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Influenza severa: Puesta al dia
Dra. Jeannette Dabanch P.
Hospital Militar de Santiago
Universidad de Los Andes
Sociedad Médica de Santiago, 23 de Octubre 2010
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Contenidos
• Virus influenza
• Epidemiología
• Influenza
• Influenza A (H1N1) 2009
• Recomendaciones de manejo
clínico
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Virus Influenza
• Familia:Orthomyxoviridae
– RNA segmentado
– Envuelto
– 3 tipos: A, B, C
Hemaglutinina
16 subtipos
Adherencia y penetración
Neuraminidasa
9 subtipos
Liberación
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Tipos de Influenza Hospedero
Tipo A Aves, cerdos,
caballos humanos
Tipo B Sólo humanos
Tipo C Sólo humanos
Virus Influenza
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Virus Influenza A
• H1N1
• H2N2
• H3N2
• H5N9
• H5N3
• H5N2
• H7N3 (Chile, 2002)
• H5N1
• H1N1 2009
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• Infección respiratoria aguda
• Se transmite por gotitas persona a persona
• PI variable: 1 - 4 días
• Replica en epitelio nasofaríngeo
• Excreción viral 48 hrs previo a síntomas
• Peak de excreción viral en primeros días
• Niños e ID tienen excreción viral prolongada
• Circula en otoño invierno
Influenza
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Cuadro clínico de influenza
• Inicio brusco
• Tos, odinofagia, a veces polipnea
• Fiebre, cefalea, mialgias, CEG
• Habitualmente autolimitada
síntomas duran 5 a 7 días
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Grupos de riesgo para influenza
• Mayor riesgo en:
– Edades extremas de la vida
– Portadores de enfermedades
crónicas
– Inmunodeprimidos
– Embarazadas
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Complicaciones en influenza
• Neumonía
• Insuficiencia respiratoria grave, SDRA
• Rabdomiolisis
• Miocarditis
• Encefalitis
• Encefalitis necrotizante
• Sindrome Guillain Barre
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Diagnóstico de laboratorio
• Detección viral en muestras respiratorias
– Inmunofluorescencia
– Técnicas de diagnóstico rápido
– PCR
– Cultivo líneas celulares
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Rev Chil Infect 2006; 23:111-7
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Motivos de hospitalización Influenza
Rev Chil Infect, 2004
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Mucosa normal
3 días post infección 7 días post infección
Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983
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Pandemia de Influenza
• Abril 2009
– Emergencia de un virus influenza
con carácter pandémico:
• Adaptado a receptores
celulares de humanos
• Patogénico para el hombre
• Transmisión efectiva entre las
personas
– Todos con riesgo de
enfermar
– Incertidumbre en cuanto a
severidad.
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• Virus influenza A (H1N1) de
origen porcino con triple
reordenamiento
• No antes descrito en
cerdos ni en humanos
• Genoma de HA y N con
segmentos de origen
humano, aviar y porcino
Características del virus
pandémico A (H1N1)
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Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009
CID, 2010:50
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Caracterización clínicaInfluenza pandémica, Chile 2009
CID, 2010:50
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23 de Mayo
15:56
Infección respiratoria aguda grave
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Requerimiento de ECMO
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Hospitalización Influenza
primera ola pandémica, Chile 2009
60 años OR 7,29 (6,4- 8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27- 4,11)15-59 años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18- 0,25) p<0,0001
Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H1N1)
2009 por grupo etáreo
1,56
0,160,49
3,47
0,56
0
1
2
3
4
5
< 5 5-14 15-59 > 59 Global
años
po
rcen
tag
e
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IRA grave por Influenza pandémica
Chile, 2009
• Mediana de edad, 33 años (11 días a 94 años).
• Enfermedad de base: 560/989
(56,6%)
• Ingreso a UCI 85/210 (39%)
• Uso de VMC 57/185 (31%)
• Uso de VAFO 32/168 (19%)
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Factores de riesgo para fallecer primera
ola pandémica
• Edad: > 60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001
• Tiempo promedio inicio síntomas y hospitalización
0.7 días p = 0,03
• Presencia enfermedad de base
15 - 49 años OR 6,69 (2,4-20) p<0,0001
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Letalidad por influenza pandémica
Chile 2009
Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo
0,02 0,0080,045
0,44
0,039
< 5 5-14 15-59 > 59 total
años
po
rcen
tag
e
60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001< 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0,0000115-59 años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS
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Morbilidades asociadas a riesgo de
mortalidad por influenza pandémica
Enf de base OR IC 95%
Alcohol-drogas 11,63 3,4 – 40
Daño hepático cr 5,73 1,07 – 27,9
Obesidad 4,49 2,0 – 9,95
Genopatías 4,31 1,56 – 11,51
Epilepsia 4,03 1,21 – 12,69
Sec.
neurológicas
2,81 1,5 – 5,27
EPOC 2,3 1,0 – 4,9
Diabetes mellitus 2,1 1,08 – 4,05
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IRA grave Adultos
Virus Influenza pandémica, Canadá
• 215 pacientes UCI Abril – Agosto 2009
• Edad promedio 32,3 años
• Mediana entre inicio de síntomas y hospitalización
4 días
• Mediana de duración de la VM 12 días
– 11,9% VAFO
– 4,2% ECMO
• Mortalidad global
– 14,3% a los 28 días
– 17,3% a los 90 días
JAMA, 2009;302:1872-79
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Influenza pandémica embarazadas
• 10% de 1088
hospitalizados
– 7,2 veces mayor riesgo
de hospitalización
– 4,3 veces mayor de
riesgo de requerir UCI
– 95% en 2º o 3er
trimestre
– 75% sin factores de
riesgo
• 84 embarazadas
– 77,4 % en 2º y 3er
trimestre
– 10,7% (9) requirieron
hospitalización
• 2/9 en UCI
• Terapia antiviral: 65 con
oseltamivir, 11 zanamivir
• 2,4% (2) complicaciones
perinatales (aborto y muerte
fetal)NEJM 2010;362:27 35
MMWR, 2010; 59:11 XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009
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Hospitalización niños
Influenza pandémica, 2009
• 21 niños hospitalizados
PUC
– Edad promedio: 2,8
años
– 62% co-morbilidad
– Causa de
hospitalización
• 48% requerimiento de
O2
• 48% requirió UCI
• 28,5% VMI+VAFO
• Sin mortalidad
• 251 niños hospitalizados, 6
hospitales Buenos Aires
– 75% menores de 2 años
– 35% co-morbilidad
– 66% consultó después de 48
horas
– 11% coinfección (VRS)
• 19% requirió UCI
• 17% requirió VM
• 5% fallecidos
• Tasa mortalidad
– 1.1/100.000 influenza 2009
– 0,1/100.000 influenza 2007
NEJM,2010;362:45-55XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009
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Diagnóstico de laboratorio Influenza A (H1N1) 2009
• Estudios en 2 centros universitarios
demostraron:
– IFD S 75 - 57%
– Test rápidos S 59 - 47%
Comparados con RT- PCR
• IF o test rápido negativo no
permite descartar Influenza
A(H1N1) 2009
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Tratamiento antiviral
• Susceptibilidad a inhibidores de neuraminidasa
– Disponibilidad de antivirales EV
• Peramivir
• Zanamivir
• Resistencia natural a adamantanos
• Estudios de biodisponiblilidad en paciente crítico
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Absorción entérica y
biodisponibilidad de oseltamivir
• 41 pacientes en UCI – mayores de 18 años
– administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5 -20ml de agua estéril
– 5 pacientes con diálisis
• Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir– Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis
– No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal
– 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis
CMJA, 2010, 182 (4)
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Influenza 2010 en Chile…
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Comportamiento circulación viral
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Casos IRA grave, 2010
H1N1 289 casos
H3N2 610 casos
51 fallecidos
55% mayores de 60 años
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Criterios de hospitalización adultos
influenza, 2010
• Taquipnea: FR > 26 x
minuto
• Hipotensión: PAS < 90
mmHg
• Disnea
• Cianosis
• Hipoxemia: saturación de
O2 < 90, respirando aire
ambiental
• Consulta repetida por
deterioro clínico
- Hospitalizar, habitación individual o
cohorte, precauciones de gotitas y
contacto.
- Muestra respiratoria para RT-PCR
- IF o Test pack en muestra
respiratoria, si está disponible.
- Inicio de tratamiento con Oseltamivir.
Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0
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DEFINICIÓN DE CASO:
Tº > 38,5º y tos
Más alguno de los siguientes síntomas:
odinofagia, mialgias, cefalea.
Sin criterios de gravedad pero con
condición asociada a riesgo*:Embarazo, Inmunodepresión, Diabetes,
EPOC, Asma, insuficiencia cardíaca
congestiva, Obesidad mórbida (IMC>40),
daño hepático crónico, insuficiencia renal
crónica, daño neuromuscular, Epilepsia,
Pacientes que requieran hospitalización
por influenza
MANEJO AMBULATORIO
Manejo clínico adultos
CON CRITERIO DE GRAVEDAD
•Disnea
•Taquipnea: FR > 26
•Hipotensión: PAS < 90 mmHg
•Cianosis
•Hipoxemia: saturación de O2
< 90 por oxímetro de pulso,
respirando aire ambiental
HOSPITALIZACIÓN
- Medidas generales
- Tratamiento con oseltamivir
- Reconsulta en caso de agravamiento de
síntomas
- Notificar en formulario de registro de uso
de oseltamivir
-Tomar RT- PCR
- Según indicación médica, tomar IF o
test pack si se dispone
- Iniciar inmediatamente tratamiento
con oseltamivir
- Precauciones de gotitas y contacto
- Notificar en formulario IRA grave
Sin criterios de gravedad y sin
condición de riesgo
MANEJO AMBULATORIO
-Medidas generales
-Tratamiento sintomático
- Reconsulta en caso de
agravamiento de síntomas
Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0
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Notificación de influenza pandémica
2010
• Casos hospitalizados de IRA con sospecha de
influenza
• Pacientes fallecidos por IRA grave
• Brotes de IRA en instituciones cerradas
• Registro de uso de antivirales
Circular Nº B 51/20 14 de mayo 2010
MINSAL
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Disponibilidad de Vacunas contra
influenza
• Vacuna virus inactivado sin
adyuvante
• Vacuna virus inactivado con
adyuvante
– MF59
– ASO3
• Vacuna a virus vivo atenuado
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Vacuna con virus inactivado
con adyuvante
• Ventajas:
– Requieren menor concentración antigénica
– Amplifican respuesta inmune:
• Niños
• Adultos mayores
• Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas
• Desventajas:
– Mayor frecuencia de efectos adversos locales
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Vacunas con virus inactivado
sin adyuvante
• Monovalente (A/California/7/2009 (H1N1)like virus)
• Biosano (Bio-flu)
• Sanofi Pasteur
• Grunenthal (Influvac)
• Volta
• Alpes (Afluria)
• Trivalente (A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus, B/Brisbane /60/2008-like
virus y A/California/7/2009 (H1N1)-like virus)
• Novartis (Begrivac)
• Sanofi (Vaxigrip)
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Influenza aviar A(H5N1)
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En resumen
• Influenza es una infección respiratoria con
riesgo alto para grupos definidos
– Potencial epidémico y pandémico
• Importante agente de neumonía durante su
periodo de circulación
• Diagnóstico etiológico disponible
• Tratamiento reduce riesgo de mortalidad
• La prevención es posible con vacuna
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