INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK

INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAKDEFINISIAdanya infeksi dalam saluran kemih dengan jumlah bakteriuria, bakteri dalam urin, yang bermakna.EPIDEMIOLOGIPrevalensi pada anak perempuan 3-5%Prevalensi pada anak laki-laki 1%ETIOLOGIInfeksi saluran kemih terutama disebabkan oleh bakteri saluran cerna yang masuk saluran kemih melalui kulit disekitar anus dan vagina, diantaranya:E. coli (70-80%) berasal dari kolon, merupakan penyebab paling sering pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik. Klebsiella ProteusEnterococcusPseudomonas Stafilokokus Jarang dijumpai, biasanya pasca kateterisasiFAKTOR VIRULENSI E. COLIFimbrae Adhesi pembentuk jaringan ikat (scarring)Kapsul antigen Kresistensi terhadap pertahanan tubuh perlengketan (attachment)Lipopolysaccharide side chains (antigen O)Resistensi terhadap fagositosisLipid A (endotoksin)Inhibisi peristalsis ureterPro-inflammatoriMembran protein lainnyaKelasi besiAntibiotika resistenKemungkinan perlengketanHemolysinInhibisi fungsi fagositSekuestrasi besi

FAKTOR PREDISPOSISIWanita uretranya lbh pendek daripada laki-laki uretranya lbh dekat dgn anus (bakteri merupakan fecal flora)Belum disirkumsisi smegma tidak dibersihkan sehingga bisa menjadi tempat untuk pertumbuhan bakteri dan nantinya bisa menyebar secara ascendingBubble bath sabun menyebabkan iritasiPakaian ketat bisa menyebabkan retensi urin yaitu ketidakmampuan untuk berkemih sehingga urin menetap di kandung kemih dan memberi kesempatan bakteri untuk tumbuh dan menginfeksi saluran kemihKonstipasi memberikan tekanan pada vesika urinaria sehingga menghambatnya untuk mengosongkan isinya secara normal

Vesicoureteral reflux ketidakmampuan mekanisme katup pada sambungan ureterovesika yang normalnya hanya mengalirkan urin dari ureter ke kandung kemihVoiding dysfunction Gangguan koordinasi antara relaksasi sfingter uretra dengan kontraksi m. detrusor pada kandung kemihObstructive uropathy urin tidak bisa mengalir melalui ureter dan kembali lagi ke ginjal dan dapat menyebabkannya jadi bengkak (hidronefrosis)Kateter memberi kesempatan bakteri untuk masuk ke traktus urinarius. Bakteri dapat berasal dari anus dan perineum pasien, ataupun dari tangan petugas kesehatan. Kateter menyebabkan iritasi mukosa dan menyediakan permukaan untuk adhesi bakteri sehingga dapat terjadi kolonisasi bakteri

PATOGENESIS

PATOGENESISKolonisasi E. coli uropatogenik di periuretraE.Coli memiliki fimbare (P-fimbrae) yang berfungsi untuk adhesi/ melekat pada mukosa saluran kemih dengan berikatan pada antigen kelompok darah P yang terdapat di sel epitel saluran kemihSampai kandung kemih kesempatannya untuk berkembang biak akan meningkatVesicoureteral reflux/ voiding dysfunctionStasis urin, urin merupakan medium biakan yang sangat baikPembesaran kandung kemih yang sangatMengurangi aliran darah ke kandung kemih dan dapat menurunkan resistensi alami kandung kemih terhadap infeksiReaksi radangHiperaktivitas otot detrusor dan penurunan kapasitas fungsional kandung kemihSistitis bakterialis akutVesicoureteral refuxBakteri dapat mencapai ginjalPielonefritis akutEdema dan infiltrasi radang akut dalam medula dan pelvisPembesaran ginjalPembentukan mikroabses pada ginjal yang dapat menyatuTerbentuk jaringan parut ginjalPielonefritis kronikMANIFESTASI KLINISBakteriuria asimtomatik kultur urine positif tanpa gejala yang spesifikSistitisDisuriaUrgencyFrequencyNyeri supra pubikInkontinensiaMalodorous urine2.Pyelonefritis infeksi pada parenkim ginjalPada anakNyeri abdomenDemamMalaiseMual/muntahDiareCystitisAsymptomatic bacteria

Pada bayiJaundiceTidak mau makanIrritableBerat badan turun

PEMERIKSAAN FISIKPada bayi dan anak yang lebih muda biasanya tidak ada penemuan khusus pada pemeriksaan lokalis, biasanya hanya ditemukan suhu febris dan irritable.Pada anak yang lebih tua ditemukan:Nyeri tekan sudut costovebralNyeri tekan abdomen pada palpasiNyeri tekan suprapubik pada palpasiKandung kemih terabaPancaran urin lemah, menetes, dan perasaan sulit buang air

DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan dengan pengambilan sampel urin untuk pemeriksaan laboratorium :Urinalisis pemeriksaan fisik, kimiawi, dan mikroskopis terhadap urin untuk mengetahui tampilan fisik, seperti warna; komponen-komponen kimia urin; dan mencari adanya sel, kristal, ataupun bakteri di urin.Kultur urin inkubasi dan membiakkan bakteri yang terdapat di urin untuk mengidentifikasi bakteri spesifik penyebab infeksi dan menentukan antibiotik yang tepat untuk digunakan. Dilakukan jika dicurigai adanya ISK namun dengan urinalisis tidak memberikan hasil yang bermakna, ataupun jika dicurigai adanya komplikasi dari infeksi

Cara Pengambilan Spesimen:Aspirasi suprapubik cara terbaik dan baku emas pengambilan sampel urin untuk biakan urinKateterisasi urin traumatisUrin pancar tengah metode non-invasif yang bernilai tinggi, urin bebas terhadap kontaminasi dari uretraKantong penampung urin risiko kontaminasi tinggiHasil urinalisis ditemukan:Piuria (leukosit dalam urin) menimbulkan dugaan adanya infeksi, tapi infeksi belum tentu disertai piuria dan adanya piuria tidak selalu disertai infeksi saluran kemihPiuria steril (leukosit +, kultur -) terdapat pada isk bakterial yang sedang dalam pengobatan, infeksi virus, tuberkulosis ginjal, abses ginjal, isk dengan obstruksi saluran kemih, inflamasi dekat ureter dan kandung kemih (apendisitis)Nitrit dan leukosit esterase + urin terinfeksi. Menunjukkan sensitivitas dan spesivisitas yang tinggiHematuria mikroskopik biasa ditemukan pada sistitis akutSilinder leukosit dalam sedimen urin menunjukkan keterlibatan ginjalpH alkalis kemungkinan infeksi oleh ProteusLeukositosis, neutrofilia, LED, C-reactive protein biasa pada infeksi ginjal akutPENGHITUNGAN KOLONI BAKTERISiapkan pengenceran desimal dari sampel di dalam pengencer steril. Pengencer yang biasanya digunakan adalah 0.1% w/v air pepton atau 0.9% w/v NaCl, buffer dengan pH 7.3.Pindahkan pengenceran paling rendah dengan volume yang cukup (co: 0.05-0.5 ml) ke media agar.Inkubasi dalam suhu yang tepat selama 18-72 jam, kemudian hitung jumlah koloni disetiap media replika di pengenceran yang paling tepat. Hasil yang paling akurat didapatkan pada media dengan jumlah koloni 30-300.Hitung jumlah koloni per ml dari pengenceran tersebut dengan cara membaginya dengan volume (ml) dari cairan yang dipindahkan ke setiap media.Hitung jumlah per ml dari sampel awal dengan mengalikannya dengan faktor multiplikasi (co: pengenceran 10-3 faktor multiplikasinya 103).

Jumlah per ml= (C : V) x M

C= Rata2 jumlah koloni dari pengenceran di setiap media V= Jumlah koloni per ml dari pengenceranM= Faktor multiplikasiHasil yang didapat disajikan dalam coloni forming unit per ml (CFU/ml)KRITERIA DIAGNOSISCara PenampunganJumlah KoloniKemungkinan infeksiPungsi supra pubikBakteri gram negatif: asal ada kumanBakteri gram positif: beberapa ribu> 99%Kateterisasi kandung kemih> 105104- 105103- 104< 10395%Diperkirakan ISKDiragukan, ulangiTidak ada ISKUrin pancar tengah :Laki-lakiPerempuan3x biakan > 1052x biakan > 1051x biakan > 1055 x 104- 105104 5 x 104Diperkirakan ISK 95%90%80%Diragukan, ulangiPEMERIKSAAN DARAHPada pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil leukositosis, peningkatan nilai absolut netrofil, peningkatan LED, C-reactive protein positif merupakan indikator non spesifik ISK.Kultur darah dilakukan jika gejala parah dan untuk mengetahui apa infeksi sudah mencapai aliran darah.PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG Untuk menyingkirkan hidronefrosis dan abses ginjal atau perirenalBila respon pengobatan antibiotik tidak cepat, anak sakit berat dan toksikBila kadar kreatinin serumSensitif untuk mendeteksi pielonefrosis (kondisi yang mungkin memerlukan drainase sistem kolektivus segera dengan nefrostomi perkutanUntuk melihat apa ureter bagus, apa ada batu ginjalCT Scan uji diagnostik definitif untuk pielonefritis akut, namun jarang diperlukan untuk menetapkan diagnosisPielografi intravena dengan nefrotomografi (IVP) Jika ada refluks vesikoureter untuk evaluasi besar ginjal dan mendeteksi kemungkinan penumpulan kaliks, dilatasi ureter, jaringan parut ginjalVoiding cystoureterograph (VCUG) Kontras dimasukkan melalui kateter dari uretra kemudian dilihat melalui arus balik (uretra ves. urinaria ureter ginjal) Identifikasi adanya gangguan katup vesikoureter, megaureter, hidronefrosis

DIAGNOSIS BANDINGApendisitisGastroenteritisInfeksi cacingKalkuli ginjalObstruksi saluran kemihVaginitisVulvovaginitisPRINSIP TATALAKSANAKonfirmasi diagnosisEradikasi infeksi (serangan/relaps)Evaluasi saluran kemihPembedahan obstruktif uropati, batuCegah infeksi berulangTindakan lanjutTATALAKSANAPemberian antibiotik:Pada sistitis Trimetoprim-sulfametoxazol 6mg/kg (3-5 hari) Nitrofurantoin (5-7mg/kg) Amoxicillin (50mg/kg)Pada pyelonefritis Sefalosporin 50-75mg/kg (14 hari) Amoxilin 100mg/kg + aminoglikosida 3-5mg/kg (3 hari)2. Banyak minum3. Pembedahan jika terdapat kelainan kongenital atau kelainan anatomis yang dapat menyebabkan rekurensiPENCEGAHANHindari penggunaan pakaian ketatKonsumsi air yang cukupJaga kebersihan area genitalia anak agar bakteri tidak masuk melalui uretraAjari anak untuk buang air kecil beberapa kali setiap harinya dan jangan menahannyaAjari anak untuk membersihkan area genital dari depan ke belakang untuk mengurangi penyebaran bakteriHindari melakukan pemandian dengan busa sabun

KOMPLIKASIHipertensiDehidrasiSepsis Renal insufisiensiNefropatiGagal ginjalPROGNOSISDengan tatalaksana yang tepat prognosisnya baik. Kekambuhan sering terjadi namun bisa dicegah.Kekambuhan yang sudah meliputi ginjal dapat mengakibatkan kerusakan ginjal jangka panjang.ANATOMI

Ginjal terletak retroperitoneal setinggi T12-L3 dengan ginjal kanan terletak 1-2 cm lebih rendah karena ada hepar

VASKULARISASI GINJAL

HISTOLOGI GINJAL

Setiap ginjal tersusun dari 1-4 juta nefron. Setiap nefron terdiri dari:Korpus malpighi Glomerulus: Kumpulan kapiler untuk filtrasi Kapsula bowman: Epitel selapis gepeng dengan lamina basal dan serat retikulin tipis.T.K Proksimal: Epitel selapis kubis tinggi dengan mikrovili.Ansa henle: menciptakan gradien osmotik dalam medula renalis agar jaringan ginjal dapat mempoduksi urin dalam konsentrasi yang bervariasiSegmen tebal pars descenden: Epitel selapis kubis atau selapis torak rendah.Segmen tipis: Epitel selapis gepengSegmen tebal pars ascenden: Epitel selapis kubis..T.K Distal: Epitel selapis kubis. Duktus Kolektivus: Epitel selapis kubis makin ke dalam medula jadi selapis torak.FISIOLOGIDarah dari Aa. aferen80% ke Aa. eferenJaringan peritubular20% mengalami filtrasi di glomerulusSegmen tebal pars descenden terjadi reabsorbsi Na dan airKe Tubulus kontortus proksimal terjadi reabsorbsi tidak terkontrol dan sekresi yang terseleksiKapsula bowman mengumpulkan ultrafiltrat dari glomerulusSegmen tebal pars ascenden secara aktif memompa Cl dari urin ke jar. interstisium medula yang diikuti Na secara pasif sehingga meningkatkan tekanan osmotik jar. interstisial. Dindingnya permeabel terhadap air.Tubulus kontortus distal terjadi reabsorbsi Na yang terkontrol oleh hormon aldosteron. Sekresi ion H dan NH3 ke cairan tubulus.

Segmen tipis ansa henleKalix mayorDuktus kolektivusKalix minorPelvis renalisUreter Vesica urinariaUretraccFILTRASIMembran filtrasi:Endotel kapiler glomerulusMembran basalisLapisan dalam kapsula bowman yang terdiri dari podositHasilnya disebut urin primer/ ultrafiltratTekanan filtrasi ditentukan oleh:Tekanan hidrostatsik kapiler glomerulusTekanan hidrostatik di kapsula bowman dan tekanan onkotik protein plasmaREABSORBSIZat yang direabsorbsi adalah yang dibutuhkan oleh tubuh (glukosa 100%, as. Amino 93%, air 98%, NaCl 70%)Reabsorbsi Na secara aktif melalui Na/K ATPase, sedangkan air dan Cl secara pasifZat yang direabsorbsi harus melalui:Membran luminalSitosolMembran basolateral4. Cairan interstisial5. Endotel kapiler

SEKRESITransport substansi dari darah ke tubulusTerjadi di tubulus kontortus distal dan tubulus kontortus proksimal, tidak terjadi di ansa henleZat yang disekresi adalah ion K, amonia, H+, obat-obatan, xenobiotikREFLEX MIKSIKandung kemih terisi dan akan meregangFrekuensi potensial aksi dari dinding kandung kemih ke segmen sakral medula spinalis akan meningkatNeuron parasimpatis dari medula spinalis ke kandung kemih teraktivasiKontraksi otot polos dinding kandung kemihSignal sensoris dari segmen sakral menstimulasi pons dan cerebrum menghasilkan kesadaran untuk berkemihMau berkemihBelum mau berkemihOtak menstimulasi reflek miksiOtak mengurangi potensial aksi di neuron motor somatis agar sfingter uretra eksterna relaksasiOtak mengirim impuls ke medula spinalis untuk menghambat refleks miksiImpuls dari neuron motor somatis mengakibatkan kontraksi sfingter uretra eksternaEMBRIOLOGI GINJALMesoderm intermediatePronephric ductPronephric tubulesPRONEFROSMesonephric duct (yang menempel pada kloaka)Mesonephric tubules MESONEFROSPronefros mulai hancur dan hilangMetanephric duct/ ureteric budcMetanephric mesenchymeMETANEFROSBerkembang jadi ureter, kalix mayor dan minor, pelvis renalisGinjal dan tubulus-tubulusnyaAsensus ginjalGinjal dari daerah sakral ke daerah lumbal karena berkurangnya lengkung tubuh dan pertumbuhan lumbosakralRotasi ginjalHilus ginjal yang awalnya menghadap ke depan setelah rotasi 90o jadi menghadap ke medialDi kloakaGFR (Glomerular Filtration Rate)/LFG (Laju Filtrasi Glomerulus)GFR banyaknya darah yang difiltrasi melalui glomerulus tiap menitnya mendeskripsikan fungsi ginjal dapat diketahui dengan melalui klirens inulin (karbohidrat yang hanya difiltrasi) tidak dapat dihitung karena harus dilakukan intervensi langsung ke a.renalis dan hal ini sangat invasif serta dapat menurunkan fungsi ginjal

eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate

GFR = kf x pf = 125 ml/menitKf= koefisien filtrasi (N=12,5 ml/menit)Pf= tekanan filtrasi (N=10mmHg)Pengaturan GFR:AutoregulasiMekanisme miogenik sel juxtaglomerular sekresi renin saat mendeteksi adanya penurunan tekanan darah yang melewati Aa. aferen.Mekanisme umpan balik tubuloglomerular makula densa sekresi prostaglandin untuk merangsang sel juxtaglomerular sekresi renin ketika mendeteksi adanya kekurangan Na di tubulus kontortus distal.Pengaturan simpatis ekstrinsik saraf simpatis dari T1-L2/3 yang menuju plexus renalis mengakibatkan vasokonstriksi agar tekanan darah meningkatISTILAHISK berulang: reinfeksi kuman sama, serotipe bedaRelaps: kuman beda, disertai kelainan strukturISK atas: di atas kandung kemihISK bawah: di bawah kandung kemihISK simpleks: tanpa lesiISK kompleks: lesi anatomis atau fungsional

Aorta abdominalisA. renalisA. interlobarisA. arkuataA. interlobularisAa. Aferens Glomerulus Aa. Eferens Pleksus KapilarKapiler peritubularV. Stellata verheyniV. interlobularisA. Rekta spuriaeVasa rektaV. arkuataV. interlobarisV. renalisV. Cava inferior