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Programa Prescolar de CSA Head Start Solicitud de Inscripción Revisado 8/26/2014 ESPAÑOL**SOLICITUD NO PODRA SER PROCESADA SI DEJA ALGUNA PREGUNTA EN BLANCO.**

Relación con el Niño que Solicita para Head Start (seleccione uno)

¿Si no tiene trabajo/empleo actualmente, cuándo fué la última vez que esta persona trabajó?

¿Hizo esta persona su declaración de Impuestos Individual de los Estados Unidos 1040? (seleccione uno)

¿Hizo esta persona su declaración de Impuestos Individual de los Estados Unidos 1040? (seleccione uno)

¿Si no tiene trabajo/empleo actualmente, cuándo fué la última vez que esta persona trabajó?

Discapacidad (seleccione uno)

Información del Adulto PRIMARIO - Parte 1 Estas preguntas son para el padre/guardián QUE VIVE EN EL HOGAR Y

ES EL JEFE DE FAMILIA.

Primer Nombre SN Apellido

Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social

Sí No

Veterano (seleccione uno)Sí No

En el Ejército (seleccione uno)

Sí No

Estado Civil (seleccione uno)

Casado/a Separado Legalmente Soltero Divorciado Viudo

Género (seleccione uno)

Masculino Femenino

Origen Étnico (seleccione uno)

Hispano Non-Hispano

Raza (seleccione uno)

Indio Americano/Nativo de Alaska Asiático Negro/Afroamericano

Nativo Hawaiano/Otra Isla Pacifica Blanca No Especificado

Otro:

Idioma Primario (seleccione uno)

Inglés Español Otro:

Habilidad de Hablar Inglés (seleccione uno)

Nada No muy bien Bien Muy Bien

Cobertura de Seguro Médico (marque todo lo que corresponda)

Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indígena

Privado Medicare VA/Tricare Otro:

Nivel de Educación Más Alto (seleccione uno)

9 Grado o Menos Preparatoria Sin-Graduarse

Diploma de Preparatoria GED Algo de Universidad

Titulo Asociado Licenciatura Maestría

Estado de Empleo/Trabajo Actual (marque todo lo que corresponda)

Tiempo Completo Tiempo Parcial Empleo Provisional

Entrenamiento Estudiante Sin Trabajo Jubilado o Discapcitado

Sí No

¿Asistió esta persona durante los últimos 12 meses a una institución educativa como UNR, TMCC, Milan Institute, Job Corps, preparación para el GED, etc.? (seleccione uno)

Sí No

Padre/Madre Biológico(a) Padrastro/Madrastra por Matrimonio

Padres de Crianza Adoptivo/Guardián Legal Abuelo(a) Tia/Tio

Otro:

Información del Adulto SECUNDARIO - Parte 1 Estas preguntas son para el OTRO padre/guardián QUE VIVE EN EL

HOGAR y NO es el jefe de familia.



Discapacidad (seleccione uno)Sí No

Veterano (seleccione uno)Sí No

En el Ejército (seleccione uno)

Sí No

Estado Civil (seleccione uno)

Casado/a Separado Legalmente Soltero Divorciado Viudo

Género (seleccione uno)

Masculino Femenino


Hispano Non-Hispano



Nativo Hawaiano/Otra Isla Pacifica Blanca

No Especificado

Otro:




Nada No muy bien Bien Muy Bien

Cobertura de Seguro Médico (marque todo lo que corresponda)

Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indígena

Privado Medicare VA/Tricare Otro:

Nivel de Educación Más Alto (seleccione uno)

9 Grado o Menos Preparatoria Sin-Graduarse

Diploma de Preparatoria GED Algo de Universidad

Titulo Asociado Licenciatura Maestría

Estado de Empleo/Trabajo Actual (marque todo lo que corresponda)

Tiempo Completo Tiempo Parcial Empleo Provisional

Entrenamiento Estudiante Sin Trabajo Jubilado o Discapcitado

Sí No

¿Asistió esta persona durante los últimos 12 meses a una institución educativa como UNR, TMCC, Milan Institute, Job Corps, preparación para el GED, etc.? (seleccione uno)

Sí No

Relación con el Niño que Solicita para Head Start (seleccione uno)

Padre/Madre Biológico(a) Padrastro/Madrastra por Matrimonio

Padres de Crianza Adoptivo/Guardián Legal Abuelo(a) Tia/Tio

Otro:

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Información del Adulto PRIMARIO - Parte 1 Estas preguntas son para el padre/guardián QUE VIVE EN EL HOGAR Y

ES EL JEFE DE FAMILIA.


¿Que tipo de dinero recibió esta persona durante los ÚLTIMOS 12 MESES? (MARQUE SÍ O NO PARA TODO LO SIGUIENTE)

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Pago en efectivo por Labor, Trabajos, Empleo, o Auto-empleo

Aviaticos de Entrenamiento

Compensación de Desempleo

Compensación de Trabajador

Pensión o Jubilación

Becas Escolares y Colegiatura

Asistencia Escoslar

Regalías Netas

Dividendos o Intereses

Seguro o Pagos de Anualidad Regular

Ingresos por Arrendamiento

Recibos Périodicos de Sucesiones o Fideicomisos

Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Ayuda en Efectivo

Ingreso de Seguridad suplementario (SSI) Ayuda en Efectivo

Seguro Social

Beneficios de Veteranos

Manutención de Niños

Manutención de Conyuge o Pensión Alimenticia

Subsidio de Cuidado de Crianza o Adopción

Asignación Familiar Militar

Asistencia General o Pagos General de Ayuda

Pagos de Asistencia de Emergencia

Apuestas o Ganancias de Lotería

Asistencia Regular de dinero en Effectivo o Ayuda de los Amigos o Familiares

Explique Otro:

Pago en efectivo sin documentación incluye: propinas de su trabajo, dinero en efectivo por mano de obra u otros trabajos temporales, servicio de niñera, limpieza de casas, trabajo de jardín, cortando pelo o haciendo uñas, apoyo regular en dinero de parte de amigos o familiares, etc. ¿Esta persona recibe cualquier pago o dinero en efectivo SIN DOCUMENTACIÓN durante los últimos 12 meses? (seleccione uno)

Sí No

Información del Adulto SECUNDARIO - Parte 1 Estas preguntas son para el OTRO padre/guardián QUE VIVE EN EL

HOGAR y NO es el jefe de familia.


¿Que tipo de dinero recibió esta persona durante los ÚLTIMOS 12 MESES? (MARQUE SÍ O NO PARA TODO LO SIGUIENTE)

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Pago en efectivo por Labor, Trabajos, Empleo, o Auto-empleo

Aviaticos de Entrenamiento

Compensación de Desempleo

Compensación de Trabajador

Pensión o Jubilación

Becas Escolares y Colegiatura

Asistencia Escoslar

Regalías Netas

Dividendos o Intereses

Seguro o Pagos de Anualidad Regular

Ingresos por Arrendamiento

Recibos Périodicos de Sucesiones o Fideicomisos

Ayuda Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Ayuda en Efectivo

Ingreso de Seguridad suplementario (SSI) Ayuda en Efectivo

Seguro Social

Beneficios de Veteranos

Manutención de Niños

Manutención de Conyuge o Pensión Alimenticia

Subsidio de Cuidado de Crianza o Adopción

Asignación Familiar Militar

Asistencia General o Pagos General de Ayuda

Pagos de Asistencia de Emergencia

Apuestas o Ganancias de Lotería

Asistencia Regular de dinero en Effectivo o Ayuda de los Amigos o Familiares

Explique Otro:

Pago en efectivo sin documentación incluye: propinas de su trabajo, dinero en efectivo por mano de obra u otros trabajos temporales, servicio de niñera, limpieza de casas, trabajo de jardín, cortando pelo o haciendo uñas, apoyo regular en dinero de parte de amigos o familiares, etc. ¿Esta persona recibe cualquier pago o dinero en efectivo SIN DOCUMENTACIÓN durante los últimos 12 meses? (seleccione uno)

Sí No

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Como se entero de Head Start? (seleccione uno)

¿Cuál es le situación de vivienda de su familia? (seleccione uno)

Información de la Familia Todas las preguntas de esta sección corresponden a la familia que solicita el Programa de CSA Head Start.

Domicilio de residencia Unidad/Espacio Ciudad Estado Código Postal

Domicilio de correspondencia Unidad/Espacio Ciudad Estado Código Postal

Teléfono Primario

Casa Célular Trabajo Mensaje

Teléfono Secundario


Teléfono Adicional


Correo Electronico

Renta Propietario Sin Hogar (motel, hotel, o el hogar de alguien más) Explique Otro:

¿Usted esta viviendo en el hogar de alguien más o viven otros adultos en su hogar? (seleccione uno) Sí No

¿Esta haciendo algún pago de vivienda o cualquier otro pago por los servicios de utilidades? (seleccione uno)

Sí No

¿En qué tipo de vivienda vive su familia: (seleccione uno)

Apartamento Casa Uní-Familiar Condominio/Townhouse Dúplex/Triplex/4-plex Casa Móvil/Traila Motel o Hotel Albergue

Parque, Calle, auto o Campamento

Conqué tipo de transporte cuenta actualmente su familia? (seleccione uno)

Coche Coche de un Amigo o Pariente Transportacion Púbica No Transportación

Recibe su familia alguno de los siguientes servicios? (marque todo lo que corresponda)WIC Estampillas de Comida/SNAP Programa de Asistencia con la Energia Electrica (EAP) Seccion 8 Viviendo HUDAsistencia de Vivienda

No esta recibiendo ningun servicio

Ademas de inscribir a su niño en Head Start, por favor indique cuales son sus cuatro (4) mayores neccesidades (marque hasta cuatro [4})

Comida Vivienda Ropa Medico Transporte Capacitacion Laboral/Colocacion Asistencia de Energia Electrica/Utilidades

Asistencia con la Preparacion de Impuestos Explique Otro

Volante por Correo Postal de CSA Head Start Directorio Internet la Web Radio Television Familia Amigos Referencia de una Agencia

Periódico Eventos Comunitarios Poster/Volante de CSA Head Start Nombre de Referencia Interna de CSA Head Start

Por favor específique el de familia actual tipo (seleccione uno)

Familia de Dos Padres Figura Materna Únicamente/Madre Soltera Figura Paterna Únicamente/Padre Soltero Familia de Abuelos Criándo los Nietos

Familia Cuidadora/Foster Otros Parientes/Personas

Madre

Cuántas personas viven en el hogar? (escriba un número junto a cada) Por ejemplo-Madre: 1 Padre: 1 Otros Adultos: 1 Sus Hijos: 3 Otros Hijos: 1

Padre Otros Adultos Sus Hijos Otros Hijos

En uso de mi conocimiento y entendimiento, con la presente declaro que la información contenida en esta solicitud para los servicios del programa es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento. Ningún representante o yo hemos dado ninguna declaración falsa o engañosa. La aceptación de la solicitud no garantiza que los servicios serán ofrecidos bajo ningún programa, y esos servicios dependen de muchas cosas incluyendo la solicitud precisa, disponibilidad de fondos y la determinación que el solicitante califique para el programa.

Yo libero y exonero a la Agencia Community Services, sus agentes y representantes y cualquier persona que suministre información de cualquier y toda responsabilidad de cualquier naturaleza que resulte por la inspección a dicho documentos, registros y otra información, y esta exoneración incluye a mi representante legal, heredero y personad asignada. Adicionalmente autorizo a la Agencia Community Sevices y sus agentes y representantes utilizar la información que he suministrado a otros clientes de la Agencia Community Services para cualquier y todos los propósitos de fondos y reportes.

La Agencia Community Services, sus agentes, socios y medios de fondos no discriminan basándose en el color, sexo, edad, religión, origen nacional, discapacidades, estatus marital, orientación sexual o raza, o cualquier otra consideración realizada de una manera que valla en contra de la ley incluida en las leyes de discriminación. El USDA es un proveedor y empleador de oportunidades iguales.

Firma de Solicitante: Fecha de Hoy:

Declaración de la Revelación del Solicitante al Program Para que pueda ser procesada esta solicitud, debe firmar y colocar la fecha el padre/gurdián que solicita el programa.

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Nombre de la Agencia


En los ultimos 12 meses ha recibido manutencion de niños o dinero enfectivo por este niño? (seleccion uno)

Quién tiene la custodia legal de niño? (seleccion uno--CON CUIDADO)

¿Cudado fué el último examen dental del niño?

¿Cudado fué el último examen o chequeo del niño?

Tiene usted alguna preocupacion de que su hijo pueda tener una neccesidad especial o discapacidad? (seleccion uno)

Información del Niño que Solicitando para Head Start Todas las preguntas de esta sección se refieren a la inscripción del niño en el Programa de CSA Head Start.

Primer Nombre SN Apellido Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social


Sí No Si No

Género (seleccion uno)

Masculino Femenino

Origen Étnico (seleccion uno)

Hispano Non-HispanoRaza (seleccion uno)

Indio American/Nativo de Alaska Asiático Negro/Afroamericano Nativo Hawaiano/Otra Isla Pacifica Blanca No Especificado

Otro:

Idioma Primario (seleccion uno)


Habilidad de Hablar Inglés (seleccion uno)

Casi Mala Bien Muy Bien

Cobertura de Segúro Médico (marque todo lo que corresponda)

Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indigena Privado Otro:

Si ha seleccionado Medicaid, que plan tiene est niño? ¿(marque todo lo que corresponda)

Amerigroup Community Care Health Plan of Nevada No lo Se

Segúro Médico ID o Número de Grupo

¿Tiene este niño un médico? (seleccion uno)

Sí No

¿Cuál es el nombre del médico de este niño, o el nombre de la oficina medica, dirección, y número de teléfono?

Tiene est nino un dentista? (seleccion uno)

Sí No

¿Cuál es el nombre del médico de este niño, o el nombre de la oficina dentista, dirección, y número de teléfono?

Tiene este nino CUALQUIER condicion medica/alergia o HISTORIA de alguna condicion medica/alergia que requiera tomar algún medicamento, acomodaciones, o restricciones especiales en el salon de clase o durante el juego en el exterior; por ejemplo, HISTORIA DE ASMA, ALERGIAS, CONVULSIONNES, etc? (seleccion uno)

Sí No

En caso afirmativo, explique la condicion:

¿Cuándo fue diagnosticada la condicion?

Qué médico u oficina médica cuenta con esta condicion en el expediente?

Tiene est niño que tomar algún medicamento? (seleccion uno)

Sí No

En caso afirmativo, explique el medicamento:

Ha sido su hijo recomendado al Programa de Head Start por una agencia de bienestar de menores? (seleccion uno)Sí No

En caso afirmativo, escriba cual la agencia ha hecho la referencia:

en caso afirmativo, explique la preocupacion:

Sí No

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Ambos padres biológicos viven en el mismo hogar con el niño/a Los padres estan separados y la madre tiene las custodia Los padres estan separados y el padre tiene la custodia

La madre y el padre estan separados pero comparten la custodia Otros parientes/persona(s) tienen la custodia o tutela

VA/Tricare


Ubicación de la Preferencia de Centro

1900 Sullivan Lane, Sparks 89431

2750 Elementary Drive, Reno 89512

1100 East 8th Street, Reno 89512

915 Farm District Road, Fernley 89408

5310 Echo Avenue, Stead 89506

650 Apple Street, Reno 89502

4950 Filbert Road, Reno 89502

1950 Villanova Drive, Reno 89502

Preferencia de Horario para la ClaseSesion de la Mañana

Sesion de la Tarde

Sesion de Dia Extendido

Sesion de Dia Completo

8:00 a.m. to 11:30 a.m., lunes - jueves

1:00 p.m. to 4:30 p.m., lunes - jueves

8:00 a.m. to 1:00 p.m., lunes - jueves Disponible solo en Northside o Wooster

7:45 a.m. to 5:15 p.m., lunes - viernes Disponible solo en Bernice Mathews

Ubicación de la Segunda Preferencia de Centro










Sesion de la Tarde







Ubicación de la Tercer Opcion de Centro







Centro de Agnes Risley

Centro de Bernice Mathews

la Office Central

Centro de Cottonwood

Centro de Desert Heights

Centro de Echo Loder

Centro de Neighborhood

Centro de Northside

Centro de Smithridge

Centro de Wooster

115 West 6th Avenue, Sun Valley 89433



la Office Central





Centro de Northside


Centro de Wooster




la Office Central





Northside Center


Centro de Wooster





Sesion de la Tarde







Criterios de Seleccion del Programa En esta seccion se le pedira que proporcione informacion adicional sobre la situacion de su familia.

¿El niño que estan inscribiendo para el programa Head Start está haciendo transicion del Programa UNR Early Head Start ?

Si No

¿El niño que esta inscribiendo para el programa Head Start esta siendo referido por la Agencia Child Find Project, tiene una discapacidad diagnosticada o necesidad especial, y cuenta con un PEI?

Si No

¿El niño que estan inscribiendo para el programa Head Start Alguna vez ha estado en hogares de cuidado temporal o en custodia de los Servicios Sociales?

Si No

¿El niño que esta inscribiendo para el programa de Head Start alguna vez a sido victima de abuso y/o negligencia o en riesgo de violencia?

Si No

¿Está uno de los padres/guardianes encarcelado actualmente o ha estado encarcelado en los ultimos 12 meses?

Si No

¿Ha fallecido alguno de los padres del niño que esta inscribiendo para el programa de Head Start?

Si No

¿Ha tenido problemas de alcholismo o drogadiccion en los ultimos 12 meses alguno de los padres del niño que estan inscribiendo para el programa de Head Start?

Si No

Preferencias de la Lista de Espera del Programa Usted puede especificar en esta seccion cual centro y harorio de clase prefiere para que su hijo sea inscrito o asignado en la lista de espera del programa.

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340 Venturacci Lane, Fallon 89406340 Venturacci Lane, Fallon 89406340 Venturacci Lane, Fallon 89406

Si contesto si, explique la discapacidad o necesidad especial:


Relacion con el Adulto Secundario (seleccione uno)

Relacion con el Adulto Primario (seleccione uno)







Los Niños Adicionales viviendo en el Hogar Todas las preguntas de está sección se refieren a otros niños que viven en el hogar y quicnes estan relacionados con los por sangre, matrimonio, o adopcion.




Si No

¿Ha recibido en los últimos 12 meses manutención por este niño? (Seleccione uno)

Si NoGénero (seleccione uno)

Masculino Femenino


Hispano Non-Hispano




Otro:


Inglés Español

Otro:


Nada Mala

Bien Muy Bien


Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indigena

Privado Otro:




Si No



Masculino Femenino


Hispano Non-Hispano




Otro:


Inglés Español

Otro:


Nada Mala

Bien Muy Bien


Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indigena

Privado Otro:




Si No



Masculino Femenino


Hispano Non-Hispano




Otro:


Inglés Español

Otro:


Nada Mala

Bien Muy Bien

Cobertura de Segúro Médico (marque todo lo que corresponda)Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indigena

Privado Otro:




Si No



Masculino Femenino


Hispano Non-Hispano




Otro:


Inglés Español

Otro:


Nada Mala

Bien Muy Bien

Cobertura de Segúro Médico (marque todo lo que corresponda)Nada Medicaid Nevada Check Up Servicios de Salud Indigena

Privado Otro:

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información del adulto secundario - parte 1 estas ... · estas preguntas son para el...

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