infections et grossesse v. tsatsaris maternité port-royal
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Infections et grossesseInfections et grossesse
V. TsatsarisV. Tsatsaris
Maternité Port-RoyalMaternité Port-Royal
Antibiotiques et grossesse
Particularités Particularités pharmacocinétiquespharmacocinétiques
Résorption médicamenteuse diminuée: de la motilité gastrique péristaltisme intestinal pH gastrique
Distribution de 50% du volume de distribution Hypoalbuminémie
Élimination filtration glomérulaire
Certains auteurs recommandent d ’augmenter les posologies et les fréquences d ’administration des médicaments chez la femme enceinte
Particularités Particularités pharmacocinétiquespharmacocinétiques
Pharmacocinétique foeto-placentaire augmente le volume de diffusion du médicament tous les ATB traversent la barrière placentaire Les pathologies maternelles modifient la perméabilité
placentaire
Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesse
Peu de médicaments ont l ’AMM 2/3 de prescriptions hors AMM La plupart des médicaments traversent la barrière
placentaire. Un choix thérapeutique est un compromis entre
efficacité et sécurité.
Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesseCatégorie du risque Caractéristique du risque
A Absence de risque fœtalSécurité non démontrée au cours de lagrossesse
B Risque fœtal non démontré au coursd’expérimentations animales ou d’étudesmenées chez l’homme
C Risque fœtal inconnu ; absence d’étudesconcluantes chez l’homme
D Plusieurs arguments en faveur de la présenced’un risque fœtal : le produit n’est à utiliserqu’en dernier recours
X Risque fœtal important démontré : produitcontre-indiqué au cours de la grossesse
Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.
Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesseCatégorie du risque Médicament
B PénicillinesB CéphalosporinesC MonobactamC CarbapenemD TétracyclinesC GentamicineC AmikacineD StreptomycineD TobramycineB ErythomycineC VancomycineB ClindamycineC FluoroquinolonesB MétronidazoleC Triméthoprime-sulfaméthoxazoleB SulfonamidesB Nitrofurantoïne
Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.
Prescriptions pdt la grossessePrescriptions pdt la grossesse
Catégorie du risque Anti-tuberculeux
B EthambutolC RifampicineC I soniazideC PyrazinamideC Cyclosérine
Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.
Antibiotiques peu toxiques Antibiotiques peu toxiques (1)(1)ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ
FOETALEEFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS
Pénicilline G non démontrée Réactions allergiquesRéaction d'herxeimerNéphrites interstitiellesAnémies hémolytiquesPéricardites, myocardites
Peu utilisée en pratique:- syphilis, strepto B- prévention chez les drépanocytaires
Pénicilline A non démontrée Allergie -Traitement de choix de la Listériose et duStreptocoque B.-Traitement empirique de l' infection urinaire
Pénicilline M non démontrée HypersensibilitéLeucopénieNéphropathies
Traitement des infections à StaphylocoqueMéti-S
Carboxypénicilline non démontrée cf . Péni A Actif sur germes nosocomiaux (entérobacter,proteus, pseudomonas, acinetobacter)
Uréidopénicillines non démontrée cf . Péni A Actif sur bacilles gram + (entérocoque,streptocoque), gram- et germes anaérobie
Céphalosporines de1° et 2° génération
Absence HypersensibilitéNephrotoxicité
-Non effi cace sur Listéria et anaérobies.-Allergie croisée avec pénicillines 6-9%
Céphalosporines de3° génération
non démontrée Allergie propreNeutropénieNephrotoxicité rare
-Spectre élargi sur bacilles gram-.-Non actif sur Listéria et anaérobies-Peu actif sur coques gram+
Pénicillines associéesà un inhibiteur despénicillinases
non démontrée -Eff ets secondaires del'antibiotique auquel ils sontassociés.
Ces inhibiteurs sont dépourvus d'eff etantibiotique mais permettent d'élargir lespectre des antibiotiques auxquels ils sontassociés
Antibiotiques peu toxiques Antibiotiques peu toxiques (2)(2)
ANTIBIOTIQUES TOXICITÉ FOETALE
EFFETS SECONDAIRES PARTICULARITÉS
Macrolides non démontrée -I ntolérance digestive -Toxicité hépatique -Ergotisme si association au Méthergin ou DHE
-Streptocoques si allergie à la pénicilline -Listériose si allergie à la pénicilline mais peu effi cace. -Effi cacité sur Chlamydia, mycoplasmes, légionelles, rickettsies
Synergistines non démontrée -Très bonne activité sur les Gram + et les germes anaérobie. -Effi cacité sur Chlamydia et mycoplasmes
Nitrofuranes non démontrée -Toxicité hépatique -Toxicité digestive -Éruptions cutanées -Polynévrites -Eff et antabuse
-Antiseptique urinaire actif sur bacilles gram- -Prescription déconseillée pendant le dernier mois de grossesse (risque d' ictère néonatal)
Nitroxoline non démontrée -NI BI OL® -Antibactérien urinaire
Polymyxines
non démontrée -Nephrotoxicité -Troubles neuropsychiques
Tropisme urinaire actif s sur bacilles gram- sauf Proteus, Providencia et Serratia
Antibiotiques dont l'emploi doit Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité thérapeutiquecorrespondre à une nécessité thérapeutique
ANTIBIOTIQUES PRESCRI PTION PENDANTLA GROSSESSE
EFFETS INDÉSIRABLES PARTICULARITÉS
Aminosides:
gentamicine,amikacine
oui mais en courte durée, 48heures si possible, aumaximum dix jours.Dosages sériques réguliers
-Toxiciténeurosensoriellecochléaire et vestibulaire-Nephrotoxicité-Ototoxicité
Toxicité faible pour gentamicine etamikacine.Toxicité plus importante pour lanetilmicine.Autres aminosides contre indiqués.
Vancomycine ouiDosages sériques réguliers
-Ototoxicité-Nephrotoxicité-Rush cutanés, réactionsanaphylactiques
- Action antistaphylococciqueconstante et sur entérocoques-Actif sur Listéria-Prophylaxie de l'endocardite
Quinolones etfluoroquinolones
-Pas pendant le 1er trimestrede la grossesse.-Acide Nalidixique contre-indiqué en fi n de grossesse
-Photosensibilisation -Allergies cutanées-Arthralgies et tendinites-HTI C néonatale pourl'acide nalidixique-Anomalies dudéveloppement descartilages de croissancechez l'animal.
-les quinolones de 1ère générations ontune activité antibactérienne.-les fluoroquinolones ont un spectreélargi aux staphylocoques, chlamydiaeet bacilles gram négatif .-I nactif sur Listéria
Antibiotiques dont l'emploi doit Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité correspondre à une nécessité thérapeutiquethérapeutique
ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION PENDANTLA GROSSESSE
EFFETSINDÉSIRABLES
PARTICULARITÉS
Metronidazole Déconseillé en début degrossesse: mutagénicité eteff et carcinologique chezl’animal
-Troubles digestif s-Céphalées-Eff et antabuse
Spectre:-anaérobies strictes-trichomonas
Sulfamides -Déconseillés en début degrossesse sans eff ettératogène certain.-Contre-indiqués en fin degrossesse : ictère nucléaire.-Sulf amides retard sontcontre-indiqués pendanttoute la grossesse.
-Fièvre-Rash allergiques-Hypoglycémies-Leucopénies,agranulocytoses-Toxicité hépatique etrénale
-Antibactériens urinaires-Toxoplasmose évolutive ouprévention chez la f emme HI V+
Triméthoprime Tératogène à f orte dosechez l'animal.Contre-indiqué au 1er
trimestre de la grossesse.A éviter par précaution chezla f emme enceinte
-Troubles digestif s-Rash allergiques voireéruptions bulleuses-Thrombopénies
-I nf ections urinaires-Pneumocystose pulmonaire chez laf emme HI V+
Antibiotiques contre-indiquésAntibiotiques contre-indiqués
ANTIBIOTI QUES EFFETS INDÉSI RABLES
Tétracyclines -pigmentation dentaire (20%) et hypoplasie del'émail (4%).-inhibit ion temporaire de la croissance osseuse-deplétion en vitamine C-HTI C chez l'enfant-atteinte vestibulaire.
Phénicolés - toxicité hématologique- aplasies médullaire- anémies, thrombopénies- leucopénies
- syndrome gris- névrite optique chez le nourrisson.
Aminosidesstreptomycine
kanamycinetobramycine
- toxicité cochléaire et vestibulaire
Infections et grossesseInfections et grossesse
Problématique
Les infections urinaires ou vaginales ont-elles des conséquences particulières chez la femme enceinte?
Faut il considérer les portages bactériens asymptomatiques (urinaires ou vaginaux) chez la femme enceinte?
Quelles sont les particularités du traitement chez la femme enceinte?
Infections urinaires
Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique Bactériurie asymptomatique:
2 à 10% des femmes enceintes. récidive après traitement dans 35% des cas. 30 à 50% des bactériuries asymptomatiques non traitées
se compliquent de pyélonéphrite aiguë (pyelectasie de la grossesse).
Auteurs N Patientes avecbactériurie
N Patientes sansbactériurie
OR (p)
Layton 59 6,4% 112 8% 2,08 (NS)Patrick 75 9,3% 500 4,2% 1,29 (NS)
Robertson 204 6,4% 1980 3,1% 1,32 (NS)Wren 90 16,7% 3009 6,8% 3,18 (<0,001)
428 9,1% 5601 5,2% 1,9 (<0,001)
Bactériurie et prématurité:
Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique
Traitement de la bactériurie asymptomatique: Antibiotiques vs Placebo
Méta-analyse de la Cochrane Database Éradication de la bactériurie : OR 0.07 95% IC (0.05 - 0.10) Réduction du taux de pyelonéphrite : OR 0.24 95% IC
(0.19- 0.32) Réduction du taux de prématurité : OR 0.60 95% IC (0.60
– 0.80)
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490.
Bactériurie à Strepto BBactériurie à Strepto BN Moment du
prélèvementPrématuritéavec ECBU+
Prématuritéavec ECBU-
p
Moller 2745 entre 12 et 38 SA 20% 8,5% <0,001White 8083 Hospitalisation
pour MAP7,2% 4,9% 0,27
Ampicilline si bactériurie à Streptocoque B (Thomsen 1987) : - Essai randomisé, 4122 patientes- 1,6% bactériurie à streptocoque B (69 patientes)
Pénicillinen=37
Placebon=32
p
Accouchement prématuré 11% 53% <0,001Rupture prématurée des
membranes5,4% 38% <0,002
Terme moyen 39,6 36,2 <0,001
Infections urinaires asymptomatiques: Traitement minute = traitement conventionel Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet
Infections urinaires symptomatiques: Traitement conventionnel après ECBU Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou oxyquinoleine
(Nibiol). Surveillance de l’ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement
Infections urinaires : Infections urinaires : traitementtraitement
Particularité de la grossesse: Fréquence des pyélonephrite en raison de la stase urinaire
(hypotonie urétérale, immuno-suppression, compression). Risques: MAP, prématurité, chorioamniotite
Explorations: ECBU, Hémocultures avec recherche de Listéria NFS, CRP Ionogramme sanguin, urée, créatininémie Échographie rénale Échographie Obstétricale RCF
Pyélonéphrite et grossessePyélonéphrite et grossesse
Traitement Hospitalisation systématique en Obstétrique Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pdt 15 jours Aminosides en cures courtes dans les formes graves Prise en charge d’une MAP associée (tocolyse, corticoides,
transfert in utero)
Explorations complémentaires: UIV ou uroscanner possible syndrome septique maternel
persistant malgré un traitement adapté. ECBU tous les 15 jusqu’à l’accouchement
Pyélonéphrite et grossessePyélonéphrite et grossesse
Infections vaginales
10% à 40% des femmes enceintes selon la population étudiée
Remplacement de la flore vaginale lactobacillaire par une vaginite (Gardnerrella vaginalis, mycoplasmes, anaérobies dont Mobiluncus)
Diagnostic si trois des quatre critères suivants: pertes vaginales homogènes et fluides pH vaginal > 4,5 odeur poissonneuse "clue cells"
Existence de tests rapides
Vaginose BactérienneVaginose Bactérienne
AUTEUR N VB%
METHODE VB ETTERME<37 SA
VB ETTERME>37 SA
p OR
MEISS 2929 17 Clinique - - 0,01 1,84(1,15-2,95)
ESCHENBACH 171 - GLC 49% 24% 0,001 3,1(1,6-6,0)
GRAVETT 534 19 GLC 31% 17% <0,01 2,2(1,3-3,8)
MARTIUS 212 - Clinique 34% 18% <0,05 2,3(1,2-4,7)
HILLIER 10397 16 Clinique - - <0,05 1,4(1,1-1,8)
Vaginose BactérienneVaginose BactériennePrévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:
Différence due aux patientes présentant une Vaginose bactérienne. 258 patientes avec VB: 31% de prématurité dans le groupe traité par
antibiotiques contre 49% dans le groupe placebo (p=0,006). Cette différence n'est plus significative si l'on considère les 358 patientes sans
VB.
AUTEUR N POP ARISQUE
ATB PREMATURESAVEC ATB
PREMATURESAVEC PLACEBO
p
DUFF 108 Non Amoxicilline - - NS
HAUTH 258 Oui Metronidazole +Erythromycine
31% 49% 0,006
MORALES 80 Oui Metronidazole 18% 39% <0,05
J OESOEF 681 Non Clindamycinecrème
15% 13% NS
Mc GREGOR 271 Non Clindamycinecrème
- - NS
Prévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:
Vaginose BactérienneVaginose Bactérienne
Strepto BStrepto B
Auteurs N PV + àstrepto B
Site Terme du PV Prématurésavec PV +
Prématurésavec PV -
p
Baker 388 13 vagin >20 SA 11% 6,3% NS
Regan 6706 877 col Hospitalisationpour MAP
5,4% 1,26% <0,005
Minkoff 233 23 vagin 1ère visite(~14SA)
17% 8,7% NS
Hasting 1457 414 vagin 1/ 3inférieuret rectum
1ère visite28 et 36 SA
accouchement
6,5% 6,4% NS
Regan 13646 2877 col 23-26 SAaccouchement
- - <0,05
Prévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:
Infection vaginale à Strepto B probablement associée à un risque accru de prématurité
Pas d'essai randomisé, ampicilline versus placebo, en cas de MAP (mbr intactes) + strepto B
Amoxicilline en cas de MAP + strepto B diminue les infections néonatales effet sur la durée de gestation non évalué.
Prévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:
Strepto BStrepto B
AUTEUR N TECHNI QUE PREMATURE ETCHLAMI DI A +
PREMATURE ETCHLAMI DI A -
P OR
Martin 268 Culturecervicale
27,8% 6,3% 0,005
4,5
Harrison 1365 Culturecervicale
NA NA NS -
Gravett 534 Culturecervicale
- - 0,01 4,3
Sweet 6864 Culturecervicale
10,7% 9,6% NS -
Sweet 6864 I gM sériques 19% 13% 0,03 4,3
Polk 801 Culturecervicale
NA NA <0,05 1,6
Chlamydiae TrachomatisChlamydiae Trachomatis
Prévention de la prématurité. Infections vaginales:Prévention de la prématurité. Infections vaginales:
Cohen et al. 1990 : diminution de la prématurité chez les femmes infectées par Chlamydiae trachomatis et traitées par Erythromycine.
Etude de cohorte (5875 patientes) Erythromycine 2g/j pendant 7 jours chez toutes les patientes
présentant une infection à Chlamydiae trachomatis. Résultats :
L'efficacité du traitement était définie comme l'éradication de Chlamydiae aux prélèvements vaginaux.
Chlamydiae TrachomatisChlamydiae Trachomatis
Chlamydiaeéradiqué
Chlamydiae nonéradiqué
Prématurité 2.9% 13.9% OR=0,16 (0,06-0,47)
Prévention de la prématurité:Prévention de la prématurité:
AUTEUR N % DEMYCOPLASMES
TYPES DEMYCOPLASMES
RISQUE ACCRU DEPREMATURITE
Harrison 1365 23,5%72,3%
HominisUréaplasma
NSNS
Upadhyaya 135 44% Ureaplasma NS
Minkoff 233 39,9%65,2%
HominisUréaplasma
NSNS
Polk 801 25,7%39,8%
HominisUréaplasma
p<0,05NS
Carey 4934 72% Ureaplasma NS
MycoplasmesMycoplasmes
Prévention de la prématurité:Prévention de la prématurité:
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les MAPMAP
AUTEUR N ANTI BI OTI QUES DUREE DEGESTATI ON
AUTRES EFFETS SI GNIFI CATIFS
SVARE 112 Ampicilline etMetronidazole, 8j
oui durée de gestation (47j vs 27j p<0,05) réanimation néonatale prématurité
NADI SAUSKI ENE 110 Ampicilline, 7j oui inf ections néonatales chorioamniotites histologiques endometrites hypotrophie <2500g
NORMAN 81 Ampicilline etMetronidazole, 5j
oui durée de gestation (15j vs 2,5j , p<0,05)
MCGREGOR 103 Clindamycine oui durée de gestation (30j vs 17j , p<0,05) RPM chez les f emmes avec inf ection àstreptoB, chlamydiae, tricomonas
MORALES 150 Ampicilline etErythromycine, 10j
oui durée de gestation (30j vs 17j ,p<0,05)
GORDON 117 Cef tizoxime, 3j non -ROMERO 277 Ampicilline ou
Erythromycine, 5jnon -
NEWTON 103 Ampicilline etErythromycine, 7j
non -
COX 39 Ampicilline-Acideclavulanique, 5j .
non -
MC CAUL 40 Ampicilline, 7j non -
Prévention de la prématurité:Prévention de la prématurité:
Méta-analyse de Egarter: Sept études randomisées 795 patientes Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale
chez les patientes traitées par antibiotiques. La durée de gestation n'était pas étudiée dans
cette méta-analyse.
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les MAPMAP
Essai ORACLE: 6295 patientes 4 groupes:
A=250 mg erythromycin (n=1611)
B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1550)
C=A+B (n=1565)
D=placebo (n=1569)
Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques.
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les MAPMAP
Kenyon et al,Lancet 2001
Pas d ’indication à prescrire une antibiothérapie systématique en cas de MAP à membranes intactes.
Antibiothérapie ciblée en cas PV positif Bactériurie
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les MAPMAP
Kenyon et al,Lancet 2001
Antibiothérapie dans les RPMAntibiothérapie dans les RPMAUTEURS N ANTIBIOTIQUES DUREE DE
GESTATIONAUTRES EFFETSSIGNIFICATIFS
GORDON 80 Ampicilline Non -DUNLOP 48 Cef alexine Non -AMON 82 Ampicilline Non - sepsis néonatal
MORALES 165 Ampicilline Non - chorioamniotiteJ OHNSTON 85 Mezlocilline ou
AmpicillineOui - prématurité
- chorioamniotite- sepsis néonatal
MCGREGOR 55 Erythromycine Non -MERCER 220 Erythromycine Non -
CHRISTMAS 94 Ampicilline etGentamycine ouClindamycine
Oui -
KURKI 101 Penicilline Non - chorioamniotiteBLANCO 306 Cefizox Non -
LOCKWOOD 75 Piperilline Oui -OWEN 117 Ampicilline et
ErythromycineNon - chorioamniotite
MC CAUL 84 Ampicilline NA -ERNEST 144 Penicilline NA - chorioamniotite
- mortalité périnataleALMEIDA 106 Ampicilline Oui -LOVETT 112 Ampicilline + acide
clav.Oui - Sepsis néonatal
- poids néonatalpour Ampicilline + acide clav.
MERCER 614 Ampicilline +Erythromycine
Oui - entérocolites- sepsis néonatal- SDRA
Antibiothérapie dans les RPMAntibiothérapie dans les RPMMETA-
ANALYSEDI MI NUTI ON SI GNI FI CATI VE OR
Egarter - risque de sepsis néonatal de 68%- risque d'HI V de 50%
OR=0,32, I C: 0,16-0,65OR=0,50, I C : 0,28-0,89
Mercer - accouchement dans la semaine quisuit la rupture des membranes
- chorioamniotite- inf ections du post -partum- sepsis néonatal- pneumopathies néonatales- hémorragies intra-ventriculaires
OR=0.51, I C : 0.41-0.68
OR=0.45, I C : 0.33-0.60OR=0.63, I C : 0.41-0.97OR=0.57, I C : 0.36-0.88OR=0.32, I C : 0.11-0.96OR=0.65, I C : 0.45-0.92
Ananth - chorioamniotites- la mortalité périnatale
OR=0.54, I C : 0.31-0.95OR=0.50, I C : 0.29-0.85
Prévention de la prématurité:Prévention de la prématurité:
Essai ORACLE: 4826 patientes 4 groupes:
A=250 mg erythromycin (n=1197)
B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1212)
C=A+B (n=1192)
D=placebo (n=1225) .
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les RPMRPM
Kenyon et al,Lancet 2001
Essai ORACLE. Résultats: L ’erythromycine est associée à :
une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale
L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites pas de diminution de la morbidité infectieuse
néonatale
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les RPMRPM
Kenyon et al,Lancet 2001
Oui il faut traiter Par quoi?
Erythromycine??? Association Clamoxyl selon l ’ANAES
Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les RPMRPM
Kenyon et al,Lancet 2001
Antibioprophylaxie en obstetrique
Acte chirurgical Produit Posologie Durée
Césariennes
CéfazolineCéfacidal
2 g après clampage du cordon ombilical dose unique
allergie :clindamycine
600 mgaprès clampage
du cordon ombilicaldose unique
Interruption volontaire de grossesse doxycycline 200 mg per os 1 heure avant l'aspiration
Prophylaxie de l’endocardite
INTERVENTION CHIRURGICALE OU ACCOUCHEMENT
PAS D'ALLERGIE
•Dans l'heure précédant l'acte:-Amoxicilline 2 g IV-Gentamycine 3mg/kg en 30mn•Six heures après l'acte:-Amoxicilline 1g per os
ALLERGIE AUX BETA-LACTAMINES
-Vancomycine 1g IV sur 60 mn-Gentamycine 3 mg/kg IV sur 30 mn
Listériose et grossesse A évoquer systématiquement chez toute
femme enceinte fébrile Risques:
Formes graves maternelles: sépticémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite
Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité)
Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire
Listériose et grossesse: traitement Risque de rechute: traitement
prolongé Formes simples:
Ampicilline 6g/j pdt 3 semaines Erythromycine 4g/j pdt 3 sem
Formes graves: Ampicillines 14g/j pdt 3 sem + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim atteintes neuro
Paludisme et grossesse
Critères cliniques ou biologiques Précisions Fréquence Prostration Extrême faiblesse +++ Troubles de conscience Score de Glasgow < 10 ++ Détresse respiratoire Définition clinique chez l’enfant + Convulsions répétées + Etat de choc PAS < 80 mmHg + signes périphériques
d’insuffisance circulatoire +
Œdème pulmonaire (radiologique) + Saignement anormal Définition clinique + Ictère Clinique ou bilirubine > 50 µmol/L +++ Hémoglobinurie Urines rouges foncées ou noires, hémoglobinurie ou
myoglobinurie à la bandelette, absence d’hématurie microscopique
+
Anémie profonde Ht < 15% ou Hb < 5g/dL + parasitémie de plus de 10 000/µL.
+
Hypoglycémie Glycémie < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL) + Acidose PH < 7.35 ou bicarbonates < 15 mmol/L ++ Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L ++ Hyperparasitémie Parasitémie > 4% chez le non immun + Insuffisance rénale Débit urinaire < 400mL /24 h et une crétininémie
supérieure à 265µmol/L (>3.0 mg/dL)
Paludisme et grossesse La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans
les formes sévères Utilisation nécessite l’hospitalisation en mileu de
réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique).
Atovaquone-proguanil (Malarone®), l’halofantrine (Halfan) et méfloquine (Lariam) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères.
Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax 125 mg d’alcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2
et 4 mL Quinoforme 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2
mL.
Paludisme et grossesse En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous
surveillance par électrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg :
soit 17 mg/kg Quinimax (96% de quinine base) en une perfusion de 4 heures (ou bien 19 mg/kg de Quinoforme (88% de quinine base, mais attention à la présence de sulfites),
puis dose d'entretien : 8 mg/kg / 4 heures débutée 4 heures après la fin de la dose de charge, toutes les 8 heures jusqu'à ce que le patient puisse avaler.
puis dès que possible, comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une durée totale de traitement de 7 jours.
A l’issu de ce traitment, il n’est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.
Paludisme et grossesse En cas d’insuffisance rénale,
posologie non modifiée pendant 24 heures, puis réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2.
En cas d’insuffisance hépatique diminuer la dose de moitié dès la 2ème perfusion, la quinine
étant métabolisée à 80% par le foie.
Paludisme et grossesse Quininémie efficace : 10 3 mg/L (inférieure à 15 mg/L).
Dosage en fin de dose de charge et à la 37ème heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire.
Attention au surdosage en cas d’atteinte hépatique ou rénale Risque de troubles mortels du rythme cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la
quininémie permet d’optimiser la posologie. Le dosage de la quininémie ne se pratique que dans quelques
hôpitaux.
Paludisme et grossesse survenue fréquente d'hypoglycémies sévères dues à l'hyperinsulinisme
de la quinine. ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration
préalable de quinine ou de méfloquine au cours des 12-24 heures précédentes.
la quinine cassant le cycle du parasite, il n'est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif.
certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental, oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines spécifiques.
fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif par translocation bactérienne et de pneumopathies, lors des formes graves (immunodépression-macrophagique et lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).
Paludisme forme simples Zone chloroquino sensible
Nivaquine (chloroquine) 500mg/j pdt 5j
Zone chloroquino resistante Malarone 4cp/j en une prise pdt 3j Quinine 8.3 mg / Kg en 4 heures, 3 fois par
jour