infektionspædiatri i en pædiatrisk pulmonologisk … dspap_2016.pdfrtg thorax: interstitiel...

Hans Christian Andersen Children’s Hospital

Odense University Hospital

Infektionspædiatri i en Pædiatriskpulmonologisk hverdag

En praktisk tilgang

Niels FiskerSpecialeansvarlig

Infektionspædiatri, primær immundefekt og akut modtagelse



Infektionspædiatriske principper● Mikrobiel flora● Normalflora

● Resident / Transient● A- / Opportunistisk / Fakultativ /Obligat patogen

● Agens-vært interaktion● Eksposition: Potentiel kontakt med agens● Kolonisation: Multiplikation på relevant lokalitet● Infektion: Kolonisation og fuld patogenetisk cyklus inkl.

inflammatorisk/immunologisk respons● Sygdom: Infektion med patologiske og kliniske manifestationer● Bærer: Vedvarende tilstedeværelse, potentiale for transmission



Infektionspædiatriske principper● Primær årsag (=Kausalitet)

● Nødvendig forudsætning (her = ætiologisk agens)● Forløbsmodificerende faktorer (risikofaktorer mv.)

● Relateret til infektiøse agens (modificerer eksposition og forløb)● Krav til vækst, multiplikation, overlevelse i og udenfor vært● Reservoir (Human (”raske”/”syge”), zoonose, miljø)● Transmission (Direkte/indirekte/vektor)● ”Virulensfaktorer”

● Relateret til vært (modificerer eksposition, barrierer, innate ogadaptive immunitet)

● Intrinsic (alder, køn, race, genotype/fænotype)● Comorbiditet/”miljø”● Adfærd



Infektionspædiatrisk diagnostik● Anamnese● Epidemiologisk viden● ”Sygdoms/Symptom” -kendskab

● Diagnostiske undersøgelser● Objektiv undersøgelse● Påvisning af mikroorganismer

● Dyrkning● Antigen/nukleinsyre● Immunologisk respons (serologi -IgA/IgM/IgG; cellulært respons på

stimulation● Påvisning af inflammation● Påvisning af organpåvirkning



Cases

● Afhængig af din kliniske hverdag så forestil dig at● stå med følgende kliniske problemer● Blive præsenteret for problemet mhp rådgivning

● Diskuter problemet i grupper på 2-4 personer● Der fokuseres på infektionspædiatrisk problemstilling

fremfor f.eks. akut og understøttende behandling



14 uger gammel dreng

● Ukompliceret grav+fødsel, i trivsel på amning● Nasal sekretion og Tp 38-39 gennem 2-3 dage● Hvæsen og tiltagende besværet vejrtrækning seneste 1-

1½ døgn● Hosteprovokerede opkastninger, nedsat spiseevne● Indlægges af egen læge ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”

gennemføres● Skal der startes antibiotisk behandling



14 uger gammel dreng (2)

● Indlæggelsesdag 2: PCR svar pos for RSV● Udskrives dag 3 uden iltbehov seneste døgn, fortsat

hoste men med stabil vægt. Amningen afløst af MME.● ”Åben indlæggelse” ved forværring indenfor 2 dage.● Senere dag 3: Luftvejssekret med vækst af intermediært

penicillinresistent S pneumoniae og penicilinresistent Saureus.

● Skal planen ændres, hvordan håndteres prøvesvaret




● Drengen genindlægges efter 2 uger, blev aldrig helt raskog har nu igen tiltagende hvæsende respirationsbesvær

● Tilkommet eksem på trunkus● Vægten stagneret, ”bekymret” udseende ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”

gennemføres?● Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?




● Der blev startet inhalationssteroid, beta-2-agonist ogskift til Nutramigen.

● Kommer nu til kontrol efter yderligere 2 uger, der ertilkommet diarre og vægttab.

● Respiratorisk forværret, SAT 92-94% ● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”

gennemføres?● Er der brug for anden ekspertise?



17 måneder gammel pige

● Henvist til ambulant vurdering ifm start på behandling forvinterens 7. lungebetændelse via egen læge

● Er syg ”hele tiden”, det er stort set umuligt at opklare evt.sammenhæng mellem tidspunkt for og omfang afsymptomer som hoste, forkølelse, feber,antibiotikabehandling (og effekt deraf)

● Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi?● Hvilke diagnostiske undersøgelser ”skal” / ”kan”

gennemføres?● Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?



17 måneder gammel pige (2)

● Der symptomregistreres (episoder starter medforkølelse)

● Pigen er set x 2 i børnemodtagelsen ved mistænktlungebetændelse

● Beta-2-agonist inhalation havde markant effekt på deakutte symptomer og objektive fund

● Der er instrueret i astmabehandling ● Der kommer svar på MBL (346). Hvad er betydningen af

dette og hvordan informeres familien?



17 måneder gammel pige (3)

● Hvad nu hvis der var fundet neutropeni (0,1 ifm primæreambulante kontakt, 1,3 og 0,8 ved de to akutte besøg)



8 år gammel dreng

● Efter primær antibiotisk behandling fortsatte ogforværrede symptomer med feber, hoste og resp-synkrone smerter.

● Indlægges med radiologisk verificeret ve underlaps-pneumoni med let exudation, behandles med iv penicillin

● Virker lettere kronisk præget, har rigelig våd hoste ● Er der grund til at uddybe anamnesen?



8 år gammel dreng (2)

● Behandlet for pneumoni yderligere 2 gange indenfor deseneste 1-2 år, siden seneste tilfælde daglig våd hoste

● Ingen familiære tilfælde ● Hvad bør der tages af undersøgelser?



8 år gammel dreng (3)

● Ikke detekterbar IgA og IgM, IgG 3,2. Detekterbar menlave vaccinationstitre.

● Reduceret B-celle tal, overvægt af naive B- og T-celler● MBL 297 ● Hvilken sygdom kan der være tale om?● Har det lave MBL nogen betydning?● Er der behandlingsmuligheder



14årig pige

● Ellers rask. Febril gennem 3-4 uger, ingen effekt afpenicillin, negativ StrepA og monospot.

● Leukocytter 25, granulocytter 20, CRP 90● Dyspnoe, vægttab, sygdomsfornemmelse.● Rtg thorax: Interstitiel pneumoni og lymfadenit

● Behandles for mistænkt mykoplasmapneumoni ● Negativ mykoplasma, OBS sarkoidose, TB m.m.● CT med udbredt lymfeknudeforstørrelse, flyttes til OUH● Bred udredning, ”spontant rask”, der planlægges biopsi



14årig pige (2)

● Aspergillus IgG 12800 (normal <200), Aspergillusfumigatus IgE < 0,35, total IgE 51

● Lungebiopsi ● Hvilke overvejelser kan være relevant ift diagnose og

behandling?



14årig pige (3)

● DHR test svært abnorm ● Hvilke overvejelser kan nu være relevant ift diagnose og

behandling?



14årig pige (4)

● Pos Aspergillus galactomanan og granulomer vedundersøgelse af lungebiopsi



PID klinisk præsentation &primær udredning

● Recidiverende ØNH og lungeinfektioner● Sjældent livstruende på kort sigt● Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først

● Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer,jernmangel anæmi, GE-reflux

● Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD ,ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel

● Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)




● Spædbarn med dårlig trivsel● (+ eksem, hvæsen, diarré)

● Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand medbehov for afklaring

● Indlægges / subakut ambulant vurdering● Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV /

AIDS● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt)

Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test




● Recidiverende pyogene infektioner● Identificer neutropeni

● L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)● Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger

● Ovenstående normal● Total hæmolytisk komplement




● Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner● Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ,

men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologiskscreening er indiceret tidligt i forløbet.

● Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV /AIDS● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt)

Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test




● Recidiverende infektioner med samme pathogen● Henvis




● Autoimmun, kronisk inflammatorisk eller lymfoproliferativsygdom● Oftest ikke associeret til PID

● Hvis samtidig infektionstendens eller ved atypisk præsentationøges sandsynligheden

● L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, Komplement og udvidetlymfocytmarkørundersøgelse

● Specifikke syndromer



Referencer

infektionspædiatri i en pædiatrisk pulmonologisk … dspap_2016.pdfrtg thorax: interstitiel...

Documents