infezioni connatali sorrentino[2]

Ospedale Buccheri La Ferla BF Palermo

Dipartimento Materno Infantile Dir.: G.Vegna

Unità Operativa Ostetricia

M.Sorrentino, E.Assennato, M.Catania,

C.Garofalo, M.C.Pandolfo, R.Piro

LE INFEZIONI CONNATALI Profilassi e Terapia

Palermo, 7-8 febbraio 2003

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal Toxoplasma gondii, un protozoo intracellulare obbligato

•Nell’epitelio intestinale del gatto il Toxoplasma può svolgere sia il ciclo asessuato che il ciclo sessuato della riproduzione

• Dal ciclo sessuato derivano i gameti ; questi unendosi formano le oocisti. eliminate con le feci del gatto circa due settimane dopo l’infezione acuta.

Toxoplasmosi

•Le oocisti appena emesse con le feci non sono infette ma lo diventano da un periodo di 1-21 giorni, dando origine per sporulazione a 2 sporocisti contenenti ciascuna 4 sporozoiti.

•Le oocisti possono resistere a lungo nel terreno e rappresentano il “ serbatoio tellurico” dell’infezione.

Toxoplasmosi

•Quando l’oocisti viene ingerita da un animale si liberano le forme asessuate (trofozoiti) che penetrano nella mucosa intestinale e si diffondono nell’organismo tramite la circolazione ematica e linfatica.

• I trofozoiti penetrano nelle cellule e si moltiplicano, provocando infine la rottura della cellula ospite e la disseminazione dei parassiti nelle cellule adiacenti.

Toxoplasmosi

Nessun tessuto è immune dalla colonizzazione parassitaria, e l’intensità della parassitemia influenza la probabilità e la severità della malattia.

Con la comparsa degli anticorpi circolanti la proliferazione dei trofozoiti si arresta, ed essi scompaiono dai tessuti con l’eccezione della retina e delle cellule gliali del sistema nervoso centrale.

Le forme cistiche cominciano ad apparire 8 giorni dopo l’infezione sostituento i focolai parassitari, e possono essere riscontrate a livello di muscoli , mucosa intestinale , utero, reni, cervello e polmone.

Le cisti tessutali permangono nel soggetto infettato per tutta la vita e , sebbene vengano considerate forme silenti, sono probabilmente responsabili delle riattivazioni dell’infezione.

Infezione da Toxoplasma

L’uomo può infettarsi

ingerendo direttamente le oocisti presenti nel terreno,

mediante ortaggi crudi mal lavati o per scarsa igiene delle mani,

alimentandosi con carne cruda o poco cotta di animali infetti,

mediante contatto con materiale infetto e penetrazione del parassita attraverso soluzioni di continuo della cute , soprattutto nel personale di laboratorio.

molto importante rimane poi il contatto diretto con i gatti; le oocisti emesse dai gatti con le feci resistono a lungo nei terreni umidi, mentre la loro sopravvivenza è breve se il terreno è esposto al sole o se si tratta di pavimentazione domestiche e superfici urbane.

L’infezione nella donna gravida decorre per lo più in modo asintomatico

Trasmissione materno-fetale

L’infezione può essere trasmessa dalla madre al feto attraverso l’infezione transplacentare.

Questo si verifica, almeno nei soggetti con sistema immunitario integro, solo nel caso della primo-infezione; nella reinfezione infatti le forme vegetative liberate dalle oocisti attivate vengono bloccate dagli anticorpi materni.

L’infezione congenita da toxoplasmosi rappresenta circa il 33% di tutte le infezioni trasmesse per via verticale. L’incidenza di toxoplasmosi congenita è di 3-6 casi per 1.000.

Toxoplasmosi congenita

La percentuale di trasmissione fetale aumenta dal 20% nel 1° trimestre al 54% nel 2° al 64% nel 3°

Queste differenze sembrano dovute al diverso spessore della placenta nelle varie fasi della gravidanza

La gravità del danno fetale è direttamente proporzionale all’età gestazionale al momento dell’infezione:

Quanto più precoce è l’infezione gravidica tanto più grave sarà il danno fetale


Rischio di infezione Manifestazioni cliniche

I trimestre 6% 61%

II trimestre 40% 25%

III trimestre 72% 9%


Infezione nel I trimestre aborto o morte fetale

Infezione nel II trimestre idrocefalo , calcificazioni cerebrali, corioretinite e convulsioni

Infezione nel III trimestre forme acute poliviscerali

Infezione nelle fasi

terminali della gravidanza

il neonato potrà nascere apparentemente sano , ma portatore di una forma latente di toxoplasmosi che si potrà manifestare a distanza di mesi od anni sotto forma di lesioni discrete a carico dell’occhio (corioretiniti recidivanti) o del SNC ( ritardi mentali , disturbi comportamentali).

Diagnosi

La diagnosi di infezione congenita si basa su:

•test diagnostici diretti•coltura cellulare, amplificazione del gene B1 del Toxoplasma

( Polymerase Chain Reaction)

-test diagnostici indiretti- IFA (immunofluorescenza indiretta), ELISA (IgA, M, G), ISAGA (immunoassorbimento per IgM), Western-blot, test di avidità per le IgG.

Prevenzione

prevenire l’infezione da

oocisti secrete dai gatti

lavare la frutta e gli ortaggi prima del consumo prevenire il contatto di mosche e scarafaggi con il cibo disinfettare la lettiera del gatto con acqua bollente utilizzare guanti durante il giardinaggio

prevenire l’infezione da

carni, uova e latte

cuocere bene la carnenon toccare le mucosa di bocca o occhi mentre si maneggia la carne crudacuocere le uova non bere latte non pastorizzato

Prevenire

l’infezione del feto

prevenire l’infezione maternaidentificare le donne a rischio con test di screening trattare le donne infette identificare il feto infetto con ecografia e amniocentesi

Prevenire l’infezione da

trasfusione di sangue o da

trapianto d’organo

non prelevare prodotti ematici da donatori sieropositivi per riceventi sieronegativi.

Terapia materna

E’ dimostrato che la terapia materna riduce fino al 60% la trasmissione fetale.

Nel sospetto di infezione deve essere instaurata terapia materna con

spiramicina (900.000.000 UI/die)

Il passaggio transplacentare del farmaco è piuttosto limitato.La terapia deve essere eseguita dal momento della diagnosi e fino al

momento del parto tranne nei casi in cui si ha un’infezione fetale certa.

Terapia materna

Dopo il primo trimestre di gravidanzase infezione certa

pirimetamina (25-50 mg/die) + sulfadiazina (2-3 g/die) per 21 giorni, alternati a cicli di 21 giorni con spiramicina fino al parto.

Per evitare la depressione midollare viene associata terapia con acido folinico (25-50 mg 3 volte alla settimana)

Donna non gravida

Sierologia

Suscettibilità in gravidanza iniziale

Sierologia mensilmente ed illustrare le misure di profilassi

Sieroconversione 3-24 settimane

Amniocentesi per PCR ed ecografie seriateOpzione dell'interruzione di gravidanza per anomalie severe all'ecografiaPirimetamina-sulfamidici in caso di infezione fetale all'amniocentesi

Sieroconversione dopo le 24 settimane

SpiramicinaAmniocentesi per PCR ed ecografie seriatePirimetamina-sulfamidici in caso di infezione fetale all‘amniocentesi

TOXOPLASMOSI

INFEZIONE RUBEOLICA

Il virus della rosolia è un membro della famiglia dei TOGAVIRUS

L’infezione avviene tramite la mucosa delle vie respiratorie superiori.

Il periodo d’incubazione dura da 2 a 3 settimane.

La viremia si sviluppa dopo 5/7 giorni e dura fino alla comparsa di anticorpi circa al 13°/15° giorno.

Dopo che il rash appare, il virus rimane identificabile solo nel nasofaringe, dove può persistere per svariate settimane.

In circa il 25% dei casi l’infezione primaria è subclinica.

Epidemiologia

Il virus della rosolia si trova in tutto il mondo. L’infezione avviene lungo tutto l’anno, con una punta di

incidenza in primavera. Si verificano epidemie ogni 6/10 anni, pandemie

esplosive ogni 20/25 anni. L’infezione è trasmessa per via respiratoria L’uso del vaccino ha eliminato la rosolia epidemica negli

U.S.A.

ROSOLIA POSTNATALE

Vaccini di virus vivi attenuati I bambini vaccinati non rappresentano minaccia alle madri

suscettibili e incinte. Al contrario, bambini non immunizzati possono portare a casa wild-virus e trasmetterlo a elementi familiari suscettibili.

Il vaccino induce immunità nel 95% dei riceventi e dura per almeno dieci anni. Il vaccino è sicuro e causa pochi effetti collaterali.

Il virus del vaccino della rosolia può attraversare la placenta ed infettare il feto, tuttavia non è teratogeno.

È stato sostenuto che, dal momento che l’immunità potrebbe sparire nei soggetti vaccinati da bambini, le donne incinte possono essere a rischio d’infezione. Quindi è stata proposta la vaccinazione di ragazze in età prepuberale e di donne nell’immediato periodo post-parto.

Prevenzione e Controllo

ROSOLIA POSTNATALE

La rosolia è una malattia lieve ed autolimitata e non c’è cura specifica.

La rosolia diagnosticata in laboratorio nei primi 3/4 mesi di gravidanza è quasi uniformemente associata con l’infezione fetale.

Le immunoglobuline iniettate nella madre non proteggono il feto contro l’infezione della rosolia perché, di solito, non vengono somministrate abbastanza presto da prevenire la viremia.

Terapia

SINDROME RUBEOLICA CONGENITA

La viremia materna associata all’infezione di rosolia durante la gravidanza può portare all’infezione della placenta e del feto.

L’infezione può portare a sviluppo di organi ipoplastici e degeneri, manifestando anomalie strutturali del neonato.

Il momento della comparsa dell’infezione fetale determina il grado degli effetti teratogeni.

In generale, prima avviene l’infezione durante la gravidanza, più grande è il danno al feto.

3’- 7’ settimana di gestazione occhio

5’- 8’ settimana di gestazione cuore

6’ - 9’ settimana di gestazione cavo orale

7’ - 10’ settimana di gestazione

orecchio interno

dopo la 18’ settimana di gestazione

le anormalità sono rare

Calendario embriologico

L’infezione con rosolia può anche portare a morte del feto o ad aborti spontanei. Alla nascita, il virus è facilmente rintracciabile nelle secrezioni faringee, in vari organi, nel fluido cerebrospinale, nell’urina e in

tamponi rettali. L’escrezione del virus può durare fino a 12/18 mesi dopo la nascita, ma il suo livello decresce gradualmente con l’età.

CLINICA

Le caratteristiche cliniche della Sindrome Congenita della rosolia sono raggruppabili in tre grosse categorie:

effetti transitori sul bambino manifestazioni permanenti che possono essere

presenti alla nascita o divenire evidenti durante il primo anno di vita;

anormalità dello sviluppo che compaiono e progrediscono durante l’infanzia e l’adolescenza.

SINDROME CONGENITA DELLA ROSOLIA CLINICA

I difetti permanenti più comuni sono :

patologie congenite cardiache (pervietà del dotto di Botallo, stenosi polmonare ed aortica, stenosi della valvola polmonare, difetti ai setti atriali o ventricolari),

totale o parziale cecità (cataratta, glaucoma, corioretinite), deficit neurosensoriali La manifestazione più comune della Sindrome Congenita è il

ritardo mentale. Il 20% dei bambini infettati da rosolia congenita muoiono alla

nascita. Sorprendentemente, alcuni neonati infettati appaiono normali

alla nascita ma manifestano anormalità successivamente.

ROSOLIA

Donna non gravida

Sierologia ed eventuale vaccinazione

Suscettibilità in gravidanza

iniziale

Sierologia mensile


possibilità di interruzione volontaria della gestazione Possibilità di CVS per PCRDopo 15 settimane PCR su liquido amniotico


PCR su liquido amniotico e/o su sangue fetale (dopo 22 sett). Sierologia su sangue fetaleEcografia di II livello ed ecocardiografia fetale

Sieroconversione dopo le

24 settimane

Sconsigliata la diagnosi prenatale per la bassa incidenza di infezione fetale

CITOMEGALOVIRUScaratteristiche del virus

Il citomegalovirus è un membro della famiglia degli degli herpesvirus che includono:

1. Il virus dell’herpes simplex tipo 12. Il virus dell’herpes simplex tipo 23. Il virus Varicella –Zoster4. Il virus di Epstein-Barr

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC)

Il citomegalovirus (CMV) è distribuito in tutte le aree geografiche e in tutti i gruppi socioeconomici

L’infezione da CMV è maggiormente diffusa nei paesi in via di sviluppo e nelle aree a basso livello socio-economico

Negli USA risultano infetti dal 50 all’85% degli adulti sopra a i 40 anni

Il CMV è anche il virus più frequentemente trasmesso verticalmente prima della nascita

CITOMEGALOVIRUScaratteristiche del virus

L’infezione da CMV virus può essere diffusa con i liquidi corporei di ogni persona precedentemente infettatata.

Il virus si trova più comunemente nei seguenti fluidi:1. Urina2. Sangue 3. Saliva4. Lacrime5. Liquido seminale

La disseminazione del virus può avvenire con intermittenza, senza segni evidenti, e senza causare sintomi.

Per acquisire l’infezione è necessario uno stretto o prolungato contatto con con una persona che diffonda CMV

Prevenzione:Il semplice lavaggio delle mani è efficace nel rimuovere il virus dalle mani.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC)

Se per la maggior parte delle persone che acquisiscono il virus dopo la nascita non ci sono conseguenze a lungo termine, l’infezione da CMV è importante per certe categorie di pazienti ad alto rischio:

1. il feto durante la gravidanza2. Persone che lavorano con bambini3. Persone immunodepresse

1. Pazienti riceventi trapianti d’organo2. Pazienti infetti con il virus HIV


Il CMV costituisce la più frequente causa di infezione congenita del neonato

In una indagine condotta in Italia nel 1997

la sieroprevalenza per CMV è stata del 71%,

con il 2,3% di sieroconversione in gravidanza e

lo 0,6% di infezione fetale.

( Natali A, Chezzi C, Montali S, Dieci E, Medici MC, Valcavi P. Cytomegalovirus infection in an Italian population: antibody prevalence, virus excretion and maternal transmission.New Microbiol 1997;20:123).


L’infezione congenita può essere la conseguenza:

di un’infezione primaria (40-50%) di una reinfezione (<1%) di infezione conseguente a trasmissione perinatale (3-

5%) l’infezione si verifica nel 25-50% dei neonati che vengono in

contatto con le secrezioni vaginali infette al momento del parto e nel 30% dei nati da madre infetta allattati al seno.

Danni fetali

Infezione primaria

il 30-40% delle donne trasmette il virus al proprio feto il 10% di questi feti infetti andrà incontro alla nascita a morte o

a gravi sequele cerebrali con ritardo mentale

Del restante 90% dei feti infetti che sono però asintomatici alla nascita, il 5-15% svilupperà l’Infezione congenita sintomatica

L ’epoca gestazionale alla quale avviene l’infezione materna non influisce sull’incidenza della trasmissione verticale ma, probabilmente, sulla gravità

delle sequele: la maggior parte dei neonati sintomatici nascono da donne che hanno

contratto la primo-infezione nel I trimestre

Anomalie intrauterineecograficamente accertabili

ritardo di crescita intrauterina (IUGR) microcefalia calcificazioni cerebrali ventricolomegalia ascite iperecogenicità delle anse intestinali cardiomegalia epato-splenomegalia

Tali anomalie, se presenti nei feti a rischio di trasmissione verticale, rappresentano un segno quasi certo di infezione fetale. Al contrario, la loro assenza non esclude assolutamente la presenza del virus nel distretto fetale.

Infezione congenita sintomatica

Alla nascita

•epatomegalia con alterazione degli indici di funzionalità epatica •splenomegalia• piastrinopenia con petecchie e porpora

I bambini sintomatici alla nascita presenteranno:•Il 50% sordità,• il 70% microcefalia•il 61% deficit mentale,• il 40%difetti nella dentizione e carie • il 35% problemi neuromuscolari, •il 22% corioretinite o atrofia ottica, •1% calcificazioni celebrali che quando presenti si accompagnano a ritardo mentale ed occasionalmente ad idrocefalo

Indicazioni alladiagnosi prenatale di infezione da CMV

•Solo ripetuti prelievi in donne IgG-negative riescono ad identificare un’eventuale sieroconversione durante la gravidanza•L’altra indicazione è costituita dal riscontro ecografico di alcune anomalie fetali che più spesso sono associate ad infezione da CMV

l’amniocentesi può essere eseguita dopo eseguita dopo le 20-21 settimane sia l’isolamento del virus sul liquido amniotico da coltura che la PCR hanno mostrato

un’accuratezza diagnostica elevata

Allo stato attuale, solo il riscontro ecografico di anomalie fetali (ascite, calcificazioni cerebrali, iperecogenicità delle anse intestinali, ecc.) rappresenta un segno pressoché certo di compromissione severa feto-neonatale.

Profilassi dell’infezione da CMV in gravidanza

Vaccinazione delle donne non gravide CMV negative

Un vaccino contenente virus vivo attenuato (Towne) è stato utilizzato in pazienti a rischio (AIDS e trapiantati), conferendo un’immunità sovrapponibile a quella post-infezione.

Vaccinazione con frazioni glicoproteiche di superficie del

virus

Raccomandazioni per le gravide verso l’infezione da CMV

Durante la gravidanza praticare buona igiene personale specialmente nei confronti del lavaggio delle mani dopo contatto con pannolini o secrezioni orali.

Donne che sviluppano una sindrome simil-mononucleosica durante la gravidanza dovrebbero essere valutate per l’infezione da CMV.

Il reperimento di CMV nella cervice o nelle urine di donne prima del parto non giustifica un taglio cesareo.

I benefici dimostrati dall’allattamento sopravanzano il rischio di acquisizione del CMV tramite l’allattamento materno.

Non è necessario eseguire screening di massa per il CMV, o escludere dalla scuola o d a altre istituzioni bambini in cui si ha l’escrezione del CMV, dal momento che il virus è frequentemente trovato in molte bambini o adulti sani.

CMVDonna non gravida

Sierologia (eventuale vaccinazione)

Sieroconversione

3-12 settimane Attendere le 16 settimane per ecografia di II livello e le 21 settimane per eventuale amniocentesi (PCR)


Attendere le 16 settimane per ecografia di II livello e le 21 settimane per eventuale amniocentesi (PCR)Possibilità di interruzione per anomalie severe CMV-correlate accertate ecograficamente

Sieroconversione

22-24 settimane PCR su liquido amniotico, emocromo ed enzimi epatici su sangue fetale Ecografia di II livelloPossibilità di interruzione per anomalie severe CMV-correlate accertate ecograficamente

Sieroconversione dopo le 24

settimane

In caso di infezione fetale accertata, ecografie seriate per il

riscontro di eventuali anomalie

INFEZIONI DA HERPES SIMPLEX

L'Herpesvirus

• tipo 1 in genere presenta localizzazioni labiali ed orofaringee• tipo 2 coinvolge la regione genitale.

Le donne sono colpite quattro volte più degli uomini. L'infettività è molto elevata: in particolare, il virus si trasmette più facilmente dall'uomo alla donna.La manifestazione tipica è la presenza di vescicole dolorose sulla pelle e sulle mucose della zona genitale; le vescicole, oltre a ulcerarsi, sono accompagnate da malessere generale, febbre e in ingrossamento delle linfoghiandole dell'inguine

INFEZIONI DA HERPES SIMPLEX trasmissione materno-fetale

Più del 90% delle infezioni materne al III trimestre di gravidanza sono di tipo ricorrenteL'incidenza dell'infezione neonatale è molto variabile, più elevata in alcuni paesi, es. USA, meno elevata in Italia.

•durante la vita fetale per via transplacentare•al parto durante il passaggio attraverso le vie genitali materne o •nell'immediato postpartum

la trasmissione postpartum è la più frequente (85-90% dei casi).

La rottura delle membrane di durata >6 ore e l'impiego di elettrodi fetali possono aumentare il rischio di trasmissione. Va ricordato infine che si possono avere infezioni postnatali da HSV1 per contagio dai genitori o dal personale di assistenza


Infezione congenita

La sintomatologia in genere è molto grave, caratterizzata da ritardo della crescita e dello sviluppo psicomotorio con

• calcificazioni intracraniche• microcefalia• ipertono e convulsioni•lesioni e cicatrici cutanee•alcuni bambini presentano interessamento oculare.


Diagnosi

• Isolamento del virus: l'HSV può essere coltivato con relativa facilità.

•Metodiche più rapide prevedono l'impiego della Polymerase Chain Reaction(PCR)

•Il virus può essere isolato dalle vescicole cutanee, dalla bocca o dal nasofaringe, dagli occhi, dalle urine, dal sangue e dal liquido cefalorachidiano.

Nel siero in fase acuta e convalescente può essere ricercato un aumento del titolo anticorpale, che può essere evidente in corso di infezione primaria, mentre non lo è in corso di recidive; tuttavia la diagnosi sierologica è meno utile dell'isolamento virale.

Terapia e prevenzione

Prima del concepimento :acyclovir

I neonati a maggior rischio di contagio vanno immediatamente isolati, visitati accuratamente soprattutto per quanto riguarda occhi, cute e

bocca, e dopo 24-48 ore vanno eseguite colture virali.

A tutte le donne con lesioni erpetiche genitali o labiali attuali o pregresse vanno raccomandate attente norme igieniche

(in particolare accurato lavaggio delle mani).

L'allattamento al seno non deve essere consentito se vi sono lesioni cutanee in sede mammaria.

INFEZIONI DA VIRUS VARICELLA ZOSTER (VZV)

Il virus varicella-zoster (VZV) appartiene alla famiglia degli herpesvirus,

e riconosce nell'uomo l'unico serbatoio attualmente noto.

Dopo un’infezione con VZV, esaurito l' episodio acuto il VZV persiste allo stato latente in uno o più gangli sensitivi.

La riattivazione di VZV può causare l' herpes zoster, e sembra avvenire in seguito a un deficit della risposta cellulo-mediata:

in neonati, in seguito a infezione intrauterina

in anziani, per la fisiologica riduzione dell' immunità cellulare dovuta alla senescenza

Trasmissione del virus in gravidanza

Infezione in gravidanza Trasmissione attraverso la placenta o, molto più raramente, per via ascendente

varicella congenita

Infezione nelle ultime tre settimane prima del parto o nel periodo immediatamente successivo al parto

Trasmissione attraverso la placenta o più rararmente, tramite secrezioni materne o tramite liquido contenuto nelle vescicole

varicella neonatale

Se la madre soffre di Herpes Zoster in gravidanza

in genere il neonato è sano

Diagnosi prenatale

PCR su liquido amniotico: è lo standard di riferimento

•Il rischio di aborto per amniocentesi eseguita dopo la 17ma settimana di gravidanza è più alto del rischio di Varicella Congenita

• utile una diagnosi prenatale non invasiva mediante ecografia fetale eseguita tra la 19ma e la 24ma settimana di gravidanza, per evidenziare eventuali malformazioni fetali .

Rischio di Varicella Congenita

0-12 a settimana di gravidanza 0.4%

13-20a settimana di gravidanza 2%

seconda metà della gravidanzaNessun caso

La gravità dell' infezione materna non correla con la probabilità di trasmissione dell' infezione al feto

Varicella Congenita50 casi finora descritti in letteratura

Lesioni cutanee 92%

Anormalità oculari (cataratta, corioretinite, microftalmia)

69%

Difetti neurologici 52%

Ritardo psicomotorio 16%

Atrofia muscolare 16%

Morte nel 1° mese 25%

Rischio di Varicella Neonatale

Se rash materno prima degli ultimi 5 giorni prima del parto

la malattia neonatale è, di norma, lieve.

Se rash materno negli ultimi 5 giorni prima del parto e fino a 2 giorni dopo il parto,

la patologia neonatale è più grave, e si ha solo nel 20% dei casi.

La patologia neonatale è più grave perché il feto è esposto a viremia

materna ma non ad anticorpi protettivi, in quanto le IgG materne

non sono ancora state prodotte.

Varicella Neonatale

Insorgenza dei sintomi a 5-10 giorni di vita

mortalità :20-30%

• lesioni cutanee generalizzate• polmonite• encefalite• epatite

Profilassi e terapia

Donne in età fertile non immuni per VZV

Vaccinazione con virus attenuato

Gravide venute a contatto con persona affetta da varicella

Se contatto prima di 20 settimane di gravidanza, eventuale profilassi con immunoglobuline.

Gravide con varicella Farmaci antivirali (aciclovir per os, 800 mg/5 volte al giorno per 7 giorni ) nel II e III trimestre di gravidanza, per ridurre le complicanze associate a varicella in gravidanza (nel I trimestre di gravidanza è ancora controversa per il rischio di effetti del farmaco sul feto).

Gravide con herpes zoster Non viene consigliato alcun trattamento.

infezioni connatali sorrentino[2]

Documents