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Infektionskrankheiten in der Pädiatrie
III
J. Denecke Universitäts Kinder- und Jugendklinik- Rostock
III
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Anamnese:
Mädchen 7 Jahre
• Seit > 1 Woche Luftwegsinfekt mit Fieber
• Seit Vortag weniger gesprochen, Kopfschmerzen,Erbrechen
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• Bereitschaftsarzt: Bronchitis → Ceftibuten
•Vorstellung bei AZ-Verschlechterung und Persistenz derBeschwerden in der Notfallambulanz
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Untersuchung:
•Temp. 39,1°C
• Haut reizlos, keine Petechien, kein Exanthem
• Rachen gerötet
• Tachypnoe, Lunge auskultatorisch o.p.B.
• Abdomen weich, deutlicher DS, keine HSM
•Somnolent, keine Antwort auf einfach Fragen
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•Somnolent, keine Antwort auf einfach Fragen
• Neurologie: keine HNA, Pupillen isokor, mittelweit, lichtreagibel
•Brudzinski + Kernig positiv, erhebliche Nackensteife
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Paraklinik:
•Leukozytose 29,1 Gpt/l
• 79 Segmentkernige, 22 Stäbe, 5 Metamyelozyten
• CrP 336 mg/l
• Gerinnung: Quick 50%, aptt43,6 s
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• Gerinnung: Quick 50%, aptt43,6 s
• ASAT, ALAT leicht erhöht
• Na 128 (130), K 3,4 (3,6)
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Liquor:
• Leukozyten 776 Mpt/l
• Segmentkernige 55%
• Protein 1133 mg/l
• Glucose 3,5 mmol/l
Liquor/Blut-Quotient 0,38
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Liquor/Blut-Quotient 0,38
• Laktat 8,2 mmol/l
• Direktpräparat: gramlabile kokkoide Strukturen
• Kultur: Wachstum von A-Streptokokken
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Therapie:
•Cefotaxim200 mg/kg/d in 3 ED
• Analgesie/ Antipyrese
• Volumen
EEG:
Verlangsamungsherd rechts frontal
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Verlangsamungsherd rechts frontal
Bei Persistenz Entschluss zur Bildgebung
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Klassische Zeichen:•Nackensteifigkeit•Fieber•BewußtseinstrübungNur in 2/3 der Fälle
•Erbrechen•Lichtscheu•Berührungsempfindlichkeit
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Kernig-Zeichen->
Brudzinski-Zeichen ->
•Gespannte Fontanelle
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Meningitis:
Altersspezifische Häufigkeit der wichtigsten Erreger einer akuten bakteriellen Meningitis
Erreger < 1Monat, %1 Monat bis 15
Jahre, %> 15 Jahre, %
H. influenzae 0-3 50 1-3
Meningokokken 0-1 30 25
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Pneumokokken 0-5 15 40
Gramnegative 50 1-2 1-10
Bakterien
Streptokokken 30 2-4 5
Staphylokokken 5 1-2 1-15
Listerien 1-10 1-2 5
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Liquorbefund bei unterschiedlichen Erregern:
bakteriell tuberkulös viral/ Borrelien
Zellzahl > 1.000 - > 10.000/mm³
1.000 (- > 10.000) /mm³
100 -1.000/mm³
Zelltypen Granulozyten mononukleäre Lymphozyten
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Glucose Liquor/Blut-Quotient
< 0,3 < 0,4 > 0,6
Eiweißerhöhung Eiweißerhöhung
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Therapie der bakteriellen Meningitis:
•Initial: Cefotaxim200 mg/kg/d
Weitere Therapie in Abhängigkeit vom Alter und der Liquorkultur
Neonaten: Ampicillin + Cefotaxim
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Neonaten: Ampicillin + Cefotaxim
Meningokokken: Penicillin
Therapiedauer 7-14-21d
Begleittherapie:
Dexamethasonvor 1. Antibiotikagabe und über 4d
= weniger Fälle von Sekundärkomplikationen (Hörminderung, im Erwachsenenalter weniger Todesfälle)
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Komplikation typische ErregerHörverlust/Taubheit HiB, Meningokokken, Streptococcus suis
AnfällePneumokokken, HiB, Gruppe B Streptokokken
Neurologische Herdsymptomatik (vaskulär/ischämisch)
Pneumokokken
Hirnvenen/Sinusvenenthrombose HiB (Haemophilus influenzae Typ B)
HydrocephalusHiB, Gruppe B Streptokokken, Pneumokokken
Komplikationen der bakteriellen Meningitis:
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Pneumokokken
Hirnnervenläsionen Meningokokken, Listerien
Panophtalmitis Meningokokken, Pneumokokken, HiB
Subduraler Erguss HiB, Pneumokokken
Septische Arthritis Meningokokken, Staphylococcus aureus
Herpes labialis Pneumokokken, Meningokokken
Purpura, Petechien Meningokokken, Pneumokokken, Listerien
SIAD möglich
SchocksyndromMeningokokken, andere gramnegative Bakterien
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•4-jähriger Junge
•Am Morgen leichtes Fieber
•Über den Tag zunehmende AZ-Verschlechterung
•Zunehmende Schläfrigkeit, auf Schmerzreiz erweckbar
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•Zuweisung durch Eltern über den Rettungsdienst
•Hier: Somnolenter Junge, Tachypnoe, Fieber, kühle Akren,
Rekapillarisationszeit >5 Sek, fleckiges rötlich-bräunliches Exanthem am Stamm und den Beinen
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•Innerhalb von 15 Minuten vereinzelte Petechien, zunehmend dunkle Verfärbung des Exanthems
•Labor:
•Leukozytose 19.000/µl mit 22% Stabkernigen
•Thrombozyten 44.000/µl
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•CRP 260 mg/l
•PTT 95 sek, Quick 35%
•BGA: pH 7,21, BE -25
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Verdachtsdiagnose: Meningokokkensepsis
Sofort:
•Cefotaximi.v.
•Anlage von mehreren Zugängen
•20 Minuten nach Einlaufen von Cefotaximzunehmende
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•20 Minuten nach Einlaufen von Cefotaximzunehmende respiratorische Insuffizienz, Notfallintubation und CPR über 15 Minuten bei massiver Blutung aus Nasopharynx / Trachea / Lunge
•Hochdosierte Volumentherapie
•Arterieller Zugang, zentraler Zugang und Katecholamin-therapie
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Meningokokkensepsis
Im Verlauf:
•Leichte Heparinisierung
•Substitution von Blut und Plasmaprodukten
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•Symptomatische Therapie der Nekrosen
•Kreislaufstützende Therapie
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Meningokokkensepsis
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Meningokokkensepsis
•Schweres septisches Krankheitsbild ausgelöst durch eine Sepsis (nicht Meningitis!) durch Meningokokken(N.meningitidis)
•Sonderform: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = Sepsis mit Apoplexie der Nebennieren (meist, jedoch nicht nur durch Meningokokken)
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durch Meningokokken)
•10% aller Menschen tragen Meningokokken im Nasopharynx
•Inkubationszeit 1-10 Tage
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Meningokokken:
•5 Serotypen
•In Deutschland ca. 70-80% Typ B, 20-30% Typ C, sehr wenig Typ A, Y, W
•2006: 555 Fälle in Deutschland
•39% Kinder < 5 Jahre
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•39% Kinder < 5 Jahre
•35% Sepsis
•65% Meningitis ohne Sepsis
•9,7% Letalität
•Tröpfchenifektion
•6-24 h nach Therapie keine Ansteckungsgefahr mehr
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Meningokokken:
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Meningokokkensepsis
Pathophysiologie des Krankheitsbildes:
•Kapselantigene führen zur massiven Aktivierung von Makrophagen mit Zytokinfreisetzung
•Thrombozytenaktivierung
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•Thrombozytenaktivierung
•Vaskulitis
•Gerinnungsaktivierung
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Meningokokkensepsis
Systolischer Blutdruck < 75 mmHg(<4j) oder <85mmHg (> 4j) 3 Punkte
Haut/rektale Temp.Diff > 3° Differenz 3 Punkte
GCS (päd) primär < 8 oder Absinken um 3 o. mehr Punkte 3 Punkte
Klinische Verschlechterung wenn ja in der letzten Stunde 2 Punkte
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Meningismus nichtvorhanden 2 Punkte
Ausdehnung der Purpura ausgedehnte Ekchymosen oder Zunahme 1 Punkt
Basen Defizit > -8 1 Punkt
>8 29% Letalität>10 49% Letalität> 14 >90% Letalität
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Meningokokken:
Todesursachen:
•Myokarditis (78% tödlicher Verlauf)
•Thrombembolische Ereignisse und Blutungen
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•Direkte Sepsisfolge (Kreislaufversagen)
Sonstige Komplikationen:
Nekrosen, Endophthalmitis, Arthritis (2-12%), Pneumonie (8-15%), Perikarditis (3-5%)
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Meningokokken:
Diagnose:
•Klinisches Bild (typisches Alter, Hauteffloreszenzen, Fieber, Eingeschränktes Bewusstsein)
•Laborchemische Konstellation (Entzündungszeichen, DIC,
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•Laborchemische Konstellation (Entzündungszeichen, DIC, Azidose)
•Blutkultur
•Molekulargenetischer Nachweis
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Meningokokken:
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Meningokokken:
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DD: Purpura Schönlein-Henoch
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Meningokokkensepsis:
Therapie:
•Penicillin G 5 x 100.000 IE / Tag i.v.
•Oder Cefotaxim200 mg/kg/Tag
•Volumentherapie (reichlich!) verbessert die Überlebenswahrscheinlichkeit
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•Therapie der Gerinnungsstörung (lowdose Heparin, Plasma, ATIII)
•Katecholamintherapie
•Optional Dexamethason vor Antibiotika (Jarisch-Herxheimer-Reaktion)
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Meningokokken:
Prophylaxe:
•Umgebungsphrophylaxe (Kontaktpersonen haben ca. 800-faches Risiko zu erkranken) mit Ciprofloxacin oder Rifampicin
•Impfung (Impfung nur gegen A, C, Y, W verfügbar
Invasive Meningokokkenin Deutschland nach Subtypen
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Invasive Meningokokkenin Deutschland nach Subtypen
-B
-C
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8-jähriges Mädchen
Leichter Infekt seit 2 Tagen
Am Morgen „komisches Gefühl“ beim Frühstücken
Probleme beim Trinken (Flüssigkeit läuft seitlich aus dem
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Probleme beim Trinken (Flüssigkeit läuft seitlich aus dem Mund)
Notfall-Vorstellung in der Poliklinik bei „seltsamem Aussehen“ bei Mimik und Lachen
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Borreliose / Lyme disease:
Erreger: Borrelia burgdorferi (und andere Borrelien)
Reservoir: Ratten und Mäuse
Vektor: Zecke
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Vektor: Zecke
Durchseuchung:Norddeutschland 6-10% der Zecken
Süddeutschland 20-30%
Übertragungswahrscheinlichkeit bei infizierter Zecke 10%
Manifestation einer Lyme-Borreliose 2-4%
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Borreliose / Lyme disease:
Klinik:
•Erythema migrans
•Borrelien-Lymphozytom
•Akrodermatitis chronica atrophicans
•Neuroborreliose (Facialisparese, Meningitis …)
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•Neuroborreliose (Facialisparese, Meningitis …)
•Lymphozytäre Meningoradikuloneuritis (Bannwarth-Syndrom)
•Gelenkmanifestation (Arthralgie, Monarthritis)
•Kardiale Manifestation
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Borreliose / Lyme disease:
Ablauf in Stadien:
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Borreliose / Lyme disease:
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Borreliose / Lyme disease:
Erythema migrans
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Borreliose / Lyme disease:
Benignes Lymphozytom
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Borreliose / Lyme disease:
Monarthritis
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Borreliose / Lyme disease:
Neuroborreliose
•Häufigste isolierte einer kindlichen Facialisparese (bis zu 50%)
•Meningitis (dritthäufigste „seröse Menigitis)
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•Liquorpleozytose, Lympho- Monozytose
Positive Serologie + Blot im Liquor
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Borreliose / Lyme disease:
Diagnose
•Anamnese (Zeckenbiss häufig nicht erinnerlich, Erythemamigrans)
•Serologie (IgMund IgG-AK im Blut, Liquor, Gelenkpunktat) mit häufig unspezifischen Befunden und Kreuzreaktionen
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•Western Blot IgMund IgG(Antikörpernachweis gegen spezifische Bakterien-Proteine)
•Liquoranalyse mit typischen Zell- und IgM/IgG-Befunden
•Häufig Persistenz auch von IgM(unpezifisch)
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Borreliose / Lyme disease:
Therapie
•Therapie bei allen manifest erkrankten Patienten in jedem Stadium der Erkrankung
•Keine Prophylaxe (zB nur Zeckenbiss)
•Erythema migrans: <12 J Amoxicillin
Cefuroxim, Azitrhomycin
�12 J Doxycyclin
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�12 J Doxycyclin
p.o.
•Neuroborreliose, Arthritis, Karditis:
Ceftriaxon, Cefotaxim
i.v.
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Borreliose / Lyme disease:
Prophylaxe
•Bekleidung
•Frühe Zeckenentfernung (Kopf bei Kindern!)
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•Frühe Zeckenentfernung (Kopf bei Kindern!)
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Differentialdiagnose LK-Schwellung
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Differentialdiagnose LK-Schwellung
•Lymphom / Tumoren
•Entzündlich
•Fehlbildung
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•Fehlbildung
•Anderes Gewebe
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Differentialdiagnose LK-Schwellung
Untersuchung an 360 Biopsien bei „Cervikaler LK-Schwellung“ unter 19 Monaten:
Reaktiv 60
Mykobakterien 21
Lymphom 12
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Lymphom 12
Tumor 3
Nicht lymphatisch 264
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Differentialdiagnose LK-Schwellung
Entzündlich:
•Unspezifisches Erregerspektrum bakteriell wie Viral
•EBV
•CMV
•HIV
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•HIV
•Toxoplasmose
•Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)
•MOTT
•Tuberkulose
•Kawasaki-Syndrom