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28-05-2018
ELABORADO POR APROBADO POR
Informe de Investigación de Incidente
Subgerencia de Seguridad, Salud Laboraly Medio Ambiente
PREVENCIÓN DE RIESGOS SUBGERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
INFORME FINAL INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
IDENTIFICACIÓN REVISIÓN VERSIÓN PRÓXIMA REVISIÓN PAGINA
RG.RA.017 28.05.2018 03 Por definir 2 de 10
1. IDENTIFICACIÓN. Nombre del involucrado:
Rut :
Ocupación:
Parte del cuerpo lesionado:
Trabajo que se estaba realizando:
Lugar donde ocurrió:
Fecha
Hora:
2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTEUna vez finalizada sin inconvenientes la prueba de carga muerta sobre el cable guardia de la línea 2 x 500 KV Los Changos - Cumbres, que se realizaban con carro liniero entre las estructuras N°s 199 y 200, se procede a realizar el descenso del carro (sin personal en su interior) utilizando huinche, perlón y pasteca. Debido a una maniobra operativa con el perlón del equipo, que presentó una deformación, llegando está a la altura de las manos del operador, quien trata de eliminarla, propiciando con esta maniobra el desmonte de una de las vueltas del perlón sobre el tambor del huinche, por lo que se suelta el perlón desde el equipo, generando la caída a piso del carro desde una altura aproximada de 15 metros. Producto de esta maniobra y con la finalidad de detener el perlón, el trabajador intenta detenerlo con ambas manos sin lograr su propósito. Posteriormente y como una medida precautoria, el trabajador es trasladado a instalaciones de Mutual de Seguridad de Antofagasta, donde recibe atención médica quedando con alta laboral inmediata.
Copia Controlada se encuentra firmada y archivada en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral y Medio Ambiente.
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3.- CAUSAS INMEDIATAS:
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Distracción del operador al intentar destrabar “nudo” en el perlón.
Falta de personal de apoyo para maniobra de descenso de carro liniero.
Ausencia de sistema de bloqueo y freno de equipo de izaje en caso de emergencia.
4.- CAUSAS BÁSICAS:FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Falta de iniciativa del operador al no informar a su superior de la necesidad de un apoyo y pensar que podía controlar la situación sin la ayuda de terceros.
Falta de planificación de los trabajos, ya que para esta maniobra no se consideró un trabajador adicional que verificara el estado del perlón durante la salida desde el contenedor
Equipo de izaje no considera dispositivo de seguridad en caso de situaciones de emergencia, de modo tal que se bloque y/o frene en caso de necesidad.
Copia Controlada se encuentra firmada y archivada en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral y Medio Ambiente.
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5.- Ubicación del lugar del evento
Ruta Región Localidad Kilometro Estructura Línea
5 Norte Antofagasta Sector la Negra 1335 199 500 KV
6.- Equipos y/o estructuras involucradas
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Estructura n° 199 Línea 2 X 500 KV Los Changos / Cumbre
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6.- Secuencia fotográfica
Preparativos para comenzar pruebas de carga con carro liniero
Comienzo de levante de carro linieroCarro liniero izado con huinche malacate
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7.- Procedimientos Asociados (indique información de procedimientos involucrados)
Código de procedimiento Nombre de procedimiento
8.- Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos
9.- Capacitaciones (Indique capacitaciones existentes del equipo de trabajo)
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10.- Análisis Causal
Hecho observado o causa inmediata
Hipótesis Por qué? (1)
R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)
Caída de carro liniero desde una
altura (20 mt aprox).
Trabajador por sí solo, no fue
capaz de detener la
caída del carro.
Por qué el trabajador no pudo
detener la caída del
carro
Porque al momento de
realizar la maniobra de
descenso del carro no se disponía de personal
adicional que
verificara el estado del
perlón
Por qué no se disponía de personal de apoyo para esta maniobra.
Porque durante la
planificación para realizar la prueba no se previó la
necesidad de incorporar a un ayudante para apoyar maniobra de descenso del
carro.
Hecho observado o causa inmediata
Hipótesis Por qué? (1)
R1 Por qué? (2) R2 Por qué? (3)
Caída de carro liniero desde una
altura (20 mt aprox).
Diseño inapropiado de
equipo de izaje usado en la maniobra no
consideraba sistema de
detención que permitiera frenar o bloquear
equipo ante una situación
de emergencia como la
descrita en este caso
Por qué el equipo de izaje no
consideraba sistema de detención
que permitiera frenar o bloquear
equipo ante una
situación de emergencia
Porque durante
propuesta técnica no
se consideró cambio de equipo que contemplara dispositivos adicionales
de seguridad
Por qué no se consideró incorporación
de dispositivos
de seguridad adicionales a
equipo de izaje.
Porque no se tiene
conocimiento de incidente similar que
hicieran necesario incorporar equipo con
nueva tecnología en término
de dispositivos
de seguridad como los descritos.
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11.- Acciones InmediatasN°
Acción Inmediata Responsable
Fecha de Cumplimient
o
Fecha Verificación Eficacia
Persona que
Verifica1 Detención
momentánea de los trabajos
Enrique Pérez 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo
Herrera
2 Traslado del lesionado a centro asistencial
Patricio Poblete 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo
Herrera
3 Retiro de equipos y descenso de trabajadores desde estructura 199.
Enrique Pérez 22.02.2018 22.02.2018 Rodrigo
Herrera
4 Análisis preliminar y evaluación del accidente con personal involucrado.
Enrique Pérez / Rodrigo Herrera
22.02.2018 22.02.2018 Patricio Poblete
12.- Acciones CorrectivasN°
Acción Correctiva Responsable
Fecha de Cumplimient
o
Fecha Verificación
Eficacia
Persona que
Verifica1 Incorporación de personal a
los equipos de trabajos, para apoyar en las actividades de ascenso y descenso de equipos y/o herramientas
Rodrigo Herrera 12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra
2 Adquisición de equipo de tendido e izaje con dispositivos de seguridad, que impida deslizamientos involuntarios en situaciones de emergencia
Rodrigo Herrera 12.02.2018 12.02.2018 Juan Cifra
3
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13.- Acciones PreventivasN°
Acción Preventiva Responsable
Fecha de Cumplimient
o
Fecha Verificación Eficacia
Persona que
Verifica1 Realizar catastro de equipos
de izaje existentes en la operación
APRs asignados a cada contrato o sede
19/03/2018 20/03/2018 Coordinador Subgerencia SSL
2 Estudiar factibilidad técnica y económica para incorporar nuevos dispositivos de seguridad como bloqueo y freno que se activen en caso de emergencia.
Gerente de operaciones
19/03/2018 20/03/2018 Subgerente de SSL
14.- Detalle de documentos adjuntos en informe
Documentos SI NOEntrevistas Listas de verificación Charlas y análisis de seguridad en el trabajoRegistro de toma de conocimiento de procedimientos de trabajo Constancia o registros de denuncias Registro de capacitaciones obtenidas por los involucrados Evidencias de cierre de medidas adoptadas en el informe Otros (detalle cuales…
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15.- Equipo Investigador
NOMBRE CARGO FIRMA
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