infektionen der wirbelsäule

7/23/2019 Infektionen der Wirbelsule

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Patienten das Erregerspektrum zu den Staphylokokken

verschoben. Trotzdem muss beim Vorliegen einer Spon-

dylodiszitis immer auch an die Tuberkulose gedacht

werden.

Prdisponierende Faktoren fr das Auftreten einerInfektion an der Wirbelsule sind immungeschwchte

Patienten mit Diabetes mellitus, Mangelernhrung, Dro-

genabhngigkeit, HIV-Infektion, malignen Erkrankun-

gen, Dauerbehandlung mit Steroiden, Niereninsuffizienz

und Septikmie. Der Ausbreitungsweg der Infektion ist

meistens hmatogen (endogen), wobei der primre

Herd der Bakterimie am hufigsten im Urogenitaltrakt,

der Haut, im oberen Respirationstrakt, im Oropharynx

sowie im Gastrointestinaltrakt zu finden ist. Fr die h-

matogene Verbreitung an der Wirbelsule ist neben dem

klappenfreien Beckenvenenplexus sowie dem ausge-

dehnten retropharyngealen Plexus ein reichhaltigesarterielles Gefnetz im Bereich der Wirbelkrper von

Bedeutung. Eine endplattennahe arterielle Keiminoku-

lation als Herd der weiteren Infektion konnte bereits

1957 von Wiley u. Trueta nachgewiesen werden [24].

Beim Erwachsenen breitet sich die Infektion somit ber

die Endplatte auf die avaskulre Bandscheibe aus. Im

Kindesalter ist dagegen noch eine direkte Keiminokula-

tion der vaskularisierten Bandscheibe mglich. Eine

hmatogene Diszitis kann deshalb im Kindesalter auch

ohne Beteiligung der Wirbelkrper auftreten.

Definition

Abb. 3 Spondylodiszitis

primr von der Bandscheibe ausgehende und auf den

Wirbelkrper bergreifende Infektion und Destruktion

Definition

Abb. 2 Diszitis

ausschlieliche Infektion der Bandscheibe

Definition

Abb. 1 Spondylitis

Osteomyelitis der Wirbelsule von Abschlussplatten aus-

gehend; sekundr auf Bandscheibe bergreifende Infek-

tion und Wirbelkrperdestruktion

424

Wirbelsule

Orthopdie und Unfallchirurgie up2date 6 2011 423444


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Neben diesen endogenen Infektionswegen hat in den

letzten Jahren die exogene Infektion erheblich an Be-

deutung gewonnen. Die Ursachen hierfr liegen neben

den steigenden Operationszahlen vor allem in der ra-

santen Zunahme wirbelsulennaher Infiltrationstechni-

ken. Circa 25 % aller epiduralen Abszesse entstehen so

nach diagnostischen oder therapeutischen Injektionen

an der Wirbelsule.

Erregerspektrum

Die berwiegende Anzahl von Infektionen an der Wir-

belsule wird durch Bakterien verursacht. Der hufigste

Erreger ist Staphylococcus areus mit einer Inzidenz von

ber einem Drittel aller Infektionen, gefolgt von gram-

negativen Bakterien (insbesondere E. coli) und Strepto-

kokken [21]. Eine spezifische Spondylodiszitis tritt

bevorzugt bei immungeschwchten Patienten auf. So

manifestiert sich eine Tuberkulose bei HIV-positiven

Patienten in bis zu 60% am Skelett und davon immerhin

zur Hlfte an der Wirbelsule, whrend bei HIV-negati-

ven Tuberkulosepatienten in nur 35% skelettre Mani-

festationen vorkommen [19]. In seltenen Fllen knnen

auch Pilze und Parasiten zu Infektionen an der Wirbel-

sule fhren. Durch Candida albicans bedingte Spondy-

lodiszitiden werden meist erst spt erkannt und fhren

dann zu einer erheblichen Destruktion des befallenen

Wirbelsulensegments [14]. Ein zunehmendes Problem

stellt die Infektion mit methicillinresistentem Staphylo-

coccus aureus (MRSA) dar. Aktuelle klinische Studien

zeigen eine hohe Letalitt von bis zu 38 % bei ausgeprg-ter Komorbiditt der Patienten [1]. Der Anteil von MRSA

bei Staphylococcus-aureus-bedingten spinalen Infektio-

nen betrgt in manchen Fallserien bereits zwischen

10 und 30%.

Hintergrund

Endogene/exogene Infektion

endogen: durch hmatogene Streuung hervorgerufen, sowohl

arteriell als auch vens

exogen: durch operativen Eingriff oder wirbelsulennaheInjektionen hervorgerufen

Hintergrund

Hufigkeitsverteilung von Erregern der Spondylodiszitis(nach [21])

Staphylokokken: 39%

Staphylococcus aureus: 36%

Staphylococcus epidermidis: 3% gramnegative Bakterien: 39%

Escherichia coli 23%

Pseudomonas aeruginosa 5%

Eikenella corrodens 3%

Proteus mirabilis 3% Streptokokken: 19%

Streptococcus sanguis: 8%

Streptococcus agalactiae: 5%

Abb. 4 Epiduraler Abszess.

425

Infektionen der Wirbelsule



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Diagnostik

Klinik

Klinische Symptome

Die klinische Beschwerdesymptomatik ist gerade zu

Beginn der Erkrankung eher unspezifisch. Das fhrende

Symptom ist der Rckenschmerz, welcher sich auch in

Ruhe nicht vollstndig bessert. Hinzu kommen allge-

meine Krankheitssymptome wie Abgeschlagenheit, Fie-

ber, Nachtschwei oder Gewichtsverlust. Der Zeitraum

zwischen Beginn der klinischen Symptomatik und Diag-

nosestellung kann deshalb sehr unterschiedlich sein und

lag in der bereits erwhnten schwedischen Studie zwi-

schen 2 Wochen und 9 Monaten [3]. Das Auftreten all-

gemeiner Entzndungszeichen mit zunehmenden R-

ckenschmerzen sollte bei Patienten mit einem reduzier-

ten Immunsystem immer die Verdachtsdiagnose einer

spinalen Infektion nach sich ziehen und zu der entspre-

chenden Diagnostik fhren. Gleiches gilt fr Patienten,

bei denen in der Vorgeschichte ein invasiver Eingriff an

der Wirbelsule vorgenommen worden ist. Patienten

mit einem epiduralem Abszess zeigen bereits initial in

einem Drittel der Flle neurologische Defizite. Neben der

mechanischen Kompression spielen dabei auch vaskul-

re Phnomene, wie eine abszessinduzierte Vakulitis

oder septische Thrombose, eine Rolle [12].

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Befunderhebung fllt zumeist eine

typische Schonhaltung mit entsprechender Bewegungs-einschrnkung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts

auf. Es besteht ein Muskelhartspann und oftmals ein

umschriebener Klopf- und Druckschmerz. Insbesondere

bei Kindern entwickelt sich hufig eine sekundre Sko-

liose mit Schonhinken und gelegentlicher Schmerzaus-

strahlung in das Abdomen. Eine typische Gibbusbildung

bei spezifischer Spondylodiszitis ist nahezu pathogno-

monisch, findet sich aber heutzutage nur noch selten

(Abb. 5). Das Auftreten neurologischer Defizite ist sehr

variabel und abhngig von der intraspinalen Ausdeh-

nung der Infektion. Bei einem epiduralen Abszess kann

es gerade im thorakalen Bereich innerhalb von wenigen

Stunden zur Ausbildung einer Paraplegie kommen

(Abb. 6). Im Falle eines Senkungsabszesses entlang des

M. psoas (Abb.7) zeigt sich oft eine typische Schonhal-

tung in der betroffenen Hfte. Die aktive Hftbeugung

gegen Widerstand ist dann schmerzhaft (positives

Psoaszeichen). Eine zervikale Spondylodiszitis kann zu

einem retropharyngealen Abszess fhren und dann eine

Dysphagie oder Dyspnoe verursachen. Hieraus kann sich

in seltenen Fllen auch eine Mediastinitis entwickeln.

Labor

Der wichtigste laborchemische Parameter ist das C-re-aktive Protein (CRP). Bei einer akuten Infektion ist es

nahezu immer massiv erhht. Gleiches gilt fr die Blut-

senkungsgeschwindigkeit (BSG). Eine Leukozytose ist

nicht obligat, bei einer Abszessbildung allerdings hufig.

Fr die Beurteilung der Therapie ist es wichtig das CRP

im Verlauf zu bestimmen. So lsst sich u.a. der Erfolg ei-

ner Antibiose besser einschtzen. Nach Diagnosestellung

einer spinalen Infektion sollten prdisponierende Fak-

toren (HIV, Diabetes mellitus usw.) auch laborchemisch

ausgeschlossen werden.

Bildgebende VerfahrenDie zeitliche Auswahl der bildgebenden Verfahren ist

abhngig von der jeweiligen klinischen Situation und

den entsprechenden Mglichkeiten vor Ort. So muss bei

einem akuten neurologischen Defizit und dem klini-

schen Verdacht einer urschlichen Infektion eine andere

Priorisierung erfolgen als bei chronischen Rcken-

schmerzen mit einer unspezifischen CRP-Erhhung.

Abb. 5 Gibbus.

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Wirbelsule



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Rntgen. Obwohl in der frhen Phase einer spinalen In-fektion radiologische Skelettvernderungen nur selten

vorhanden sind, steht die Durchfhrung konventioneller

Rntgenaufnahmen an erster Stelle bei der Abklrung

unklarer Rckenschmerzen. Das frheste radiologische

Zeichen einer Irregularitt der Endplatten findet sich

erst 28 Wochen nach Beginn der klinischen Sympto-

matik [2]. Im fortgeschrittenen Stadium einer Spondy-

lodiszitis zeigt sich eine typische Destruktion des Bewe-

gungssegments mit aufgelsten Endplatten und sekun-

drer Kyphosierung (Abb. 8, s. Abb. 1 und Fallbeispiel 1

im Anhang). Bei weniger charakteristischen Vernde-

rungen sollte differenzialdiagnostisch auch an einetumorbedingte Osteolyse gedacht werden.

Kernspintomografie (MRT). Die MRT ist bei Verdacht auf

eine spinale Infektion die Untersuchungsmethode der

Wahl. Durch die hohe Sensitivitt (96%) und Spezifitt

(94%) knnen in der MRT infektionsbedingte Vernde-

rungen auch bereits zu Beginn der klinischen Sympto-

matik nachgewiesen oder ausgeschlossen werden [8].

Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) kommt eine

epi- oder paravertebrale Abszessbildung ebenso gut zur

Darstellung wie eine vertebrale Osteomyelitis (s. Abb. 6).

Allerdings kann das Ausma der Abszessausdehnung inder KM-Darstellung leicht berschtzt werden [5]. Zum

Ausschluss einer multilokulren Infektion sollte in der

sagittalen Sequenz auch nach Lokalisation des primren

Herdes zumindest einmal die gesamte Wirbelsule dar-

gestellt werden. Anhand der speziellen Kontrastmittel-

anreicherung kann in der MRT bereits der Verdacht auf

das Vorliegen einer tuberkulsen Genese der Spondylo-

diszitis geuert werden [6].

Eine der hufigsten Differenzialdiagnosen der Spon-

dylodiszitis ist die erosive Osteochondrose. Hier knnen

in der MRT-Diagnostik anhand der folgenden Kriterien

bereits klare Unterscheidungen getroffen werden.

Computertomografie (CT). Die Vorteile der CT liegen in

der Darstellung der knchernen Strukturen der Wirbel-

sule. Das Ausma der Destruktion kann fr die genaue

operative Planung wichtig sein. Ebenso kann im Verlauf

die kncherne Fusion in der CT am besten beurteilt

werden. Mit den CT-Gerten der neuesten Generation

ist ebenfalls eine primre Diagnostik mglich. Im Falle

von Kontraindikationen fr ein MRT, wie beispielsweise

bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, ist die CT

hier die einzige Schnittbildgebung, welche mglich ist.

Abb. 6 MRT der BWS mit intraspinalem Abszess. Abb. 7 Senkungsabszess des M. psoas.

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Es sollte unbedingt eine Untersuchung mit KM durchge-

fhrt werden, um eventuelle paravertebrale Abszess-

bildungen ausreichend beurteilen zu knnen.

Mehrphasenskelettszintigrafie. Ein unaufflliges Ske-

lettszintigramm schliet eine kncherne Infektion mit

sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus. Bei positivem Be-

fund ist eine weitere Differenzierung zwischen degene-

rativen und entzndlichen Vernderungen allerdings

schwierig, sodass dann eine weitere bildgebende Unter-

suchung, meist in Form einer MRT, notwendig wird.

Die Indikation zur primren Durchfhrung einer Ske-

lettszintigrafie ist deshalb nur selten gegeben.

Positronenemissionstomografie (PET). Im gesunden Kno-

chen der Wirbelsule kommt es physiologischerweise

nur zu einer geringen Aufnahme der F-18-Fluorodes-

oxyglucose. Entzndliche Prozesse kommen deshalb mit

einer hohen Sensitivitt als hot spot zur Darstellung

und lassen sich im Gegensatz zur Skelettszintigrafie gut

von degenerativen Vernderungen unterscheiden. Zur

Planung des therapeutischen Vorgehens ist aber auch

hier eine ergnzende MRT-Untersuchung notwendig.

Die Durchfhrung einer PET bei spinalen Infektionen ist

deshalb im klinischen Alltag nur bei speziellen Frage-

stellungen indiziert. Mit dem Aufkommen von PET-CT-

Untersuchungen ist es mglich, die Vorteile der beidenVerfahren (selektive Darstellung und hohe Ortsauf-

lsung) zu kombinieren. Problematisch sind jedoch die

im Vergleich zur reinen CT noch hhere Strahlenbelas-

tung, die hohen Kosten (etwa doppelt so hoch wie MRT)

und die zurzeit noch relativ geringe Gertedichte in

Deutschland.

Ergnzende Untersuchungen. Die Notwendigkeit weite-

rer apparativer Untersuchungen ist abhngig vom indi-

viduellen Verlauf. Wegen der groen Bedeutung einer

begleitenden Endokarditis fhrenwir bei allenPatienten

mit einer spinalen Infektion eine entsprechende kardio-logische Diagnostik mit transthorakaler (TTE) oder

transsophagealer (TEE) Echokardiografie durch

(Abb. 9).

In Tab. 1 sind Sensitivitt und Spezifitt der einzelnen

Verfahren dargestellt.

Abb. 8 a u. bFortgeschritte-nes Stadiumeiner Spondylo-diszitis.a Destruktiondes Bewegungs-

segmentes mitaufgelsten End-

platten.

b SekundreKyphosierung.

a b

Hintergrund

Unterscheidungsmerkmale erosive Osteochondrose Spondylodiszitis im MRT

erosive Osteochondrose:

Das dem entlang der Abschlussplatten ist geringer

ausgeprgt als bei der Spondylodiszitis.

Die Abschlussplatte ist als dunkles Band abgrenzbar (T1SE).

Die KM-Anreicherung in der Bandscheibe und in der

Abschlussplatte ist geringer als bei der Spondylodiszitis.

keine Abszesse

In T2 + STIR erscheint die Bandscheibe insgesamt heller als

normal, aber dunkler als bei der Spondylodiszitis. mehr Vakuumphnomene als bei der Spondylodiszitis

im angrenzenden Markraum eher vermehrte Fetteinlagerung Spondylodiszitis:

meist vom WK anterobasal aufdie BS bergreifend, bevorzugt

lumbal

meist nur monosegmental

kein Befall der Bgen/Gelenke

(DD Tumor, rheumatoide Erkrankungen)

Vorkommen von Abszessen und paravertebralen Exsudaten

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Wirbelsule



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Differenzialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose der Spondylodiszitis

ist eine tumorbedingte Destruktion der Wirbelsule. In

schwierigen Fllen kann hier nur eine Biopsie diagnos-

tische Sicherheit geben. Degenerative Vernderungen

wie inflammatorische Endplattenreaktion (Typ Modic I)

oder osteoporotische Frakturen lassen sich durch die

Darstellung in der Bildgebung und das klinische Bilddagegen meistens sicher von einer spinalen Infektion

unterscheiden.

Erregernachweis

Das wesentliche Ziel der Materialgewinnung ist der

Nachweis des urschlichen Erregers und die Bestim-

mung der Antibiotikaempfindlichkeit. Nur so ist eine

gezielte antibiotische Therapie mglich. Die Art des

Erregers kann aber auch eine wichtige Entscheidungs-

hilfe bei der Indikation zur operativen Behandlung dar-stellen. Ein problematischer Keim mit schwieriger

Resistenzlage spricht eher fr ein operatives Vorgehen

als ein unkomplizierter Erreger mit gutem Ansprechen

auf die gngigen Antibiotika. Generell sollte deshalb

mit einer antibiotischen Therapie erst nach der Gewin-

nung von Untersuchungsmaterial fr die mikrobiolo-

gische Diagnostik begonnen werden. Die einfachste

Methode der Materialgewinnung ist die Abnahme von

Blutkulturen. Dabei sollten mindestens 3 Paare (aerob

und anaerob) abgenommen werden. Im Falle eines

Abszesses kann dieser unter CT-Kontrolle gezielt

Tabelle 1

Sensitivitt und Spezifitt der bildgebenden Verfahren

(in %) Nativrntgen Szintigrafie Entzndungs-szintigrafie

F-18-FDG-PET MRT

Sensitivitt 82 90 100 96100

Spezifitt 57 78 3176 92

Hintergrund

Differenzialdiagnosen der Spondylodiszitis

degenerative Diskopathie erosive Osteochondrose Malignom

Morbus Scheuermann Morbus Bechterew rheumatoide Arthritis

Fluorose Phosphorvergiftung Morbus Paget

Sarkoidose Ochronose Gicht

Abb. 9 Endokarditis. Makroskopischer und mikroskopischer Befund(mit freundlicher Genehmigung von Dr. J. Nothwang).

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punktiert werden. Bei klarer Indikation zur operativen

Behandlung erfolgt die Keimbestimmung am sichersten

durch die intraoperative Entnahme von Gewebeproben

(s. Fallbeispiel 2 im Anhang).

Bei unklarer Diagnose kann unter Ansthesie eine

Biopsie des Wirbelkrpers und/oder der Bandscheibe

zur differenzialdiagnostischen Abklrung notwendigsein. Dies gilt insbesondere fr den Nachweis einer spe-

zifischen Spondylodiszitis, bei der ein direkter Erreger-

nachweis oftmals nicht gelingt (Abb. 10).

Stellenwert Punktion

Zur Sicherung des Erregers und bei auf absehbare Zeit

inoperablem Patienten kann die Punktion des betroffe-

nen Bewegungssegments CT-kontrolliert sinnvoll sein.

Als Vorteil kann genannt werden, dass eine Draina-

geeinlage in gleicher Sitzung mglich ist. Bei der Fein-

nadelpunktion ist jedoch nur sehr wenig Material zu ge-

winnen. Darber hinaus gelingt nur in 50% ein Erreger-

nachweis [11,23].

Stellenwert Drainage

Nur bei einem im Akutfall nicht primr sanierbaren In-

fektfokus ist die CT-gesttzte Drainageeinlage sinnvoll.

Hier ist nach lokaler Ausheilung in einem sekundren

Schritt die Fusion mit Stabilisierung angeraten. In allen

anderen Fllen sollte das primre Dbridement und die

primre Fusion angestrebt werden.

PCR/Bakteriologie

Die Abnahme von Blutkulturen stellt insgesamt den ge-

ringsten Aufwand dar. Es mssen jedoch mindestens

23 Blutkulturpaare abgenommen werden. Hier gelingt

in bis zu 70% ein Erregernachweis. Wichtig ist jedoch,

dass zuvor keine Antibiotika verabreicht wurden [21].

Die bakterielle Breitband-PCR steht als kulturunab-

hngige Methode fr den Nachweis und die Identifizie-

rung bisher unbekannter, d.h. bisher nicht kultivierter

Bakterien zur Verfgung. In der klinischen Bakteriologie

ist sie von Bedeutung, da hier unspezifisch nach Bakte-

rien gesucht werden kann. Zu beachten ist jedoch, dass

sie nur fr Proben infrage kommt, in denen eine mono-

bakterielle Infektion erwartet wird. Das klinische Mate-

rial muss aus normalerweise sterilen Krperhhlen

stammen und darf nicht durch die Probenentnahme

oder Transportmedien kontaminiert werden.

Die Untersuchung eignet sich demnach fr diejenigen

Infektionen, bei welchen an eine bakterielle Genese ge-

dacht werden muss, die konventionelle mikrobiologi-

sche Untersuchung jedoch nicht erfolgreich ist.Abb. 10 Punktionstechniken bei Spondylitis tuberkulosa (aus: Pra-xis der Orthopdie und Unfallchirurgie, Wirth, Mutschler, Thieme 2007.

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Wirbelsule



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Nach der DNA-Extraktion der klinischen Probe erfolgt in

einem ersten Schritt die CR-Amplifikation mit Primern,

welche gegen konservierte Regionen des 16S rRNA-Gensgerichtet sind, die allen Bakterien gemeinsam sind. Bei

einem positiven Resultat wird das PCR-Produkt direkt

sequenziert. Anschlieend wird die erhaltene Sequenz

mit allen verfgbaren bakteriellen Sequenzen bekannter

Spezies verglichen, die in Datenbanken hinterlegt sind

(EMBL und GenBank). Aufgrund dieser Analyse kann die

bakterielle DNA-Sequenz einer bestimmten Bakterien-

gattung oder -spezies zugeordnet werden.

Die Durchfhrung ist aufwendig, weil die Reagenzien

zur DNA-Extraktion und PCR auf Kontaminationen ver-

schiedener Herkunft zu kontrollieren sind. Auerdem

bentigen Sequenzanalyse und Datenbankvergleich Zeit

und spezifische Fachkompetenz.

Die Breitspektrum-PCR schliet den grten Teil des

Bakterienreichs ein, sie ist jedoch gegenber spezies-

spezifischen PCR-Tests weniger sensitiv.

Hier steht also ein relativ groer finanzieller und

auch logistischer Aufwand einem relativ geringen Bene-

fit gegenber. Wenn eine Operation ansteht, so ist sicher

die Durchfhrung einer PCR zur Sicherung der Infektion

verzichtbar (Abb. 11).

Therapie

Die erfolgreiche Behandlung einer Infektion an der Wir-belsule beruht auf den beiden Grundpfeilern Herd-

sanierung und Stabilisierung. Alle Richtlinien zur Thera-

pie orientieren sich an diesen Vorgaben. Bei den ber-

wiegend hmatogenen (= endogenen) Infektionen muss

neben der Lokaltherapie an der Wirbelsule immer auch

die systemische Behandlung bzw. die Sanierung des

Infektionsherds bercksichtigt werden. Deshalb stellt

die gezielte und ausreichend lange Antibiotikatherapie

den dritten Therapiepfeiler dar (Abb. 12).

Spezielle Vorgehensweisen gelten fr die Behandlung

von kindlichen Infektionen, isolierten epiduralen Abs-

zessen sowie die tuberkulse Spondylodiszitis. ImUnterschied zur Osteomyelitis der Extremitten kann

an der Wirbelsule nach radikalem Dbridement des

Herdes ein Implantat in den infizierten Bereich ein-

gebracht werden.

Die primre Behandlungsstrategie sollte immer dieoperative Versorgung sein. Nur in besonderen Fllen kann

eine konservative Therapie indiziert sein.

Grolumige Stanze unter entsprechender Analgesie/Narkose

CT-gesteuerte Punktion

Negative Bebrtung ber 23 Tage

Intraoperative PE

Keine OP OP

PCR Kultur

Blutkulturen (mindestens 3) Abb. 12

Ablauf derEntscheidungs-findung.

1. Rntgenbefund

2. CT

3. MRI

Entscheidung zur OP-Indikation

1. Blutkultur

2. Echokardiografie

3. transsophageale Echokardiografie

1. Aufnahmeuntersuchung

2. klinischer Befund, neurologischerStatus

3. weitere Organdiagnostik (z. B. Niere)

Verdacht auf Spondylitis

Klinik Bildgebende Diagnostik Labordiagnostik

Abb. 11

DiagnostischerAlgorithmus.

431




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Konservative Therapie

Das konservative Vorgehen kann erwogen werden,

wenn die klinischen Symptome und die Destruktion ge-

ring ausgeprgt sind oder das Risiko einer Operation zu

gro erscheint [15]. Da die Patienten bei dieser Erkran-

kung in der Regel lter und in schlechterem Allgemein-zustand sind, steht die konservative Therapie entspre-

chend hufig zur Disposition. Das Hauptproblem der

konservativen Therapie stellt die suffiziente Ruhigstel-

lung des betroffenen Wirbelsulenabschnitts dar. Im

Bereich der HWS bis zur mittleren BWS kann eine rekli-

nierende Orthese ausreichend sein. Durch reklinierende

Orthesen wird eine Lastenverteilung auf die nichtbe-

troffenen Wirbelsulengelenke und somit eine Entlas-

tung des infizierten ventral gelegenen Areals erreicht

[10]. In der Orthese kann der Patient voll mobilisiert

werden. Liegen jedoch grere Defekte der ventralen

Sule vor oder ist die untere LWS oder der lumbosakrale

bergang betroffen, dann ist die notwendige Ruhigstel-

lung nur durch eine mindestens sechswchige Bettruhe

zu erreichen [7,10]. Erst mit dem radiologisch sichtba-

ren Beginn der knchernen Durchbauung wird die Mo-

bilisierung des Patienten empfohlen. Flamme u. Mitarb.

empfehlen bei fehlender OP-Indikation eine Ruhigstel-

lung in reklinierendem Gips fr 6 Wochen, danach in der

Orthese fr weitere 6 Wochen. Im reklinierenden Gips

kann eine lordotische Stellung erreicht werden, welche

zu schneller Schmerzlinderung fhrt. Neben den Risiken

der Immobilisierung (tiefe Beinvenenthrombose, Lun-

genembolie, Pneumonie usw.) besteht eine hohe Rate an

Pseudarthrosen (1650%), woraus letztendlich einekyphotische Fehlstellung und ein chronisches Schmerz-

syndrom resultieren knnen [7,10,15]. Rntgenkontrol-

len mssen im 6-Wochen-Abstand erfolgen. Bei einer

fehlenden Fusionsreaktion oder fortschreitender De-

struktion oder klinisch ausbleibender Verbesserung ist

nach 46 Wochen die Fortfhrung der konservativen

Therapie nicht erfolgversprechend [10,15,22]. Generell

wird die in frheren Jahren praktizierte lang andauern-

de Bettruhe verlassen. Die konservative Therapie in

unserer Klinik besteht aus Bettruhe, bis die Schmerzen

ertrglich sind, maximal jedoch fr 2 Wochen, danach

Mobilisation in einer Orthese.Eine weitere Mglichkeit der konservativen Therapie

ist die perkutane Anlage einer CT-kontrollierten Draina-

geanlage. Diese Drainage sollte fr mindestens 1 Woche

in der Abszesshhle verbleiben und erst bei Sistieren der

Sekretion und Resorption des Abszesses in der CT-Kon-

trolle gezogen werden.

Operative Therapie

Indikationen

Die Notwendigkeit einer operativen Behandlung ergibt

sich immer aus dem individuellen Krankheitsverlauf.

Eine absolute Operationsindikation besteht bei Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf, neurologischen Ausfllen aufgrund eines epiduralen

Abszesses oder fortgeschrittener Instabilitt, progredienter Instabilitt der Wirbelsule mit sekun-

drer Fehlstellung.

Das Vorliegen einer Sepsis und/oder hhergradige

neurologische Ausflle stellen einen Notfall dar. In be-

stimmten Fllen kann eine CT-gesteuerte Punktion mit

Drainage des Abszesses als erste Notfallmanahme

schon ausreichend sein.Der Nachweis eines epiduralen Abszesses ist fr

uns auch bei intakter neurologischer Funktion eine

Indikation fr eine umgehende operative Entlastung

(Abb. 13).

Sepsis

konservativ

OP-Indikation

Endokarditis/Kunstklappe Neurologie

Herdsanierung

konservativjanein ja nein

Abszess

OP

Progrediente Osteolysen

Instabilitt

Verdacht auf Spondylodiszitis

Abb. 13 Therapeutischer Algorithmus.

432

Wirbelsule



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Differenzialindikationen

Im thorakalen Bereich kann ein rein dorsales Vorgehen

trotz groer Destruktion im ventralen Bereich ausrei-

chend sein. Nach Ausheilung der Infektion bildet sich

nicht selten spontan eine ventrale Knochenspange.

Lumbal kann eine Spondylodiszitis sehr gut primr

von dorsal versorgt werden, da nach Resektion der Ge-

lenke die Herdausrumung auch ventral durchgefhrt

werden kann. Hierbei ist es unerheblich, ob nur mini-

male Destruktionen der Endplatten vorhanden sind oder

ob groe Osteolysen nachweisbar sind. Im weiteren

Verlauf der Therapie muss dann entschieden werden,

Prinzipien

OP-Techniken

Mikrochirurgische Dekompression (Abb. 14)

Die alleinige mikrochirurgische Dekompression

des Spinalkanals ist nur bei einem isolierten

epiduralen Abszess ohne Nachweis einer Betei-

ligung der osteoligamentren Strukturen indi-

ziert. Der operative Zugang ist abhngig von

der anatomischen Region und der Ausdehnung

des Abszesses. Lumbal verwenden wir einen

konventionellen interlaminren Zugang. Eine

Drainage ist obligat. Die Verwendung eines

Saug-Spl-Katheters ist umstritten und wird

von uns in der Regel nicht durchgefhrt.

Ventrale Versorgung (Abb. 15)

An der HWS hat der ventrale Zugang hchste

Prioritt. Radikales Dbridement ist ein Muss,

gefolgt von einer Stabilisierung mittels Be-

ckenkammspan oder Fusions-Cage mit Spon-

giosafllung und ventraler Platte. Der Patient

sollte fr die folgenden 46 Tage eine weiche

HWS-Orthese tragen.

Dorsale Versorgung (Abb. 16)

An der BWS ist wie an der LWS der dorsale

Zugang erste Wahl, um eine ventrale Keimver-

schleppung zu verhindern. Eine vollstndige

Ausrumung des Abszesses bis in die gesunde

Spongiosa ist obligat.

Die Indikation fr ein rein dorsales Vorgehen

ergibt sich durch das Ausma der knchernen

Destruktion und die Ausdehnung eines even-

tuellen prvertebralen Abszesses.

433




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ob unter Antibiose eine ausreichende Reossifikation mit

Spontanfusion des betroffenen Segments stattfindet.

Dadurch kann die ventrale Versorgung berflssig wer-

den. Zur Vermeidung einer ventralen Perforation wird

die Ausrumung des Zwischenwirbelraums immer unter

lateraler BV-Kontrolle durchgefhrt. Hier muss auf die

vollstndige Ausrumung des Abszesses konsequent ge-

achtet werden. Aus unserer Sicht sollte, wenn mglich,

ein antibiotikahaltiger Schwamm eingelegt werden

(Abb. 17). Gerade bei lteren Patienten ist analog auch in

der BWS ein rein dorsales Vorgehen ber eine Kosto-

transversektomie mglich. Eysel u. Mitarb. [10] berich-teten ber einen signifikant geringeren Blutverlust und

deutlich geringere OP-Zeiten bei rein dorsaler Instru-

mentierung (s. Abb. 16 und Fallbeispiele 36).

Nachbehandlung

Mglichst erst nach Erregernachweis und Vorliegen des

Resistogramms sollte eine gezielte intravense Antibio-

tikatherapie gestartet werden. Besteht aufgrund eines

hochakuten Verlaufs unmittelbarer Handlungsbedarf,

sollte nach Abnahme von Blutkulturen mit einer Anti-biotikatherapie begonnen werden, welche die hufigs-

ten fr eine Spondylodiszitis verantwortlichen Erreger

Staphylococcus aureus und Escherichia coli berck-

sichtigt. ber die Dauer der i. v. Antibiotikatherapie gibt

es in der Literatur keine einheitlichen Richtlinien. Gene-

rell wird empfohlen, die Antibiotika aufgrund der meist

besseren Bioverfgbarkeit ber mindestens 24 Wo-

chen parenteral zu verabreichen.

Im Einzelfall kann eine Umstellung auf orale Gabe

auch frher erfolgen, wenn sich der Allgemeinzustand

des Patienten stabilisiert und die laborchemischen Ent-

zndungsparameter normalisiert oder deutlich gebes-

sert haben. Voraussetzung fr eine orale Antibiotika-

therapie ist eine hohe Bioverfgbarkeit des Wirkstoffs

auch bei enteraler Aufnahme, wie dies zum Beispiel bei

Fluorchinolonen, Clindamycin oder Linezolid gegeben

ist. Linezolid ist insbesondere in der Behandlung von

MRSA-Infektionen indiziert, wobei die mehrwchige

Anwendung wegen der Gefahr hmatologischer Neben-

wirkungen problematisch sein kann [21].

Zur Behandlung der unspezifischen Spondylodiszitis

wird eine orale Antibiotikatherapie von 6 Wochen bis

3 Monaten Dauer empfohlen [4,7, 10,18, 20].

Bei Risikopatienten sollte die Anwendungszeit aus-

geweitet werden. In unserem Haus fhren wir eine

Antibiotikatherapie bis 6 Wochen nach Normalisierung

der Entzndungsparameter durch.

Besteht der dringende Verdacht auf eine tuberkulse

Spondylodiszitis, kann eine Antituberkulostatikathera-

pie eingeleitet werden. Allerdings ist der Krankheitsver-

lauf in diesen Fllen meist nicht so fulminant, sodassauch hier das Ergebnis der Erregerdiagnostik abgewartet

werden sollte. Die antituberkulse Chemotherapie soll-

te, um eine Ausheilung und das Ausbleiben von Rezidi-

ven zu ermglichen, ber einen Zeitraum von 1824

Monaten andauern, wobei es auch diesbezglich keine

eindeutigen prospektiv erhobenen wissenschaftlichen

Daten gibt.

Im Falle einer Pilzinfektion muss eine entsprechende

antimykotische Behandlung eingesetzt werden. Insge-

samt ist der Nachweis von Pilzen als Erreger einer

Spondylodiszitis oft schwer und die antimykotische

Therapie problematisch. Ooij u. Mitarb. empfehlen daherdie frhzeitige operative Behandlung.

Selbstverstndlich gehrt zu den allgemeinen Thera-

pieprinzipien auch eine gute Analgesie der zum Teil

ausgeprgten Schmerzsymptomatik.

Im brigen ist die postoperative Nachbehandlung

deckungsgleich mit der Nachbehandlung nach regulrer

Spondylodese. Mobilisation ab dem 1. postoperativen

Tag und zeitgerechter Drainagezug.

Rntgenkontrollen sollten am 2. postoperativen Tag

und im weiteren Wochenabstand des stationren Auf-

enthalts erfolgen, um eine weitere Destruktion der

Abb. 17

Effekt des Anti-biotikatrgersnach Abszess-drainage.

Prinzipien

Insbesondere bei exogener Spondylitis ist die Verwendung

eines internen Implantats kritisch zu hinterfragen, sodass

hier der Fixateur externe (Magerl 1977) indiziert sein kann.

Dieses Verfahren, angelehnt an die seit vielen Jahren er-folgreich eingesetzten Fixateure der Extremitten, ist bio-

mechanisch allen internen Verfahren berlegen; die Behin-

derung fr den Patienten ist allerdings erheblich.


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Anhang

Fallbeispiele

Fallbeispiel 1 a fAusgeprgte Spondylodiszitis L3/4 mit sekundrerDeformitt. Properative Rntgenaufnahmen im Liegen (a u. b). Prope-rative MRT mit KM und Darstellung des Abszesses im Zwischenwirbel-

raum (c u. d).

Postoperative Rntgenkontrolle nach 6 Monaten (e u. f). VollstndigeDurchbauung des Defekts nach dorsaler Stabilisierung L3 5 und ventra-

lem Dbridement mit Auffllung durch autologen Knochenspan.


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Fallbeispiel3 ad Diszitis. Properative Aufnahmen (a u. b), postoperative Kontrolle (c) und Kontrolle nach 9 Monaten (d).

Fallbeispiel2 ag Spondylodiszitis L2 / 3. Properatives CT der LWS sagittal (a) undaxial (b). Postoperatives Kontroll-CT nach Dekompression sagittal (c). Rntgenkontrolle1 Monat postoperativ a.p. (d) und seitlich (e) und 6 Monate postoperativ a. p. (f) undseitlich (g).

Orthopdie und Unfallchirurgie up2date 6 2011 423444 437



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Fallbeispiel 4 ae Diszitis. Properative Aufnahmen (ac), postoperative Kontrolle (d) und Kontrolle nach 1 bzw. 2 Jahren ( e).


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Fallbeispiel5 ae ThorakaleTuberkulose.Properative Befunde (a u. b).Rippentransplantat ventral (c).Kontrolle nach 1 (d) und3 Jahren (e).




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Fallbeispiel6 ag Zwei-Hhen-Spondylodiszitis.Konventionelle Rntgenaufnahme (a), properativeCT sagittal (b) und axial der BWS (c) und LWS (d).Properative MRTsagittal (e) und axial der BWS (f)und LWS (g).


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Fallbeispiel7 25-jhrige Patientin mit Th12-Fraktur. Dorsale Spondylodese undtranspedikulre Spongiosaplastik (a). 6 Monate postoperativ Impantatversagenund Entwicklung einer exogenen Spondylodiszitis mit Sekretion. Revision und Res-

pondylodese dorsal, zustzlich ventraler Wirbelkrperersatz (b) Erneuter Infekt.

Revision, Entfernung des Fixateur interne und Aufbau eines Fixateur externe (c).Rntgenkontrolle a.p. in Bauchlage (d) Klinische Bilder mit Fixateur externe fr3 Monate (e u. f).




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Korrespondenzadresse

Dr. med. Sven Mrk, Oberarzt

Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie

Klinik am Eichert

Eichertstr. 3

73035 Gppingen

Telefon: 07161/642939

Telefax: 07161/641812E-Mail: [email protected]


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Welches Bakterium des

Erregerspektrums ist

nicht typisch fr eine

Spondylodiszitis?1

A Escherichia coliB Staphylococcus aureusC Ekenella corrodensD Wuchereria bancroftiE Streptococcus sanguis

Welche Untersuchung

gehrt nicht typischer-

weise zur Diagnostik der

Spondylodiszitis? 2A CTB MRTC GastroskopieD EchokardiografieE konventionelle Funktionsaufnahmen im Rntgen

Welche apparative

Diagnostik hat die

hchste Spezifitt in

der nichtinvasiven

Diagnostik?

3A NativrntgenB SzintigrafieC Entzndungs-SzintigrafieD F-18-FDG-PETE MRT

Welches Merkmal

der klinischen Unter-

suchung ist pathogno-

monisch fr eine

spezifische Spondylo-

diszitis?

4A neurologische AusflleB GibbusC positives PsoaszeichenD LymphdemE Muskelhartspann

Ab wann knnen

im konventionellen

Rntgen spezifische

Vernderungen derEndplatten gesehen

werden? 5

A sofort nach BeschwerdebeginnB innerhalb der ersten WocheC nach 28 Wochen

D nach 3 MonatenE nie

CME-Fragen



443


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Welche Zeitdauer der

Ruhigstellung im

Rahmen der konser-

vativen Therapie

ist indiziert?

6A 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Monate OrtheseB 6 Wochen reklinierender Gips, 6 Wochen OrtheseC 6 Monate OrtheseD Orthese bis zum Abklingen der BeschwerdenE Es wird keine konservative Therapie mehr durchgefhrt.

Welche Kombination

der Aussagen zur

Indikation der opera-

tiven Versorgung ist

richtig?

71. Abszessbildung mit septischem Krankheitsverlauf

2. strkste Schmerzen des Patienten

3. neurologische Ausflle aufgrund eines epiduralen Abszess

4. progrediente Instabilitt mit sekundrer FehlstellungA Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.B Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.C Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig.D Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig.E Alle Aussagen sind richtig.

Welches operativeVorgehen ist im

Bereich der HWS

indiziert? 8A dorsaler Zugang, Stabilisierung und DbridementB dorsaler Zugang und DbridementC ventraler Zugang, Dbridement, PlatteD dorsoventraler Zugang mit DbridementE ventraler Zugang mit Dbridement, Implantat und Platte

Welches operative

Vorgehen ist im Bereich

der BWS und LWS

indiziert?9

A ventraler Zugang zur Bandscheibe und DbridementB nur dorsaler Zugang, Dbridement und StabilisierungC primr dorsaler Zugang mit Dbridement und Stabilisierung, ggf. sekundr ventralD kombinierter dorsoventraler EingriffE CT-gesteuerte Punktion, ggf. Stabilisierung

Welche Zeitdauer

einer Antibiotika-

therapie ist bei der

bakteriellen

Spondylodiszitis

indiziert?

10A bis zum Abklingen der EntzndungszeichenB fr 2 Wochen, danach AuslassversuchC fr 6 bis 12 WochenD fr 6 MonateE fr 1824 Monate

Wirbelsule

infektionen der wirbelsäule

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