informazioni generali con il patrocinio di · citologici nel corso della vita di una donna ha una...
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Informazioni generali E.C.M. (Educazione Continua in Medicina) Mediacom Congressi srl unipersonale ha ottenuto
l�accreditamento standard come Provider, con
numero identificativo 2586. Il Provider ha assegnato
all�Evento: n. 6 Crediti Formativi per le professioni
di:
- Medico chirurgo, discipline di ostetricia e
ginecologia, Anatomia patologica;
- Ostetrica
Il Provider si assume la responsabilità per i
contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa
attività ECM.
Si rende noto che, ai fini dell�acquisizione dei
crediti formativi, è necessario: - la presenza effettiva al 90% della durata
complessiva dei lavori;
- almeno il 75% delle risposte corrette al
questionario di valutazione dell�apprendimento;
- la compilazione della scheda di valutazione
dell�Evento.
Modalità di iscrizione La partecipazione al Corso è gratuita e comprende:
- Materiale didattico;
- Attestato di frequenza;
- Attestato ECM;
Il numero di partecipanti è limitato a 100. Saranno
accettate le prime 100 richieste pervenute alla
Segreteria Organizzativa.
Modalità di iscrizione on line Collegarsi al sito www.mediacomcongressi.it
Sede Grand Hotel Excelsior
Via Vittorio Veneto, 66
Reggio Calabria
Provider ECM (N. 2586) e Segreteria organizzativa
Mediacom Congressi srl unipersonale
Via Brescia, 5
41043 Casinalbo (MO)
Tel 059 551863 - Fax 059 5160097
Email: [email protected]
www.mediacomcongressi.it
SANO LIFE
MEDICAL SRL
Con il patrocinio di
Colposcopia e Isteroscopia Le indagini di secondo livello nella patologia ginecologica
IV Corso di formazione
Venerdì 30 Giugno 2017
GRAND HOTEL EXCELSIOR Reggio Calabria
Segreteria Scientifica
Bova Maria Antonietta Macrì Giuseppe
Ostetricia e Ginecologia Ospedale Spoke di Locri RC
Programma scientifico 08:15 Registrazione 08:20 Inaugurazione del Corso
M.A. Bova, F. Boselli Prevenzione infettiva e neoplastica Moderatori: M. Capodanno, F. Battaglia
08:30 Le MST
L.A. Irali 08:50 Vaccino vs HPV stato dell�arte
A. Perino
09:10 Pap Test o HPV Test nel primo
livello dello screening, importanza
dell�accuratezza del prelievo M.A. Bova 09:30 Screening del cervicocarcinoma e
gestione del II livello
G. Macrì
09:50 Linee guida della SICPCV F. Boselli
10:10 L�esame istologico è sempre
il gold standard diagnostico?
A. Leotta
10:30 Dibattito sugli argomenti trattati
Discussant: C. Fumia; G. Albano Cervice uterina e vulva Moderatori: A. Coco, F. Marincolo 10:50 Colposcopia in menopausa M.A. Bova
11:10 Quadri colposcopici anormali
M. Capodanno
11:30 Dalla CIN al cervicocarcinoma:
diagnosi e trattamento
F. Boselli
12:00 Diagnosi e trattamento della VAIN
C. Zanardi
12:20 Dalla VIN al carcinoma vulvare:
diagnosi e trattamento
M. Barbero
12:40 Dibattito sugli argomenti trattati
Discussant:
E.G. Sampugnaro, E. Bova 13:00 Pausa Endometrio Moderatori: C. Criaco, D. Modesto
14:00 Il colposcopista e le perdite ematiche
V.M. Prestia
14:20 Patologia endometriale:
quando fare l�isteroscopia
F. Boselli
14:40 L�evoluzione delle tecniche
chirurgiche isteroscopiche
nel trattamento della patologia
endocavitaria
R. Rossi
15:00 Iperplasia endometriale tipica
e atipica, aspetti istopatologici
R. Bellantonio
15:20 Il Carcinoma dell�endometrio:
diagnosi e trattamento.
M. Barbero
15:40 Comunicare la diagnosi:
importanza del counseling C.M. Stigliano
16:00 Dibattito sugli argomenti trattati
Discussant: G. Pirillo
16:30 Questionario ECM
17.00 Chiusura del Corso
Relatori, moderatori e discussant
G. Albano (CZ)
M. Barbero (AT)
F. Battaglia (RC)
R. Bellantonio (RC)
F. Boselli (MO)
E. Bova (CZ)
M. A. Bova (Locri, RC)
M. Capodanno (NA)
A. Coco (RC)
C. Criaco (Locri, RC)
C. Fumia (Lamezia Terme, CZ)
L.A. Irali (TN)
A. Leotta (CZ)
G. Macrì (Locri, RC)
F. Marincolo (Rossano, CS)
D. Modesto (Locri, RC)
G. Pirillo (Rossano, CS)
A. Perino (PA)
V.M. Prestia (Melegnano, MI)
R. Rossi (FI)
E.G. Sampugnaro (Lentini,
SR)
C.M. Stigliano (Castrovillari,
CS)
C. Zanardi (BO)
Colposcopia e Isteroscopia Le indagini di secondo livello
nella patologia ginecologica IV Corso di formazione
GRAND HOTEL EXCELSIOR
Venerdì 30 Giugno 2017 - Reggio Calabria
Maria Antonietta BOVA
Pap Test o HPV Test nel I livello dello screening
importanza dell�accuratezza del prelievo
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L�Unione Europea, in seguito a studi internazionali
che suffragano il ruolo del HPV-Test nello screening
del cervicocarcinoma, ha deciso di adottare l�HPV-DNA Test come unico test di screening primario ericorrere al Pap test solo nei casi che risultano HPVpositivi.
Negli USA lo screening è raccomandato con il solo Pap
test oppure con Pap test e HPV test (Co-test).
In Canada e in Giappone lo screening del cancro delIn Canada e in Giappone lo screening del cancro del
collo uterino viene attuato mediante il solo Pap test
In Europa si passerà quindi da un test più specifico(Pap Test) a un test più sensibile ma meno specifico(HPV DNA Test).
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Il Piano Nazionale di Prevenzione 2014-2018 prevedeche entro il 2018 tutti i programmi di screeningprogrammato del Cervicocarcinoma passino dal Paptest al HPV test come test primario
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È stato proposto uno screening a due livelli� Pap test nelle donne giovani
e� HPV test dopo i 30 anni, seguito dal Pap test in caso di
positività per i tipi virali ad alto rischio.
Lo screening primario con HPV e successiva citologiasarebbe in grado di identificare più lesioni CIN rispettosarebbe in grado di identificare più lesioni CIN rispettoallo screening convenzionale con Pap Test, ma lelesioni di basso grado risulteranno sovra-rappresentate e ciò potrebbe portare ad unasovradiagnosi, dato che molte lesioni di basso gradoregrediscono spontaneamente .
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Anche se è vero che la sensibilità di un singolo Paptest può essere bassa, la ripetizione degli striscicitologici nel corso della vita di una donna ha unasensibilità di gran lunga maggiore.
Pap test ripetuti ogni 3 anni consentono didiagnosticare il 90% dei cancri cervicali.
L�effettuazione di 10 Pap test fra i 30 ed i 50 anni di etàcomporta un rischio di mancare una lesione minoredello 0,001%.
Massad LS. Assessing new technologies for cervical cancer screening:
beyond sensitivity.J Low Genit Tract Dis 2008;12(4):311-5.
.
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La sensibilità della citologia cervicale � spesso
riportata di poco superiore al 50% � in strutture benorganizzate dove esistono buoni servizi di citologia,
come appunto avviene nei paesi europei, supera l�80.
Sia la specificità che il valore predittivo positivo sono
superiori per il Pap test rispetto all�HPV test.
Ovviamente è necessario che il prelievo citologico vengaeffettuato nel migliore dei modi.
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Per migliorare la sensibilità del Pap Test è necessario ottimizzare l� Adeguatezza del prelievo
Un prelievo � ideale � deve comprendere:
� cellule squamose esocervicali
� cellule endocervicali e/o metaplastiche� cellule endocervicali e/o metaplastiche
� la quantità del materiale deve essere tale che le
cellule epiteliali occupino almeno un terzo del
vetrino.
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Adeguatezza del prelievo
La maggior parte dei carcinomi della cervice si sviluppa da modificazioni epiteliali nella
zona di giunzione squamo-colonnare.
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è indispensable quindi che il prelievoraggiunga questa sede, pertanto deve essereeffettuato :
o con doppio prelievo esocervicale con la
spatola di Ayre e endocervicale con cytobrush
Oppure con un dispositivo specifico che ciOppure con un dispositivo specifico che ci
permetta un prelievo contemporraneo
esocervicale-endocervice, l�Exact-Touch®
Questo è un dispositivo a tre braccia con
soffici setole che permette una campionatura
simultanea con un unico movimento
rotazionale 9
Nella nostra Azienda, sin dall�inizio dello Screening nel2005 abbiamo adottato questo dispositivo, trovandolo
veramente ottimo per il prelievo contemporaneo eso-
endocervicale, annullando del tutto gli inadeguati.
�Lo striscio del materiale prelevato viene eseguito in
senso longitudinale, in modo che nelle due zone laterali
del vetrino siano presenti le cellule esocervicali, mentre
nella zona centrale si dispongono le endocervicali.
�Il dispositivo di prelievo può essere anche usato sia per la
fase liquida che per il prelievo per il Test HPV
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L�utilizzo di questo dispositivo consentel�eliminazione di doppi componenti per il prelievo erisparmio di tempo nelle diverse fasi del prelievo
Elimina strisci impropri per sovrapposizione di cellule e
si ottengono strisci monostratificati, evitando lafrequente necessità di ripetere il prelievo
��.il numero di cellule endocervicali e metaplastiche della giunzione��.il numero di cellule endocervicali e metaplastiche della giunzione
squamo colonnare ottenibili con Exact Touch è superiore a quelle
ottenibili con Spatola di Ayre e Cytobrush (69,47% per Exact
Touch, contro 32,97% di Ayre Cytobrush).�
G. De Paolo et all.�Exact Touch: a new device for cervical cytology:
Comparison with Ayre spatola plus Cytobrush.� Cytopathology 2000 -
IstitutoIstituto deidei TumoriTumori MilanoMilano)
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Inoltre l�accuratezza del Pap test può essere anchemigliorata tramite l�impiego di biomarkers quali leproteine p16 e Ki-67.
Numerosi studi sono stati pubblicati a proposito dellacolorazione immunocitochimica per p16 e Ki-67nella gestione dei risultati citologici anormali e tuttihanno confermato l�affidabilità di questa metodica, cherisulta di semplice esecuzione, facilmente riproducibilee di basso costo .e di basso costo .
La proteina p16 è infatti un marker molto utile neldirimere risultati dubbi, al punto che a livello istologicopuò già essere impiegata per discriminare tra lesioniintraepiteliali di grado 2-3 e lesioni simil-neoplastiche(metaplasia squamosa immatura, atrofia, riparazione).
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� L�accuratezza di un test non dipende solo dalla suasensibilità, ma anche dalla specificità e dallaprevalenza della malattia.
Entrambi questi argomenti sono problematici quando si consideri l�HPV Test come screening. Infatti la specificità media del Pap test è del 95%,Infatti la specificità media del Pap test è del 95%,mentre la specificità dell�HPV test è del 75-80%.
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Con l�implementazione delle strategie vaccinali, aldiminuire della prevalenza di una malattia (mentre laspecificità di un test di screening rimane costante)aumenta il rischio che un test positivo sia un �falsopositivo�.
Non bisogna dimenticare che trattare i �falsi positivi� è Non bisogna dimenticare che trattare i �falsi positivi� è causa di potenziali danni
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L�HPV è talmente comune che praticamente quasi tuttele donne e gli uomini sessualmente attivi locontraggono in qualche momento della propria vita
Oltre il 90% delle nuove infezioni da HPV, compresequelle con i tipi ad alto rischio, regrediscono o nonsono più rilevabili entro 12-36 mesi
Non esistono evidenze che indichino che i trattamentiattualmente disponibili per le lesioni genitali da HPVeradichino l�infezione, influiscano sulla storia naturaledell�infezione, diminuiscano l�infettività, influiscanosullo sviluppo del cervicocarcinoma.
CDC Atlanta - MMWR Recomm Rep 2015;64(No. RR-3):84-93
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Risulta evidente come l�unicomodo razionale di �trattarel�HPV� sia la prevenzioneprimaria mediante i nuovivaccini contro l�HPV .
Le lesioni associate all�HPVLe lesioni associate all�HPVinvece le possiamo trattarecon differenti modalità aseconda del loro grado, conapprocci che vanno dallasemplice attesa osservazionale,all�escissione delle areeatipiche, alla conizzazione ecc.
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In Italia il ricorso al Test HPV come unico test discreening di popolazione rappresenta una strategia
che si espone sostanzialmente a due tipi di critiche:
A) le donne con test HPV positivo e Pap test negativo,dovrebbero ripetere entrambi i test a distanza di un
anno, ma è esperienza comune che moltoraramente una paziente accetta di attendere unraramente una paziente accetta di attendere unanno sapendo di essere portatrice di un virus adalto rischio e tende a ricorrere immediatamente alla
colposcopia o ad interventi inutili e potenzialmente
dannosi, oltre ad un indiscutibile stress emotivo e
aumento dei costi sanitari.
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B) le donne con test HPV negativo non dovrebbero
eseguire il Pap test, ma ritornare a screening dopo 5anni.
Purtroppo esiste una percentuale non trascurabile di
casi �falsi negativi� che, attuando questa strategia,
corrono il rischio di un importante ritardodiagnostico.
�Su 134 donne sottoposte a trattamento escissionale per �Su 134 donne sottoposte a trattamento escissionale per
CIN 2+, 19 casi erano risultati HPV-negativi (14.2%)�Liverani CA, et al. High risk HPV DNA subtypes and E6/E7 mRNA expression in a cohort of
colposcopy patients from Northern Italy with high-grade histologically verified cervical
lesions. Am J Transl Res 2012;4(4):452-457
�Biopsies in 78 patients with HSIL 13 of 34 biopsy-
confirmed CIN 2-3 (38.2%) had negative Cobas HPV
tests�Zhou HS et al. The sensitivity of the Cobas HPV test in detecting biopsy-confirmed CIN2/3
cervical lesions: analysis of 33,857 cases with cytology and HPV co-testing. J Amer Soc of
Cytopath 2014;3(5):S3.18
Nel 2009 Kitchener e coll. hanno riscontrato che il test
combinato con HPV test e Pap test non era in grado di
diagnosticare un numero maggiore di lesioni di alto
grado rispetto al solo Pap test (ARTISTIC trial)
Sorprendentemente, ben 3 cancri cervicali sui 12diagnosticati nei primi due round dello studio eranopreceduti da un HPV test negativo (25%).
Alla stessa conclusione erano giunti Cotton e coll.dimostrando un tasso di falsi negativi del test HPVdel 22% in donne con lesioni di alto grado o peggiori
che erano risultate inizialmente HPV negative
(TOMBOLA trial) .
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Ovviamente anche il Pap test è soggetto a casi �falsinegativi�, benché se viene attuato con metodiche
innovative abbia percentuali di errore molto inferiori a
quelle generalmente riportate, soprattutto in relazione al
fatto che la ripetizione del test non dopo 5 anni maad intervalli minori, è in grado di recuperareeventuali �falsi negativi�.
Molti casi rilevati con l�HPV test possono portare adMolti casi rilevati con l�HPV test possono portare ad
interventi chirurgici inutili o quanto meno differibili,
oltre ad una cascata di controlli successivi con una
ricaduta non soltanto sui costi economici, ma anchesu molteplici aspetti psico-relazionali, checoinvologono la coppia e i familiari
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(FOCUS GROUP) donne intervistate :
Dall�indagine citologica all�HPV test come strategia di
prevenzione
scarsa conoscenza dell�HPV test e delle sue finalità
una volta adeguatamente informate: HPV test inutile carico di
ansia per l�assenza di una cura possibile
l�indagine citologica è sufficiente, o HPV test + test citologico (ma
non separati)
conseguenze psicologiche: rabbia nei confronti del partner; conseguenze psicologiche: rabbia nei confronti del partner;
desiderio che anche il partner si sottoponga al test;
vergogna nel parlarne al partner per la natura sessualmente
trasmissibile del virus;
impotenza per la mancanza di trattamento
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Conclusioni
Alla luce di queste osservazioni, la politica di screeningmediante il solo HPV test lascia qualche perplessità:
� mentre il test HPV rivela solo la presenza del virus(soggetto ad un elevato tasso di regressione
spontanea senza alcun intervento medico, con
percentuali superiori all�90%),percentuali superiori all�90%),
� il Pap test rileva invece le alterazioni cellularipretumorali, suscettibili di cura con interventi mini
invasivi mirati ad eliminare le cellule precancerose ed
in grado pertanto di prevenire lo sviluppo di forme
tumorali invasive.
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Certo il Pap test, come qualsiasi altro test di screening(incluso l�HPV test) può dare risultati falsi negativi: ma secorrettamente eseguito e processato funziona ancoramolto bene e resta sempre il test di screening piùefficace della storia della medicina modernaLe linee guida del 2013 stilate dall�O.M.S. contengonoun paragrafo dove si legge: �un test di screening dotatodella più elevata accuratezza diagnostica non ènecessariamente il test di scelta nella pratica clinica�.
L�affermazione nasce dal fatto che il sistema di screeningL�affermazione nasce dal fatto che il sistema di screeningcon Pap test e HPV test è già in atto in molte realtàcliniche internazionali e non c�è motivo di interromperesistemi che funzionano senza un�adeguata evidenza dialtri benefici.In conclusione, sono necessari ulteriori dati sui realibenefici e costi: fino a quando una convincente evidenzanon stabilirà i vantaggi dello screening primario con HPVtest, crediamo non sia tempo di abbandonare il Paptest.
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