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Paziente (cognome e nome)
Data di nascita
Fumatore
Indirizzo email (per invio foto)
Regolare bevitore di caffè o tè
Tipo di Trattamento:
Lotto di Trattamento: Data
Numero di cicli
PRIMA
DOPOTono
Miglioramento nei toni di bianco
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ULTRA TOUCH CLICK STICK
SCHEDA TRATTAMENTO BLANCONE
I trattamenti BlancOne® sono ad esclusivo uso professionale dentale.
Toni di Bianco (VITA Classic bleaching scale)
VITA16+3 M1 M2 M3 B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4
*Vita and Vitapan are trademarks of Vita Zahnfabrik, AG, Germany.Patent pending, U.S. Patent Nos.: 5,819,988; 6,305,936; 6,048,202; 6,086,370; 6,065,645; 6,564,972. U.S. Patent pending.
Timbro Centro Autorizzato
Lo sbiancamento dentaleimmediato e perfetto
www.blancone.eu
IDS SpaVia San Cristoforo, 28/10
17100 Savona - ITALYTel. 019 862080 - Fax 019 2304865
DataFirma del cliente
1. ContestoQueste informazioni servono per darvi un’idea del funzionamento dello sbiancamento dei denti professionali con il sistema impiegato. La vostra cooperazione e la comprensione di questo materiale è necessaria poiché stiamo cercando di raggiungere i migliori risultati. La sicurezza nei processi di sbiancamento dentale è molto alta e il sistema usato non è da meno. Come in tutte le cure sanitarie professionali esistono limitati rischi (che discuteremo di seguito) e la totale riuscita del trattamento è variabile e non può essere garantita.
2. Aspettative riguardo al risultato finale del trattamento sbiancanteIn molti casi si potrà ottenere uno sbiancamento significativo dei denti, ma non esiste un metodo in grado di prevedere l’esatto risultato finale. I pazienti con i denti gialli o giallo-marrone (tonalità A e B) tendono ad avere uno sbiancamento più veloce rispetto a quelli con denti grigi o grigio-marrone (tonalità C e D). I denti scoloriti dagli antibiotici, dalle decalcificazioni (macchie bianche), terapie dovute alla devitalizzazione, o da un trauma non sempre rispondono in modo così veloce o prevedibile e, a volte, richiedono un ulteriore trattamento. D’altra parte se i vostri denti hanno già una certa gradazione di bianco, ad esempio la A1-B1 o fuori scala rispetto alla scala colore Vita, potreste o meno raggiungere un alto grado di bianchezza. Durante la consulenza vi saranno mostrate delle foto di pazienti, prima e dopo il trattamento di sbiancamento, così da avere una prospettiva generale sul tipo di risultati possibili. Anche il dentista o igienista dentale potrà fare una previsione sul vostro risultato finale valutando lo stato dei vostri denti. Se avete domande in proposito vi preghiamo di discuterne con il professionista prima di firmare questo modulo e di procedere al trattamento sbiancante.
3. ManutenzionePuò succedere che ci sia un leggero cambiamento di gradazione nel colore dei vostri denti nelle prime 24-48 ore successive al trattamento. Questo è dovuto anche alla riformazione del rivestimento salivare. Inoltre, potreste notare una leggera regressione dello sbiancamento dovuta alla quotidiana assunzione di cibo e bevande che contribuiscono a macchiare i denti quali tabacco, caffè, vino rosso e altri cibi o bevande contenenti coloranti. Queste conseguenze possono essere controllate seguendo un programma di manutenzione a casa.
4. Trattamenti alternativiSebbene riteniamo che il trattamento sbiancante BlancOne in studio sia il metodo più veloce ed efficace per sbiancare i denti (sia in termini di risultati che di costi) vi segnaliamo l’esistenza di altre opportunità. Tra queste opzioni troviamo:a) Corone o faccette in resina, ceramica, compositob) Sistema di gel / tray individuali (per sbiancamento a domicilio)c) Altre procedure in studio (che usano diverse fonti di luce e agenti chimici)Se avete ulteriori domande riguardo ai trattamenti alternativi vi preghiamo di consultare il professionista o uno dei nostri incaricati.
5. La vostra responsabilità nel trattamentoa) Seguite tutte le indicazioni - Vi preghiamo di leggere attentamente tutte le istruzioni scritte e di ascoltare con attenzione tutte le indicazioni che vi verranno fornite. Non esitate a sottoporci tutte le domande che riterrete più opportune.b) Comunicazioni - Se le informazioni ottenute durante la consulenza, l’esame, o contenute nel materiale cartaceo a vostra disposizione, o quelle ricevute prima o dopo la procedura non vi sono chiare, vi preghiamo di chiederci ulteriori chiarimenti in proposito.
6. Consenso al trattamento dei dati e alla pubblicazione di materiale video fotografico Con la sottoscrizione in calce al presente articolo prestate il vostro consenso al trattamento da parte del Centro BlancOne dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni di sbiancamento e ad utilizzare, riprodurre o pubblicare anche su piattaforme gestite da soggetti terzi rispetto al Centro BlancOne illustrazioni al computer o foto dei vostri denti o della cavità orale a scopo di pubblicazione scientifica. In caso di rilascio di video testimonianze volontarie sull’efficacia e le modalità del processo di sbianacamento prestate il vostro consenso alla pubblicazione del video da parte del Centro BlancOne e/o di soggetti terzi anche su piattaforme gestite da soggetti terzi rispetto al Centro BlancOne.Rileva inoltre la vostra rinuncia a ricorrere in giudizio per l’uso delle immagini e dei video perché lo ritenete diffamatorio o perché lo considerate una violazione del diritto alla privacy o di altri diritti. La dichiarazione è rilasciata in piena libertà e volontà.
Sottoscrizione del cliente _________________________________
7. Confidenzialità e Uso delle Informazioni L’apposizione della vostra firma è la conferma del fatto che siete a conoscenza che le informazioni contenute nel formulario saranno trattate in maniera privilegiata e confidenziale e non saranno, quindi, pubblicate o rivelate a nessuno senza il vostro consenso scritto. Vi accordate con noi per l’uso di tutte le informazioni per scopi di ricerca e di controllo di qualità.
AUTORIZZAZIONE E PUBBLICAZIONELe informazioni da me fornite in questo modulo sono accurate e complete e corrispondono a verità. Certifico che ho letto approfonditamente e ho preso conoscenza delle informazioni di cui sopra. Ho avuto la possibilità di studiare la procedura di sbiancamento e le risposte alle mie domande sono state soddisfa-centi. Dichiaro, inoltre, che le domande di cui sopra hanno ricevuto risposte esaustive. Autorizzo, quindi, il dentista o igienista dentale ad effettuare il processo di sbiancamento. Mi impegno ad essere responsabile del pagamento di tutti i servizi che verranno prestati a me o alle persone a mio carico.
TERMINI E CONDIZIONI
CONSENSO INFORMATO
IDS SpaVia San Cristoforo, 28/10
17100 Savona - ITALYTel. 019 862080 - Fax 019 2304865
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INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIIl Centro BlancOne, specificato a pag.1, informa il Cliente che i dati forniti e/o raccolti (dati personali, email, ,ecc.), sono dati personali ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 196/03 (cd. Codice Privacy).
FINALITÀ DEL TRATTAMENTOI dati del Cliente e saranno trattati per le seguenti finalità: a. Esecuzione del trattamento sbiancante,
b. utilizzo, riproduzione o pubblicare anche su piattaforme gestite da soggetti terzi rispetto al Centro BlancOne illustrazioni al computer o foto o video dei vostri denti o della cavità orale a scopo di pubblicazione scientifica o di testimonianza volontaria sull’efficacia e le modalità del processo di sbianacamento,
c. invio di materiale informativo e pubblicitario via email, via posta o sms e segnalazione di iniziative promozionali ovvero legate a servizi o prodotti da lei stesso richiesti;
d. profilazione del Cliente;
MODALITÀ DI TRATTAMENTOTali dati potranno essere trattati sia dal Titolare del trattamento che dagli incaricati sotto la diretta autorità del primo, solo ed esclusivamente per il conseguimen-to delle finalità di cui al punto precedente.
I dati sono trattati con strumenti manuali ed elettronici. Il trattamento dei dati personali (es. raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazioni, cancellazione e distribuzione dei dati) avviene sia manualmente che elettronicamente e tali dati sono conservati sia in un archivio cartaceo sia nella banca dati elettronica a tal uopo preposta per adempiere agli obblighi e alle finalità sopra indicate.I dati contenuti nel predetto sistema informativo automatizzato sono trattati utilizzando idonee misure di sicurezza ai sensi dell’art. 31 del Codice della Privacy, in modo da ridurne al minimo i rischi di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato o di trattamento non conforme alle finalità della raccolta. I dati, inoltre, verran-no custoditi presso gli archivi del Titolare per il tempo necessario alle finalità sopra indicate, nonché per adempiere agli obblighi di legge imposti per la medesima.
I dati trattati dovranno essere strettamente inerenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità perseguite.
CONFERIMENTO DATI E CONSEGUENZE EVENTUALE RIFIUTOIl conferimento dei dati è obbligatorio per l’esecuzione del trattamento sbiancante.
COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATII dati personali del Cliente potranno essere comunicati o diffusi a terzi come da autorizzazione prestata.
TITOLARE e RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO DEI DATIIl Titolare del trattamento dei dati personali del Cliente è il Centro BlancOne come specificato a pag.1.Tutti i soggetti, persone fisiche che sono incaricati del trattamento dei dati operano nel rispetto del Codice della Privacy.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIIl Cliente dichiara: • di aver acquisito le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003;
• di prestare il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa;
• di prestare il consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa;
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