influenza e nefrologia

influenza A (H1N1)

Dr Renato S Grinbaum

Credit: L. Stammard, 1995

� RNA, enveloped

� Viral family: Orthomyxoviridae

� Size: 80-200nm or .08 – 0.12 µm (micron) in diameter

� Three types� A, B, C

� Surface antigens� H (haemaglutinin)� N (neuraminidase)

Virus

Influenza virus

(Paul Digard, Dept Pathology, University of Cambridge)

� Epidemic – a located cluster of cases

� Pandemic – worldwide epidemic

� Antigenic drift

� Changes in proteins by genetic point mutation & selection

� Ongoing and basis for change in vaccine each year

� Antigenic shift

� Changes in proteins through genetic reassortment

� Produces different viruses not covered by annual vaccine

Definitions: General

ALTERAÇÕES ANTIGÊNICAS (“ANTIGENIC DRIFTS”)

� Genes codificadores de HA e NA acumulam mutações

� Resposta imune não protegetotalmente

� Gera epidemias esporádicas

MUDANÇAS ANTIGÊNICAS (“ANTIGENIC SHIFTS”)

� “novas” proteínas HA ou NA pelanatureza segmentada do genoma e rearranjos gênicos em co-infecçõespor diferentes subtipos.

� Anticorpos pré-existentes nãoprotegem completamente.

� Podem gerar pandemias.

H1 N1H2 N2H3 N3H4 N4H5 N5H6 N6H7 N7H8 N8H9 N9H10H11H12H13H14H15H16

Haemagglutinin subtype Neuraminidase subtype

drift

shift

Antigenic drift & shift

(Albert Osterhaus, Erasmus University, Rotterdam, Netherlands)

De onde vem H e N do vírusInfluenza A?

� 14 tipos de HA (H1-H14)

� 9 tipos de NA (N1-N9)� todas circulam emaves e porcos

� Nem todasinfectam humanos

De onde vem as “novas” HA e NA?

- A ‘nova’ gripe aviária pode infectarhumanos diretamente?

Gripe aviária H5N1?

Annual influenza epidemics

3-5 million cases of severe illness

Significant mortality among the elderly and in

developing countries

Enormous health care costs, economic loss

and work absenteeism

Current vaccines about 70 % protective

Deaths from infectious diseases fell in the United States during the 20th century. The spike shows the 1918 influenza pandemic, which killed more than 40 million people, include about 500,000 Americans. Graph: CDC.

Deaths from infectiousdiseases in USA

1918“Spanish flu”

Killed 40-50 million

H1N1

Past Influenza Pandemics

1957“Asian flu”

killed 98.000

H2N2

1968“Hong Kong flu”

killed 46.000

H3N2

1997“Hong Kong”

First Human H5N1

(killing 6/18)

Pandemic Influenza Summary

� Easily transmitted from person to person� Highly infectious virus� Most of population has no experience (immunity)

� May also infect animals other than humans

� Limited or no vaccine� Limited antiviral medications available� Limited excess capacity in health care system

Worst case scenario

Pandemic of human-adapted avian influenza

such as the 1997 H5N1 strain could easily

reach mortality rate of 30-40%

Within a few months, 25% could have been

infected

Over 1/2 billion deaths

…or worse

“GRIPE”

Doença respiratória febril com sintomas sistêmicos causada poruma variedade de outrosorganismos e inadequadamentedenominada “gripe”.

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SINTOMAS

• FEBRE

• DOR DE CABEÇA

• MIALGIA

• TOSSE

• RINITE

• SINTOMAS OCULARES

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GRIPE

• Influenza Verdadeira–Virus influenza A ou Vírusinfluenza B

–Virus influenza C (menos severo)

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MUCOSA DE TRAQUÉIA NORMAL

3 DIAS PÓS-INFECÇÃO 7 DIAS PÓS-INFECÇÃO

Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983

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RECUPERAÇÃO

• INTERFERON – MUITO IMPORTANTE NA RECUPERAÇÃO MAS PRODUZ OS EFEITOS COLATERAIS TÍPICOS DA GRIPE:– FEBRE, MIALGIA, FATIGA, INDISPOSIÇÃO

• RESPOSTA IMUNE MEDIADA POR CÉLULAS

• REPARO TECIDUAL- PODE LEVAR ALGUM TEMPO

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ASPECTOS CLÍNICOS

• SEVERIDADE AUMENTA NOS– MUITO JOVENS

– IDOSOS

– IMUNO-COMPROMETIDOS

– DOENTES CARDÍACOS E PULMONARES

•Os casos de mortalidade e morbidadetem aumentado devido a alguns possíveis fatores:

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COMPLICAÇÕES PULMONARES

• CRUPE (CRIANÇAS JOVENS)• PNEUMONIA PRIMÁRIA PELO VÍRUS• INFECÇÕES BACTERIANAS SECUNDÁRIAS

– Streptococcus pneumoniae– Staphlyococcus aureus– Hemophilus influenzae

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COMPLICAÇÕES NÃO-PULMONARES

• miosite (rara, > em crianças, > mais comum no tipo B)

• complicações cardíacas• Encefalopatia (raro)• Fígado e SNC

– Síndrome de Reye

• Sistema nervoso periférico (síndrome de Guillian-Barré)

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Síndrome de Reye

• fígado – depósitos de gordura

• cérebro - edema

• vômito, letargia, coma

• Fatores de risco– jovens

– Certas infecções virais (influenza, varicela)

– aspirina

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DIAGNÓSTICO

• ISOLAMENTO VIRAL–NARIZ, SWAB DE GARGANTA

–CULTURA DE TECIDOS OU OVOS

• SOROLOGIA

• AMPLIFICAÇÃO GÊNICA (PCR)

VACINA

� ‘MELHORES ESCOLHAS’ DOS PRINCIPAIS SUBTIPOS ANTIGÊNICOS� ATUALMENTE

� tipo A - H1N1� tipo A - H3N2� tipo B� A cada ano verificar qual variante de um determinado subtipo é a melhor paragarantir proteção

VACINA

� inativadas� Crescidas em ovos� Formulações aprovadas para idosos e crianças

� Vacina viva de rearranjos distintosaprovada em 2003� Para pessoas saudáveis com idades entre 5-49 anos

RECOMENDAÇÕES

� Vacina anual é recomendada para pessoas com alto risco de complicações pelo vírus dainfluenza:

� - Maiores de 65 anos� Crianças entre 6-23 meses� Adultos e children com condições crônicas (e.g., asma, diabetes, cardíacos, falência renal, hemoglobinopatiasou resposta imune comprometida)

� Mulheres que estão grávidas durante uma epidemia� Médicos, enfermeiros e pessoas que atuam emhospitais, clínicas ou asilos

Tratamento da gripe

� Pessoas em risco� Formas graves� Oseltamivir 75mg/VO duas vezes ao dia, por sete dias

Prevenção:Medidas de Prevenção GeraisExtraídas do Manual de Normas Técnicas do CVE-SP

� - Freqüente higienização das mãos.� - Utilizar lenço descartável para higiene nasal;

� - Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;

� - Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;

� - Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;


� - Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contaminados ou com mãos

� contaminadas. As superfícies envolvem aquelas próximas ao paciente (ex. mobiliário e

� equipamentos para a saúde) e aquelas fora do ambiente próximo ao paciente, porém

� relacionadas ao cuidado com o paciente (ex. maçaneta, interruptor de luz, chave, telefone

� celular, caneta, entre outros);


� - Não circular dentro ou fora do hospital usando EPI (avental); estes devem ser

� imediatamente removidos após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento;

� - Restringir a atuação de profissionais de saúde com doença respiratória aguda na assistência ao paciente.

Influenza e diálise

� Vacinar anualmente pacientes e profissionais de saúde;

� Evitar que profissionais de saúde com infecções respiratórias agudas tenham contato direto com pacientes de risco, incluindo nefropatas e transplantados;

� Procurar identificar através de triagem pacientes com infecções respiratórias aguda, no momento da chegada à unidade;

� Paramentar com máscara cirúrgica pacientes com infecções respiratórias agudas dentro da unidade de diálise;

� Sempre que possível, separar pacientes com doença respiratória aguda em quarto separado dos demais;


� Paramentar com máscaras cirúrgicas profissional que terá contato direto e próximo (<1 metro) com pacientes portadores de infecções respiratórias agudas;

� Estimular higienização de mãos;� Disponibilizar estrutura mínima

adequada para higienização das mãos; quando não houver possibilidade de pias, disponibilizar álcool a 70% gel em dispensador, ou embalagens individualizadas;


� Orientar pacientes sobre cuidados gerais para prevenção de infecções respiratórias agudas;

� Orientar pacientes quanto a riscos das infecções respiratórias agudas, e orientar referência para atendimento;

� Tratar pacientes com risco (nefropatas, pneumopatas, transplantados, etc) com oseltamivir nas primeiras 48 horas após sintomas;

� Notificar autoridades em caso de surto de infecção respiratória aguda na unidade.

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_dialysis_guide.pdf

ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/NT09_FLUALERTA2707.pdf

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/influa_polos.htm

influenza e nefrologia

Health & Medicine