infections anaerobies des tissus mous · 2021. 1. 12. · infections necrosantes des tissus mous...

Centre régional d’oxygénothérapie hyperbare, Pôle de réanimation

Hôpital Salengro – CHRU de Lille - France

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUS

Pr Daniel MATHIEU


• Méconnues

• Facteurs de survenue :– Traumatologie routière / guerrière

– Attitude chirurgicale conservatrice

– Traitement retardé et mal adapté

– Antibiothérapie préventive souvent inefficace

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSContexte

• Infections graves, véritables urgences infectieuses (mortalité ~ 30% )

• Le plus souvent polymicrobiennes, à flore mixte (aéro-anaérobie)

• Prise en charge multidisciplinaire associant antibiotiques, chirurgie, réanimation, OHB

• Nécessité d ’une antibiothérapie immédiate, empirique mais efficace

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSPathogénie

1- Contamination

• Externe : * plaie souillée germes telluriques* piqûre (Clostridium)

• Interne : * effraction muqueuse flores normales* plaie chirurgicale

FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALES

Site Concentration Rapport

bactérienne par ml ou g anaérobies/aérobies

Voies aériennes supérieures

Narine 103 - 104 3 - 5 / 1

Salive 108 - 109 1 / 1

Plaque dentaire 1010 - 1011 1 / 1

Gencive 1011 - 1012 1000 / 1

Tube digestif

Estomac 102 - 105 1/ 1

Duodénum 102 - 104 1 / 1

Iléon 104 - 107 1 / 1

Colon 1011 - 1012 1000 / 1

Tractus Génital Féminin

Vagin 108 - 109 3 - 5 / 1

Endocol 108 - 109 3 - 5 / 1


2- Facteurs liés à l'hôte

• Généraux : * cancer* diabète* alcoolisme

• Locaux : * ischémie* attrition tissulaire* association à des germes aérobies (synergie)


3 - Facteurs liés aux germes

• Aérotolérance de certains germes (ex : B. fragilis, ...)

• Maintien d'un potentiel d'oxydoréduction abaissé par la production et l'excrétion d'acides gras à courte chaine, d'acides organiques (ac. succinique, ...)

• Production d'exotoxines :

– Coagulase et fibrinolysines entraînant et augmentant l'ischémie

– Hyaluronidase, collagénase, etc... induisant la destruction des structures de soutien.


4 - Diminution des moyens de défense

• Diminution du débit sanguin local : réduction de l'apport en polynucléaires et immunoglobulines

• Baisse de potentiel d'oxydoréduction : réduction des capacités de microbicidie des polynucléaires neutrophiles

• Inhibition directe de la phagocytose et de la microbicidie des PN par la capsule de certains germes (B. fragilis, P. melaninogenica, ...)

• Impossibilité de dresser une barrière limitante du fait des exotoxines

EPIDERME Impétigo

FolliculiteEcthymaFuroncle

ErysipèleDERME

Fascia superficiel

HYPODERME

Fascia profond

MUSCLE Myonécrose clostridiale et non-clostridiale)

Classification anatomoclinique des infections des tissus mous et de la peau

Cellulite

Dermohypodermite aigue

bactérienne nécrosante

(DHBN)

Fasciite nécrosante


1 - Myonécroses anaérobies

• Clostridiales

• Non clostridiales


Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante

(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)

1 - Localisation aux membres

Evolution foudroyante en 5 jours d ’une DHBN


Dermohypodermite aigue bactérienne nécrosante(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)

2 - Localisation cervico-faciale

Angine de Ludwig

Angine de Ludwig

DHBN d ’origine

dentaire

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDermohypodermite aigue bactérienne nécrosante

(fasciite nécrosante – cellulite nécrosante)

3- Localisation périnéale

Maladie de Fournier (chez l’homme)

DHBN PERINEALE SECONDAIRE

Étiologie (75 cas)

nb : 62

Colon et Rectum

- Abcès périnéal 19

- Fistule anale 13

- Trauma rectal 4

- Cancer 5

- Biopsie rectale 2

- Résection endoscopie 2

Tractus urogénital

- Trauma scrotal 4

- Cancer prostate 2

- Bartholinite 3

Affection régionale

- Abcès de fesse (Inj) 5

- Pelvipéritonite 3


LA QUESTION DE LA FLORE BACTÉRIENNE

• Difficulté du diagnostic bactériologique

• Polymorphisme bactérien

• Synergie germes aéro-anaérobies Gram + et Gram -

• Délai d’obtention des résultats long Traitement ATB empirique

REPARTITION DES GERMES ANAEROBIES ISOLES A PARTIR DE 3 SERIES DE DHBN

Brook Giuliano Série personnelle Nombre de patients 259 16 52Total souches isolées 582 75 239Anaérobies stricts et facultatifs 335 66 79

Bacille à Gram négatifB. fragilis 59 2 16Bactéroïdes sp. 17 15 19Prevoteila sp. et Phorphyromonas sp. 49 5 3Fusobacterium 11 1 3

Bacille à Gram positifClostridium perfringens 21 3 26Clostridium (excepté perfringens) 19 1 1Eubactérium 5 1 3Propionibacterium 23 4 2

Cocci à Gram positifPeptostreptocoque 116 12 1Streptocoque (tous groupes confondus) 36 22 5

Aérobies stricts 247 9 160

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDiagnostic bactériologique

• Prélèvements bactériologiques

– Leur qualité conditionne le succès d'isolement des anaérobies

– Grande valeur des germes isolés par hémoculture, prélèvement dans cavités closes

– Bonne valeur des germes isolés par ponction, injection -réaspiration, prélèvement de tissu profond

– Absence de valeur de l'écouvillonage de surface

• Conservation et transport

– Conservation sous atmosphère anaérobie : purge soigneuse de la seringue, conteneur étanche, réactif consommant l'O2

– Transport rapide en laboratoire pour mise en culture immédiate

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSDiagnostic bactériologique

• Examen direct avec coloration de Gram– Excellente orientation diagnostique : évocateur dans 60 % des cas,

suspect dans 30 % Bacille Gram positif : Clostridium

Flore polymorphe

• Culture en anaerobiose– Doit être demandée spécifiquement

– Culture difficile et lente

– Postive dans seulement 50 à 60 % des casnécessité de multiplier les prélèvements

• Techniques particulières– En cas d'examen direct "suspect", l'association à l'immuno-

fluorescence ou la chromatographie gaz-liquide peut-être utile.

Serie personnelle de 63 cas de NSTI

All patients, admitted for NSTI were included during a periodof 2 years.

A biopsy of the infected area was immediately performedafter hospital admission.

Bacteriological data were studied by comparing firstlynecrotizing fasciitis (NF) and myonecrosis (M) and secondly,cervical infections (CI), limb infections (LI) and abdomino-perineal infections (API).

Statistical analysis was done by analysis of variance for thequantitative variables or chi-2 test for qualitative variables.

Myonecrosis Necrotizing

fasciitis

Cervical

Infection

Limb Infection Abdomino-perineal infection

ANAEROBES 58 90 9 39 100

Gram negative B. 38 % 42 % 33 % 38% 35 %

Bacteroïdes fragilis 9 % 14 % - 8 % 6 %

Bacteroïdes sp. 10 % 9 % - 10 % 16 %

Porphyromonas 2 % 2 % 11 % - 4 %

Prevotella 2 % 7 % 22 % 8 % 5 %

fusobacterium 2 % 2 % - - 3 %

veillonella 13 % 8 % - 12 % 1 %

Gram positive cocci : peptostreptococcus 24 % 27 % 22 % 40 % 24 %

magnus 9 % 13 % 11 % 14 % 12 %

prevotii 5 % 6 % - 13 % 6 %

Others 10 % 8 % 11 % 13 % 6 %

Gram positive B. 38 % 31 % 45 % 22 % 41 %

Clostridium 24 % 24 % - 11 % 29 %

Others 14 % 7 % 45 % 11 % 12 %

NS

p < 0.05

Myonecrosis Necrotizing

fasciitis Cervical

Infection Limb

Infection Abdomino-perineal infection

AEROBES 37 63 9 34 57

Gram negative B. 49 % 53 % 22 % 38 % 63 %

Escherichia Coli 27 % 23 % 11 % 9 % 30 %

Pseudomonas

aeruginosa

- 6 % 11 % - 12 %

Others 22 % 24 % - 29 % 21 %

Gram positive cocci 51 % 47 % 78 % 62 % 37 %

enterococcus 24 % 14 % 11 % 21 % 19 %

staphylococcus 16 % 14 % 22 % 24 % 7 %

streptococcus 11 % 19 % 45 % 17 % 11 %

NS

p < 0.05

CONCLUSION :

• The bacteriology of necrotizing soft tissue infections is different according to the localisation of the infection.

• Empiric antibiotherapy must be decided according first to the location.

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSCONDUITE À TENIR

• Evaluer la gravité du sepsis.

• Evaluer l'extension locale. (TDM)

• Rechercher une porte d'entrée.

• Mettre en route le traitement :

Antibiothérapie

Chirurgie

OHB.

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSTraitement de réanimation

• Conditions circulatoire et respiratoire satisfaisantes

• Equilibre hydroélectrolytique et acidobasique

• Héparinothérapie à dose isocoagulable

• Nutrition

INFECTIONS NECROSANTES DES TISSUS MOUSTraitement Chirurgical

• Chirurgie de la lésion :– Excision en urgence des tissus nécrosés

– Drainage par de larges incisions

– Irrigation par des solutions antiseptiques

– Geste délabrant à réserver aux cas désespérés ou à l'échec du traitement

• Traitement de la porte d'entrée– Geste d'exérèse ou de drainage sur foyer dentaire ou ORL

– Dérivation intestinale en cas de perforation

• Traitement visant à éviter le ré-ensemencement– Colostomie en cas d’atteinte périnéale atteignant la marge anale


Soins locaux

• Pansement biquotidien

• Excision à la demande des tissus nécrosés

• Elimination des caillots, des sécrétions purulentes

• Irrigation par solution antiseptique


Antibiothérapie

• Antibiothérapie : active sur les germes anaérobies et aérobies Gram négatif

• Urgente, à débuter dès le diagnostique suspecté

• Empirique, doit viser les bactéries anaérobies et aérobies probablement impliquées

• A forte dose du fait de la difficulté de pénétration dans des tissus à la vascularisation compromise (oedème, traumatisme, thrombose, ...)

ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTERIES ANAEROBIES

Presque toujours actifs Activité variable

Metronidazole Penicilline

Beta lactamine + Cephalosporine (sauf cefamycines)

inhibiteur betalactamase Tetracycline

Imipenem Chloramphenicol

Tigecycline Vancomycine, Teicoplamine (Gram +)

Linezolid Erythromycine

Habituellement actifs Activité faible ou nulle

Clindamycine Aminoglycoside

Cefoxitime Quinolone

Uréido et carboxy-pénicilline Monobactam

ANTIMICROBIAL SUCEPTIBILITY OF ISOLATED ORGANISMS BY PATIENT

All patients

Necrotizing fasciitis

Myonecrosis

Cervical infection

Limb infection

Abdomino-perineal infection

PENICILLIN

41.2 % 37.8 % 6.7 % * 75 % * 31.2 % 11.8 %

AMOXICILLIN 41.2 % 37.8 % 34.6 % 71.4 % * 30.4 % 33.3 %

AMOXICILLIN + CLAVULANATE 60.9 % 59.5 % 62.9 % 100 % 46.2 % 63.9 %

PIPERACILLIN + TAZOBACTAM 87.1 % 90.7 % 81.5 % 100 % 88.9 %

+ 83.3 %

+

IMIPENEM 94.3 % 95.3 % 92.6 % 100 % 96.1 %+ 91.9 %

+

METRONIDAZOLE 95.2 % 100 % 95 % 100 % 93.8 %+ 100 %

+

CLINDAMYCIN 59.1 % 58.3 % 60 % 100 % * 57.9 % 50 %

* p < 0.05 versus other localizations

+ p < 0.05 versus other antibiotics for the same localization

***

Infections nécrosantes des tissus mousConcentration bactérienne par prélèvement

Infections nécrosantes des tissus mous

Cellulite nécrosante pariétale abdominale

Pipéracilline Tazobactam : 12 g / 1.5 g - jour

Amikacine : 1.5 g - jour

9,78,7

7,36,9

0

2

4

6

8

10

12

J0 J4Jours

Lo

g C

FU

/ g

Anaérobies

Aérobies

Facteurs influençant l ’efficacité du traitement antibiotique

• Facteurs dépendant des germes :

– Taille de la population bactérienne

– Sécrétion d ’exotoxines / enzymes dégradant les ATB

– Composants bactériens inhibant l ’action des PN

– Sporulation

• Facteurs locaux induit par l ’infection

– Hypoxie liée à l ’augmentation de la VO2

– Ischémie liée au caractère nécrosant de l ’infection

• Facteurs dépendants du patient

– Insuffisance vasculaire

– Ré-ensemencement


Propositions thérapeutiques

• Myonécrose et cellulite nécrosante

Antibiothérapie : - Incluse dans un protocole thérapeutique- Parentérale, forte dose- Active sur les Anaérobies, Streptocoques et BGN- Doit être associée à des mesures visant à préserver la perfusion locale(incisions)

- Doit être associée à l’élimination de la porte d’entrée.


Propositions pour l’antibibiothérapie empirique de 1ère ligne

• Localisation cervicale :

Amoxcilline/Clav. +/- Clindamycine

Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine +/- fluoroquinolone

ou Tigecycline +/- Clindamycine

• Localisation aux membres :Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ] +/- Clindamycine

Si suspicion de SARM: Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]

+ [Linezolide ou Vancomycine ]

Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine +/- fluoroquinolone

ou Tigecycline +/- Clindamycine

• Localisation abdomino-périneale : Piperacilline/Tazo. + [ Ciprofloxacine ou Aminoglycoside ] +/- Clindamycine

Imipenem +/- Clindamycin

Cefotaxime + Metronidazole + [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]

Si allergie aux betalactamines: Metronidazole + Clindamycine + fluoroquinolone

ou Tigecycline +/- [ Ciprofloxacine or Aminoglycoside ]

Propositions thérapeutiques

• Myonécrose et cellulite nécrosante

– Evolution attendue : Maitrise du syndrome infectieux et de l ’extension locale en 72 heures, sinon chirurgie à reconsidérer.

– Durée : * difficilement codifiable,* peut être arrêtée quand les signes généraux ont disparu

et la production locale purulente tarie,

* peut être guidée par l’évolution de la PCT,* en moyenne de 10 - 15 jours ( en association OHB ! ).


INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSOxygénothérapie hyperbare : mécanismes d'action

• Directe sur les germes : – inhibition de la synthèse des exotoxines– bactériostase– Bactéricidie

• Indirecte sur les capacités de défenses de l'hôte : – restauration du pouvoir de microbicidie des polynucléaires

• Sur l'activité des antibiotiques

EFFET DE L'OHB DANS UN MODÈLE D'INFECTION À CLOSTRIDIUM CHEZ LE RAT

D'après Hill

ETUDE COMPARATIVE DES DIVERS TRAITEMENTS DE LA GANGRENE GAZEUSE EXPERIMENTALE CHEZ LE CHIEN

D'après Demello et coll.

Traitement Survie (%)

Chirurgie 0

OHB 0

OHB + Chirurgie 0

AB 50

AB + Chirurgie 70

AB + Chirurgie + OHB 95

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS

• Oxygénothérapie hyperbare

– La plus précoce possible

– Séances de 90 min. à 2,5 ata

100 % d'O2 (multiplace)

– 3 séances les premières 24 heures, 2 séances par jour ensuite

L ’OHB permet de fixer la démarcation entre tissus nécrosés et tissus encore

viables pouvant être sauvegardés

Study (authors,

year)Type

Nbpatients

Aim(s) / Evaluation criteria

HBO protocol (pressure, time, nb of session)

ResultsConclusion /

comment

Wilkinson, 1960

Retrospective cohort study

44 Mortality 2.8 ata for 60 minutes

HBO improves ICU outcome (P = .02), long-termoutcome (P = .002) and reduces the incidence of amputation (P = .05)

In favour HBO

Riseman,1990

Retrospectivecohhort study

29 Mortality, nb of surgical debridement

2.5/3 ata, 90min10 sessions

HBO improves mortality (23 vs 66%, p=0,02),Decreases nb of debridements ( 1.2 vs 3.3, p<0,03)

In favour HBO

Brown, 1994

Retrospective analysis

54 Length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality

2.5 to 3.0 atafor 90 minutes

No difference in length of hospital stay, in ICU stay, or duration of antibiotic therapy. Mortality rates were 9/30 (30%) in the HBO group versus 10/24 (42%) (NS) in the non-HBO group

NSFew HBO sessions (4-7)

Shupak, 1995 Retrospective analysis

37 Length of hospital stay, number of surgical debridements, Mortality

2.5 ata, 90 min

Until no necrosis

for 2 sessions

No difference in mortality (36% in HBO group versus 25%) and in length of hospitalization for survivors. Difference in number of surgical debridements required per patient (3.3 in HBO group versus 1.5)

NS

Hollabaugh, 1998

Retrospective study

26 Mortality 2.4 ata, 90 minFor 14 days

The group treated with HBO had a mortality rate of 7% against 42% in the group without HBO (p = 0.04)

In favour HBO

Dahm, 2000 Retrospective study

50 Mortality 90 minutes at 2.5 to 3 ata

One of three predictors of outcome identified was treatment with HBO (P= 0.0115).

In favour HBO

Wilkinson,2004

Retrospectivecohort study

44 Mortality 2.8 ata, 60 min HBO decreases mortality (6 vs 36, p<0.03) In favour HBO

Escobar, 2005 Retrospective analysis

42 Amputation HBO reduces mortality (34% v. 11.9%), and morbidity (amputations 50% v. 0%).

In favour HBO

Massey, 2012 Retrospective analysis

80 Mortality, amputation 2.8 ata for 45 minutes

No decrease in-hospital mortality or amputation rate with HBO

NS, Groups not similar

Soh, 2012

Retrospective analysis

45 913 Mortality ? The patients with HBO2 therapy had a lower mortality (4.5 vs. 9.4 %, p = 0.001)

In favour HBO

Shaw, 2014

Cohort study 1 583 Hospital length of stay, direct cost, complications, and mortality

? For extreme NSTI the HBOT group had fewer complications (45% vs. 66%; p < 0.01) and fewer deaths (4% vs. 23%; p < 0.01).

In favour HBO for extreme NSTI

Escobar et al

42 patientsCompared to national reports of outcomes with "standard" regimen

Escobar, Undersea and Hyperbaric Medecine, 2005

Shaw et al

Shaw, Surgical Infections, 2014

Cohort study, 1 583 patients, 117 patients treated by HBO14 HBOT-capable centers

Soh et al

Soh, Intensive care Medecine, 2012

Retrospective study from 1988 to 200945,913 patients

NECROTIZING FASCIITISInfluence of HBO on the extent of surgery

ATB/Surgery Sarani B J Am Coll Surg , 2009

ATB/Surgery/HBO

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS

Mortalité

• Limitée à un membre 8 p. cent

• Limitée au cou 11 p. cent

• Périnéale 32 p. cent

• Abdominale 43 p. cent

• Cervico-médiastinale 50 p. cent

• Abdomino-thoracique 67 p. cent

DHBN - Cellulite abdo post chirurgie plastique

12 jours

d ’OHB

DHBN -Cellulite abdominale

Hospitalisation du 13/11/01 au 15/02/02

DHBN - Cellulite abdominale

Le 10/01/02

Le 31/01/02

DHBN - Cellulite cervicale

DHBN - Cellulite après chirurgie cardiaque21/08/03

12/09/03Consultation du 14/04/04

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