BUPATI BOYOLALI Jalan Merbabu No. 48, Telp (0276) 321021, Fax (0276) 321172, Boyolali 57311

Provinsi Jawa Tengah

P E N G U M U M A N Nomor : 810/ 07107 /28/2010

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI FORMASI TAHUN 2010

DASAR :

1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999.

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.

5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negari Sipil.

6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 11 Tahun 2002.

7. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 248.F/M.PAN-RB/07/2010 tanggal 21 Juli 2010 Perihal Persetujuan Prinsip Tambahan Formasi CPNS Daerah Tahun 2010.

8. Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/2234/M.PAN-RB/10/2010 tanggal 7 Oktober 2010 Perihal Persetujuan Rincian Tambahan Alokasi Formasi CPNS Daerah Tahun 2010.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Boyolali dengan difasilitasi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010 dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM.

a. Warga Negara Republik Indonesia ;

b. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 sampai dengan 40 tahun per 1 Januari 2011, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) bagi Formasi Guru dan Tenaga Kesehatan, telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus-menerus pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal masa kerja 13 tahun 8 bulan per 1 Januari 2011);

c. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;

d. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan ;

e. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia ;

f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

g. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia ;

h. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis, sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Panitia sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-;

i. Telah terdaftar pada Kantor/Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I) ;

j. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ;

k. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;

l. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;

m. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar Instansi Pemerintah Kabupaten Boyolali, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNSD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.

Untuk Persyaratan umum pada huruf i sampai dengan m dilampirkan setelah dinyatakan lulus dan diterima untuk pemberkasan usul penetapan Nomor Identitas Pegawai.

II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN :

a. Guru : 85 formasi b. Tenaga Kesehatan : 57 formasi c. Tenaga Teknis : 47 formasi

Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini.

2

III. TATA CARA PENDAFTARAN.

Pendaftaran dimulai tanggal 16 sampai dengan 25 Nopember 2010 dengan menggunakan media internet (on line registration), untuk efektifitas dan efisiensi seleksi administrasi dengan tata cara :

a. Peserta melakukan pendaftaran pada aplikasi pendaftaran On line CPNSD 2010 Provinsi Jawa Tengah yang ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id untuk mendapatkan nomor pendaftaran dan formulir pendaftaran, dengan urutan langkah :

1. Pelamar membuka situs http://cpns.jatengprov.go.id ;

2. Pelamar mencermati sub menu informasi (pengumuman, alur pendaftaran, formasi lowong, Instansi, petunjuk pengisian dan informasi/rekap pelamar);

3. Pelamar menyiapkan data pribadi (nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, nomor dan tanggal ijazah, IPK (Indek Prestasi Kumulatif), nomor telepon/HP, akun email);

4. Pelamar memilih menu pendaftaran CPNSD, kemudian mengikuti perintah yang disediakan;

5. Pelamar memilih Instansi ( provinsi/kabupaten/kota );

6. Pelamar memilih kelompok formasi (Guru,tenaga kesehatan, tenaga teknis);

7. Pelamar mengisi tingkat pendidikan (D2/D3 atau D4/S1/S2);

8. Pelamar memilih satu jenis formasi yang lowong/dibuka dari beberapa fomasi yang disediakan;

9. Pelamar mengisi jurusan pendidikan sesuai formasi yang dipilih;

10. Pelamar mengisi biodata yang diminta dan menyimpannya;

11. Pelamar mendapatkan nomor pendaftaran secara otomatis dari aplikasi pendaftaran;

12. Pelamar dapat mengecek hasil isian melalui cetak biodata;

13. Pelamar mencetak formulir Pendaftaran sebagai salah satu persyaratan pada daftar ulang setelah yakin biodata benar.

b. Peserta yang telah mendapat nomor pendaftaran wajib mengirimkan berkas pendukung setelah pendaftaran on line dan dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm (sesuai contoh pada lampiran IV) yang berisi :

1. Formulir pendaftaran (dicetak melalui aplikasi on line) dan ditempeli pas photo hitam putih/berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya);

2. Foto copy KTP yang diperbesar dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan tempat KTP dikeluarkan.

3. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Boyolali, (ditulis tangan, menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia) sesuai contoh pada lampiran II;

4. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai dilegalisir dan/atau ijazah/sertifikat profesi yang dipersyaratkan;

5. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan CPNSD formasi tahun 2010, serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- (sesuai dengan formulir pada lampiran III).

6. Bagi yang berusia 35 sampai dengan 40 tahun melampirkan : 3

1) Foto copy Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir dilegalisir oleh Kepala/pimpinan Instansi pemerintah/ lembaga swasta nasional;

2) Foto copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) untuk Formasi Guru dan Tenaga Kesehatan yang dilegalisir bagi instansi swasta.

3) Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi/ pimpinan instansi pemerintah/ lembaga swasta nasional.

7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS INDONESIA yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/ HP sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti Tes Tertulis dan/atau pengiriman Kartu Seleksi (contoh penulisan pada lampiran IV).

c. Berkas pendukung dikirim kepada Bupati Boyolali PO BOX CPNS KAB BOYOLALI Kode Pos 57300;

d. Pengiriman berkas pendukung mulai tanggal 16 sampai dengan 25 Nopember 2010 per cap POS melalui PT. POS INDONESIA serta harus dapat diterima oleh Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Boyolali paling lambat 2 (dua) hari setelah hari pendaftaran terakhir.

e. Hasil Seleksi Administrasi dan Nomor Tes akan diumumkan setelah diadakan koreksi berkas administrasi dan ditayangkan di situs http://cpns.jatengprov.go.id pada tanggal 2 sampai dengan 5 Desember 2010, undangan dan kartu tes dikirim melalui PT. POS INDONESIA paling lambat diterima pelamar pada tanggal 9 Desember 2010.

f. Pelamar yang telah mencetak formulir pendaftaran tidak bisa meng up-date data isian maupun biodata dan data dianggap yang paling benar.

g. Formulir Pendaftaran hanya dapat dicetak melalui aplikasi pendaftaran CPNSD sebagai salah satu syarat berkas pendaftaran yang dikirim dalam proses daftar ulang.

h. Berkas pendaftaran yang tidak melampirkan formulir pendaftaran on line dan nomor pendaftaran on line, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur.

i. Berkas yang tidak diproses dan dinyatakan gugur pada huruf h, dikembalikan ke PT. POS untuk dikirim kembali kepada pengirim/pelamar.

IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN.

a. Surat lamaran harus menuliskan data yang lengkap, sebagai berikut :

1. Nama Lengkap (tanda gelar) ;

2. Jenis Kelamin ;

3. Tempat/ Tanggal lahir ;

4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi);

5. Nomor telepon Rumah dan HP (telepon yang mudah dihubungi)

6. Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.

4

b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas.

c. Pendaftar hanya diperbolehkan melamar dengan on line.

d. Pelamar yang Memenuhi Syarat administrasi maupun Tidak Memenuhi Syarat akan diberikan surat balasan melalui POS, diterima paling lambat tanggal 9 Desember 2010 dan ditayangkan melalui situs http://cpns.jatengprov.go.id

V. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS.

a. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2010, dengan jadwal sebagai berikut :

1. Peserta memasuki ruangan tes 07.25 WIB

2. Penjelasan pelaksanaan ujian dan pembacaan tata tertib ujian 07.40 WIB

3. Pembagian LJK dan naskah soal 07.50 WIB

4. Pelaksanaan tes akademis (150 menit) 08.00 WIB

5. Pengumpulan LJK dan soal tes akademis 10.30 WIB

6. Istirahat (15 menit) 10.30 WIB

7. Peserta memasuki ruangan 10.45 WIB

8. Pembagian LJK dan naskah soal tes psikologi 10.45 WIB

9. Pelaksanaan tes psikologi (180 menit) 11.00 WIB

10. Peserta meninggalkan tempat ujian 14.00 WIB

b. Tes khusus wawancara dan praktek dilaksanakan hari ke-4 setelah pelaksanaan ujian tertulis, dengan jadwal sebagai berikut :

1. Peserta memasuki ruangan 07.30 WIB

2. Mengisi daftar hadir dan menunggu pemanggilan 07.45 WIB

3. Pelaksanaan tek khusus wawancara dan praktek 08.00 WIB s/d selesai.

c. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :

1. Asli Kartu Tes tahun 2010 dan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

Peserta yang tidak membawa asli Kartu Tes dan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak diperkenankan mengikuti ujian tertulis dan dinyatakan gugur.

2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi dalam waktu mengerjakan ujian;

3. Pensil 2B, rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.

d. Ujian khusus dilaksanakan untuk formasi Pranata Komputer (Programer S-1) dengan cara wawancara dan praktek mulai tanggal 16 Desember 2010 (Jadual akan ditentukan kemudian dan surat undangan akan dibagikan pada pelaksanaan ujian tertulis).

e. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta mengerjakan tes yaitu tes akademis datang lebih dari pukul 08.15 WIB atau untuk tes psikologi datang lebih dari pukul 11.15 WIB dan untuk tes khusus wawancara dan praktek datang lebih dari pukul 08.15 WIB, tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur.

5

VI. PENGUMUMAN HASIL TES / HASIL KELULUSAN AKHIR.

a. Peserta yang dinyatakan lulus didasarkan pada hasil tes sesuai dengan rangking per jenis formasi.

b. Hasil seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNSD Provinsi Jawa Tengah melalui media cetak, internet dan papan pengumuman di BKD Kabupaten Boyolali & Sekretariat Daerah Kabupaten Boyolali pada tanggal 28 Desember 2010, khusus internet akan ditayangkan selama 4 (empat) hari mulai tanggal 28 Desember 2010.

VII. LAIN-LAIN.

a. Seluruh proses pengadaan CPNSD, tidak dipungut biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.

b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi yang kosong pada satu Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota di Jawa Tengah (pelaksanaan tes tertulis serempak se Jawa Tengah).

c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS INDONESIA.

d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar, yang disyaratkan oleh PT POS INDONESIA Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus pendaftaran CPNSD.

e. Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke kantor Pos pada pukul 08.00 sampai dengan 15.00 WIB.

f. Selama proses pengadaan CPNSD, panitia tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung.

g. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

h. Bagi peserta formasi pranata komputer (programmer S-1) harus mengikuti seluruh tes psikologi, tes akademis dan tes khusus wawancara dan praktek.

i. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.

j. Keputusan Tim Pengadaan CPNSD Kabupaten Boyolali Tahun 2010 tidak dapat diganggu gugat.

Boyolali, 13 Nopember 2010.

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

6

LAMPIRAN I PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI NOMOR : 810/07107/28/2010 TANGGAL : 13 NOPEMBER 2010

NO KODE FORMASI NAMA JABATAN/FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI

1 2 3 4 5

I TENAGA PENDIDIK

A GURU TK 1 11022 Guru TK D II PGTK /

2 2 11023 Guru TK S 1 PGTK

JUMLAH A 2

B GURU KELAS SD 1 12012 Guru Kelas SD D II PGSD /

70 2 12013 Guru Kelas SD S 1 PGSD

JUMLAH B 70

C GURU PENJASKES SD 1

12213 Guru Penjaskes SD

S 1 Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi /

5 S 1 Pendidikan Kepelatihan Olah Raga /

S 1 Pendidikan Olah Raga /

S 1 Pendidikan Jasmani

JUMLAH C 5 D GURU SMK 1 15143 Guru Farmasi SMK S 1 Pendidikan MIPA Farmasi /

2

S 1 Pendidikan MIPA Kimia / S 1 Pendidikan Analis Kimia /

S 1 Analis Farmasi + Akta IV/Sertifikat Profesi /

S 1 MIPA Farmasi + Akta IV/ Sertifikat Profesi /

S 1 MIPA Kimia + Akta IV/ Sertifikat Profesi /

2 15373 Guru Tata Busana SMK S 1 Pendidikan Tata Busana 2

3 15603 Guru Teknik Mesin SMK S 1 Pendidikan Teknik Mesin /

2 S 1 Teknik Mesin + Akta IV/Sertifikat

Profesi

4 15943 Guru Teknik Komputer dan

Jaringan SMK

S 1 Ilmu Komputer + Akta IV/ Sertifikat Profesi /

2 S 1 Teknik Informatika + Akta IV/ Sertifikat Profesi /

S 1 Teknik Komputer + Akta IV/ Sertifikat Profesi

JUMLAH D 8

JUMLAH TENAGA PENDIDIK ( A+B+C+D ) 85

II TENAGA KESEHATAN

1 21173 Dokter Spesialis Paru Dokter Spesilais Paru-paru 1

2 22013 Dokter Umum Dokter Umum 6

3 22033 Dokter Gigi Dokter Gigi 3

4 23012 Perawat D III Keperawatan 17

1 2 3 4 5

5 23092 Perawat Gigi D III Kesehatan Gigi 2

6 23202 Bidan D III Kebidanan 8

7 23313 Apoteker S 1 Farmasi + Profesi/Apoteker 2

8 23402 Asisten Apoteker D III Farmasi 3

9 23412 Asisten Apoteker D III Analis Farmasi 4

10 24032 Pranata Laboratorium Kesehatan D III Analis Kesehatan 6

11 24203 Penyuluh Kesehatan Masyarakat S 1 Kesehatan Masyarakat 1

12 25012 Sanitarian D III Kesehatan Lingkungan 1

13 26012 Nutrisionis D III Gizi 1

14 28022 Fisioterapis D III Fisioterapi 2

JUMLAH TENAGA KESEHATAN ( 1 s/d 14 ) 57

III TENAGA TEKNIS LAIN 1 31113 Perencana S 1 Geografi 1

2 31183 Perencana S 1 Teknik Sipil 1

3 31363 Penyusun Program dan Anggaran

S 1 Ekonomi Manajemen 1

4 31422 Pengolah Data Perencana Tata Ruang

D III Geografi 1

5 31502 Pranata Komputer D III Komputer 4

6 31503 Pranata Komputer

S 1 Manajemen Informatika /

1 S 1 Sistem Informasi /

S 1 Teknik Informatika

7 31532 Pranata Komputer D III Manajemen Informatika /

2 D III Teknik Informatika

8 32013 Penata Laporan Keuangan S 1 Ekonomi Akuntansi 5

9 32303 Analis Penanaman Modal S 1 Ekonomi Pembangunan 1

10 32513 Penata Laporan Barang Milik Negara

S 1 Ekonomi Akuntansi 1

S 1 Ekonomi Manajemen

11 33013 Analis Hukum S 1 Ilmu Hukum 2

12 33083 Perancang Perundang-undangan S 1 Ilmu Hukum 1

13 35093 Instruktur Kejuruan Listrik/Elektro S 1 Teknik Elektro 1

14 35163 Instruktur Kejuruan Teknologi Mekanik S 1 Teknik Mesin 1

15 35223 Instruktur Kejuruan Bangunan S 1 Teknik Sipil 1

16 35233 Instruktur Kejuruan Menjahit S 1 Tata Busana 1

17 36073 Pengawas Tata Bangunan dan Perumahan S 1 Teknik Sipil 2

18 36312 Pengawas Mutu Hasil Pertanian

D III Pertanian / 1

D III Teknologi Hasil Pertanian

19 36353 Penyuluh Pertanian S 1 Agronomi 2

20 36533 Medik Veteriner Dokter Hewan 3

21 36603 Pengawas Perikanan S 1 Perikanan 1

22 36683 Mediator Hubungan Industrisl S 1 Ilmu Hukum 1

1 2 3 4 5 1

23 36943 Inspektur Tambang S 1 Teknik Pertambangan 2

24 36973 Pengamat Gunung Berapi S 1 Teknik Geologi 1

25 37253 Pamong Budaya S 1 Seni Tari 1

26 37313 Penyuluh KB S 1 Ilmu Komunikasi 3

27 37323 Penyuluh KB S 1 Tarbiyah Agama Islam 1

28 37603 Pengantar Kerja S 1 Teknik Industri 1

29 38403 Penggerak Swadaya Masyarakat S 1 Teknik Sipil 1

30 38763 Pengendali Dampak Lingkungan S 1 Teknik Kimia 1

31 38853 Penyuluh Kehutanan S 1 Kehutanan 1

JUMLAH TENAGA TEKNIS ( 1 s/d 31 ) 47

JUMLAH KESELURUHAN 189

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

………………, …………………………….

Kepada Yth. : Lampiran : ……… Lembar Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah

Kabupaten Boyolali Tahun 2010 BUPATI BOYOLALI di _ B O Y O L A L I

Memperhatikan Pengumuman Pemerintah Kabupaten Boyolali nomor

……………. tanggal ………………… 2010 tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telpon : Pendidikan : No Pendaftaran :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi : Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Kode Formasi :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Formulir Pendaftaran yang ditempel pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4

(empat) lembar; 2. Fotocopy KTP yang diperbesar serta masih berlaku dan disahkan oleh pejabat

yang berwenang; 3. Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai serta ijazah/sertifikat profesi yang

dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;

4. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan CPNSD formasi tahun 2010, serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- ;

5. Foto copy Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir dilegalisir oleh kepala instansi; *)

6. Foto copy Surat Keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional dibidang pelayanan dasar (pendidikan dan kesehatan) khusus formasi guru dan tenaga kesehatan dilegalisir; *)

7. Surat Keterangan pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala instansi pemerintah/lembaga swasta nasional. *)

Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat kami,

ttd **) nama lengkap

Catatan : *) Khusus bagi pelamar yang berusia 35 s.d 40 tahun **) Ditandatangani pelamar

LAMPIRAN II PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI NOMOR : 810/ 07107 /28/2010 TANGGAL : 13 NOPEMBER 2010

BUPATI BOYOLALI,

Drs. SENO SAMODRO

Contoh : SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI TAHUN 2010

WAJIB ditulis tangan sendiri tinta hitam, dan berbahasa Indonesia

Contoh : SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD SEBESAR 10 JUTA

LAMPIRAN III PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI NOMOR : 810/ 07107 /28/2010 TANGGAL : 13 Nopember 2010

WAJIB ditulis tangan sendiri dan tidak mengganti isi surat

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) selambat-lambatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Boyolali Formasi Tahun 2010 dan kemudian saya tidak mengikuti proses pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di instansi Pemerintah Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

........................., tgl bulan tahun

Ttd

* )

Materai Rp. 6.000,-

Nama Lengkap Catatan : * ) Ditandatangani

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN BUPATI BOYOLALI NOMOR : 810/ 07107 /28/2010 TANGGAL : 13 Nopember 2010

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN & BALASAN

1. Penulisan Muka (amplop pendaftaran)

KEPADA YTH BUPATI BOYOLALI PO.BOX CPNS KAB BOYOLALI

JENIS FORMASI : TENAGA KESEHATAN FORMASI YG DILAMAR : APOTEKER KODE FORMASI : 1100 NOMOR PENDAFTARAN : 000000786

2. Penulisan Belakang (amplop pendaftaran)

Pengirim BERGAS PAMBUDI Jln. Merbabu No. 37 Boyolali Telp. 0276. 321005

Pos 57311

3. Penulisan Muka Amplop Balasan (yang dimaksukkan keamplop pendaftaran)

KEPADA YTH BERGAS PAMBUDI Jln. Merbabu No. 37 Boyolali Telp. 0276. 321005

Pos 57311

PENGIRIM : BUPATI BOYOLALI PO BOX CPNS KAB BOYOLALI