Infeksi Opportunisticpada HIV/ AIDS

Irene Diah Julianti0910. 211.086

• Infeksi oportunistik : peradangan akibat mikroorganisme / flora normal dalam tubuh yang berubah menjadi pathogen akibat perubahan fisiologi

• infeksi yang mengambil manfaat dari lemahnya pertahanan kekebalan tubuh disebut oportunistik. Kata infeksi oportunistik sering kali disingkat menjadi IO.

• IO dan AIDSOrang yang tidak terinfeksi HIV dapat mengalami IO jika sistem kekebalannya rusak. Misal, banyak obat yang dipakai untuk mengobati kanker dapat menekan sistem kekebalan. terkadang, beberapa orang yang menjalani pengobatan kanker dapat juga mengalami IO.

• Jadi, jika orang terinfeksi HIV dan mengalami IO, ada kemungkian ia kena AIDS.

• Berikut beberapa contoh IO yang paling umum terkait jumlah CD4 waktu penyakit menjadi aktif:

• 1. Infeksi jamur pada mulut, tenggorokan, atau vagina. Rentang CD4: dapat terjadi bahkan dengan CD4 yang agak tinggi.

• 2. Infeksi virus yang menyebabkan penyakit mata, dan dapat mengakibatkan kebutaan. Rentang CD4: di bawah 50.

• 3. Berbagai macam virus herpes simpleks dapat menyebabkan herpes pada mulut atau alat kelamin.

• 4. Malaria• 5. Infeksi bakteri yang menyebabkan demam kambuhan, rasa sakit umum,

masalah pada pencernaan, dan kehilangan berat badan yang parah. Rentang CD4: di bawah 75.

• 6. Infeksi jamur yang dapat menyebabkan pneumonia (radang paru) yang berbahaya. Rentang CD4: di bawah 200. Umumnya terjadi pada orang yang belum tahu dirinya terinfeksi HIV.

• 7. Infeksi protozoa otak. Rentang CD4: dibawah 100.• 8. Infeksi bakteri yang menyerang paru-paru, dan dapat menyebabkan

meningitis (radang selaput otak). Rentang CD4: Setiap orang dengan HIV yang dites positif terpajan TB sebaiknya diobati.

• Pencegahan & Pengobatan IOSebagian besar kuman yang menyebabkan IO sangat umum, dan mungkin penderita HIV/AIDS juga telah membawa beberapa dari infeksi ini. Penngidap HIV/AIDS bisa mengurangi risiko infeksi baru dengan tetap menjaga kebersihan dan menghindari sumber kuman penyebab IO.

• Meski Odha terinfeksi beberapa IO, ia dapat memakai obat yang mencegah pengembangan penyakit aktif. Pencegahan ini disebut profilaksis. Hingga saat ini, cara terbaik untuk mencegah IO adalah dengan terapi antiretroviral, karena memungkinkan pemulihan sistem kekebalan yang rusak

Pneumonia

• Pneumonia : infeksi apapun di paru.• Spektrum histologik bisa bervariasi; dari

eksudat alveolus fibrinopurulen yang ditemukan pada pneumonia bakteri akut sampai infiltrat mononukleus interstitium pada pneumonia virus & pneumonia atipikal sampai granuloma & kavitasi yang ditemukan pada banyak pneumonia kronis.

• Pneumonia bakteri akut dapat bermanifestasi sebagai dari salah satu 2 pola anatomik & radiografik :- Bronkopneumonia : mengisyaratkan distribusi

peradangan dengan lobus bebercak & umumnya lebih dari 1 lobaris.pola : akibat infeksi awal di bronkus & bronkiolus yg meluas ke alveolus didekatnya.

- Pneumonia lobaris ; rongga udara dari sebagian/ seluruh lobus secara homogen terisi oleh eksudat sehingga terjadi konsolidasi lobular/ segmental.

• Pneumonia : – Pneumonia didapat– Pneumonia nasokomial– Pneumonia aspirasi

Klebsiella pneumonia

• Genus Klebsiella adalah family dari Enterobacteriaceae. (besar dan heterogen)

• Klebsiella adalah bakteri gram negatif, non motil, menghasilkan kapsular polisakarida yang kental dan bergelatinosa yang sulit dibatukkan.

Klebsiella Pneumonia

• Genus Klebsiella memiliki 2 tipe antigen pada permukaan sel nya.

• The first is a lipopolysaccharide (O antigen); the other is a capsular polysaccharide (K antigen).

• Klebsiella tersebar di alam. Pada manusia, berkolonisasi di kulit, faring, atau GI tract. Juga mungkin berkolonisasi pada luka steril & urin.

• Klebsiella : flora normal di colon, saluran intestinal & saluran biliary.

• Pada saluran orofaringeal, berhubungan dgn intubasi endotrakeal, kelemahan sistem imun & pemakaian anti mikroba.

Mortality/Morbidity

• Klebsiella pneumonia adalah proses nekritik yg dpt melemahkan orang.

• Kematian 50% meski dgn penggunaan antimikroba.

• 100% pada org peminum alkohol & bakterimia.

• Community-acquired Klebsiella (Friedlãnder) pneumonia adalah penyakit yg menyerang di umur pertengahan & laki- laki dewasa peminum alkohol.

• Nosocomial infections dapat terjadi pd anak2, dan lebih sering pd bayi prematur, neonatal di ICU & individu immunokompromis di RS.

Laboratory Studies

• A complete blood cell count usually reveals leukocytosis with a left shift, but this is not invariably present.

• Obtain a sputum sample for Gram stain. Klebsiellae appear as short, plump, gram-negative bacilli. They are usually surrounded by a capsule that appears as a clear space.

• Tes Serology• Cultures (eg, wounds, peripheral or central intravenous

access sites, urinary catheters, respiratory support equipment).

• Chest radiography– The organism usually involves one of the upper lobes;

however, involvement of lower lobes is not uncommon.

• The affected lobe typically appears swollen, producing the bulging fissure sign. This presentation is not necessarily exclusive to Klebsiella infection. Other organisms, such as H influenzae, may produce a similar radiographic appearance.

– Agents with high intrinsic activity against K pneumoniae should be selected for severely ill patients. Examples of such agents include third-generation cephalosporins (eg, cefotaxime, ceftriaxone), carbapenems (eg, imipenem/cilastatin), aminoglycosides (eg, gentamicin, amikacin), and quinolones. These agents may be used as monotherapy or combination therapy. Some experts recommend using a combination of an aminoglycoside and a third-generation cephalosporin as treatment for non–ESBL-producing isolates. Others disagree and recommend monotherapy.

Pengobatan • Ceftriaxone (Rocephin)• Effective for K pneumoniae meningitis and other Klebsiella infections.

Third-generation cephalosporin with broad-spectrum, gram-negative activity and higher efficacy against resistant organisms. Arrests bacterial growth by binding to one or more penicillin-binding proteins.

• Adult• Meningitis: 2 g IV/IM q12h

Other infections: 1-2 g IV/IM q24h• Pediatric• Neonates: 25-50 mg/kg/d IV/IM; not to exceed 125 mg/d

Infants and children: 50-75 mg/kg/d IV/IM divided q12h; not to exceed 2 g/d

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis is caused by infection with Toxoplasma gondii, an obligate intracellular parasite. The infection produces a wide range of clinical syndromes in humans, land and sea mammals, and various bird species. T gondii has been recovered from locations throughout the world, except Antarctica.

Nicolle and Manceaux first described the organism in 1908 after they observed the parasites in the blood, spleen, and liver of a North African rodent, Ctenodactylus gondii. The parasite was named Toxoplasma (arclike form) gondii (after the rodent) in 1909

Etiologi• The etiologic agent for each of the clinical syndromes is T gondii.

– Congenital toxoplasmosis is passed transplacentally from the newly infected mother to the fetus during pregnancy.

– Other syndromes may result from newly acquired T gondii infection or reactivation of latent infection.

– Ingestion of raw meats or foods containing tissue cysts or oocysts present in cat feces can cause infection.

– T gondii infection can be transmitted via blood transfusion or organ transplantation.

• Risk factors for T gondii infection include the following:– Immunocompromised hosts, especially those with defects in cellular

immunity such as AIDS, are at increased risk of infection.– Slaughterhouse workers and butchers may be at an increased risk for

infection.

• T gondii memiliki 2 siklus hidup yang berbeda. Siklus seksual hanya terjadi pada kucing, host definitif. aseksual terjadi pada mamalia lain (termasuk manusia) dan berbagai jenis burung.

• Ini terdiri dari 2 bentuk, yang dikenal sebagai takizoit (bentuk cepat membagi diamati dalam fase akut infeksi) dan bradyzoites (bentuk perlahan-lahan tumbuh diamati dalam kista jaringan). Siklus seksual dimulai pada saluran pencernaan kucing.

• Hospes definitif : kucing & binatang sejenisnya.

• Hospes perantara : manusia, mamalia lainnya & burung.

• Kosmopolit pada manusia dan binatang.

• Makrogametosit & mikrogametosit bradizoit menjadi zigot enkapsulasi, dinding kaku menjadi ookista menghasilkan sporokista (1 ookista mengandung 4 sporozoit) TERTELAN

membentuk trofozoit membelah scr aktif mnjadi takizoit bradizoit = masa infeksi laten & menahun.

takizoid

• Pada hospes perantara TIDAK dibentuk stadium sexual, stadium istirahat = kista jaringan.

• Bila hospes definitif memakan hospes perantara terinfeksi & terbentuk stadium sexual.

Toxoplasma gondii

patofisiologi

• Ookista T.gondii tertelan masuk ke sel yg berinti & sebagian berkembang biak, sebagian mati reseptor sel host ( laminin, lektin, SAG 1) penetrasi & bersatu dgn takizoit T.gondii, proliferasi sel pecah menginfeksi sel2 yg lain penyebaran hematogen & limfogen terjadi respon imun normal

takizoit terfagosit.

Mortality/Morbidity

• Toxoplasmosis akut biasanya asymptomatic pada 80-90 % pasien sehat. Perkembangan infeksi akut dapat menyebabkan kematian.

• Toxoplasmosis : penyebab utama morbiditas neurologis kematian pd penyakit HIV.

• Sama dgn patogen oprtunistik lain, T.gondii asymptomatic/ gejala ringan pd org normal, tetapi fatal pd org dgn penyakit immunosupresi.

• Acute toxoplasmosis in immunocompetent hosts– Approximately 80-90% of patients are asymptomatic.– Patients may have cervical lymphadenopathy with

discrete, usually nontender, nodes smaller than 3 cm in diameter.

– Fever, malaise, night sweats, and myalgias have been reported.

– Patients may have a sore throat.– Retroperitoneal and mesenteric lymphadenopathy with

abdominal pain may occur.– Chorioretinitis is reported.

Acute toxoplasmosis in hosts who do not have AIDS but are immunodeficient

– Disease may be newly acquired or may be a reactivation.

– CNS toxoplasmosis occurs in 50% of patients,– Patients may have encephalitis,

meningoencephalitis, or mass lesions.– seizures, mental status changes are reported.– Patients may report visual changes.– They may have signs and symptoms similar to those

observed in immunocompetent hosts.– Myocarditis and pneumonitis are reported.

Clinical manifestations of toxoplasmosis in patients with AIDS

– Brain involvement (ie, toxoplasmic encephalitis), with or without focal CNS lesions, is the most common manifestation of toxoplasmosis in individuals with AIDS.• Clinical findings include an altered mental state, seizures, weakness, cranial nerve

disturbances, sensory abnormalities, cerebellar signs, meningismus, movement disorders, and neuropsychiatric manifestations.

• The characteristic presentation is usually a subacute onset, with focal neurologic abnormalities in 58-89% of cases. However, in 15-25% of cases, the clinical presentation is more abrupt, with seizures or cerebral hemorrhage.

• Most commonly, hemiparesis and/or speech abnormality is the major initial manifestation.

• Brain stem involvement often produces cranial nerve lesions, and many patients exhibit cerebral dysfunction with disorientation, altered mental state, lethargy, and coma.

• Less commonly, parkinsonism, focal dystonia, rubral tremor, hemichorea-hemiballismus, panhypopituitarism, diabetes insipidus, or syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion may dominate the clinical picture.

• In some patients, neuropsychiatric symptoms such as paranoid psychosis, dementia, anxiety, and agitation may be the major manifestations.

Toxoplasmosis akuisita

• Tahun 1980, encephalitic toxoplasmic muncul sbg penyakit parasitik tersering org AIDS dgn CD4+ <100 sel/ mm3

• Kelainan SSP adlh manifestasi klinis pertama; mula2 : sakit kepala, demam, letargi, perubahan mental yg kemudian jd kelainan neurologik & kejang.

The diagnosis of toxoplasmosis• Isolation of T gondii from amniotic fluid is diagnostic of congenital infection by mouse inoculation.

• Detection of T gondii antigen in blood or body fluids via enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) technique indicates acute infection.

• The Sabin-Feldman dye test is a sensitive and specific neutralization test for toxoplasmosis. It is used to measure primarily IgG antibody and is the standard reference test for toxoplasmosis. However, it requires live T gondii organisms; therefore, it is not available in most laboratories. High titers suggest acute toxoplasmosis.3

• The indirect fluorescent antibody test is used to measure the same antibodies as the dye test. • The IgM fluorescent antibody test is used to detect IgM antibodies within the first week of infection,

but titers fall within a few months.

• The indirect hemagglutination test is easy to perform. However, it usually does not detect antibodies during the acute phase of toxoplasmosis. Titers tend to be higher and remain elevated longer.

• The results of the IgG avidity test may help differentiate those with acute infection from those with chronic infections, the avidity test is most useful when performed early in gestation because a long-term pattern occurring late in pregnancy does not exclude the possibility that the acute infection may have occurred during the first months of gestation.

Ct- scan & MRI

• Tampak lesi tunggal atau multiple ring enhancing ( 70- 80% kasus) yg dikelilingi edema otak dgn predileksi ganglia basal & cortico medullary junction ( basal ganglia). Lesi jg bisa tejadi di cerebellum.

• Lesi pd basal ganglia dpt mengganggu pergerakan; spt parinson 7 tremor.

Pengobatan

• Terapi awal diberikan selama 6 minggu :– Pirimetamin 200 mg– Dilanjutkan 50- 75 tiap 6 jam diberi bersama

sulfodiazin 1000 ( < 60 kg)- 1500mg ( >= 60kg) tiap 6 jam & asam folinat 10-20 mg/hari.

• Alternatif :Pirimetamin+ as. Folinat+ klindamisin 600 mg IV/

oral tiap 6 jam.

• Terapi pemeliharaan; seumur hidup jika rekonstruksi imun tidak terjadi :- Pirimetamin 25- 50 mg/oral tiap 6 jam + as.folinat 10- 25

mg/ oral tiap 6 jam + sulfadiazin 500- 1000mg / oral tiap 6 jam.

Terapi diberhentikan jika :-Pasien tdk ada gejala& tanda klinis ensephalitis toxoplasmic-CD4+ dipertahankan >200 sel/ mm3 > 6 bulan pd terapi ARV

Profilaksis sekunder dimulai lagi jika CD4 turun < 200sel/ mm3

prognosis

• Tidak fatal, kecuali pada kongenital biasanya menyebabkan kematian.

• Terjadi seumur hidup.

Dermatomikosis

• Dermatomikosis merupakan penyakit pada kulit yang disebabkan oleh jamur.

• Terbagi menjadi 2 :– Mikosis superfisial :

• Dermatofitosis• Non dermatofitosis

– Mikosis profunda

• Pada penderita immunokompromis,dapat digolongkan menjadi infeksi jamur superficialis & infeksi jamur invasif.

• Infeksi jamur superficialis yg sering dijumpai : dermatofitosis, malaseziossis, kandidiasis superfisial.

Terjadinya infeksi dermatofit kronis berkaitan dengan respon limfosit T yg buruk terhadap antigen jamur spesifik.

Pada penderita HIV, terjadi penurunan sel T CD4. Infeksi jamur dapat timbul sejalan dgn penurunan CD4.AIDS ditandai oleh menurunnya imunitas seluler yg berat yg mempermudah terjadinya oportunistik.

Mikosis superficial

• Penyakit jamur yang mengenai lapisan permukaan kulit, kuku & rambut.

• Mikosis superfisialis terbanyak yg terjadi pd penderita HIV : kandidialis oral & tinea versikolor, dimana penyebabnya adalah flora normal yg ada di kulit & mukosa.

Balan candidiasis

• Kandidiasis yg menginfeksi laki- laki yg melakukan kontak sexual dgn wanita yg menderita vulvovaginitis, atau karena tidak disunat.

• Nyeri disertai Lesi : kemerahan, erosi, pustula dgn dinding yg tipis, terdapat pd gland penis, & sulkus coronarius glandis.

Kandidiasis Oral ( thrush)

• Kandidiasis adalah kelompok jamur seperti ragi yg menginfeksi kulit & membran mukosa.

• Infeksi disebabkan oleh spesies Candida, Candida albicans. C. albicans terdapat dimana- mana, & ditemukan paling banyak di mulut/ genital mukosa. C. albicans jg dpt ditularkan lewat hubungan sexual.

• Thrush dapat diamati pada neonatus sehat atau di antaranya orang yg konsumsi antibiotik, kortikosteroid, atau xerostomia, dapat mengganggu mikro flora oral.

• defisiensi imun, khususnya infeksi HIV, pengobatan imunosupresif, leukemia, limfoma, kanker, dan diabetes, dapat menjadi predisposisi pasien dengan infeksi kandidiasis.

• Gejala : pada selaput lendir tampak bercak- bercak putih kekuningan yg timbul dr dasar selaput lendir yg merah ( pseudomembran). Pseudomembran dpt meluas hingga menutupi lidah & palatum mole. Lesi ini dpat terlepas dr selaput lendir shg dasarnya tampak merah & mudah berdarah.

Erythematous candidosis

Kandidosis eritematosa dapat menyebabkan nyeri kemerahan pd mulut, terutama pd lidah pasien yg mengonsumsi broad spectrum antimikroba.

• Juga merupakan penyakit yg menyertai HIV.• Kemerahan tampak pada bagian dorsum pada

area posterior anterior lidah, palatum, buccal• Stomatitis mungkin juga menyertai.

Pemeriksaan lab.

• Dengan larutan KOH• Pewarnaan Gram• Kultur : agar saboraud• Tes fermentasi

– Penderita AIDS :• ELISA• Western blot• PCR

Pengobatan pada HIV/ AIDS

• Anti jamur topikal :bahan antiseptik : sifat antibakteri & anti jamur – mengeringkan. Gentian violet 1%gol. Polyene : nistatin.gol. Azol : menghambat enzim 14α dimetilase pd pmbntkan ergosterol membran sel jamur.

• Anti jamur sistemik:- griseovulfin: fungistatik, menghambat mitosis.- ketokonazole 200- 400 mg/ hari

Prognosis

• Pada pasien immunokompeten : baik

• Pada pasien HIV/ AIDS : obat ARV dapat menurunkan kandidosis orofaring.

Stomatitis

• Inflamasi pada mukosa mulut yg dapat menyebar ke lidah, bibir, tenggorokan, atap mulut & pipi.

• Terjadi akibat adanya perubahan sifat flora normal yg menjadi patogen.( candida albicans).

Angular stomatitis (perlèche, angular cheilitis)

• Lesi menyerang bagian sudut mulut ; nyeri, erythema, dan fissura ( retak) biasanya berhubungan dgn denture ( gigi palsu) related stomatitis.

• Both yeasts (candidal) and bacteria (especially Staphylococcus aureus) may be involved.

• Anemia defisiensi besi & defisiensi vitamin adlh faktor predisposisi lainnya.

• Angular stomatitis dapat terlihat pd individu dgn infeksi HIV.

Miconazole (Absorbine, Femizole, Lotrimin, Monistat, Maximum Strength Desenex)

• Untuk pemakaian topikal.

• Adult• Cream and lotion: Apply to affected areas bid

for 2-6 wkPowder: Spray or sprinkle liberally on affected area bid