 0.007)

urgence, durée séjour hospitalier pré-intervention, provenance, existence d'une infection pré-opératoire, Altemeier, salle, ordre dans le tableau opératoire, antibioprophylaxie, mise en place de matériel en per-opératoire, SSPI, Réa, lieu d'hébergement. Analyse multivariée :Analyse multivariée : - Présence au bloc opératoire de l’IBODE B (OR = 2.78 [1.67-19.40]),

- Présence au bloc opératoire du l’IA C (OR = 2.41 [1.28-11.01])

- Présence au bloc opératoire du chirurgien A (OR = 2.40 [1.29-11.93])

ANTIBIOPROPHYLAXIE ANTIBIOPROPHYLAXIE

CHIRURGICALECHIRURGICALE

Différents aspects de l’antibioprophylaxieDifférents aspects de l’antibioprophylaxie Antibioprophylaxie chirurgicaleAntibioprophylaxie chirurgicale

Antibioprophylaxie en endoscopieAntibioprophylaxie en endoscopie

Antibioprophylaxie et soins dentairesAntibioprophylaxie et soins dentaires

Antibioprophylaxie en médecineAntibioprophylaxie en médecine

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuses Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuses

Antibioprophylaxie chez le patient ventiléAntibioprophylaxie chez le patient ventilé

Antibioprophylaxie chez l’immuno-dépriméAntibioprophylaxie chez l’immuno-déprimé

……..

ANTIBIOPROPHYLAXIE : DéfinitionANTIBIOPROPHYLAXIE : Définition

Administration d'antibiotiquesAdministration d'antibiotiques

Avant la contamination bactérienne Avant la contamination bactérienne potentiellepotentielle

Du fait d'une situation à risqueDu fait d'une situation à risque

Durant un geste opératoireDurant un geste opératoire

Garlock et Seeley (Surgery, 1939) injection pré-op de sulfonilamide réduit l’incidence des infections de paroi après chirurgie colo-rectale

Puis phase euphorique : antibiothérapie à tout va, post opératoire

=> résultats décevants, sélection de résistance

1955 : Altemeier : principes de l’antibioprophylaxie raisonnée.

DéfinitionDéfinition

L'antibioprophylaxie a un but précisL'antibioprophylaxie a un but précis : :

prévenir ou réduire en fréquence et en gravité un prévenir ou réduire en fréquence et en gravité un

risque d'infection hypothétique mais précis, relevant risque d'infection hypothétique mais précis, relevant

d'une bactérie (ou groupe de bactéries) définie, en d'une bactérie (ou groupe de bactéries) définie, en

inhibant la croissance de ces bactéries dès leur inhibant la croissance de ces bactéries dès leur

pénétration dans l'organisme, grâce à une pénétration dans l'organisme, grâce à une

antibiothérapie adaptée à ces bactéries, prescrite antibiothérapie adaptée à ces bactéries, prescrite

avant la contamination de l'organisme.avant la contamination de l'organisme.

PrincipesPrincipes• analyse rétrospective des bactéries à l'origine de l'infection que l'on

veut prévenir

• analyse des effets secondaires possibles de l'antibiothérapie

• analyse du rapport coût / efficacité :

fréquence importante, même si peu grave

Justification

gravité, même si peu fréquente

- De plus, l'antibiotique :

. sera également choisi en fonction de sa concentration au niveau du site de l'infection potentielle (tx tissulaire/CMI 90 > 3)

. aura le spectre le plus étroit possible

Une Une antibioprophylaxieantibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans deux types de situation. par voie parentérale est indispensable dans deux types de situation. intervention chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue d’une infection a des conséquences graves, intervention chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue d’une infection a des conséquences graves,

mettant en jeu le résultat fonctionnel de l’intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie mettant en jeu le résultat fonctionnel de l’intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation d’organes, neurochirurgie.orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation d’organes, neurochirurgie.

interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque d’infection est élevé : tube digestif, appareil interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque d’infection est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment.génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire notamment.

Les interventions de chirurgie contaminée et sale (types III et IV) ne relèvent pas d’une antibioprophylaxie mais d’une Les interventions de chirurgie contaminée et sale (types III et IV) ne relèvent pas d’une antibioprophylaxie mais d’une antibiothérapie curative.antibiothérapie curative.

Recommandations pour la pratique del'antibioprophylaxie en chirurgie

Actualisation 1999Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992

Groupe d'experts

Coordonnateur : C. Martin (Marseille)

F. Andrivon (Paris) Anesthésie-Réanimation

H. Botto (Suresnes) Chirurgie urologique

G. Boulard (Bordeaux) Anesthésie-Réanimation

F.E. Dazza (Paris) Chirurgie digestive

N. Desplaces (Paris) Microbiologie

O. Garraffo (Nice) Pharmacologie

F. Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation

M. Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire

M.J. Laisne (Paris) Anesthésie-Réanimation

M. Lambert (Marseille) Pharmacie

Y. Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque

A. Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie orthopédique

M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne) Microbiologie

T. Pottecher (Strasbourg) Anesthésie-Réanimation

J-L Pourriat (Paris) Anesthésie-Réanimation

M. Revol (Paris) Chirurgie plastique

E. Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL

B. Schlemmer (Paris) Réanimation médicale

J.P. Stahl (Grenoble) Maladies infectieuses

Principes de l’antibioprophylaxie (1)Principes de l’antibioprophylaxie (1)

Début de l’antibioprophylaxieDébut de l’antibioprophylaxie : :

Stratégie de choix : au moment de l’induction anesthésique. Elle permet des concentrations tissulaires d’antibiotiques

suffisantes dès le début de l’acte.(Chirurgie osseuse sous garrot

=> injecter ATBp suffisamment tôt !)

Voie d’administrationVoie d’administration : :

La voie intraveineuse est la voie optimale pour avoir des taux d’antibiotiques fiables et adéquates pendant l’intervention

Influence du délai de l’injection d’antibiotique par Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux rapport à l’incision chirurgicale sur le taux

d’infections post-opératoires d’infections post-opératoires (d’après Classen)(d’après Classen)

0

1

2

3

4

5

6

>2 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

%

Temps Incision Temps après incision (heures)avant incision


DosesDoses : :

La dose utilisée est volontiers au niveau des doses unitaires

curatives les plus fortes (voire 2x). La tolérance des

antibiotiques utilisés dans ces conditions (durée brève) est

habituellement bonne. Si l’intervention est longue, le

principe général est de ré-administrer l’antibiotique toutes

les deux demi-vies à demi dose (si l’administration initiale a

comporté une dose unitaire forte) pendant l’intervention.

Influence de la concentration tissulaire Influence de la concentration tissulaire d’antibiotique d’antibiotique

sur le risque infectieux post-opératoiresur le risque infectieux post-opératoire

InfectionInfection Taux moyen (mg/l) de Taux moyen (mg/l) de cefalotine dans l’oreillette cefalotine dans l’oreillette

ouioui 6 6

nonnon 13*13*

•p < 0.05p < 0.05

58% de bons résultats si taux tissulaire/CMI90 > 3 58% de bons résultats si taux tissulaire/CMI90 > 3

(Seulement 17% de bon résultats si taux tissulaire/CMI90 > 1)(Seulement 17% de bon résultats si taux tissulaire/CMI90 > 1)


Durée de l’antibioprophylaxieDurée de l’antibioprophylaxie : :

Il n’y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibio-prophylaxie en dehors de la période per-opératoire,

sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu’à 24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures.

Il n’y a pas lieu, même lorsque les drains ou cathéters restent en place, de prolonger l’antibioprophylaxie, ou de

pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

Nécessité de maintenir Nécessité de maintenir des taux antibiotiques jusqu’à la fermeturedes taux antibiotiques jusqu’à la fermeture

Taux sérique d’antibiotiqueTaux sérique d’antibiotique % d ’infection % d ’infection lors de la fermeture lors de la fermeture

indétectableindétectable 27 % (3/11) 27 % (3/11)

détectabledétectable 0.01 % (2/175)* 0.01 % (2/175)*

** p < 0.05p < 0.05


Choix de l’antibiotiqueChoix de l’antibiotique : :

L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les

plus fréquemment responsables d’infections du site opératoire. plus fréquemment responsables d’infections du site opératoire.

Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas

rapidement l’émergence de résistances bactériennes. Il est rapidement l’émergence de résistances bactériennes. Il est

souhaitable de choisir des antibiotiques non utilisés en curatif souhaitable de choisir des antibiotiques non utilisés en curatif

dans le même service.dans le même service.


Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement (chir., anesthésistes, réa., infectiologues, microbio., pharm.) (chir., anesthésistes, réa., infectiologues, microbio., pharm.) Pour chaque cas est précisée la molécule retenue et son Pour chaque cas est précisée la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. Les malades à risque infectieux alternative en cas d'allergie. Les malades à risque infectieux élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Les protocoles Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle sélectionnés doivent être écrits, validés puis affichés en salle d'intervention.d'intervention.

L’efficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance L’efficacité est régulièrement réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des microorganismes des taux d'infections postopératoires et des microorganismes responsables chez les malades opérés ou non. responsables chez les malades opérés ou non.

Le cycling peut être envisagée. Le cycling peut être envisagée.


Généralement, l’usage des fluoroquinolones est Généralement, l’usage des fluoroquinolones est déconseillé en antibioprophylaxiedéconseillé en antibioprophylaxie

L'usage prophylactique de la vancomycine est L'usage prophylactique de la vancomycine est strictement réservé aux patients : strictement réservé aux patients : - - présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare),présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare),- ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré - ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la méthicilline,résistant à la méthicilline,- et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre - et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I)les staphylocoques (Chirurgie propre, classe I)

J Merrer J Merrer et alet al , RICAI 2003, abstract 107 , RICAI 2003, abstract 107

Intérêt éventuel d’une antibioprophylaxie par vancomycine 1g x 2 en 24 heures, chez les personnes âgées victimes de fracture du col du fémur, arrivant à l’hôpital pour prise en charge orthopédique (PTH = 25%) et venant de maison de retraite (taux de portage = 15.6%)

FG Bert FG Bert et alet al, ICAAC 2003 , abstract K-1400, ICAAC 2003 , abstract K-1400

Portage de S. aureus est un facteur de risque d’infection post opératoire à S. aureus chez les transplantés hépatiques : si portage = SAMR : risque d’infection est plus important / (porteurs SAMS) ; risque d’infection à SAMr est plus important ; l’infection se développe généralement plus rapidement (7j/14j)

Principes de l’antibioprophylaxie (7)Principes de l’antibioprophylaxie (7) Malades présentant un risque infectieux particulierMalades présentant un risque infectieux particulier

Sujets potentiellSujets potentielltt colonisés par une flore bact. nosocomiale : colonisés par une flore bact. nosocomiale :

= sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition = sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : réa, long séjour, … de ce type de flore : réa, long séjour, …

= patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause = patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non infectieuse. non infectieuse.

=> DEPISTAGE => DEPISTAGE

Porteurs d'une cardiopathie congénit. (sauf CIA) ou d'une prothèse :Porteurs d'une cardiopathie congénit. (sauf CIA) ou d'une prothèse :

Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir.dernière qui doit prévaloir.

I.P.O.I.P.O.Gynécologie obstétriqueGynécologie obstétrique

Chirurgie propre contaminée flore vaginaleChirurgie propre contaminée flore vaginale

"Morbidité fébrile" sans antibioprophylaxie"Morbidité fébrile" sans antibioprophylaxie 10 à 78 % hystérectomie voie basse10 à 78 % hystérectomie voie basse

9 à 50 % hystérectomie voie haute9 à 50 % hystérectomie voie haute

18 à 83 % césarienne18 à 83 % césarienne

AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie hystérectomiehystérectomie

césarienne : après clampage du cordoncésarienne : après clampage du cordon

Règles de prescription deRègles de prescription de

l’antibiothérapie en obstétriquel’antibiothérapie en obstétrique

A doses efficacesA doses efficaces

diminution de 20 à 30% de la concentration par hémodilution

diminution de la durée d’action par augmentation du débit cardiaque

ATTENTION à la diffusion fœtale et dans le lait maternelATTENTION à la diffusion fœtale et dans le lait maternel

Chirurgie gynécologiqueChirurgie gynécologique

Acte chirurgicalActe chirurgical ProduitsProduits PosologiePosologie DuréeDurée

Hystérectomie etHystérectomie et CéfazolineCéfazoline 2g 2g Dose unique interventions parDose unique interventions par (CEFACIDAL, KEFZOL)(CEFACIDAL, KEFZOL) voie vaginale voie vaginale Allergie :Allergie :

Hystérectomie parHystérectomie par Clinda Clinda 600 mg600 mg Dose unique voie abdominaleDose unique voie abdominale + genta + genta 2-3 mg/kg2-3 mg/kg

Chirurgie Chirurgie

mammairemammaire

(Patey(Patey

Pose de gaines Pose de gaines

de curithérapiede curithérapie

Reconstruction)Reconstruction)

Chirurgie obstétricaleChirurgie obstétricale


CésarienneCésarienne CéfazolineCéfazoline 2 g après clampage2 g après clampage Dose uniqueDose unique du cordon ombilicaldu cordon ombilical

Allergie :Allergie :ClindamycineClindamycine 600 mg ap clampage600 mg ap clampage Dose uniqueDose unique

du cordon ombilicaldu cordon ombilical

InterruptionInterruption volontairevolontaire DoxycyclineDoxycycline 200 mg per os200 mg per os 2 h avant et2 h avant et de grossessede grossesse 12 h après12 h après

REVISION UTERINE REVISION UTERINE

et DELIVRANCE ARTIFICIELLEet DELIVRANCE ARTIFICIELLE

RPM de MOINS de 18 heures et TERME SUP à 37 SARPM de MOINS de 18 heures et TERME SUP à 37 SA

Aucune étude n’a validé l’intérêt de l’antibioprophylaxieAucune étude n’a validé l’intérêt de l’antibioprophylaxie

I.P.O.I.P.O.Chirurgie digestiveChirurgie digestive

EstomacEstomac 6 à 25 %6 à 25 %

facteurs de risque : pH élevé, hémorragiefacteurs de risque : pH élevé, hémorragie

Voies biliairesVoies biliaires 40 % en cas de biliculture +40 % en cas de biliculture +

Côlon : chirurgie contaminéeCôlon : chirurgie contaminée décontamination digestive pour la chirurgie régléedécontamination digestive pour la chirurgie réglée

antibioprophylaxie courteantibioprophylaxie courte

Chirurgie digestiveChirurgie digestive

Acte chirurgicalActe chirurgical ProduitsProduits PosologiePosologie DuréeDurée Chirurgie digestiveChirurgie digestive CéfazolineCéfazoline 2 g préop.2 g préop. Dose unique Dose unique

sans ouverturesans ouverture (Protocole(Protocole (réinjection si (réinjection si du tube digestif du tube digestif standard)standard) durée > 4 h)durée > 4 h)

gastroduodénalegastroduodénale biliaire biliaire allergie : allergie : pancréatiquepancréatique clindaclinda 600 mg600 mg 4 heures4 heures hépatiquehépatique + genta+ genta 2-3 mg/kg2-3 mg/kg Dose uniqueDose unique oesophagienneoesophagienne

Chirurgie digestiveChirurgie digestiveActe chirurgicalActe chirurgical ProduitsProduits PosologiePosologie DuréeDurée Colorectale Colorectale CéfotétanCéfotétan 2 g préop.2 g préop. Dose unique Dose unique (APACEF)(APACEF) (réinjection (réinjection de 1 g si de 1 g si

durée > 3 h)durée > 3 h) Appendice non perforé Appendice non perforé CéfoxitineCéfoxitine 2 g préop.2 g préop. Dose unique Dose unique (MEFOXIN)(MEFOXIN) (réinjection 1 g (réinjection 1 g si durée > 2 h)si durée > 2 h) Intestin grêleIntestin grêle AminoP + IB*AminoP + IB* 2 g préop.2 g préop. Dose unique Dose unique (réinjection 1g (réinjection 1g si durée > 2 h)si durée > 2 h) Plaie de l’abdomenPlaie de l’abdomen Allergie : Allergie :

(48 heures)(48 heures) ImidazoléImidazolé 1 g préop.1 g préop. Dose uniqueDose unique

+ genta+ genta 2-3 mg/kg2-3 mg/kg Dose uniqueDose unique

I.P.O.I.P.O.Chirurgie prostatiqueChirurgie prostatique

Chirurgie propre contaminéeChirurgie propre contaminée

En l'absence d'antibioprophylaxieEn l'absence d'antibioprophylaxie bactériuriesbactériuries 18 à 60 % (sonde 18 à 60 % (sonde

uréthrale)uréthrale)

pyélonéphritespyélonéphrites 0,1 à 6 %0,1 à 6 %

bactériémiesbactériémies 17 à 27 %17 à 27 %

ProphylaxieProphylaxie dose uniquedose unique

22ee dose à l'ablation de la sonde à discuter dose à l'ablation de la sonde à discuter

Chirurgie urologique Chirurgie urologique (urines stériles)(urines stériles)Acte chirurgicalActe chirurgical ProduitsProduits PosologiePosologie DuréeDurée

Résection endoscopiqueRésection endoscopique CéfuroximeCéfuroxime 1,5 g préop.1,5 g préop. 6h -> 0,75 g6h -> 0,75 g prostate et prostate et tumeurs vésicalestumeurs vésicales CéfamandoleCéfamandole 1,5 g préop.1,5 g préop. 6h -> 0,75 g 6h -> 0,75 g Traitement endoscopique Traitement endoscopique Allergie : Allergie :

des lithiases des lithiases NétilmicineNétilmicine 200 mg200 mg Dose uniqueDose unique

Biopsie transrectaleBiopsie transrectale FluoroquinoloneFluoroquinolone Dose uniqueDose unique de la prostatede la prostate per osper os

ProstatectomieProstatectomie Pas d'ABPPas d'ABP NéphrectomieNéphrectomie LitotripsieLitotripsie

Chirurgie urologiqueChirurgie urologique(urines stériles)(urines stériles)

CystectomieCystectomie voir chirurgie digestive (protocole standard)voir chirurgie digestive (protocole standard)

Urétrotomie et cystoscopieUrétrotomie et cystoscopie prévention de l'endocardite à entérocoqueprévention de l'endocardite à entérocoque

Chirurgie scrotale et incontinence urinaireChirurgie scrotale et incontinence urinaire

pas d'ABPpas d'ABP

Chirurgie ophtalmologieChirurgie ophtalmologie


Implant oculaire Fluoroquinolone Per os D. U. de seconde intention

Cataracte chez le diabétique

Plaie oculaire Fluoroquinolone IV 24 h + fosfomycine

Autres types de chirurgie réglée Pas d'ABP

EVALUATIONEVALUATION

Antibioprophylaxie = 20 à 30 % du coût Antibioprophylaxie = 20 à 30 % du coût

des antibiotiques utilisés à l’hôpitaldes antibiotiques utilisés à l’hôpital

Evaluation de l’intérêt économique Evaluation de l’intérêt économique

de l’antibioprophylaxie est difficile à réaliser : de l’antibioprophylaxie est difficile à réaliser :

Générerait un économie de 75 à 350 € / acteGénérerait un économie de 75 à 350 € / acte

EVALUATIONEVALUATION

((Franche-ComtéFranche-Comté ) )

18 établissements : 1 CHU, 10 CHG et 7 PSPH18 établissements : 1 CHU, 10 CHG et 7 PSPH

Le nombre total de lits correspondant aux établissements représentés était de 4277 et Le nombre total de lits correspondant aux établissements représentés était de 4277 et variait de 33 à 177 pour les PSPH et de 86 à 1022 pour les établissements publics. variait de 33 à 177 pour les PSPH et de 86 à 1022 pour les établissements publics.

72 chirurgiens ont participé en collaboration avec les anesthésistes. 72 chirurgiens ont participé en collaboration avec les anesthésistes.

37 services pratiquant les spécialités de chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, 37 services pratiquant les spécialités de chirurgie digestive, chirurgie orthopédique, chirurgie vasculaire et chirurgie urologique étaient représentés.chirurgie vasculaire et chirurgie urologique étaient représentés.

L’inclusion des patients opérés a commencé début juillet 2000, et s’est poursuivi pour L’inclusion des patients opérés a commencé début juillet 2000, et s’est poursuivi pour chaque équipe chirurgicale sur une période courte correspondant à un maximum de 25 chaque équipe chirurgicale sur une période courte correspondant à un maximum de 25 patients inclus. patients inclus.

687 interventions687 interventions

Type de chirurgieChirurgie

orthopédiquen (%)

Chirurgiedigestive

n (%)

Chirurgieurologique

n (%)

Chirurgievasculaire

n (%)

Chirurgieautren (%)

Total

n (%)

Indication 236 (83,99) 75 (92,59) 61 (75,31) 41 (78,85) 12 (66,67) 425 (82,85)

Choix 106 (60,57) 26 (40,00) 5 (11,63) 19 (95,00) - 156 (49,84)

Timing de la 1ère dose 147 (84,48) 40 (61,54) 25 (58,14) 16 (80,00) 8 (80,00) 236 (75,64)

Durée 124 (70,86) 43 (67,19) 32 (74,42) 13 (65,00) 9 (90,00) 221 (70,83)

Posologie 104 (98,11) 22 (84,62) 4 (80,00) 19 (100,0) - 149 (95,51)

Cause de non conformitéCause de non conformité Nombre de cas n (%)Nombre de cas n (%)

Choix :Choix :

spectre élargi :spectre élargi : 112 (70,89)112 (70,89)

choix d'une FQ lieu d'une céphalosporinechoix d'une FQ lieu d'une céphalosporine 16 (10,13)16 (10,13)

autres cas :autres cas : 41 (25,95)41 (25,95)

choix d'une C1G à la place d'une autrechoix d'une C1G à la place d'une autre 8 (5,07)8 (5,07)

poly antibioprophylaxiepoly antibioprophylaxie 21 (13,29)21 (13,29)

choix d'une classe d'antibiotiques dont le spectre diffèrechoix d'une classe d'antibiotiques dont le spectre diffère12 (7,59)12 (7,59)

DuréeDurée

trop longue (en moy. +3,42 jours/patient)trop longue (en moy. +3,42 jours/patient) 80 (87,91)80 (87,91)

trop courtetrop courte 11 (12,09)11 (12,09)

Antibioprophylaxie

conformen (%)

Antibioprophylaxienon conforme

n (%)

RR [Intervalle de

confiance à 95%]

p

Contexte de l'intervention

- programmée 180 (84,11) 222 (74,75)

1,25 [1,07-1,45] 0,011

- non programmée 34 (15,89) 75 (25,25)

Classe d'Altemeier

1 187 (88,21) 216 (72,24)

1,43 [1,25-1,65] 1,310-5

2 25 (11,79) 83 (27,76)

Score NNIS

0167 (79,90) 207 (69,46)

1,24 [1,07-1,43] 0,008

1 à 3 42 (20,10) 91 (30,54)

S Gindre et al (Nice), Antibioprophylaxis kits assessment S Gindre et al (Nice), Antibioprophylaxis kits assessment in surgery, ICAAC 2003 ; abstract K 1294in surgery, ICAAC 2003 ; abstract K 1294

Comparaison de deux périodes successives(2002) : 210 patients pas période

22%*22%*1.5%1.5%Durée excessiveDurée excessive

1%1%1.6%1.6%Injection après le Injection après le début de début de l’interventionl’intervention

24%*24%*12%12%Moment de Moment de l’injectionl’injection

0%0%0.5%0.5%DoseDose28%*28%*3%3%Choix moléculeChoix molécule

Simple recoSimple recoKitKit

Guide d’évaluation de l’antibioprophylaxie Guide d’évaluation de l’antibioprophylaxie

en chirurgie propre : en chirurgie propre :

application à la prothèse totale de hancheapplication à la prothèse totale de hanche

ANAES Octobre 2000ANAES Octobre 2000

Méthodes d'amélioration de la prescriptionMéthodes d'amélioration de la prescription

Mesures Créer les conditions les plus propices Mise en œuvre de l'ATBP par l'équipe

organisationnelles à une administration respectant les anesthésique au moment de l'induction

horaires d’injection

Méthodes Diffusion passive des conférences de Diffusion des recommandations de la

éducatives consensus SFAR et de leur réactualisation

Diffusion active des conférences de Organisation de réunions de formation

consensus sur l'ATBP des différents acteurs

(médecins, chirurgiens, pharmaciens,

microbiologistes, infectiologues,

hygiénistes)

Méthodes d'amélioration de la prescriptionMéthodes d'amélioration de la prescription

Mesures Élaboration de procédures écrites par Rédaction par un groupe de travail d'un

éducatives service consensus local s'appuyant sur les données de la littérature

Audit de prescription avec restitution Période régulière d'audit avec réunion

des résultats de service pour discussion des résultats

Méthodes Ordonnance spécifique Ordonnance pré-imprimée avec le restrictives protocole d'ATBP du service

Arrêt automatique de prescription

Les auditsLes auditsAudit organisationnel

L’audit organisationnel a pour objectif de connaître l’organisation actuelle d’un service pour en repérer les points forts et les points faibles. L’organisation actuelle sera comparée à une organisation optimale, qui servira de référence.

L’organisation optimale sera définie par :

• la réglementation (qualification du personnel, matériel nécessaire...) ;

• l’étude de l’organisation des services obtenant les meilleurs résultats (benchmarking) ;

• les résultats des études sur les causes des événements iatrogènes et nosocomiaux (arbres des causes) ;

• les choix de l’encadrement et des acteurs du service.

Cet audit sera réalisé à partir d’un questionnaire standardisé qui contient une série de questions relatives aux différentes composantes et dimensions de l’organisation d’un service pour atteindre un objectif précis. Il s’agit habituellement de questions fermées, de type oui/non. La réponse attendue pour chaque question est « oui », ce qui en facilite l’analyse et l’interprétation.

Au total, cet outil permet de faire un bilan rapide de la capacité du service à atteindre un objectif, d’identifier les points faibles et de prendre conscience de leurs éventuelles conséquences. Il crée une opportunité pour réduire les points faibles et valoriser les points forts existants.

Les auditsLes auditsPROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBPPROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBP

1- Les responsabilités et l’organisation sont clairement définies pour :

• la prescription de l’ATBP ;

• l’administration au bloc opératoire des ATB prescrits ;

• l’éventuelle prolongation de prescription des ATB dans l’unité de soins.

2- L’organisation de la prise en charge du patient (consultations… ) permet de connaître les risques spécifiques à chaque patient, éventuellement de réaliser un dépistage de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) avant l’intervention, et d’adapter la prescription de l’ATBP.

3- Les protocoles d’ATBP sont élaborés de façon pluridisciplinaire. Ils tiennent compte des recommandations nationales et de l’écologie du service.

4- Les protocoles sont validés par la commission des antibiotiques (ou le comité du médicament) et le comité de lutte contre les infections nosocomiales.

5- Les protocoles sont diffusés et affichés. Les acteurs concernés sont informés et formés.

Les auditsLes auditsPROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBPPROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL D’ORGANISATION DE L’ATBP

6- Il existe une prescription nominative écrite précisant, en plus des éléments habituels de prescription, le nom du ou des ATB, la dose, les réinjections peropératoires, la durée de traitement. Une ordonnance pré-imprimée peut être un moyen facilitant la prescription nominative écrite.

7- L’organisation au bloc opératoire permet le respect des horaires d’injection d’ATB (= 1 heure avant l’incision).

8- Toutes les données concernant l’ATBP sont inscrites sur la feuille d’anesthésie (manuelle ou saisie informatique) ou sur le dossier médical afin d’assurer la traçabilité.

9- Une surveillance en continu des ISO est réalisée au minimum 3 mois par an, conformément à la circulaire n° 17 d’avril 1995.

10- Les acteurs de l’ATBP reçoivent les informations concernant l’écologie microbienne du service et de l’établissement, et les résultats de la surveillance des ISO.

11- Les pratiques sont évaluées régulièrement et des mesures correctives sont mises en œuvre le cas échéant.

1- Définition des responsabilités et des procédures de l’ATBP

Les responsabilités de l’ATBP sont-elles clairement définies pour :

- la prescription de l’ATBP ?

- l’administration au bloc opératoire des ATB prescrits ?

- l’éventuelle prolongation de prescription des ATB dans l’unité de soins ?

Les procédures de l’ATBP sont-elles clairement définies pour :

- la prescription de l’ATBP ?

- l’administration au bloc opératoire des ATB prescrits ?

- l’éventuelle prolongation de prescription des ATB dans l’unité de soins ?

2- Existe-t-il un protocole écrit d’ATBP ?

Si oui

- Est-il unique ?

- Est-il daté ?

- Est-il validé - par le comité du médicament et/ou la commission des antibiotiques ?

- par le CLIN ?

- Sa réactualisation est-elle programmée ?

3- Pour définir la stratégie d’ATBP, tenez-vous compte :

- Des recommandations des experts (société savante, organisation professionnelle, conférence de consensus… ) ?

- De l’évolution de l’écologie bactérienne locale ?

- Des risques spécifiques à chaque patient (colonisation ou infection à SARM… ) ?

4- Pour favoriser l’observance des pratiques d’ATBP :

- La stratégie d’antibiothérapie a-t-elle été expliquée et discutée avec les prescripteurs ?

- Le protocole d’ATBP est-il diffusé à tous les prescripteurs ?

- Le protocole d’ATBP est-il remis à l’arrivée de nouveaux médecins, de vacataires, de stagiaires

- Le protocole d’ATBP est-il accessible sur les lieux de la prescription et/ou de l’administration ?

- L’organisation au bloc opératoire permet-elle le respect des horaires d’injection d’ATB (1 heure avant l’incision) ?

5- Le protocole d’ATBP rappelle-t-il la réglementation s’appliquant aux prescriptions de médicaments ?

Si oui, l’obligation :

- d’une prescription écrite ?

- d’une prescription datée ?

- avec le nom et le prénom du patient ?

- avec le nom de l’ATB utilisé ?

- avec la posologie (dose, nombre d’administrations, voie d’administration et durée) ?

- avec l’identification et la signature du prescripteur ?

- avec l’inscription de l’ATBP administrée sur la feuille d’anesthésie ou le dossier médical ?

6- Pour évaluer les pratiques d’ATBP et l’efficacité de l’ATBP utilisée :

- Avez-vous réalisé ou programmé un audit des pratiques d’ATBP ?

- Disposez-vous d’un système de surveillance des infections du site opératoire ?

- Les données de la surveillance des infections nosocomiales sont-elles transmises à tous les acteurs de l’ATBP ?

- Réalisez-vous une analyse rétrospective des dossiers non conformes à la stratégie d’ATBP et des cas d’infections du site opératoire ?

7- Pour réduire les risques iatrogènes liés à l’ATBP, existe-t-il :

- Une recherche systématique d’antécédents allergiques ou d’effets indésirables lors de la consultation pré-anesthésique ?

- Une information des patients sur les risques éventuels ?

- Un système de surveillance des bactéries multirésistantes ?

- Une sensibilisation des prescripteurs à déclarer les incidents ou accidents liés à l’ATBP au responsable de la pharmacovigilance ?

Les auditsLes auditsAudit de pratique (audit clinique)

Une des principales justifications d’un audit des pratiques (audit clinique) est la présence d’une situation anormale comme une fréquence élevée d’affections iatrogènes. Après la mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité des soins, une situation stable ou défavorable doit conduire à réaliser un audit. Celui-ci aura alors pour objectif de vérifier si les pratiques proposées dans le programme sont respectées.

L’audit des pratiques ne s’improvise pas, il doit être réalisé avec une méthode précise et rigoureuse. Pour cela, il faut un référentiel pertinent. L’audit sera le plus souvent réalisé par une observation directe des pratiques, à l’aide d’une grille standardisée contenant un nombre limité de critères évaluables et pertinents. Un ou plusieurs auditeurs seront chargés de la collecte des données. Ils devront être crédibles, formés, motivés.

La recherche d’une qualité optimale des données doit être une préoccupation partagée par tous les acteurs de l’audit. La proportion d’observations complètes, exploitables, est un bon indicateur de cette qualité des données.

La présentation de ces résultats vise à repérer rapidement les écarts constatés entre ce qui est fait et ce qui devait être fait d’après le référentiel.

Ensuite, il reste à interpréter ces résultats et à élaborer un plan d’action qui définira les priorités, des mesures concrètes d’amélioration et bien sûr un calendrier de réalisation.

1er critère : « Les opérés programmés pour PTH de première intention sans antécédent d’infection de la hanche doivent recevoir une ATBP. » Valeur attendue : 100 %

2e critère : « L’antibiotique prescrit et administré est conforme à la référence » : céfazoline, céfuroxime ou céfamandole, vancomycine pour les exceptions prévues.

3e critère : « L’antibiotique doit être injecté par voie intraveineuse – au moment de l’induction anesthésique – à la dose préconisée. Une ou plusieurs injections de demidoses doivent être effectuées toutes les deux demi-vies de l’antibiotique si l’intervention n’est pas terminée. »

4e critère : « L’antibiothérapie n’est pas poursuivie au-delà de la durée prévue sans justification et prescription écrite. La durée est précisée dans chaque établissement, au mieux limitée à la durée de l’intervention. Elle ne doit jamais dépasser 48 heures. »

ANTIBIOPROPHYLAXIE ANTIBIOPROPHYLAXIE

PAR VOIE LOCALEPAR VOIE LOCALE

Décontamination colorectale par voie oraleDécontamination colorectale par voie orale

Irrigation de la plaie opératoireIrrigation de la plaie opératoire

Antibiotique déposé dans la plaie opératoireAntibiotique déposé dans la plaie opératoire

Lavage de la bouche en chirurgie ORLLavage de la bouche en chirurgie ORL

Injection IV locale en amont d’un garrot de membreInjection IV locale en amont d’un garrot de membre

Prothèse vasculaire imprégnée d’antibiotiqueProthèse vasculaire imprégnée d’antibiotique

Ciment orthopédique imprégné d’antibiotiqueCiment orthopédique imprégné d’antibiotique

Bille de méthylacrylate imprégnées d’antibiotiqueBille de méthylacrylate imprégnées d’antibiotique

Antibiotique délivré par des liposomesAntibiotique délivré par des liposomes

ANTIBIOPROPHYLAXIEANTIBIOPROPHYLAXIE

et et

ENDOSCOPIE DIGESTIVEENDOSCOPIE DIGESTIVE

• • La sclérose des varices œsophagiennesLa sclérose des varices œsophagiennes

Administration de 1,5g de céfuroxime (ZINNAT) IV

• • La gastrostomie per endoscopiqueLa gastrostomie per endoscopique

Céfazoline (CEFACIDAL) 1g IV, 30 mn avant l’examen (pas admise par tous)

• La coloscopieLa coloscopie

Patients immunodéprimés ou présentant une atteinte inflammatoire sévère

colique (pas admise par tous)

• • La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopiqueLa cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

L’antibioprophylaxie systématique est inutile

Quand on suspecte un obstacle sur les voies biliaires :

céfotaxime 2g IV, 15 mn avant l’examen ou ciprofloxacime 200 mg IV.

S.F.E.D.

Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la préventiond'une infection du site d'intervention

Acte chirurgical Produit Posologie DuréeCoût (F)

1999

Endoscopie des voies biliaires avec obstacle

Sclérose de varices oesophagiennesLigature de varices oesophagiennes en période hémorragique

Gastrostomie endoscopique

céfazoline 2 g préopdose unique

(réinjection de 1g si durée > 4 h)

31 à 46

allergie :clinda

+genta

600 mg préop2 à 3 mg/kg pour la gentamicine

dose unique 71

S.F.A.R.

infection du site operatoire et antibioprophylaxie chirurgicale

Documents

lorgane drain

infections post

jours suivant lintervention

infections nosocomiales

infections survenantdans

infections pulmonaires1

infections urinaires2

lun des signes suivants