Introdução

Infertilidade conjugal: dificuldade de um casal conseguir uma gravidez após um ano de relações sexuais, sem uso de métodos anticoncepcionais;

Atualmente: PREOCUPAÇÃO COM O HOMEM.

Etiologia

Pré-testiculares: genético, hormonal; Testiculares: varicocele, infeccioso,

criptorquidia; Pós-testiculares: obstrutivos,

imunológicos; Idiopático.

Varicocele

Varicocele

Pode ser classificada em três graus, de acordo com seu desenvolvimento: Grau I (pequenas)- palpáveis somente

com manobra de Valsalva; Grau II (moderadas)- palpáveis, inclusive

sem manobra de Valsalva;Grau III (grandes)- visíveis e palpáveis

facilmente.

Infecção

Secundárias a Doenças Sexualmente Transmissíveis, como uretrites, prostatites, epedidimite;

ITU: pode ser indício de problemas imunológicos.

Obstrução

Fator obstrutivo pode ser:Ductal: secundário à agenesia de dutos

deferentes, obstrução do duto ejaculatório e à vasectomia;

Epididimário: são secundárias a processos inflamatórios e infecciosos.

Criptorquidia

• Um testículo que permanece na cavidade abdominal por toda a vida, é incapaz de formar SPTZ;

• A maioria dos casos de criptorquidismo, são causados por testículos anormais.

Criptorquidia

“A não correção cirúrgica desta anomalia em tempo devido,

deixaria o testículo exposto a uma temperatura corporal acima da

ideal, levando a uma piora da fertilidade deste indivíduo.”

Hormonal

Imunológico

Os espermatozóides apresentam antígenos de superfície capazes de desenvolver anticorpos anti-espermatozóides, entretanto isto normalmente não ocorre devido à barreira hematotesticular, que isola os espermatozóides do sistema imune;

O rompimento desta barreira, como traumas, torções, infecções ou obstruções podem desencadear a produção de anticorpos, capazes de interferir desde a produção, motilidade até a aderência e penetração no óvulo.

Diagnóstico

PROPEDÊUTICA: História Natural:

1. Quantos anos o casal está tentando uma gravidez? 2. Teve filhos de outros relacionamentos?

Antecedentes pessoais:1. Criptorquidia?2. Traumas testiculares?3. Infecções urinárias ou testiculares?4. Doenças sexualmente transmissíveis?

Antecedentes sexuais:1. Número de relações semanais? 2. Filhos de outros relacionamentos?

Ocupação: 1. Locais muito quentes devem ser levados em consideração.

Diagnóstico

ALTERAÇÕES PERCEPTÍVEIS AO EXAME FÍSICO:

Face, atitude e virilização: identificar sinais de deficiência androgênica;

Bolsa testicular: traz informações indiretas sobre presença e dimensão dos testículos e alterações de seu conteúdo, como nas grandes varicoceles;

Cordão inguinal: com o paciente em posição ortostática auxiliada pela manobra de Valsalva, permite o diagnóstico de pequenas e médias varicoceles, verifica a presença do ducto deferente e de alterações, como granulomas ou falhas decorrentes da vasectomia.

Diagnóstico

Testículos: avaliar seu posicionamento, volume, e consistência. Diminuição no volume testicular traduz-se em menor quantidade de ductos seminíferos e pode ser consequência de deficiência hormonal durante a puberdade ou de alterações locais. Tumores testiculares podem causar alterações da espermatogênese;

Epidídimos: verificar sua presença e alterações de forma ou de consistência que sugira processo inflamatório.

Diagnóstico

Pênis: verificar anomalias que impeçam o ato sexual ou a deposição adequada do sêmen no fundo vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, posição do meato uretral, curvatura e calcificação nos corpos cavernosos;

Toque retal: avaliar consistência e existência de dor ou de cistos na linha mediana da próstata que possam indicar obstrução dos ductos ejaculadores.

Diagnóstico

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEMINAL COM DIAGNÓSTICO DE AZOOSPERMIA E OLIGOZOOSPERMIA SEVERA:

Volume ejaculado; pH ; Concentração de espermatozóides; Motilidade ; Morfologia; Concentração de leucócitos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais Espermograma (apesar da variação

entre indivíduos) Dois exames Abstinência sexual de 48 a 120 horas 15 dias entre os exames Número, mobilidade, morfologia

FSH, LH, Testosterona Cultura de urina e esperma Urina pós-masturbação Análise genética = fibrose cística

Exames de Imagem Ultrassonografia

bolsa escrotal ▪ Lesões expansivas testiculares e paratestitulares▪ Varioceles (difícil diagnóstico e recidivas, doppler)

Transretal▪ Obstrução ducto ejaculatório▪ Vesículas seminais e cistos prostáticos

Deferentografia Obstrução (muito invasivo, pouco usado)

Biópsia testicular Apenas em casos de azospermia Diferencia obstrução de falência testicular

Tratamento

Clínico Inespecífico▪ Orientação para casais ▪ relação em períodos férteis, ▪ uso de drogas, ▪ fumar, ▪ uso de lubrificantes, ▪ períodos de troca de medicamento.

Clínico Específico▪ Infecção = bactérias gram-negativas

TRIMETROPIM▪ Mínimo 4 semanas de tratamento

▪ Reposição Hormonal = hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH + HCG)▪ FSH 75U 3x por semana + HCG 2000U 1x por semana▪ Reavaliação de testosterona após 30 dias, se

aumentar mantém tratamento por mais 2 meses e avaliação de novo espermograma.

▪ Terapia antioxidante▪ Não tem uma resposta muito boa

▪ Ejaculação Retrógrada▪ Uso de simpatomiméticos e alfaestimulantes

Tratamento

Cirúrgico Primeira escolha quando possível Varicocele▪ Ligadura das veias espermáticas e suas tributárias▪ Preservação da artéria testicular e drenagem linfática▪ Acesso retroperitoneal, inguinal e subinguinal.

Reversão de Vasectomia▪ reanastomose do deferente▪ Chances de sucesso inversamente proporcionais ao

tempo e vasectomia Obstrução de ducto ejaculador▪ ressecção endoscópica para criar uma fístula entre ele

e a uretra posterior▪ Recidiva por fibrose cicatricial

Tratamento

Reprodução Assistida Quando tratamento clínico ou cirúrgico

não surtem efeito Inseminação intra-uterina▪ Estímulo hormonal feminino prévio▪ Por via USG determina-se época de ovulação▪ Preparo do sêmen▪ Sêmen injetado no fundo uterino▪ Diminui tempo e espaço entre óvulo e sptz▪ Taxa de fertilidade de 10 a 20 %▪ Depende da idade

Tratamento

Fertilização in-vitro▪ Estímulo hormonal feminino prévio▪ Coleta de óvulos no dia da ovulação por via

vaginal▪ Em laboratório, o óvulo é colocado em contado

com sêmen previamente preparado▪ Fecundação e reprodução do embrião em

ambiente extracorpóreo▪ Essa fecundação pode ser▪ tradicional = sptz + óvulo colocados em contado e

espera-se que ocorra a fecundação. Taxa de fertilidade 25%.▪ Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI)

= introdução do sptz no citoplasma do óvulo para que ocorra a fecundação. Taca de fertilidade 30%.

Tratamento

Referências Bibliográficas

- Ricardo Destro Saade. Professor doutor da Disciplina de Urologia da Unicamp. Infertilidade masculina.- Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Júnior, Rodolfo Borges dos Reis. Urologia Fundamental. São Paulo, Planmark, 2010.