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Infezioni e colonizzazioni:
le criticità̀ quotidiane del professionista della
riabilitazione
Stefano BARGELLESIMedico Fisiatra
Direttore S.C. Medicina Riabilitativa - Unità Gravi Cerebrolesioni e
Mielolesioni – Ospedale di Treviso
A nome del Gruppo di Lavoro SIMFER aderente al progetto
MUSICARE: Massucci M, Checchia G., Bargellesi S
Regione Veneto Azienda ULSS 9 - Treviso
Dipartimento di Riabilitazione Ospedale TerritorioDirettore: Dott. Paolo Boldrini
INFEZIONI E COLONIZZAZIONI
DA MDRO
ABT Stewardship
È possibile eradicare o contenere fortemente la diffusione attraverso interventi multimodali di controllo delle infezioni in ambito sanitario mirati ad identificare tempestivamente i casi di infezioni clinicamente manifeste ed i casi colonizzati e ad adottare tempestivamente misure
restrittive di contenimento della diffusione (isolamento e applicazione
di precauzioni da contatto, implementazione igiene delle mani, educazione del personale, pulizia e decontaminazione ambientale).
LE LINEE GUIDA…..
• Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) e le colonizzazioni sono un problema rilevante in tutti i setting sanitari
• I dati in ambito ospedaliero per acuti sono abbastanza noti
• Mancano dati solidi in Medicina Fisica e Riabilitativa
• Il setting riabilitativo ha peculiarità sue proprie, ma linee guida sono elaborate solo per setting di reparti per acuti
DIFFORMITÀ DELLE INDICAZIONI DA PARTE DEI LOCALI C.I.O.
ICA E COLONIZZAZIONI
in RIABILITAZIONE
Studio Fondazione Don Gnocchi
Materiali e metodi:
• Studio di prevalenza puntuale (effettuato il 1
ottobre 2015)
• Protocollo di studio ECDC modificato (Barthel,
CIRS)
• Tutti i centri (17) della Fondazione Don Gnocchi
con posti letto di Medicina Fisica e Riabilitativa
(810 pl Codici 28, 75, 56, 60, Ex art 26)
Risultati:
• Prevalenza ICA: 8.58%
• terapia antibotica: 21.1%
Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG
Tipologia posto letto
Codice ICA Altri P
56 48,3 59,2
<0.001
60 10,3 14,9
75 27,6 9,7
Ex art 26 13,8 16,2
ICA Altri P
Neurologico
(GCA)
61.4%
(17.5%)
46.1%
(7.8%)
<0.001
Ortopedico 22.8% 34.8%
Cardiologico 7.0% 11.8%
Respiratorio 7.0% 7.3%
Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG
Confronto con altri studiRiabilitazio
ne
(Studio
FDG)
Ospedali
acuti
(Europa)
RSA
(Italia
)
RSA
(Eu)
Pazienti 678 14784 18418 77624
Prevalenza ICA 8.6% 6.3%
piccoli 3.2%
grandi 6.8%
3% 3.4%
Dispositivi invasivi 55.3% 66.8% 27.9% ?
Intubati
Catetere Venoso
Centrale
Catetere Urinario
12.1%
15.5%
63.8%
30.9%
21.4%
13.2%
Respiratorie
Urinarie
Sito chirurgico
Sepsi
15.5%
50.0%
0
5.2%
24.1%
20.8%
16.2%
15.8%
38%
29%
16%
0.5%
31%
31%
23%
?
Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG
Studio Colonizzazioni
• Prevalenza: 18.56%• Klebsiella pneumoniae produttore CPE: 97.1%
Gestione riabilitativa • Trattamento in palestra comune: 10%
• Trattamento in palestra dedicata: 76.7%
• Trattamento in stanza degenza: 13.3%
• Tampone ripetuto settimanalmente: 34%
Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG
Multidrug-resistant Germs in Neurological EarlyRehabilitation (2004-2013)
JD Rollnik, AM Samady, et al.
Multidrug-resistant germs are an increasing problem in neurological andneurosurgical early rehabilitation but reliable data is missing. The present studyexamined the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),vancomycin-resistant enterococci (VRE), and multidrug-resistant gram negativegerms (MRGN) in a German neurological early rehabilitation facility (BDH ClinicHessisch Oldendorf). Observation period was 2004-2013 (10 years). MRSAprevalence on admission was 11.4%, MRGN prevalence during rehabilitation11.8%. A combination of different multidrug-resistant germs (MRSA plus MRGN)was observed in 3.8% of all cases. VRE were first detected in 2009, prevalencewas as low as 0.1%. High prevalence of MRSA and MRGN raises major financial,medical, and ethical problems in early rehabilitation facilities. The authorsencourage further multi-center studies and suggest a better recompense for thisgroup of patients in the German DRG-system (Diagnosis Related Groups).
Die Rehabilitation 2014, 53(5):346-350
[Multidrug-Resistant Organisms (MDRO) in Rehabilitation Clinics in the Rhine-Main-District, Germany, 2014: Prevalence and Risk Factors].
Heudorf U1, Färber D1, Mischler D1, Schade M1, Zinn C2, Cuny C3, Nillius D4, Herrmann M4.
While a limited number of studies have investigated the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in medical rehabilitation institutions, almost no data on the colonization of rehabilitation patients with multiresistant gram-negative rods is available. Here we report on a large multicenter study on the prevalence of MRSA and multiresistant pathogens in rehabilitation institutions in the Rhine-Main area in 2014.MATERIALS AND METHODS:Altogether, 21 rehabilitation hospitals participated. For all patients, age, gender, previous history of hospitalizations, surgery, previous colonization with multidrug-resistant organisms, use of a medical device, current antimicrobial therapy, and the current infection status were ascertained. On voluntary basis, nare and throat swabs were taken for analysis of MRSA and rectal swabs were tested for extended spectrum betalactamase-producing gram-negative bacteria (ESBL).RESULTS:50% of 2 440 patients had a history of hospitalization within the previous 6 months while 39% had undergone surgery during the past 30 days. Approximately a quarter of the patients had been transferred to a rehabilitation hospital directly from an acute care hospital, had been under antimicrobial therapy with the past three months, or had travelled to a foreign country within the previous year. Risk factors such as lesions of the intact skin or presence of medical devices were rarely reported (< 5%) within the exception of patients undergoing geriatric or neurologic acute care rehabilitation 0.7% (15/2155) of the patients were colonized with MRSA, while 7.7% (110/1434) showed a positive result for ESBL. The highest prevalence rates for multiresistant organisms were encountered among patients with neurologic rehabilitation (MRSA, 1.3%, and ESBL, 10.2%) or with geriatric rehabilitation (MRSA, 9.4%, and ESBL, 22.7%).CONCLUSION:In the rehabilitation patient population, the prevalence rates of MRSA and ESBL were found to be in the range of ratesencountered in the general population (reported rates for MRSA, 0.5%, and ESBL, 6.3%). The known risk factors forMRSA such as skin lesions, medical devices and previous history for MRSA were also confirmed among this patientpopulation. Direct transfer from an acute care hospital, antimicrobial treatment during the past 3 months, and woundsproved significant risk factors for ESBL colonization. Patients of neurologic rehabilitation and geriatric patients showedthe highest rates of risk factors and the highest prevalence rates of multidrug-resistant organisms. It appears to be ofimportance for rehabilitation hospitals to be geared to the needs of patients with multidrug-resistant organisms, andprevent the transmission of these pathogens by appropriate hygiene measure.
Rehabilitation 2015
PECULIARITÀ DEL SETTING
RIABILITATIVO
• Numerosità delle strutture/percorsi
• Numerosità ed eterogeneità degli “attori” (professionali e non professionali [utente e familiari]) e degli ambienti coinvolti nel processo di presa in carico riabilitativa
• Durata della presa in carico• NON isolare: Funzionamento e Partecipazione
sono le parole chiave del PRI
Ospedale
Riabilitazione
Ambulatorio
Assistenza domiciliare
RSA
PECULIARITÀ DEL SETTING
RIABILITATIVONumerosità delle strutture/percorsi
• Reparti di Medicina Riabilitativa (intensiva e/o estensiva-LD):– posti all’interno di ospedali per acuti– in ospedali riabilitativi “standing alone”
• Day Hospital • Ambulatorio• Long Term Care Facilities (RSA, Case di riposo,
centri diurni, SUAP ecc.)• Domicilio
“Migrazione” sanitaria riabilitativa
Ospedale
Riabilitazione
Ambulatorio
Assistenza domiciliare
RSA
Misu
re d
i isolam
en
to e
P
reve
nzio
ne d
a con
tatto
Numerosità degli “attori” e “ambienti” coinvolti nel processo riabilitativo:Professionali: team riabilitativo multiprofessionale (diverse “sensibilità”)
Palestre, ambulatori, aree terapia occupazionale, aree sociali
Attrezzature: letti, ausili, carta/penna, PC e varie interfacce
Non professionali:– Utente: diversi gradi di collaborazione consapevolezza e di
mobilità variabilmente combinati– Familiari e rete sociale: disomogenee ed incostanti risposte
alle indicazioni di isolamento/precauzioni
DURATA della presa in carico
PECULIARITÀ DEL SETTING
RIABILITATIVO
In setting riabilitativo:
• Contiene la diffusione di MDRO (?)
• DIMINUISCE il numero di utenti che accedono alla riabilitazione?
• OSTACOLA la realizzazione del Progetto Riabilitativo?
– Aumenta la durata di degenza– Peggiora l’outcome?– Aumentano i costi a fronte di invariata
remunerazione tariffaria
ISOLAMENTO e PRECAUZIONI
DA CONTATTO
RESULTS:KPC colonization prevalence was stable during preintervention (average, 45.8%; 95% confidence interval [CI], 42.1%-49.5%), declined early during intervention, then reached a plateau (34.3%; 95% CI, 32.4%-36.2%; P<.001 for exponential decline). During intervention, KPC admission prevalence remained high (average, 20.6%, 95% CI, 19.1%-22.3%). The incidence rate of KPC colonization fell during intervention, from 4 to 2 acquisitions per 100 patient-weeks (P=.004 for linear decline). Compared to preintervention, average rates of clinical outcomesdeclined during intervention: KPC in any clinical culture (3.7 to 2.5/1000 patient-days; P=.001), KPC bacteremia (0.9 to 0.4/1000 patient-days; P=.008), all-cause bacteremia (11.2 to 7.6/1000 patient-days; P=.006) and blood culture contamination (4.9 to 2.3/1000 patient-days; P=.03).CONCLUSIONS:A bundled intervention was associated with clinically important and statistically significantreductions in KPC colonization, KPC infection, all-cause bacteremia, and blood culture contamination in a high-risk LTACH population.
Sintesi di revisione
sistematica in letteratura
• Fase acuta di malattia: ammissibilità ed accettazione del paziente (“riabilitabilità” e rispetto di ideale timing di accoglimento)
• Durante il ricovero: gestione del paziente (setting assistenziale, setting diagnostico e terapeutico…), gestione dei numerosi “attori” (professionali e non professionali) coinvolti
• Dopo la dimissione: criteri e modalità di gestione in setting domiciliare, ambulatoriale, territoriale (RSA/ centri servizi)
Problemi delle ICA e
colonizzazioni da MDRO in setting
riabilitativo
Firenze 13 novembre 2015
CRITICITÀ solo ORGANIZZATIVA o
anche CLINICA Riabilitativa ed ETICA?
Quanti pazienti da “isolare” è in grado di accogliere una
degenza riabilitativa?
• Equità di accesso ai percorsi riabilitativi:
• Equità per intensità, tipologie e qualità dei
programmi riabilitativi offerti
BMC Neurology 2014
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
• DIFFORMITÀ DEL PANEL DI GERMI MDR DA SOTTOPORRE
A MISURE DI RESTRIZIONE DELLA DIFFUSIONE:
• Board ufficiale nazionale o regionale garante di elaborazione e aggiornamento di un elenco unitario di riferimento per i CIO locali?
• Limitare elenco ai soli microorganismi resistenti ai carbapenemici attraverso un meccanismo “enzimatico” trasmissibile (es. Carbapenemasi A o B metalloenzimi)?
• Consentire di realizzare coorti omogenee non per tipologia di germe, ma per meccanismo di resistenza (coorte di produttori di carbapenemasi KPC vs coorte di resistenti per Beta metalloenzimi) ?
• DIFFORMITÀ NELLE INDICAZIONI AGLI SCREENING (e
nella loro modalità di esecuzione):
• Per chi? – Tutti i ricoveri– Limitati ai soggetti a rischio (reparti di
provenienza e/o storia clinica)?
• Quando?– Prima del ricovero – All’ingresso
• Come?
– Modalità tecniche minime da garantire
– Tempi delle risposte
– Standard minimi omogenei delle refertazioni
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
INDICAZIONI DIFFERENZIATE PER LE MISURE DI
CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE MDRO IN SETTING
RIABILITATIVO?
In funzione del tipo di struttura:
– Medicina Riabilitativa posta in ospedali per acuti
– Ospedale riabilitativo “standing alone”– Long Term Care Facilities (LTCF): RSA, casa
riposo, SUAP, ospedali comunità, unità riabilitative territoriali ecc.
– Centri ambulatoriali In funzione del setting:
• Degenza di Medicina Riabilitativa • DH o pacchetto ambulatoriale complesso• Ambulatoriale
In funzione del livello di autonomia/mobilità e delle
condizioni cognitive della persona (collaborazione)
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
CPE IN MR LINEE GUIDA RER
LG “acuti” Limitare al massimo
In stanza o fine giornata
In stanza o fine giornata
stanza stanza
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
LG “acuti” Limitare al massimo
In stanza o fine giornata
In stanza o fine giornata
stanza stanza
MISURE IGIENE STANDARD ED ACCURATO MONITORAGGIO E RISPETTO DEL BUNDLE DEL LAVAGGIO DELLE MANI, COME NELLE LTCF?
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
CRITICITÀ in MR:
IPOTESI/PROPOSTE
AbstractThe German national guideline to prevent the spread of MRSA in acute care hospitalsdemands isolation of patients with MRSA, whereas a guideline for management ofMRSA/MRDO-patients in rehabilitation is pending. Many rehabilitation clinics believethey should isolate these patients and therefore deny rehabilitation of this patientgroup arguing that rehabilitation and isolation are incompatible. In order to improvethe rehabilitation of MDRO-patients the MDRO network Rhein-Main has developed arecommendation for rehabilitation clinics. Based on literature data on the prevalenceof MRSA/MDRO in rehabilitation clinics, the data on transmission of MDRO in such clinicsand on existing recommendations, a new recommendation was established byexperts in hygiene and by management of rehabilitation clinics in the region. Currentstudies in Germany as well as in France exhibit the same prevalence of MDRO patientsin rehabilitation units as well as in acute care clinics. Transmission occurs mainlyvia hand contact during patient care or medical therapy in critically ill patients with highmaintenance. However, the risk of transmissions in patients with great mobility isnot increased. Hence, good standard hygiene, especially good hand hygiene bothin staff and patients, is the key method to prevent transmission. Isolation orother restriction of mobility does not seem necessary. These data formed the basisof the newly established recommendation, which sets out in a clearly laid-out andtabular manner the standard hygiene procedures necessary for safe rehabilitation of allpatients and the additional measures necessary for rehabilitation of MDRO-patients. Therecommendation provides guidance and thus will enable a better rehabilitation of MDRO-patients