PERMOHONAN MENJADI RESPONDENKepada :

Yth.Saudara (calon responden)

Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Gizi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru:

Nama

: Dewi Wulanda

NIM

: 11011042

Alamat

: Jl. Hang Tuah Gg. Harapan 1 No. 10

Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul Faktor- Faktor Yang Berhubungan Dengan Kunjungan Balita Ke Posyandu DI Wilayah Kerja Puskesmas Perhentian Luas Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2015. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang akan merugikan bagi responden. Kerahasiaan yang diberikan dan identitas Anda akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Saya sangat berharap dan menghargai kesediaan Saudara untuk menandatangani lembaran pernyataan kesediaan untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan diharapkan Saudara bersedia menjawab pertanyaan yang diberikan.

Atas perhatian dan kesediaan Saudara, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Dewi Wulanda

FORMAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya mengerti, bahwa penelitian ini tidak berakibat buruk pada Saya serta identitas dan informasi yang Saya berikan dijaga kerahasiaannya dan betul-betul hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Maka Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Gizi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Hang Tuah Pekanbaru Tahun 2015.

Penelitian ini akan dilakukan oleh Dewi Wulanda dengan judul Faktor-Faktor yang berhubungan Dengan Kunjungan Balita Ke Posyandu Di Wilayah Kerja Puskesmas Perhentian Luas Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2015.

Untuk bermanfaatnya penelitian ini, Saya berjanji akan memberikan jawaban yang sebenarnya.

Pekanbaru, Maret 2015

Peneliti

Responden

Dewi Wulanda

( )