UMF Tirgu-Mures

ANYA É S Ú JSZÚ LÖ TT A PÖLA S

AMG403

Dr. Simon Márta

2013

Fiziológiás terhesség.Terhes nő ápolása.Terhesség élettana. Táplálkozás,

életmód, tápanyag és vitaminszükséglet terhességben

A terhesség (várandósság, áldott állapot, állapotosság, másállapot) (latinul graviditas,

románul sarcină, graviditate) az a fiziológiás állapot, amely során egy vagy több utód fejlődik

ki az anyaméhben (uterus). Emberben a terhesség ideje 266 nap, vagy az utolsó menstruáció

első napjától számítva 280 nap (10 holdhónap). A női ciklus a menstruáció első napjával

kezdődik. Megtermékenyítés hiányában vérzés kíséretében leválik a méh nyálkahártyája, e

helyett elkezdődik egy új képződése. Ezt követően az ösztrogén szint emelkedésének

eredményeképpen a petefészekben megkezdődik a peteérés. Az ovuláció, vagyis az érett

petesejt kilökődése a petefészekből, 28 napos ciklus esetén, a menstruáció első napjától

számított 14. Napon következik be. A megtermékenyítésre az ovulációt követő 24 óra áll

rendelkezésre, amennyiben nem termékenyül meg a petesejt, egy idő után felszívódik. A

megtermékenyített petesejt, a zigóta, már a beágyazódás előtt fejlődésnek indul. A zigóta a

petevezetékben található folyadékban úszva a méh felé vándorol, miközben kb. 2 óránként

osztódik. A megtermékenyített petesejt (zygota) első osztódására a méhkürtben kerül sor, az

anya szervezetében ekkor már megindulnak azok a hormonális változások, amelyek révén a

korai terhességet ki lehet mutatni.

A megtermékenyítés után a 6. napon a pete és a méhnyálkahártya felkészül a

beágyazódásra, amely a 12. napon fejeződik be, ritka esetben viszont a méhen kívül tapad

meg. Ez a méhen kívüli terhesség, ami az anya és magzat életét veszélyeztető, esetenként

sokáig tünetmentes állapot. Ennek kizárására is szolgál a terhesek rendszeres megfigyelése és

vizsgálata - a terhesgondozás. A beágyazódást követi az embrionális (első 12 hét), majd a

magzati (13-40 hét) periódus, amely alatt, fiziológiás körülmények között, a teljesen életképes

egyed kifejlődik és felkészül a megszületésre. A WHO meghatározása szerint a normális

szülés a terhesség 37 és 42 hete között következik be, a 37. Hét előtt koraszülésről, a 42. Hét

után túlhordásról beszélünk.

A terhesség gyanújelei objektív vagy szubjektív tüneteken alapszanak: menstruáció

kimaradása, reggeli hányás, hányinger, szagok iránti érzékenység, aluszékonyság,

fáradékonyság, ingerlékenység, mellek duzzadása, fokozott érzékenysége, gyakori vizelési

inger, ételek megkívánása, hangulati változások, felfokozott érzelmi állapot, kismértékű

hasfájás vagy vérzés az embrió beágyazódásakor, nem jelentkeznek egyöntetűen minden

várandós anyánál, még az amenorrhea (menstruáció elmaradása) sem kötelező, azonban

jelentkezésük egy termékeny életkorban levő, szexuálisan aktív nő esetében javallja a

szakorvosi vizsgálatot. Valószínű jelek: magzatmozgások – 18-20héttől, méhnyak

megpuhulása, mellbimbó és vulva tájék pigment fokozódása. A terhesség megállapítására a

legbiztosabb módszer a nőgyógyászati vizsgálat. A teherbeesés időpontjának meghatározása

nemcsak a szülés várható időpontjának kiszámolása miatt fontos, hanem a terhesgondozás

során végrehajtandó vizsgálatokat is ehhez időzítik. Az első ultrahangos vizsgálat során

általában a nőgyógyász megerősíti a menstruációs ciklus alapján kiszámított teherbeesés

időpontját, és amennyiben a kettő között jelentős eltéréseket tapasztal, további vizsgálatokra

lehet szükség. Az ultrahangos vizsgálat általában a megtermékenyülés utáni 23-25.-ik napon

tudja először igazolni a terhességet a petezsák jelenlétének kimutatásával. Az első ultrahangos

szűrést általában a terhesség 12. Hetében végzik, ekkor a legnyilvánvalóbb fejlődési

rendellenességeket ki lehet már szűrni.

A terhességet három, egyenlő hosszúságú szakaszra: trimeszterre osztjuk fel: az első

trimeszter során a legnagyobb az esélye a terhesség megszakadásának (az embrió természetes

halála által), ugyanez a periódus a legveszélyesebb a veleszületett fejlődési rendellenességek

szempontjából is, a második trimeszterben az organogenesis befejeződött, magzat fejlődése és

életfunkciói már könnyen figyelemmel tarthatók, míg a harmadik trimeszter kezdetétől

számítva a magzat már általában életképesnek számít megfelelő ellátás mellet. Az első

trimeszterben jelentkező fertőzések károsíthatják, vagy elpusztíthatják a magzatot, míg a

harmadik trimeszterben fellépőek koraszüléshez vezethetnek, kompromittálva az életben

maradást.

A teherbeesés időpontjának meghatározása nemcsak a szülés várható időpontjának

kiszámolása miatt fontos, hanem a terhesgondozás során végrehajtandó vizsgálatokat is ehhez

időzítik. Az első ultrahangos vizsgálat során általában a nőgyógyász megerősíti a

menstruációs ciklus alapján kiszámított teherbeesés időpontját, és amennyiben a kettő között

jelentős eltéréseket tapasztal, további vizsgálatokra lehet szükség. Az ultrahangos vizsgálat

általában a megtermékenyülés utáni 23-25.-ik napon tudja először igazolni a terhességet a

petezsák jelenlétének kimutatásával. Az első ultrahangos szűrést általában a terhesség 12.

Hetében végzik, ekkor a legnyilvánvalóbb fejlődési rendellenességeket ki lehet már szűrni.

A terhesség korának ismerete birtokában fel lehet mérni a magzat életkilátásait. A

terhesség előrehaladtával egyre nő a koraszülött magzatok túlélési esélye ám az egyre

korszerűbb orvosi beavatkozások ellenére is a koraszülés jelenti az egyik legnagyobb

kockázatot a magzat életére valamint későbbi egészségére nézve: a kis súlyú újszülöttek

csoportjában történik a neonatális halálesetek 80%-a és a neonatális megbetegedések 70%-a

és az életben maradottak között is gyakrabban alakulnak ki maradandó betegségek.

Fiziológiai változások a terhesség alatt

A magzat fejlődésének és életbenmaradásának optimális feltételeit biztosítják a terhes nő

szervezetében végbement változások. Ezek többnyire a hormonhatásnak, valamint a magzat és

anya szervezete közötti kölcsönhatásnak az eredményeképpen alakulnak ki, szubjektív

megnyilvánulásuk és megélésük egyénenként változó.

Hormonális változások

A terhesség során az ú.n. Terhességi hormonok gondoskodnak arról, hogy az anya szervezete

a magzat fejlődéséhez megfelelő környezetet biztosítson, illetve idejében felkészüljön a

szülésre és a szoptatásra. A megtermékenyülés, a terhesség fejlődése, a szülés és a szoptatás is

függ a neuroendokrin rendszer jól összehangolt működésétől.

Beékelődés (implantáció)

A megtermékenyülést követően a zigóta a méh felé vándorol a petevezetékben, miközben a

HCG (human chorionic gonadotropin) hormon kiválasztásával jelzi az anya szervezetének a

megtermékenyülést. Az eleinte a corona radiata, majd később a sárgatest (corpus luteus) által

termelt progeszteron akadályozza meg, hogy az anya immunrendszere kilökje a zigótát. A

sárgatest emellett relaxint termel, amely a méh összehúzódásait gátolja. A terhesség 12.

Hetétől kezdve a sárgatest szerepét átveszi méhlepény (placenta) hormontermelése.

A méhlepény hormontermelése

A placenta, illetve a trophoblast elsőként a HCG hormont termeli, amelynek szintje kb. A

terhesség 10. Hetén éri el a maximumot és ezt követően stagnál. Fő funkciója a sárgatest

működésének fenntartása, a progeszteron és a relaxin termelésének serkentése, az anya

pajzsmirigyműködésének serkentése és a magzatban a belső és külső nemi szervek

differenciálódásának elősegítése. Mivel már 10-12 nappal az utolsó peteérés után kimutatható

a vérből a HCG hormont használják a terhesség kimutatásához is.

A humán placentális lactogen (HPL) hormon a trophoblast sejtek legfontosabb hormonja, a

fogantatás utáni második héttől kezdve szintje folyamatosan emelkedik a vérben a terhesség

34. Hetéig. A hormon szabályozza a magzat glükóz és aminosav ellátását. A hormon hatására

csökken az anyaszervezetének inzulin-érzékenysége, emelkedik a vérvércukor-szintje,

fokozódik a lipolízis, illetve a vérben megnő az aminosavak koncentrációja. Amint a neve is

mutatja, laktogén hatása is van, hatására az emlő mirigysejtjeinek száma megnő.

A lepényi corticotrop releasing hormon (CRH) szintje a terhesség utolsó hónapjában

emelkedik ugrásszerűen. Feltehetően a magzati szervezet stressztűrését, illetve a szülésre való

felkészülést szabályozza. A CRH által serkentett prostanoid hormon termelése és nagy

mennyiségű felszabadulása az oxitocinnal együtt felelős a szülés megindulásáért.

A placenta szintjén továbbá activin és inhibin hormon termelődik. Előbbi serkenti, utóbbi

gátolja a follikuluszstimuláló hormon (FSH) előállítását. Az inhibin a terhesség során az

ovuláció gátlásáért felelős. Az activinnel együtt a trophoblast sejtek működését irányítja. Az

activin szabályozza a HCG hormon termelését, valamint az az embrió differenciálódását.

A terhesség során a lepény termel progeszteront és ösztrogént is, bár a lepény csak az

ösztrogén-szintézis kezdeti és végső lépéseit tudja elvégezni. A terhesség alatti

ösztrogéntermelés a méhlepény és magzati mellékvese kéreg együttműködésének eredménye.

A progeszteron 90%-ban anyai és 10%-ban magzati eredetű koleszterolból termelődik a

lepényben.

A decidua hormontermelése

A decidua (vagy hullóhártya) a méhnyálkahártya része, amely a méh falát borítja a terhesség

alatt és a szüléskor leválik a placentával együtt. A decidua elsősorban a prolaktin, relaxin,

HPL,prostanoid hormonok, szomatosztatin hatású peptidek, trombocita aktiváló faktor (PAF)

és béta endorfinok kiválasztásáért felelős.

Laktáció

A laktációra való felkészülés már a terhesség alatt elkezdődik, a progeszteron és ösztrogén

felelős a szoptatás előkészítéséért: az ösztrogén a mirigyjáratok („ductus”), a progeszteron az

alveolusok számának növekedését váltja ki. A terhesség során az emlőmirigyek fejlődését az

ösztradiol, a progeszteron, a prolaktin, illetve a pajzsmirigyhormonok és az inzulin együttesen

szabályozza. A harmadik trimeszter során az emlőmirigyek szintjén már kimutatható a

kolosztrum (előtej), a szülés utáni napokban pedig a prolaktin hatására beindul az ú.n. Érett tej

termelése.

A cardiovascularis rendszer (szív- és érrendszer) változásai

A terhesség fokozott terhelést ró a keringési szervekre. Az alkalmazkodás részeként változik a

működésük és szerkezetük.

Szív: úgy az izomzat vastagsága, mint üregeinek nagysága növekszik. Súlya kb. 8-10%-

kal nő (kb. 30g), ami arányos az egész testre vonatkozó átlagos súlygyarapodással.

Szív helyzete kimozdul eredeti helyzetéből (fel, balra és kissé előret), a rekesz irányába, a

kiáramlási pálya változása miatt ez hozzájárul a terheseknél organikus szívbetegség nélkül

20-80%-ban észlelt systolés zörej kialakulásához.

Terhesség alatt a szervezet úgyszólván valamennyi ere (artériák, vénák, kapillárisok)

bizonyos mértékben kitágul. A legnagyobb a tágulat azon szerveket ellátó artériákban

észlelhető, amelyek a terhesség okozta változásokban legnagyobb mértékben vesznek

részt, így pl.: az a.uterina, a. Ovarica szintjén 2-3x a tágulat. A kapillárisok:

megszaporodnak, kitágulnak, faluk áteresztőbbé válik, szakadékonyabbak. Emiatt

terhesség alatt gyakrabban fordul elő bőr alatti bevérzés. Avénák: kitágulnak (főleg a nemi

szervek, vulva, has, emlők bőre, alsó végtag vénái). Ennek oka izomzatuk ellazulása,

falukban a rugalmas rostok számának csökkenésére vezethető vissza. Az alsó végtag és a

medence vénáinak kiürülését az egyre nagyobbodó méh mechanikailag akadályozza.

Előfordulhat az alsó végtagok, vagy akár a vulva varicositása.

A keringési paraméterek is jelentősen megváltoznak.

Perctérfogat: (a szív által 1 perc alatt átpumpált vérmennyiség, gyakorlatilag a szív

munkája) 30-40%-ban növekszik. Az emelkedés a 6. Héttől kb. A 28. Hétig tart, ezután

fokozatosan csökken, ám a szülés alatt ismét emelkedik (akár a nem terhes érték

kétszeresére). A perctérfogat növekedése a pulzustérfogat (egy összehúzódás alatt

átpumpált vér mennyisége) és a pulzusszám növekedéséből adódik.

Pulzusszám: az első trimesztert követően 15-20/min növekedést mutathat. Felső határa

nyugalomban elérheti a 100/min értéket.

Vérnyomás: jellegzetesen a fiziológiás terhességre az alacsony vérnyomás jellemző. A

terhesség első felében 5-10 Hgmm-rel csökken, később normalizálódik, esetleg kissé

emelkedik. Kóros: 135/85 Hgmm felett, vagy ha a systolés érték 30 Hgmm-rel, a diastolés

15 Hgmm-rel növekszik. Ebben az esetben a terhes fokozott figyelmet igényel orvosi

szempontból.

A légzőrendszer változásai

A terhes méh növekedése miatt a rekeszállás magasabbra kerül. A keringési rendszer nagyobb

teljesítményét a légzési rendszer is követi. Ennek eredményeképpen a légzés főleg mélyül, és

csak kissé szaporább.

Légzési volumen: (egy légvételkor ki és beáramló levegőmennyiség nyugodt légzés

során) fokozatosan, a terhesség végére összesen 35-50%-kal növekszik A növekedés a be-

és kilégzési tartalék rovására történik. A tüdőben maradó, nem cserélődő (reziduális)

levegő mennyisége is csökken.

Légzésszám: a terhesség vége felé csak enyhén emelkedik.

Percvolumen: (az egy perc alatt kicserélődő levegőmennyiség nyugodt légzés során) kb.

40%-kal nő. Mivel a tüdőben maradó levegőmennyiség is csökken, az alveoláris légzés

növekedése így összesen 65%, ennyivel több levegő vesz részt a tényleges gázcserében a

nem terhes állapothoz képest.

Fiziológiás hiperventilláció: mivel a tüdő léghólyagocskáiban 65%-kal több levegő

fordul meg a nem terhes állapothoz képest, az itteni CO2 koncentráció csökken, a leadható

CO2 mennyisége pedig nő.

A légzés mechanizmusa: a magas rekeszállás miatt a légzésben főleg a bordaközti izmok

működnek, ún. „pihegő” légzés jön létre. A méh fokozott növekedésével járó eseteiben,

(pl. Ikerterhesség, polyhydramnion) bizonyos fokú nyugalmi dyspnoe is kialakulhat.

Az emésztőrendszer változásai

A gastrointestinalis rendszer motilitása progeszteronhatás következtében csökken.

Szájüreg-orrüreg: fokozott nyálelválasztás, alacsonyabb ph, Caries, ínyvérzés, rhinitis

gravidarum.

Gyomor: az uterus balra és felfelé nyomja, a cardia tónusa csökken, a sósavtermelés

mértéke változó, Ennek eredményeképpen a gyomorsav regurgitál a nyelőcsőbe

(„gyomorégés”), könnyebben jön létre hányás. A gyomor motilitása is csökken, a táplálék

lassabban űrül ki: ezért a terhest mindig telt gyomrúnak kell tekinteni! Intubációs

narkózisnál nagy a gyomortartalom aspirációjának veszélye.

Bélrendszer motilitása csökken, a táplálék tranzitideje nő, belőle több folyadék szívódik

fel, száraz, kemény széklet jön létre. Emiatt alakul ki az obstipáció, ami fokozza az

aranyeres csomók megjelenését.

Epehólyag tónusa csökken, epekőképződésgyakorisága nagyobb.

Máj: intrahepaticus cholestasis lehetősége nagyobb.

A veseműködés és vizeletelvezető rendszer változásai

A keringési és légzőrendszerhez hasonlóan a vesékre is nagyobb munkavégzés hárul

terhességben. A húgyvezetékek hasonlóan viselkednek, mint a vénák és a belek: kitágulnak

ill. Perisztaltikájuk csökken.

Veseműködés:

A vese vérátáramlása 40%-kal fokozódik.

A glomerulus filtrációs ráta (GFR, „szűrlet”): 50%-kal fokozódik.

Clearance: értéke növekszik

Tubularis resorptio: nagysága növekszik

Vizelethígító képesség (folyadék eltávolítása): változatlan, míg a koncentráló képesség

(folyadék visszatartás) kissé csökken.

A kiválasztott vizelet mennyisége: változatlan

Mivel a GFR jelentősen növekszik, a vérplazmában keringő anyagcsere bomlástermékek

koncentrációja jelentősen csökkenhet. Bár a visszaszívódás is fokozódik a tubulusokban, néha

ez nem tud lépést tartani a szűrlet mennyiségének fokozódásával (GFR), így kevés glükóz és

aminosavak megjelenhetnek a vizeletben, ami nem tekintendő kórosnak, ha a diabetes, vagy

a toxaemia egyébként kizárható. Terhesség alatt 300 mg/nap-nál kisebb értékű proteinuria

még elfogadható.

Vesemedence (pyelon): enyhén kitágul

Uréterek:

Tónusa: csökken

Perisztaltika: csökken

A jobb oldali uréter tágulata kifejezettebb a jobbra dőlő uterus komprimáló hatása miatt.

Érthető okoból a terheseknél gyakoribb a vizeletpangás lehetősége a vesemedencékben, ezért

az akut pyelonephritis gyakorisága is nagyobb, és főleg a jobb vese az érintett.

Húgyhólyag:

I. Trimeszterben: a megnagyobbodott uterus, valamint hormonhatásra,

Terminusközelben: az elölfekvő rész (koponya) komprimálja, gyakori vizelési ingert

okozva.

A vér összetétele, haematológiai változások

Fiziológiás hypervolaemia alakul ki. A plazmatérfogat 20-30%-kal, az alakos elemek száma

10-15%-kal emelkedik. Emiatt fiziológiás haemodilúció jön létre. A keringő vérmennyiség

kb. 1 literrel megnövekszik.

Hemoglobin:11-12 g% –ig csökkenhet (normálisan kb 14 g%).

Hematokrit: csökken (35-37%-ra).

Serum- összfehérje: csökken, de összetételük is változik, leginkább az albumin róvására,

emiatt a süllyedés emelkedik.

Alvadási faktorok szintje növekszik, de növekszik a fibrinolitikus aktivitás így a

véralvadás változatlan.

Kreatinin, karbamid nitrogen csökken

Lipid, koleszterinszint emelkedik.

Serum bilirubin, vércukor, Na, K, Cl ionok, thrombocitaszám: nem változik.

Fehérvérsejtszám 15000 / µl értékig nőhet.

Sav-bázis, víz- és elektrolitháztartás

A szervezet víztartalma növekszik (+3-tól akár 20 literig is lehet), mely egyrészt az

érpályában (plazmatérfogat növekedés) másrészt az intersticiális térben halmozódik fel

(oedema). Ennek oka egyrészt a plazmafehérjék mennyiségi csökkenésében, a vénás nyomás

emelkedésében, a perifériás értágulat miatti keringés lassulásában rejlik, másrászt a fokozott

kapilláris permeabilitás miatt az interstitialis tér folyadéktartalma nő.

A fokozott légzés miatt több CO2 távozik ami önmagában lúgos ph-t okozna de ezt a vese

fokozott bikarbonát ürítésével ellensúlyozza, így metabolikusan kompenzált respiratorikus

alkalózis áll fenn, a ph pedig nem változik.

Anyagcsere

Anyagcsere: fokozott terhesség alatt

Szénhidrát anyagcsere: a terhességi hormonok diabetogén hatása miatt a cukortolerancia

terhességben csökken, esetenként ú.n. Gesztációs diabetes alakul ki, amely diétára, vagy

akár kezelésre is szorulhat

Zsíranyagcsere: a serum koleszterin és lipidszintek jelentősen nőnek (50 ill. 200%)

•Plazmafehérjék: csak a terhességre jellemző plazmafehérjék is megjelennek,

hormonkötő fehérjék szintje megemelkedik.

Ásványi anyagok: a szervezetben hiány léphet fel az alábbiakból: kalcium, magnézium,

vas, réz.

Testtömeg

Várandósság alatt normális körülmények között fokozatosan gyarapszik a testtömeg.

Terhesség előtti normál testtömeg esetében megfelelő táplálkozás mellett a 4. hónaptól

kezdődően hetente kb. 300-¬500 g gyarapodás következik be. A várandósság előre haladtával

ez a gyarapodás egyre nagyobb mértékű, de ideálisan nem haladja meg a heti 500 g-ot. A

súlygyarapodás ideálisan a terhesség folyamán összesen 10-12 kg-ot ér el. Ebből a magzat 3,4

kg, az anyaméh 0,9 kg, a méhlepény 0,7 kg, a magzatburok, a magzatvíz 0,8 kg, az anya

vérmennyiségének növekedése 1,2 kg, a folyadék visszatartás 1,4 kg, a zsírlerakódás 3 kg és

az emlők mirigy-állományának növekedése 0,45 kg. A várandós anya nagy mértékű

alultápláltsága esetén a testsúly gyarapodás elmaradása mellett gyakrabban fordul elő

koraszülés és alacsony születési súly. Később ezeknél a gyermekeknél a szervek fejlődési,

felépítési és működési zavara miatt az alacsony születési súlynak szerepe lehet egyes

anyagcsere¬betegségek, idült légúti megbetegedések, illetve véralvadási zavarok

előidézésében. Elhízott anyák esetén nagyobb a veszélye a szülészeti komplikációk, a

vesegyulladás, a magas vérnyomás és thrombózis kialakulására, az újszülött pedig naygobb

súllyal születik és realtív hyperinzilinizmusa következtében az első napokban

hypoglycaemiára hajlamos, nagyobb életkorban ezeknek a gyermekeknek a soraiból kerülnek

ki nagyobb eséllyel a túlsúlyos gyermekek-felnőttek.

Endokrin szervek változásai

Fokozott működés jellemző, a hormontermelés fokozódik, de a hormonok kötött formában

keringenek, plazmakoncentrációjuk nem változik. (hypophysis trophormonjai, pajzsmirigy,

mellékpajzsmirigy, mellékvese hormonjai)

Idegrendszeri és pszichés változások

Jelentős egyéni eltérések tapasztalhatók, de általánosságban jellemző a hangulati ingadozás,

érzékenység, ingerlékenység, vegetatív idegrendszer megváltozott működése: fokozott

fáradékonyság, aluszékonyság, gyakori hányinger, a szülés közeledtével a szüléstől való

félelem, a magzat féltése, esetleg depresszió. Ezek a hangulatváltozások néha átcsapnak

eufórikus hangulatba. A hangulatingadozást nem befolyásolja a terhes nő iskolázottsága, néha

pszichológiai kezelésre van szükség az egyenúly fenntartására.

Csontrendszer

A csontok kalciumtartalma csökken, az izületek (különösen a medence izületei) fellazulnak, a

testtartás megváltozik, ágyéki lordosis fokozódik.

A terhesség második felében átmenetileg acromegaloid tünetek is kialakulhatnak, főleg az

arcon. (ld. Endokrin mirigyek fokozott működése: növekedési hormon)

Kültakaró

Terhesség alatt általában átmenetileg a pigmentáció fokozódik (emlőbimbó, bimbóudvar,

szeméremtest, alhasi tájék). Az arcon megjelenhet egy jellegzetes mintázat a Chloasma

gravidarum. A haj és szőrzet megerősödik, a köröm gyorsabban nő, az izzadás fokozódik.

Terhességi csíkok (striae gravidarum) jelenhetnek meg a feszülésnek kitett bőrfelszíneken.

Oka részben mechanikai, részben hormonhatás. Színe lilásvörös, terhesség után

elhalványodik, gyöngyházfényűvé válik, nem tűnik el teljesen.

Nemi szervek

A terhes uterus súlya 50g-ról 1000g-ra nő. Az izomrostok hipertrofia és hiperplázia révén

szaporodnak meg. Felpuhul, kontraktilitása növekszik. A hüvely szövetei megduzzadnak,

fellazulnak, mérete növekszik, a tágult vénák lividen áttűnhetnek, hüvelyváladék bővebbé

válik. Az emlő mirigyállománya proliferál. Növekszik, hiperpigmentálódik a bimbó és

udvara. A bimbóudvaron apró göbös kiemelkedések láthatók: Montgomery mirigyek, melyek

csökevényes tejmirigyek. Kolostrum (előtej) préselhető ki a terhesség utolsó harmadában.

A terhes anya étrendje

Energiaigény: kb.15%-kal növekszik, ez nagyjából 300 kcal többlet energiának felel meg, ha

terhesség alatt dolgozik, ha fizikai aktivitása csökken elég a + 200 kcal is.

Fehérjeszükséglet:

Kb. 15-65%-al növekszik, ennek 80%-a a II., III. Trimeszterben épül be, a magzat optimális

fejlődésére, növekedésére fordítódik.

Vitaminok:

A, B, C, E-vitamin, jód, cink szükséglet 25-30%-al Kalcium, foszfor, magnézium 50%-al,

Folsav igény megduplázódik, D-viatmin igény is jelentősen emelkedik. Az első trimeszterben

nem ajánlott vitamintablettákat szedni, különösen az A vitamin túladagolásának lehet

teratogen hatása, mint pl. Ajak és szájpad hasadék. Folsavhiány viszont anencephalia

kialakulásához, vagy velőcső-záródás elmaradásához vezethet.

Vas:

I.trimeszterben a menstruáció elmaradásával igénye nem nő, a magzati igény a II. de főleg a

III. trimeszterre nő meg. A magzat Fe tartalékait a III trimeszterben alakítja ki. Emiatt a

koraszülöttek gyakrabban szorulnak vaspótlásra az első hónapokban jelentkező vashiányos

anaemia megelőzésére-kezelésésre. A rutinszerű vas-pótlás vitatható a haemodilúció miatt, a

terhességi anaemia nem feltétlenül jelent valóban vashiányt.

Esszenciális zsírsavak:

Fontosak. Az I. trimeszterben normál anyai zsírdiszpozíció átalakulása, uterus növekedés,

tejmirigyek kialakulása van jelen, míg a II. és III. trimeszterben a magzat optimális fejlődése,

növekedése kerül előtérbe.

Tévhit, hogy a terhes nő “kettő helyett kell egyen”. Változatos étrend, tej és tejtermékek,

nyers zöldség, főzelék, gyümölcs, teljes őrlésű gabonafélék fogyasztása ajánlott naponta

többször is. Fogamzást megelőző testtömeg befolyásolja az utódok súlyát (macrosomia

gyakoribb az elhízott/kövér anyáknál)

Magzatra káros szokások, gyógyszerek:

Dohányzás (nikotin, cianid és CO vegyületek): a placenta ereire vasoconstrictor hatású,O2

transzport gátlása miatti magzati hypoxia (ezt a CO állandósítja Hb-hoz kötődve) jöhet létre,

krónikus dohányosok magzata kisebb súllyal születik.

Alkohol: az anyai szervezetben előzetes acetaldehid-dehidrogenáz enzim károsodás

miatt a szervezet nem képes lebontani az alkoholt, emiatt a magzatban mentalis retardáció,

szomatikus fejlődési visszamaradás és az arc dysmorphiája figyelhető meg.

Drogok: fejlődési rendellenességek valamint az újszülött elvonási tünetekkel születik

Gyógyszerek adagolása: mérlegelni kell a várt hatás és az esetleges teratogenitás, fejlődési

rendellenességek lehetőségét, emiatt a terhes önkezelése nem ajánlott, csak az orvossal

megbeszélve kell megtörténjen. Mindemellet a hormon szubsztituciónak a leállítása, pl.

Hypothyreosisban nem indokolt.

Bizonyos táplálkozási szokások károsak lehetnek a magzatra, így a vegetarianimzus megfelelő

vitamin ásványi anyagok és fehérjepótlás hiányában a magzatban Fe hiányhoz vagy B12, Fe,

Ca, D-vitamin hiányhoz vezethetnek

EPH (oedema, proteinuria, hypertonia) gestosis (avagy terhességi toxaemia):

Anya általános megbetegedése, kizárólagosan a terhességhez kötött, a terhesség 2. Felében

alakul ki. Etiológiája nem teljesen ismert, az anyai szervezet alkalmazkodó képességének

zavara. Előidézője lehet anyai és magzati halálozásnak. Hátterében táplálkozási okok (éhezés

vagy zsiradékban, sóban túlzottan gazdag, egyoldalú táplálkozás) vagy a stressz állhat,

cukorbeteg anyáknál gyakrabban fordul elő.

Alaptünetei:

Ödéma: fokozott víz- és Na-visszatartás miatt

Proteinuria (3-5 g/l) és/vagy oliguria: fokozott érpermeabilitás miatt

Hipertónia: 160/100 Hgmm felett

Görcsroham, kóma: súlyos, elhanyagolt esetekben

Terápia: etiologia ismeretében lehetőleg oki kezelés, terhesgondozás, diéta és ritkán

gyógyszerek (antihipertenzív, szedatív, diuretikus szerek)

Diéta célja: a toxaemia megelőzése, tünetek kordában tartása érdekében megfelelő étrend

kialakítása.

Energia: tápláltsági állapotnak és a terhességnek megfelelő, de nem E-szegény!

Fehérje: 0,8 g/ttkg/nap + az ürített mennyiség

Zsír: 1 g/ttkg/nap

Szénhidrát: 5-6 g/ttkg/nap

Konyhasószegény:3-5g nacl/nap kézi sózásra, az ételek só nélkül készülnek

Folyadék: az ürített mennyiség + 500 ml/nap (kb. Napi 1-1500 ml)

Kímélő fűszerezésű, magnéziumgazdag, vitamingazdag

Terhes nő ápolása

Habár nem betegségről, hanem egy fiziológiás állapotról van szó, a terhes nő és a fejlődő

magzat, valamint későbbi újszülött optimális körülmények közötti fejlődése érdekében ma

már elengedhetetlen a terheskövetés. A terhes nő gondozása multidiszciplináris feladat, amely

hazánkban a családorvos és a szülész-nőgyógyász feladata.

A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok

A terhesség gyanújeleinek megjelenésekor a várandós kismama legelőször a családorvosnál

kell jelentkezzen, aki a szülészorvos irányítja a terhesség igazolása, korának megállapítása

érdekében.

Az első nőgyógyászati szakrendelésen a szülészorvos tájékozódik a kórelőzményekről. Ennek

során kérdéseket tesz fel a terhes korábbi betegségeiről, az esetleges gyógyszerszedésről, a

családban előforduló betegségekről, káros szenvedélyekről, a korábbi szülészet-nőgyógyászati

betegségekről, terhességekről, szülésekről. Rákérdez a havi vérzés rendszerességére, az utolsó

vérzés időpontjára, a vérzés időtartamára is. Ezek alapján kiszámítja a terhesség aktuális

korát, valamint a szülés várható időpontját.

Az általános vizsgálat a családorvosi rendelőben magába foglalja a terhes nő magaságának,

súlyának, vérnyomásának mérését, mint kiinduló értékeket. Külső pelvimetria segítségével

megállapítják a medence anatómiai adottságait, amelyek alapján fény derülhet az esetleges

szűk medencére, ami ellenjavallja a szülést, főleg, ha magzat és medence között diszproporció

van. A továbbiakban a családorvos előírja a szükséges laborvizsgálatokat, vagyis

hemoleukogramm, vizelet vizsgálat, Ca, Fe, vércsop, Rh, RPR, vércukotszint mérés, TORCH

szűrés. Havonta megismétlik a: testsúly, has körfogat, méhfundus magasság, vérnyomás

értékek mérését, a III trimeszterben: megismétlik a labort, ehhez jönnek még a bakteriális

leoltások, urocultura.

A nőgyógászati követésben 4 ultrahang vizsgálat javasolt (nem káros a magzatra). Az első 12

hétben a terhesség kora az embrió morfológiai megjelenése alapján pobtosan megállapítható,

ezután a magzat biometriai adatai ±2 hetes eltéréssel tudják gyanezt megállapítani.

12. Heti ultrahang: Célja, hogy megállapítsa a terhességet, a terhesség korát, a magzatok

számát, és a durva rendellenességeket kiszűrje. Ez a vizsgálat hüvelyen keresztül történik

18. Heti ultrahang. Ez már egy hasi ultrahang keretében történik. Megállapítható a magzat

fekvése, koponyacsont, gerinc, szívüreg. Nem mellékesen még mindig a korai

rendellenességet szűrik ki.

28. Heti ultrahang során a magzat megfelelő fejlődését vizsgálják, a növekedési zavarokat

szűrik ki ezzel a vizsgálattal

38. Heti ultrahang. A magzat méhen belüli helyzetét, nagyságát, a méhlepény állapotát, a

magzatvíz mennyiségét, és a köldökzsinór helyzetét nézik.

40. Hét betöltése után, ha a szülés nem következett be, a terhest hetente megvizsgálják, mérik

a magzat percenkénti szívhangjait a terhes nyugalmi állapotában, figyelve azok

variabilitására, annak érdekében, hogy a terminus meghaladó terhességben idejében

felfedezhető legyen az a momentum, amikor a magzat már nem megfelelő körülményk között

tartózkodik az anyaméhben.

Nem kötelező szűrővizsgálatok

Vannak olyan szűrővizsgálatok, amelyeket a terhesek egyéni döntése alapján vehetnek

igénybe, önköltségi alapon. Ezek a kötelező vizsgálatokhoz képest többletinformációt

nyújtanak a magzat egészségi állapotáról.

4D ultrahangvizsgálat

Előnye nemcsak annyi a “hagyományos” kétdimenziós ultrahangvizsgálathoz képest, hogy a

leendő szülők számára sokkal látványosabb, a magzatot valós időben, térben lehet látni, de

tapasztalt szakember számára ez a viszonylag új eljárás nagy segítség azon elváltozások

felismerésében, amelyek a magzat testfelszínén jelentkeznek (pl. A nyitott gerinc, vagy a

nyúlajak) vagy amik a koponyán belül fedezhetők fel. A vizsgálatnak tehát adott esetben

diagnosztikai értéke is van.

Kromoszómavizsgálat/amniocentézis

A 35 év felett vállalt trehesség esetén ajánlott a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése,

mivel statisztikailag bionyított tény, hogy a terhes nő korának előrehaladtával emelkedik a

kromoszóma rendellenességek lehetőségi aránya. Ez egy statisztikai kiértékelés, ami em zárja

ki a 35 évesnél fiatalabb terhesnél létrejövő de novo mutációt, emiatt ebben a korcsoportban is

végezhető kromoszómavizsgálat, főleg, ha például a családban előfordult valamilyen

kromoszomális rendellenesség vagy az előzetes vizsgálatok alapján gyanú merül fel a magzat

betegségével kapcsolatban.

A szűrésnek több fázisa van, attól függően, hogy a várandós anya mikor jelentkezik

vizsgálatra, illetve hogy mire van igénye. Az úgynevezett kombinált teszt a terhesség első

trimeszterében végezhető. A vérből két úgynevezett markert határoznak meg, illetve

ugyanabban az időpontban ultrahangos szűrés is történik, ennek során megmérik a magzati

tarkóredő vastagságát és az orrcsont jelenlétét is vizsgálják (Down-kóros magzatoknál

ugyanis a tarkóredő vastagabb és az orrcsont később jelenik meg, mint egészséges magzat

esetében). Az eredmények ismeretében meghatározzák a Down-kór és más kromoszóma

számbeli rendellenességének valószínűségét, a vizsgálat nem betegség specifikus. Az

úgynevezett integrált teszt esetén az első és a második trimeszterben is történik egy-egy

laborvizsgálat. Az ultrahangos szűrés a kötelező terhesgondozás keretein belül történik. A

laboreredmények alapján számszerűsítik a rendellenességek előfordulásának kockázatát.

(pozitív az eredmény akkor, ha az előfordulás valószínűsége nagyobb, mint 1:150). Pozitív

eredmény esetében a kromoszómarendellenességek kizárása érdekében ajánlott az

amniocentézis elvégzése. A kromoszómavizsgálat azonban invazív jellegű szűrővizsgálat ami

magában hordozza a vetélés kockázatát. Manapság már mód van arra, hogy néhány vérvétellel

és megfelelő ultrahangos szűréssel megbecsüljék a Down-kór és a velőcső-záródási

rendellenességek előfordulásának valószínűségét. Így, ha az eredmény negatív, a

kromoszómavizsgálat elvégzésére nincsen feltétlenül szükség.

Természetes úton és császármetszéssel történő szülés.

A fiziológiás vajúdás/szülés fázisai.

A szülés az a terhességet befejező élettani folyamat, amely során a szülőcsatorna kialakulása

után a magzat világra jön. A szülés beindulását jelző tünetek: nyákdugó eltávozása a

hüvelyből, megrepedt magzatburokból elfolyó magzatvíz és/vagy a ritmikus fájdalmas

méhösszehúzódások. Méhösszehúzódások indirekt jele lehet deréktáji fájdalom, vagy alhasi,

menstruáció során észlelt fájdalomhoz hasonló fájdalom, ha ez ritmikusan ismétlődik. A

szülés három szakaszát különböztetjük meg:

1.tágulási szak: a méhszáj kinyílik, a méhnyak kitágul, kialakul a szülőcsatorna.; 8-10 óra

2.kitolási szak: a magzat lassan, fokozatosan kijut a szülőcsatornából; 10-20 perc

3.lepényi szak: a méhlepény megszületése.

4.korai gyermekágy: első2-4 óra szülés után

Leggyakrabban a magzat fejjel előre születik (fejtetőtartás), ez a legelőnyösebb fekvés,

mert a magzatnak arányaiban a feje a legnagyobb, amiután a fej megszületett, a test többi

része könnyedén kicsúszik a szülőcsatornából. Farfekvéses szülés során a magzat lábával

vagy farával előre születik meg. Hüvelyi szülés lehetséges de mind az szülőnő, mind a szülést

vezető részéről “hozzáértést” igényel, a karok vagy fej elakadásának veszélye miatt. Ilyenkor

speciális fogási manőverekkel segítik magszületni az úkszülöttet, ezek megelőzésére sok

helyen elektív császármetszést végeznek. Harántfekvés esetén a méhszájat elzáró, rosszul

tapadó méhlepény általában császármetszést tesz szükségessé, ritkán, a magza ú.n. Kézi

befordítása után a szülés hüvelyi úton is levezethető, de a magzati károsodás veszélye sokkal

nagyobb.

A szülés lefolyásának időtartalma változó, először szülő nők szülése általában hosszabb,

ritkán akár 18-24 óráig is elhúzódhat.

A szülés utáni kb. 4-6 hetes időszak a gyermekágy vagy puerperium, ebben az időszakban a

terhesség és a szülés okozta elváltozások visszafejlődnek, a női nemi szervek visszaállnak a

terhesség előtti állapotukra.

Definíciók:

Irányított szülés: szülészorvos által kiváltott v. Ellenőrzött szülés, amelynél az orvos a

lélektani ráhatáson kívül orvosságokat használ, és esetleg műszeresen beavatkozik (szülészeti

fogó, manőverek). Manapság a kórházi szülések elég nagy hányadát teszik ki.

Természetes szülés: minden fizikai és pszichikai beavatkozás nélkül bekövetkező szülés.

Fájdalom nélküli szülés: olyan lélektani felkészítés és különleges gyógytornán alapuló

eljárás, amely a terhes nők szüléstől való félelmét megszünteti, és a szülés fájdalmait

csillapítja. Fájdalom nélküli vajúdás-szülés gyógyszeres segítséggel is elérhető, nagyon sok

szülészeten alkalmazzák a szülőnő kérésére a vezetéses fájdalomcsillapítást. Ilyenkor a

magzat és vajúdó nő követése sokkal szigorúbb követelményeknek kell megfeleljen, a

magzati hypoxia elkerülése végett.

Császármetszés során a magzatot műtéti úton emelik ki az anyából. Ennek lehetnek anyai,

magyati vagy vegyes indikációi, ritkán az anya kérésére történhet, ez azonban jól informált

szülőnő esetén elenyésző.

Lótusz szülés amikor a köldökzsinórt nem vágják el szülés után, így a baba a méhlepénnyel

kapcsolatban marad a zsinór természetes elszáradásáig.

Szaksegítség nélküli szülés gyermek világrahozása orvos vagy bába jelenléte nélkül.

Utóbbi két típusát a szülésnek az orvostársadalom nem tartja helyesnek, a nagymértékű

fertőzés és magzat károsodás rizikója miatt, de akár anya élete is veszélyben foroghat.

Hazánkban a szülések legnagyobb része kórházi körülmények között zajlik. A felvételt

követően a szülész-nőgyógyász megvizsgálja a kismamát, majd kikérdezi a kórelőzményről,

tájékozódik a terhesség során elvégzett vizsgálatok eredményeiről. Ezt követően többnyire

rutinszerűen elvégzik az előkészítést, amely a gáttájéki szőrzet leborotválásából, majd

beöntésből áll. A tágulási szakban a szülőnőt periódikusan megvizsgálják, követik a magzati

szívhangok alakulását kontrakció alatt és után, követik a tágulás menetét. Amagzati

szívhangok követése történhet cardiotokográffal (előnyben részesítendő), vagy

phonendoszkóppal (tölcsér alakú erre a célra kialakított hallgató – tapasztalat kell hozzá, nagy

a tévedési lehetőség). A szülés elhúzódása, a szülőfájások gyengesége esetén is szükséges az

orvosi beavatkozás. Ha a szülés spontán nem indul meg (túlhordás esetén), vagy ha a tágulás

nem megfelelő, ú.n. Fájásgyengeség van jelen, oxytocint (az agyalapi mirigy hátsó

lebenyének hormonját) adnak infúzióban, amely a méh simaizomzatát erőteljes

összehúzódásra serkenti. Az alternatív szülészet oxitocin helyett homeopátiás szereket is

alkalmaz fájásgyengeség esetén.

A kitolási szak általában 10-20 percig tart. Megrövidíthető gyengéd, hasra gyakorolt

nyomással (kéznek a méhfenékre gyakorolt egyenes hatásával), episiotomiával (gátmetszés), a

szülő nő testhelyzetének változtatásával (álló, guggoló vagy térdelő testhelyzetbe, azaz

függőlegesbe) vagy egy szülészeti fogó, vidextraktor behelyezésével. Ezutóbbiak alkalmazása

helyi protokolok és a szülész gyakorlottságától függ, indokoltan akkor kell alkalmazni, ha az

elölfekvő rész elakad, nem tud spontán megszületni. A szülési pozíciót még mindig sok

kórházban a szülész választja meg, ami egyre több szakvélemény szerint nem a leghelyesebb.

A magzat elölfekvő része lehet a fej: ez a fejfekvés (a leggyakoribb). Fejvégű fekvés esetében,

ha a fej flexióban (behajlítva) van, koponyatartásról beszélünk: ez a fekvés a legjobb és a

leggyakoribb. Ha a fej azonban deflexióban (elhajlásban) foglal helyet, arctartásról,

homloktartásról beszélünk: ez ritkább és kevésbé kedvező mivel ebben a helyzetben a fej

kerülete sokkal nagyobb, téraránytalanság jöhet létre, másrészt a magzat izomtónusa is

renyhébb és a magzati károsodás veszélye nagy. A magzat medencevégű fekvése esetén

fartartásról szólunk: ez elsősorban először szülőknél figyelhető meg, és gyakran a méh formai

rendellenességével függ össze, Lehetséges, hogy a terhesség végén a magzat haránt v. Ferde

fekvésben helyezkedik el. A spontán szülés ebben az esetben nem lehetséges. Ilyenkor belső

beavatkozás (fordítás) válik szükségessé vagy császármetszés. A nehéz szülés esetenként a

méhösszehúzódások, tehát a méhizomzat rendellenességeire vezethető vissza. Az esetek

többségében gyógyszeres beavatkozással (oxytocin) a normális és hatásos

méhösszehúzódások helyreállíthatók. A nehéz szülés a magzat útjába álló akadályok

rendellenességeivel is összefügghet: a méhnyak és a gát fokozott ellenállása gátmetszéssel

(episiotomiával) vagy fogó behelyezésével leküzdhető. A medence formájával és méreteivel

összefüggő csontos szülőúti ellenállás (szűk medence, asszimetria) esetén szintén

császármetszés javallt. Túl nagy magzat esetén ugyancsak császármetszéssel kell befejezni a

szülést. Néha a császármetszést sürgősségben végzik, az összepréselt köldökzsinór, nyakra

tekeredett szoros köldökzsinór, előesett (prolabáló) köldökzsinór által keletkezett magzati

keringési elégtelenség fellépése miatt, máskor az alacsonyan tapadó, vagy más okból leváló

placenta miatti fokozott vérzés kialakulásakor. A magzati szívhangok megfelelő követésével a

legtöbb veszélyes helyzet kiszűrhető, az újszülött megmenthető az idejében elvégzett

császármetszéssel. Bár a műtéti technika fejlődése következtében már kevesebb komplikáció

lép fel, mint korábban, a császármetszés azonban mégiscsak hasi műtét, a felépülés jóval több

időt vesz igénybe, mint hüvelyi szülés esetén. Másrészt az analgéziában használt gyógyszerek

negatívan hathatnak az újszülött légzőközpontjára, légzési nehzségeket okozva, a

szülőcsatornaán való áthaladás hiánya ugyancsak nehezítheti a tüdőfolyadék felszívódását,

ami szintén légzési nehézésget okoz.

A szülés levezetése bárhol is történjen az, szakavatott személy feladata, általában a bába

(szülésznő) vagy szülész-nőgyógyász személyében. A szülőnő körüli helyet lehetőleg tiszta,

de méginkább steril fehérneművel izoláljuk, kórházban a szülőszékre, sőt a lábakra is steril

zsákot húznak, a szülést vezető személy steril köpenybe, streil kesztyűvel asszisztál. Időnként

a magzati szívhangokat követni kell, mintegy megfigyelni a magzat alkalmazkodását

kontrakció és realxáció közben. Normálisnak tekinthető a magzati szívhangok csökenése

méhösszehúzódások alatt, a annak megszűnése után pár másodperc alatt visszatérnek eredeti

ritmusukra. Kitartó 100/perc alatt magzati szívfrekvencia magzati disztressz, esetleg asphyxia

előjele, nemritkán ilyen esetekben a szülést császármetszéssel fejezik be.

A szülés alatti analgézia (fájdalomérzés hiánya) jelenleg két eljáráson alapul: a

gyógyszeres módszer elsősorban a peridurális érzéstelenítésre épül (vezetéses érzéstelenítés):

ez megőrzi a szülő nő öntudatát; jó együttműködést, tehát lélektani felkészítést igényel; a

szülészeti pszichoprofilaxis (felkészítés a fájdalommentes szülésre) a terhes nők pszichikai és

fizikai oktatására alapoz. Az alapelv szerint a nők terhességükkel szembeni passzív

magatartását tudatos és aktívan résztvevő magatartássá kell alakítani. Ennek a

neuromuszkuláris oktatás fontos része: a szülésben elsődleges szerepet játszó izomcsoportokat

(hasizom, rekeszizom, gát) hozzá kell szoktatni az akaratlagos ellazuláshoz.

A harmadik szak a lepényi szak; ekkor válik le a méhlepény és kiürül. Hozzávetőlegesen 300

ml-es vérveszteség kíséri. Néha a vérveszteség nagyobb is lehet: a lepényi szakban fellépő

vérzés améh nem megfelelő összehúzódása miatt (atónia) súlyos szövődmény lehet. Ha a

méhlepény a magzat megszületése után maximum egy órával sem ürül ki, mesterséges

leválasztást kell alkalmazni. Ez kórházi körülmények között érzéstelenítés alatt kell történjen,

az asepsis és antisepsis törvényeinek szigorú betartásával! A szülést követően az orvos ellátja

a keletkezett sérüléseket és a gátmetszést. Ezután két órás megfigyelési időszak (a szülés utáni

komplikációk leggyakrabbak), következik a szülőszobán, a vérzések monitorizálása kötelező,

lehetőleg meg kell akadályozni az izmok ellazulását, emiatt arra ösztönzik a frissen szült

anyát, hogy ne aludjon el. Ebben nagymértékben segít, ha az orvosi személyzet hozzájárul

ahhoz, hogy az újszülött és anya kapcsolata megtörténjen, ne válasszák el őket egymástól,

ennek előnyei megmutatkoznak mind szülészeti, mind neonatológiai szempontból (újszülött

hőmérséklet stabilizálása, anya szaprofita flórájával való kolonizálása, első szoptatás, lelki

tényezők, stb.).

A gyermekágy (puerperium)(post partum - szülés utáni időszak) a szülést követő 6 hétig

tart. Jellemzője, hogy a nemi szervek fokozatosan visszatérnek a terhesség előtti állapotukba

és megkezdődik az anya-gyermek páros közös élete, aminek kulcsfontosságú eseménye a

szoptatás. A menstruáció visszatérése kb. A hatodik hétre tehető, de szoptatás ideje alatt a

magasszintű prolactin hormonnak köszönhetően elmaradhat.

WHO (Egészségügyi Világszervezet) ajánlása a normális szülésre

vonatkozóan[szerkesztés]

A WHO 1999-ben gyakorlati kézikönyvet adott ki a normális szülés alatti ellátásról,

megvizsgálta a legáltalánosabban alkalmazott szülészeti beavatkozások mellett illetve ellen

felmerülő bizonyítékokat, és ezek alapján ajánlást fogalmazott meg. Az ajánlást négy

kategóriában fogalmazta meg: (kivonat)

“A” kategória: bizonyíthatóan hasznos

Szülési terv készítése a várandósság alatt, és ismertetése azokkal, akik a szülésen rész

vesznek/vehetnek.

A várandósság kockázatának felmérése a gondozás során minden (orvossal, védőnővel

való) találkozáskor.

A nő fizikai és érzelmi állapotának folyamatos figyelemmel kísérése a vajúdás és a

szülés alatt.

Ital felajánlása a vajúdó és a szülő nőnek.

A szülés helyszínének megválasztása a nő megalapozott döntése által.

A lehető legkevesebb beavatkozás által a nő biztonságérzetének és önbizalmának

megtartása.

A nő magánszférájának tiszteletben tartása a szülés helyszínén.

A szülő nő empatikus támogatása a szülés alatt.

Tiszteletben tartani az anya döntését arra vonatkozóan, hogy ki legyen jelen a

szülésnél.

A nő ellátása információval az ő igénye szerint.

Non invazív (nem behatoló), gyógyszermentes fájdalomcsilapítási módszerek a

vajúdás alatt (masszázs, relaxáció)

Magzati szívhang ellenőrzése időnként.

Szabadon választott testhelyzet, szabad mozgás egészen a gyermek megszületéséig.

A szülő nőt arra biztatni, hogy ne fekvő pozícióban vajúdjon ill. Szüljön.

Oxitocin használata a lepényi szakban olyan nőknél, akiknél vérveszteség kockázata

áll fenn.

A köldökzsinór steril körülmények közötti elvágása.

A baba megvédése a kihűléstől.

Korai közvetlen bőrkontaktus az anya és a baba között, a szoptatás megkezdésének

támogatása a szüléstől számított egy órán belül, a WHO irányelveinek megfelelően.

A magzatburok és a lepényszövet rutinszerű vizsgálata a lepény megszületése után.

“B” kategória: nyilvánvalóan káros, vagy hatástalan, megszüntetendő

Rutinszerű beöntés.

Fanszőrzet rutinszerű borotválása.

Intravénás infúzió rutinszerű alkalmazása a vajúdás és a szülés alatt.

Intravénás kanül rutinszerű behelyezése megelőzésként.

Háton fekvő helyzet rutinszerű alkalmazása a vajúdás alatt.

Végbélen keresztüli vizsgálat.

Röntgenes medencemérés.

Oxitocin adagolása (a baba megszületése előtt) olyan módszerrel, melynek során a

hatások nem ellenőrizhetőek.

Kőmetsző pozíció alkalmazása a szülés alatt, kengyellel vagy anélkül.

Hosszan kitartott, irányított nyomás a kitolási szakban.

Hüvelyfalak masszírozása és nyújtása a kitolási szakban.

Szájon át adagolt ergometrin használata a lepény megszületése előtt a vérzés

megelőzése érdekében.

Injekcióban adagolt ergometrin rutinszerű használata a lepény megszületése előtt.

A méhüreg rutinszerű kimosása szülés után.

A méhüreg rutinszerű, kézzel való ellenőrzése (betapintás) a szülés után.

“C” kategória: kérdéses eljárások (elővigyázatosan használandó, amíg további

kutatások nem rendezik alkalmazhatóságuk kérdését

Gyógyszermentes fájdalomcsillapítás, mint például gyógynövények, vízben vajúdás,

bőr elektromos stimulálása.

Rutinszerű burokrepesztés a tágulási szak korai fázisában.

A nő hasára gyakorolt nyomás a kitolás alatt.

Rutinszerű gátvédelem, illetve a magzat fejének vezetésére irányuló műfogások a

születés pillanatában.

Oxitocin rutinszerű adagolása, a köldökzsinór kontrollált húzása.

A köldökzsinór korai elszorítása.

A mellbimbók ingerlése a lepényi szak során a méhösszehúzódások erősítése céljából.

“D” kategória: olyan eljárások, amelyeket gyakran helytelenül alkalmaznak

A vajúdó korlátozása abban, hogy egyen vagy igyon a vajúdás és a szülés során.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás.

Fájdalomcsillapítás epidurális érzéstelenítéssel.

A magzat műszeres monitorozása.

Maszk és steril köpeny viselése a szülés kísérése során.

Ismételt vagy gyakori hüvelyi vizsgálat, különösen akkor, ha ezt többen végzik.

A vajúdás és a szülés gyorsítása oxitocinnal.

A nő más szobába való átszállítása a kitolási szak kezdetén.

Húgyhólyag-katéterezés.

A méhszáj teljes vagy közel teljes eltűnését követően arra biztatni az asszonyt, hogy

nyomjon akkor, amikor ő maga még nem érez nyomási ingert.

Meghatározott időtartamú kitolási szakhoz való merev ragaszkodás (például egy óra),

akkor is, ha az anya és a magzat állapota jó és a szülés halad.

Műtétes szülésbefejezés (fogóműtét, vákuumextrakció, császármetszés)

Gyakori vagy rutinszerű gátmetszés.

A méhüreg kézzel való ellenőrzése a szülés után.

Puerperium. Gyermekágyas nő ápolása a szülészeten és otthon

A puerperium vagy gyermekágy, közvetlenül a szülés után, a placenta kilökődésével kezdődő

periódus, amely a szülés után kb. 6 hétig tart. Ez alatt az idő alatt az anya szervezete

fokozatosan visszaáll a nemterhes állapotra, valamint alkalmazkodik az új feladatához, az

anyasághoz. Ennek a periódusnak a fiziológiai változásai magukban foglalják:

A keringési rendszer terhesség előtti státusa az első 2 hét alatt áll, ennyi időre van

szükség a fokozott folyadékvisszatartás megszűnésére, megszünnek az oedemák, a

testsúly nagymértékben csökken

A hüvelyfal kezdetben oedemás, hamarosan visszanyeri eredeti rugalmasságát, bár

első 1-2 héten még sérülékeny. A perinális oedema pár nap alatt gyógyul.

A placenta leválása után a méh mérete megfelel a 20. Hét terhes méhének méretével,

ezután napont kb. 1-1 ujjnyit fejlődik vissza, úgy, hogy a 12. Napra már a symphysis

szintjére involuál. A 6. Hét végére alig nagyobb, mint a nem terhes méh.

Az első hetekben a hüvelyen keresztül a méhből véres-serosus váladék ürül, ezt

nevezzük lochiának. Főként vért és decidua maradványokat tartalmaz, az első 3-12 nap

alatt barnás-vöröses, majd fokozatosan feltisztul. Időszakosan a folyás felerősödhet, és

fokozódhat a vérzés, főleg fizikai megerőltetést követően.

Méhkontrakciók: szülés után az involúciónak megfelelően paritástól és egyéni

érzékenységtől függően az anya átmenetileg fájdalmas méhösszehúzódásokra

panaszkodik. Ez eljesen fiziológiás, erősödik amikor a gyermek mellen van, mert ez

fokozza az oxytocin termelést és segíti a méh összehúzódását, visszafejlődését

Gyermekágy alatti problémák

Gáttájék (Perineum):

A gát berepedése, a gátmetszés hegének gyógyulása esetenként helyi fájdalommai,

gyulladásos reakcióval társul, aminek enyhítésére helyi jegelés, fájdalomcsillapítás hatásos

lehet. A gátmetszett nőknek nem ajánlatos kemény felületre ülni, hanem inkább felfújt

úszógumira, vagy párnára, féloldalasan, hogy elkerüljék a heg feszülését, esetleges

kibomlását. Elviselhetetlen fájdalom esetén a heget meg kell vizsgálni a fertőzést ki kell zárni.

Gátmeszési heg lemosására helyileg enyhe fertőtlenítőszereket lehet alkalmazni (pl Rivanol).

Gyermekágyas nő napi higiéniája során zuhanyozzon, ülőfürdő fellazítja a varratokat, fokozza

a méhüreg befertőződési esélyeit (puerperális láz)

Vizelési panaszok

Szülés után vizeletürítési problémák léphetnek fel, valószínűleg a nervus pudendus sérülése,

vongálódása kapcsán, ritkán katéterezéshez kell folyamodni

A nők kb. 50% valamilyen fokú vizelt inkontinenciával fog küzködni szülés után. Enyhítheti a

tüneteket a rendszeresen végzett intimtorna.

Tápcsatorna

Szülés utáni napokban gyakran lép fel székrekedés. A probléma megoldása időbe telik,

megfelelő rostban gazdag diéta, valamint enyhe laxatívumok hasznosak. A székrekedéssel

szinte karöltve, de önmagában is előfordulhat aranyér,ami általában már a terhesség alatt

kialakult, szülés után viszont fokozódhat. Kezelése a laxatívumok mellett helyi

gyulladáscsökkentő kúpok, krémek használatára szorítkozik. Pár hét alatt spontán remisszió

észlelhető.

Emlőgyulladás (Mastitis):

A mastitist kiváltó tényezők a nem megfelelő emlőkiürítésen alapulnak. Ennek megfelelően a

kezelés is ilyen irányú kell legyen. A duzzadt, piros, fájó mellet kötelező módon ki kell

üríteni, lehet borogatni, újra kell értékelni a szoptatási technika helyes alkalmazását. Mastitis

nem ellenjavallja a szoptatást, csak, ha már tályog alakult a begyulladt, befertőződött mellben.

Ilyenkor a kezelés antibiotikumok, gyulladáscsökkentők mellett sebészi.

Hátfájás

A terhesség alatt fokozódó lordosis, izületek ellazulása, valamint a fizikai megerőltetés miatt

hónapokig eltarthat. Megfelelő életmód, torna segíthet.

Lélektani problémák:

‘A gyermekágyas nőre jellemző, hogy látszólag minden ok nélkül sírni kezd. Általában

felfokozott elemállapotban vannak, aggódnak a gyermekért, a tejelválasztásért, szellemileg és

fizikailag ki vannak fáradva, kialvatlanok, mindez a melegágy a postnatalis depressziónak.

Kb. 10% a nőknek szenved postnatalis depresszióban az első évben, a tünetek néha nem

rögtön jelentkeznek, hanem egy átmeneti periódus után. A pontos oka nem ismert, valőszínű

szerep van a megváltozott hormonháztartásnak, új élethelyzetnek. A kezelés pszichológiai

jellegű, hasznosak a biztató beszélgetések, nyugodt, támogatö családi hatter, esetleg baba-

mama fórumok.

Súlyos anyai egészségügyi problémák

Postnatalis, vagy laktációs psychosis:

Ez az elváltozás az anyák 1-2‰-ében alakul ki mániákus-depresszív pszychozis formájában,

vagy schizophrenia tüneteivel. Szülést követően az 5-15. Nap között jelentkezik, kezdetben

zavartság jellemzi, majd ingerlékenység, ingerültség és mély depresszió váltja fel. Téveszmék

tarkítják a képet. A pszychiátriai ketzelés kötelező ebben az esetben.

Postpartum haemorrhagia:

Primaer postpartum haemorrhagia: 500 ml-nél több vér vesztés az első 24 órában.

Normális körülmények között a myometrium összehúzódása elött kb. 200-600 ml vért veszt a

szülőnő. Nagyobb mennyiségű vérveszteség atóniában, vagy placenta részleges leválása

következtében alakulhat ki. Ritkán a genitalis traktus lacerációja, vagy méhruptura esetleg

véralvadási problémák következtében jelentkezik fokozott vérzés. A kezelés célirányos kell

legyen, az elmaradt placentát kézzel, érzéstelenítés alatt le kell fejteni, az uterust ki kell

üríteni, az atónia csökkentésére hasznos az ergometrin adása szülést követően, néha sor

kerülhet sürgősségi műtéti beavatkozásra, vérpótlásra, véralvadás korrigálásra.

Secondaer postpartum haemorrhagia: abnormális vérzés jelentkezése az eső 6 hétben, az

első 24 órát követően. Általában a levált placenta helye nem epitelizálódik megfelelően, vagy

a placenta részleges leválása után visszamaradhatnak placenta maradványok, ezek lelökődése

okozza a vérzést. Tünetileg gyakran a méh tapintásra érzékeny, involúciója lassú, a méhszáj

nyitott. Kezelése kezdetben ergometrin és antibiotikumok a fertőzés kivédésére, ha ez nem

válik be művileg kell eltávolítani a visszamaradt placenta maradványokat.

Postnatalis anaemia gyakori, vaspótlással, ritkán vérpótlással kezelendő.

Gyermekágyi láz:

38°C feletti lázas állapot az első 14 napban. Régebb ez volt a szülés utáni elhalálozás

leggyakoribb oka, manapság ritka, leggyakrabban a hüvelyben lévő anaerob streptococcus

törzsek méhüregbe való megtelepedésénak az eredményeképpen jön létre, ahol megtámadják

az endometriumot miometriumot, ritkán befogják az egész kismedencét.

Gyakrabban a gyermekágyban fellépő lázas állapotot a mellek nem megfelelő kiürítése,

mastitis okozhatja. Ritkán húgyúti infekciók, vagy mély vénás thrombosis kapcsásn is

jeentkezhet láz, vagy gyermekágytól függetlenül, valamilyen interkurrencia következtében.

Mivel a gyermekágyas nő immunitása nem túl erős, minden lázas állapotot ki kell vizsgálni,

nem szabad felületesen venni és az alapbetegséget kell kezelni.

Thrombembolia:

Kevesebb mint 1‰ az előfordulása, főleg túlsúlyos, 35 évnél idősebb anyáknál, vagy

császármetszés után gyakoribb. Lehet mélyvénás thrombosis, a rá jellemző tünetekkel

(hőemelkedés, helyi duzzanat, fájdalom, forró végtag) Pontos diagnózist Doppler ultrahanggal

lehet felállítani, kezelése alacsony molekulatömegű heparinnal történik, majd szájon keresztül

warfarin még 6-12 hétig.

Tüdőembólia: dyspnoe mellkasi fájdalom és cyanosis jellemzi. A diagnosis felállítása és

kezelés elkezdése kulcsfontosságú a nagyfokú halálozási ráta miatt. Kezelése iv heparin bólus

majd infúzió.

A gyermekágyas nő ápolása

Kórházi körülmények között a gyermekágy alatt a méh involuciójának, a lochiák

milyenségének és mennyiségének a követése, valamint hőméréskletmérés napi

rendszerességgel történik. Szülés után labordiagnosztikai eljárásokkal ellenőrzik a

vérszegénység fokát. Indokolt esetekben a kórelőzményeknek megfelelően ellenőrzik a

vérnyomást, vércukorszintet, stb. Ezzel párhuzamosan a szoptatással felmerülő kérdésekről

kell tájékoztatni a friss anyát, főleg, ha első szülésről van szó. Támogatni kell abban, hogy el

tudja látni magát és az újszülöttet, erre szolgál az ú.n. Rooming-in rendszer, ahol anya és

gyermeke egy szobában van. Napi tisztálkodás, gáttájék tisztántartásár vonatkozó

felvilágosítás fontos.

El kell magyarázni az élettani változásokat lehetőleg az ő nyelvén, tiszta, érthető módon ,

felhívva a figyelmet azokra a tünetekre, jelekre, amivel orvoshoz kell fordulni.

Támogatni, biztatni kell a kiegyensúlyozott táplálkozást, megfelelő folyadék bevitelt,

szoptatás fenntartását. Minden szavunkkal arra kell törekedjünk, hogy megerösítsük benn a

tudatot, hogy anyai teendőit a legjobban látja el.

Az anyát minél hamarabb mobilizálni kell, kikísérni a mosdóba, biztatni, hogy lehetőség

szerint minél többet pihenjen. Az újszülöttrél szakképzett infromációkkal kell ellátni,

megmutatni az egyes gondozással kapcsolatos műveleteket és biztatni, hogy egymaga végezze

azokat. Semmi sem indokoja a személyzet hangtónusának nem megfelelő használatát,

kioktató beszédstílust. Tiszteletben kell tartan az anya és a család szokásait, hagyományait és

amennyiben nem kimondottan károsak az anya vagy a gyermek egészségére nézve, rendben

kell hagyni azokat.

Az újszülött. Általánosságok. Intrauterin növekedési görbék (Lubchenko),

Ballard fizikális és neurológiai skála. Terhességi kor megállapítása, az

újszülött csoportosítása gestaciós kor és születési súly alapján.

1. MEGHATÁROZÁSOK:

A normál humán gestatiós kor 280 nap vagy 40 hét, azaz 10 holdhónap az utolsó

menstruációs ciklus első napjától számítva. A gestatiós idő meghatározása több módszer

segítségével lehetséges:

Ultrahang segítségével (csak az első 12 hétben pontos),

Ha a terhes nem volt ultrahang vizsgálaton és előfordul, hogy az utolsó menstruácó időpontja

sem biztos, akkor az újszülött fizikális és neurológiai jellegzetességeinek

figyelembevételével határozzuk meg a korát születés után rögtön, az első fizikális vizsgálat

során.

A fizikális jellegek felmérésénél a testsúlyt, testhosszat, fejkörfogatot, talpredőket,

emlőbimbókat, hajzatot, fülkagylót, bőrt, genitáliát vizsgáljuk, míg a neurológiai érést a

testtartás, a kéz alkarra való flexiója, az alkar flexiós helyzetbe való viszatérése, popliteális

szög nagysága, a “sál”tünet,”sarok-fül”tünet alapján mérjük fel. Ilyen gestatiós kort felmérő,

leggyakrabban használt pontrendszerek (Ballard, Dubowitz, Finnstrom). Tudni kell, hogy a

legpontosabb skála is adhat tévedési lehetőséget, így pl a Ballard féle pontrendszer, ami a

legkomplexebb és összegezve figyelembe veszi a morfológiai és neurológiai jellegeket,

plusz/mínusz 2 hetet tévedhet a terhességi hét meghatározásakor. (lásd 1, 2. Táblázat)

A gestatiós kor szerint az újszülöttet 3 csoportba sorolhatjuk:

Koraszülött:gestatiós ideje kevesebb mint 37 hét

Időre született(érett) újszülött: gestatiós kora 37-42 hét

Túlhordott újszülött: gestatiós kora 42 hét, vagy több

Az újszülött fejlődési indexe (indice ponderal, IP): a születési suly és testhossz aránya.

IP =(G/T3)x100. Időre született, érett újszülöttnél az IP 2,3-3 között van, koraszülöttnél pedig

2-2,3.

1 táblázat. Ballard féle neuromuszkuláris skála http://www.ballardscore.com/Pages/scoresheet.aspx

Table 2. Táblázat Ballard féle morfológiai skála

JEL SKÁLA

SKÁLA -1 0 1 2 3 4 5

Bőr

Áttetsző,

sérülékeny,

vékony

Zselészerű,

vörös, áttetsző

Sima,

rózsaszín,

vénák

látszanak

Felületes

hámlás

&/vagy

kiütés, vénák

Száraz, sápadt

területek ritka

vénák

Kiterjedt

hámlás,

erek nem

látszanak

Száraz,

hámló,

ráncos,

Lanugo

Nincs Alig Dús Ritkuló Kopasz

területek

Főleg

kopasz

Talp

felszín

Talphossz

40-50mm: -1

<40mm: -2

>50 mm

sima

Halvány vörös

jelek

Első harmad

haránt csíkok

Redők elülső.

2/3

Teljes

talpon

redők

Emlő Nem

érzékelhető Alig látható

Lapos udvar,

mirigy nincs

Pontszerű

areola

1-2 mm

mirigy

Kiemelkedett

areola

3-4 mm mirigy

Teljes

areola

5-10 mm

mirigy

Szem/ Fül

Összetapadt

szemhéj

laza: -1

szoros: -2

Szemh

nyitva/fülkagy

lapos,

összetürhető

Enyhén hajlott

puha

fülkagyló

Hajlott

fülkagyló;

puha, de

rögtön

helyreáll

Porcos

fülkagyló,

rögtön helyreáll

Teljes

porc,

kemény

fülkagyló

Genitalia

(Fiú)

Scrotum

lapos, sima

Scrotum üres,

halvány redők

Herék canalis

inguinalis

ritka redők

Leszálló

herék,

pár redő

Leszállt herék,

jó redőzet

Függő

herék,

mély

redők

Genitalia

(Lány)

Clitoris

proeminens &

labia lapos

Proeminens

clitoris & kicsi

labia minora

Proeminenst

clitoris &

nagyobb labia

minora

Majora &

minora

egyformán

proeminens

Majora

nagyobb,

minora kisebb

Majora

befedi

clitorist &

minorat

TELJES FIZIKÁLIS MATURITÁSI SKÁLA

JEL SKÁLA

SKÁLA -1 0 1 2 3 4 5

Testtartás

Csukló

szög

Alkar

visszaugrás

Poplitealis

szög

Sál tünet

Sarok-fül

jel

TELJES NEUROMUSCULARIS SKÁLA

3. Táblázat. Skála kiértékelése

Teljes skála(NEUROMUSCULIS + FIZIKÁLIS) Hét

-10 20

-5 22

0 24

5 26

10 28

15 30

20 32

25 34

30 36

35 38

40 40

45 42

50 44

Ábra 1. Lubchenko féle intrauterine növekedési görbe

Terhességi kor-hetekben

terminus túlhordott

A születési súly és gestatiós kor szerint az újszülöttet a következőképpen csoportosíthatjuk:

1. A gestatiós kornak megfelelő súlyú újszülött (AGA-appropriate for

gestational age) a görbén a 10 és 90% közötti terület

2. A gestatiós korhoz viszonyítva kis súlyú újszülött (SGA-small for

gestational age) - 10 percentilis alatti terület

3. A gestatiós korhoz viszonyítva nagy súlyú újszülött (LGA- large for

gestational age) – 90 percentilis feletti terület

Újszülöttkor: születés utáni első 28 nap – ebből az első 7 nap a korai , míg 8-28 nap a késői

újszülöttkor

Érett eutrophiás újszülött. Posatnatalis adaptació. Neonatalis fiziológiás

krízisek. Újszülött teljes fizikális vizsgálata

Az érett, egeszséges újszülött

Meghatározás: az újszülött érett, ha terhességi kora 37 és 42 hét között van, egészséges,

ha fejlettsége a terhességi korának megfelelő, nincs fejlődési rendellenessége, anyagcsere

betegsége, vagy intrauterin szerzett fertőzése, nem szenvedett perinatalis hypoxiát és az

extrauterin élethez való alkalmazkodása zavartalan.

Fizikális jellegzetességei: a súly, hossz és fejkörfogat változó még érett, egeszséges

újszülöttekben is, ahogyan az intrauterin növekedési standard görbéken látható.

Súlya: 3000g körüli (2800-4000g), a fiúk nagyobbak mint a lányok.

Hossza: 54 cm körül (50-57cm)

Fejkörfogata: 33-34cm

Mellkas körfogata: 32-33cm

A fej a testhossz egynegyedét teszi ki, a homlokcsont (os frontale) és falcsontok ( os

parietale) között elhelyezkedő nagykutacs nyitott, rombusz alakú és átmérője 0,5-5 cm. A

hátulsó kutacs a falcsontok és occipitális csont között helyezkedik el, háromszög alakú, kicsi,

és az érett újszülötteknek csak 25%-ban nyitott. Előfordulhat fiziológias craniotabes a

falcsontok szintjén, ennek nincsen jelentősége, 3 hónapos korra eltűnik.

A bőr szine rózsás a magasabb haematocrit és a vasodilatatio miatt, ezt fiziológiás

erythrodermiának nevezzük. A 2.-3. Naptól az erythema megszűnik, a bőr mind szárazabbá

válik, majd megjelenik a fiziológiás hámlás, amely lehet finom pikkelyes, vagy durva

lemezes. Születéskor a bőrt a magzatmáz (vernix caseosa), egy fehéres-sárgás színű zsíros

anyag fedi. A magzatmáz koleszterint, zsírsavakat, glikogént tartalmaz, védő, tápláló,

bactericid és antihaemolitikus szerepe van. Születés után nem távolítjuk el, egy-két nap alatt

felszívódik. Magzati disztressz esetén meconiummal impregnálódik. 2.-3. Napos korban

megjelenhet a bőrön egy maculo-papulosus, urticariform kiütés, az erythema toxicum

neonatorum, ami néhány nap alatt eltűnik, és nem igényel kezelést. A háton, vállakon,

homlokon gyakran fimon piheszőrzet (lanugo) található, amely 2 hetes korra elhull. A háton,

sacrum tájékán néha sötétkék ( livid , echimózis szerű ) foltok (mongolfolt) láthatók. Az

arcon néhány napos korban kialakulnak gombostűfejnyi kis fehéres-sárgás papulák (millium

facialis) a fagyyúmirigyek fokozott működése miatt. 6-8 hetes korig enyhe helyi gyulladásos

tünetek kíséretében spontán kiürülnek, kezelést nem igényelnek. A verejtékmirigyek kevésbbé

működnek újszülöttkorban, teljes működésüket 3 hónapos korban érik el. Az arcon, főleg a

középvonalban gyakran láthatók pirosas foltok ( naevus flammeus ), amelyek kezelést nem

igényelnek, egy éves korra eltűnnek, vagy elhalványulnak. A körmök elérik az ujjhegyet, a

tenyéren és talpon a barázdák kialakultak. A bőr alatti zsírszövet bőven van jelen az arcon,

kevésbbé a végtagokon, és majdnem hiányzik a hason.

Az izomzat gyengén fejlett, a fiziológiás flexiós hipertónia jellemzi.

Csontrendszer: a gerincoszlop egyenes, még hiányoznak a fiziológiás görbületek, a mellkas

hordó alakú, a bordák vízszintesek. Születéskor már elcsontosodtak a hosszú csöves csontok

diafizisei, és egyes epifizisek: a femur distalis és a tibia proximális epifizise.

Kisfiúknál a testisek (herék) leszálltak a scrotumba (herezacskó), a herezacskó barázdált,

pigmentált, a kislányok esetében nagyajkak fedik a kisajkakat.

A köldökzsinór a placenta és a magzat közötti kapcsolatot biztosítja, egy kocsonyás anyagból

( Wharton féle kocsonya) áll, amelyben két artéria és egy véna halad spirális lefutásban.

Születéskor gyöngyházfényű, vagy meconiummal impregnált.A köldökcsonk 5-7 nap alatt

leesik, helyén egy hámfosztott terület marad, ami 1-2 nap alatt behámosodik, majd a köldök

behúzódik az erek retrakciója következtében.

Az extrauterin élethez való alkalmazkodás

Keringés:

magzati életben a placenta látja el a tüdő szerepét, a kisvérkör emiatt rövidre van zárva, a

ductus arteriosus és a foramen ovale segítségévelés. A méhlepényt a magzattal a

köldökzsinór (umbilicus) köti össze. A magzati keringést a magzat szívműködése tartja

fenn. A köldökzsinór hossza 55–60 cm. Magzati eredetű, érett kocsonyás kötőszövetből

áll, a Wharton kocsonyából, amiben három nagy ér fut spirális lefutásban: két artéria és

egy véna. Az artériák itt - összetételt tekintve - “vénás”, míg a véna “artériás” vért

szállítanak. A köldökzsinór kötőszöveti állományának saját vérellátása nincs,

hajszálereket nem tartalmaz. Az artéria és a véna (visszér) elnevezést mindig a véráram

szívhez viszonyított irányához, és nem a szállított vér összetételéhez alkalmazzuk. A

köldökzsinór két artériája (arteria umbilicalis) a magzati belső csípőverőerekből (arteria

iliaca interna) ered. A köldökzsinóron keresztül a méhlepény magzati bolyhaiban egészen

hajszálerekig elágazódik. A benne lévő vér a bolyhok határrétegein keresztül

salakanyagait leadja, miközben az anyai vérből oxigént és tápanyagokat vesz fel. Az

oxigén hatékony felvételében szerepet játszik az is, hogy a magzati hemoglobin oxigén

kötő képessége (affinitása) nagyobb, mint a felnőttkorié. Az így felfrissült vér a

köldökvénán (vena umbilicalis) keresztül kerül a magzatba. Itt mintegy fele-fele arányban

két irányba áramlik. Az egyik fele a májkapu vénához (vena portae) vezetődve a máj

állományába kerül, és ezen átszűrődve közvetve, a másik fele egy elkerülő vezetéken

(ductus venosus; Arrantius-féle vezeték) közvetlenül az alsó fő visszérbe (vena cava

inferior) ömlik. (Az oxigénben legdúsabb legfrissebb vért tehát a máj kapja.) Az vena cava

inferior vére a jobb pitvarba ömlik, ahol áramlástani okokból nem igen keveredik a felső

nagy visszér (vena cava superior) vérével, hanem az akkor még nyitott pitvarok közötti

sövény nyílásán (foramen ovale) átáramlik a bal pitvarba, onnan pedig a bal kamrába. A

bal kamrából így viszonylag oxigénezett vér kerül az Aorta kezdeti szakaszába. Az

Aortaív végénél azonban a jobb kamrából eredő tüdőverőér és a főverőér között ismét

fontos összeköttetés a Ductus arteriosus található, ahol a jobb kamrából kipumpált vér is a

véráramhoz csatlakozik, és a vér keveredése teljessé válik. Az ez előtt eredő artériák

(szívkoszorúerek, Aorta ívének fejhez és job felső végtaghoz futó ágai) még viszonylag

oxigéngazdag vért kapnak. A legmostohább az ettől lentebb lévő részek ellátása. Ez az

egykörös vérellátás valamennyi területen változó mértékben kevert vérrel látja el a magzat

szerveit és testrészeit. A vér oxigéngazdagságának ez a különbözősége a magzat, majd az

újszülött testarányaiban és szerveinek, testrészeinek fejlettségében is kifejezésre jut. A

legjobb vérellátású máj a magzati korban a vérképzésben is alapvető szerepet játszik,

számos egyéb funkciója mellett, a fej és az agy viszonylag jó ellátottsága az agy

fejlődéséhez elengedhetetlen, a jobb ellátottság a fej és a felső végtagok relatív

fejlettségében is kifejezésre jut.

Magzati életkorban a nagyvérkörben uralkodó vérnyomás kisebb mint a kisvérkörben, a

speciális áramlás és gázcsere tulajdonságainak értelmében.

Az első légvételt követően beindul a tüdőlégzés, megnyílnak a tüdő erei, csökken a

kisvérkörben az arteriás nyomás, emelkedik viszont a nagyvérkörben, az oxigén telítettség

fokozódik, aminek következtében zárul a Ductus arteriosus, valamint a foramen ovale.

Mindezek teljes anatómiai összezáródásához bizonyos idő szükséges. Ezek a mechanizmusok

zavart szenvedhetnek bizonyos kóros körülmények között, aminek néha súlyos

következményei lehetnek.

Légzés:

A magzati életben az alveolusokat egy, a magzatvíztől eltérő összetételű folyadék tölti ki,

amelyet az I típusú pneumociták termelnek, az utolsó trimeszterben és vajúdás alatt nagy

része felszívódik, születéskor pedig a megmaradt folyadék részben kipréselődik a légutakból

a thorax kompressziója révén a szülőcsatornán való áthaladás alkalmával, részben születés

után a limfás keringés útján felszívódik. Megfelelő légzéshez az alveolusok nyitva kell

maradjanak, biztosítva a gázcseréhez szükséges légzőfelületet. Ennek biztosítására szolgál a

surfactant nevű felületaktív anyag, amely az alveolusok belső felszínét borítja be. A surfactant

faktort a tüdőben a 22. Terhességi hét után a II típusú epitheliumsejtek termelik, azonban

mind minőségi mind mennyiségi szempontból a 35. Hét után válik megfelelővé. Ez a hiány

okozza a koraszülöttek körében oly elterjedt respiratorikus disztressz szyndromát. Születéskor

az alveolusok száma kb. 20-50 millió, a felnőttének kb 6-15%-a, 2 éves korunkig

folyamatosan emelkedik a számuk, ekkor éri el a felnőttkori értéket, az alveolus teljes

funkcionális érettségét azonban kb. 5-8 éves kor körül éri el. Az újszülött emiatt a magas

oxigénigény fedezését emelkedett légzésfrekvenciával (40-60/perc) éri el.

Emésztés:

A 4 hónapos magzat aktívan nyeli a magzatvizet és magzatszurkot ( meconium ) ürít. A

meconium magzatvizet, felhámsejteket, lanugoszálakat, emésztőnedveket, bélhámsejteket, Bi

kristályokat, zsírcseppeket, koleszterolt, vercsoportelemeket tartalmaz.

Születést követően az újszülött levegőt nyel, ami 3-12 óra múlva kimutatható a belekben, 18-

24 óra múlva eléri a vastagbelet. A lenyelt tej 8-15 óra alatt ürül ki a tápcsatornából

Születéskor a tápcsatorna steril, a születés utáni órákban kolonizálódik a környezete

flórájával, emiatt előnyös a mielőbbi mellretétel, hogy az anya szaprofita flórájával

kolonizálódjon az újszülött.

A fehérjék emésztése születéstől zavartalan, cukrok közül csak a dizacharidoka emészthetőek,

mivel az amiláz pár hét múlva termelődik, a zsírok emésztése nehézkesebb , mivel az első 3

héten az enzimek mennyisége és aktivitása csökkent

HCl viszonylag kis mennyiségben termelődik az egész újszülöttkor ideje alatt

A máj szintjén a glukuronil-transzferáz aktivitás fokozódik, ami hozzájárul a Bi

konjugálásához. Amikor a szabad vagy a conjugalt bilirubin felhalmozódik a vérben, a bőr, a

sclera és a nyálkahártyák sárga színűvé válnak. Ez az állapot sárgaság (icterus ) néven ismert,

s általában akkor válik szemmel láthatóvá újszülöttek esetén, amikor a plazmában a bilirubin

mennyisége meghaladja az 5 mg%-ot.

Bilirubinmetabolizmus jellegzetességei az intra- és extrauterin életben

A bilirubin a szövetekben a hemoglobin lebomlása során keletkezik, a keringésben

albuminhoz kötődik.

Születés után a májsejtek a vérből speciális receptorrendszer segítségével, albumin nélkül,

felveszik a bilirubint. A májsejtekben a bilirubin az „Y” és „Z” transzportfehérjékhez kötődik.

A transzportfehérjék a májsejtek mikroszomális enzimjéhez juttatják a bilirubinmolekulákaet,

ahol a glukuronil-transzferáz enzim hatására a bilirubin és glukoronsav konjugációja

bekövetkezik. Az enzim a simafelszínű endoplazmatikus retikulumban helyezkedik el. A

glukuronsav az uridinfoszfoglukuronsavból származik. A bilirubinnál sokkal vízoldékonyabb

bilirubinglukuronid aztán aktív transzporttal, a koncentráció gradiens ellenében az

epecsatornákban választódik ki, ahonnan a bélbe jut. Az újszülött belében megszületéskor

200g meconium van, ami 175mg bilirubint tartalmaz, részben conjugalt állapotban. Kevés

bilirubinglukuronid a keringédbe kerül, ahol albuminhoz kötődik és a vizelettel ürül ki. A

bélbaktériumok a bilirubint szterkobilinogénné és urobilinogénné redukálják. A bélben

felszabadult (nem conjugalt) bilirubin egy része visszakerül az entero-hepaticus körforgás

révén a májba, ahol újra conjugalódik. Az urobilinogén egy része ugyancsak visszajut a

portális keringésbe, míg kisebb része belép a keringésbe és a vizelettel választódik ki. A RES-

ben keletkező és a vérplazmában albuminhoz kötötten található , nem conjugalt bilirubin az

ú.n. „indirect” bilirubin, amely lipofil természeténél fogva áthatol a vér-agy gáton, ahol

lerakódva preferenciális sejtekben, neurotoxikus. A hidrofil direct (conjugalt) bilirubin nem

neurotoxicus.

A magzati életben a bilirubin ( nem conjugalt) legnagyobb része a méhlepényen keresztül

választódik, ki, majd az anya májában conjugálódik. A placentának ez a funkciója teszi

lehetővé, hogy még fokozott vörösvérsejt-szétesés, haemolyticus betegség esetén sem alakul

ki súlyos icterus az intrauterin életben. Megszületés után a placenta hiányában az újszülött

bilirubinszintje emelkedni kezd, ami indukálja a glukuronsav-konjugáz enzim aktiválódását.

Az „Y”protein, vagy ligandinaktivitás megszületéskor csekély. Az újszülöttkori fiziológiás

icterus főbb okai: a nagyobb bilirubin kínálat a HbF szétesésének eredményeképpen, valamint

a máj elimináló képességének elégtelensége ( ligandinaktivitás elégtelen, glukuronil-konjugáz

enzim aktivitása elégtelen).

Újszülöttkori kóros hyperbilirubinaemia okai:

A. INDIRECT BILIRUBIN felszaporodásával járó icterusok

1. Fokozott bilirubin termelődés:

• túlzott haemolysis: Rh vagy csoport alloimmunisatio

• congenitalis haemolyticus anaemiák: pl. sferocytosis, G6PD-enzimdefectus,

piruvátkináz enzimdefectus, hemoglobinopathák (talassemiák)

• extravasatum: giganticus haematomák, agyvérzés, cephalhaematoma, belső vérzések

• polycytaemia (chronicus foetalis hypoxia, foeto-foetalis transfusio. materno-foetalis

transfusio, köldökzsinor késői elkötése, diabeteszes anyák icterusa )

• fokozott enterohepaticus cirkuláció: hypoperisztaltika, vékonybélatresia/ stenosis,

meconium ileus, paralytikus ileus, lenyelt vér, Hirschprung betegség, késői enterális táplálás

2. Csökkent bilirubin kiválasztás:

• csökkent bilirubinfelvétel a májsejtekbe: ductus venosus fennmaradása, Y-

ligandinaktivitás gátlása anyatejes táplálás esetén, vagy gyógyszerek mellékhatásaként

• konjugáció károsodása

- glukuronsavkonjugáz-enzim elégtelensége: koraszülötteknél, gyógyszer okozta gátlás

vagy kompetíció, Crigler-Najjar-betegség, Gilbert syndroma, - conjugaló-enzim

gátlása: anyatej okozta icterus, Lucey-Driscoll syndroma, galactosaemia, hypothyreosis

okozta icterus, diabeteszes anyák icterusa

B. DIRECT BILIRUBIN felszaporodásával járó icterusok

1. Hepatocellularis icterusok. (általában mindkét komponens koncentrációja emelkedett)

• infectiok, connatalis fertőzések – bakteriális, TORCH, lues, stb

2. Enzymopathiák: galactosaemia, fruktózintolerancia, α-1-antitripszin hiány, tyrosinosis

3. A bilirubinexcretio zavarai: Dubin-Johnson syndroma, Rotor syndroma, totális parenterális

táplálás, cystás fibrosis

4. Epeút-atresia és –aplasia: külső valamint intrahepaticus epeutak atresiája ill. aplasiája.

Megjelenési időhöz kapcsolódó aetiologia: 1.Első 24h-ban jelentkező icterus: pl.

alloimmunizatiok, sepsis, belső vérzés, TORCH 2. 2.-3. napon jelentkező icterus: pl.

fiziologiás icterus, Crigler-Najjar betegség, enzymopathiák okozta icterus 3. 3.-7. nap után

jelentkező icterus: pl. epeút atresia, galactosaemia, hepatitis, α-1-antitripszin hiány,

hemoglobinopathiák, anyatejes táplálás okozta icterus.

Fokozott fiziológiás icterus és egyéb aetiológiájú indirect bilirubin felszaporodásával járó

icterusok egyik leggyakrabbna használt kezelése a fototerápia. Korai használata

nagymértékben lecsökkenti a vércsere szükségességét. Lényege, hogy a fehér és kék fény (λ =

4200-4500Ä) hatására a bőrben levő indirect bilirubin egy hydrosolubilis leukoderiváttá

alakul (lumirubin), amely nem neurotoxicus, és a vizelettel, valamint a széklettel ürül a

szervezetből. Lehetséges komplikációként megemlítjük a főleg kissúlyú koraszülötteknél

előforduló agyvérzés incidenciájának fokozását. A fototerápia fokozott vízvesztéshez vezet,

ezért folyadékpótlásról gondoskodni kell, a szemeket, gonádokat eltakarjuk. Alkalmazása igen

széleskörű, indikált, ha a bilirubinszint=5xtestsúly.

Kiválasztás:

A 3 hónapos magzat vizelet kiválasztásra képes, a magzati vizelet hipoton, ph-ja kb 6 körüli,

ureea és elektrolit koncentráció nagyon alacsony

Születés után az első 24 órn belül ürül az első vizelet, ami első nap kb 12 ml/kg, utólag 1-

3ml/kg /óra. A vese hígítóképessége normális, koncentrálóképessége alacsony

Vérképzés, immunitás

A magzat fiziológiás hypoxemiaban fejlődik, ami kedvez az eritropoezisnek, az eritrociták

száma valamint a Htc párhuzamosan nő a terhességi korral

A köldökvér Hb = 14-20g%, Htc 50-55% körüli, majd fokozatosan csökken

A magzati eritrociták hbf-ban gazdagok aminek az oxigén –affinitása jóval magasabb mint a

hba –nak emiatt a hypoxiás (alacsony po2 ) körülmények között magasabb oxigén saturációt

tud biztosítani, így a szövetek oxigén ellátása is jobb adott körülmények között.

Születés után Hb csökken, mégis az oxigén szállítás javul, mert megváltozik az arány a hbf és

hba között.

A fehérvérsejt szám 9000-20000/mm3 között van születéskor , mind a túl magas, mind a túl

alacsony értékek fertőzés gyanúját keltik, főleg balratolt vérkép esetén, afiatal elemek 20%

fölé valő emelkedésekor.

Az immunoglobulinok közül egyedül az igg halad át a placentán, születéskor igg

koncentrációja érett újszülöttben normális, megegyezik az anyáéval, igm, iga, iga igen kis

mennyiségben van jelen, igm és iga magas koncentrációja intrauterin fertőzésre hívja fel a

figyelmet.

Az újszülött funkcionális jellegzetességei - fizikális vizsgálata

Légzés: megszületés után a légzésszám 35-50 percenként, néha szörtyzörejek hallhatók a még

fel nem szívódott pulmonaris folyadék miatt.

Szívműködés és keringés. A szívfrekvencia 120-160 percenként. Néha funkcionális zörejek

hallhatók, hőleg szisztolés zörejek, a foramen ovale, vagy a ductus arteriosus elzáródási

folyamatát tükrözve. Vérnyomás getsációs kortól függ, 60/40Hgmm érett újszülöttnél.

Növekvő tendenciát mutat az első napokban.

Emésztőrendszer: az első széklet ürítése az első 24-48 órában jelentkezik, ezt meconiumnak

nevezzük, steril béltartalom, fekete-sötétzöld színű, tapadós állagú. Az átmeneti széklet a

születés utáni 3-5 napokon ürül, vizes, zöldes, hígabb széklet, a bélcsatorna baktériumokkal

való benépesedését jelzi, ugyanis ekkor alakul ki az egyén saját bélflórája, ami majd

végigkíséri egész életén át. Az anyatejes széklet az 5-6-ik naptól jelenik meg, anyatejes

táplálás esetén, sárgás-züldes színű, savanykás illatú, gyakorisága változó, akkor is normális,

ha 2 naponta van egy széklet és akkor is, ha naponta 5 van. A nyelési reflex a 34-ik gestatiós

héttől van jelen. Az emésztés megfelelő a fehérjék, szénhidrátok számára, valamivel nehezebb

a zsírok emésztése. Az újszülött számára a legkönnyebben emészthető táplálék az anyatej.

Veseműködés: a vese éretlen születéskor, a vesefunkciók még nem tökéletesek, a vese

koncentráló képessége csökkent. Az első vizelet ürítése az első 24 órában jelenkezik, ezt

fontos feljegyezni a kórlapra. Az újszülöt naponta körülbelül 10-20 alkalommal ürít vizeletet,

ez lehet néha téglapiros a nagy mennyiségű húgysav ürítése miatt, ugyanakkor az első

napokban fiziológiásnak tekinthető az enyhe proteinuria, glycosuria, de a bacteruria, pyuria,

haematuria, leukocyturia mindig kóros.

Hőreguláció: az újszülött lehülésre hajlamos, a hypothermia fokozza az agy

oxigénszükségletét. Az újszülöttet védeni kell a lehüléstől, szülétés után azonnal szárazra

töröljük, melegített matracra helyezzük. Az érett újszülött hőregulációja elég érett ahhoz,

hogy felöltöztetve, 21-23 ºc-on ápoljuk.

Idegrendszer: érett újszülöttben a szimmetrikus flexiós izomtónus dominál. Jelen vannak az

archaikus reflexek: Morro reflex ( 3 hó ), automatikus járás ( 6 hét ), szopó és keresési reflex (

4 hó ), fogó reflex ( 6 hó ), stb. Az érett újszülött szemei éber állapotban nyitva vannak,

tárgyakat fixál, fényforrást ideiglenesen követ. Hallása hirtelen, erős hangingerrel

megitélhető, mert a hang irányába néz, illetve motoros aktivitása megváltozik.

Az újszülött első részletes fizikális vizsgálata az első életórában kell megtörténjen, általában

születés után, az első bőrkontaktus után megtörténik a súly mérés, testhossz, fejkörfogat,

haskörfogat, mellkaskörfogat mérése, majd ezt követően az újszülöttgyógyász megvizsgálja

az újszülöttet és a konstatáltakat bejegyzi a kórlapba. Kórházi tartózkodása alatt a babát

naponta megvizsgálják, különös figyelmet szentelve a fiziológiás illetve kóros elváltozásokra.

Fizikális vizsgálat kapcsán ki kell térni az általános állapotra, minden egyes szervre,

szervrendszerre, az esetleges viselkedésbeni változásokra.

Az újszülött fiziológiás jellegzetességei

Fiziológiás súlyesés: az újszülött testsúlya a születés utáni 2-3-ik napon 5-10%-al csökken a

kevesebb folyadékbevitel és a fokozott katabolizmus, illetve veszteség ( meconium, vizelet,

bőrpárolgás ) miatt. Az újszülött 5-7-napos korára visszanyeri a születési súlyát. Ha az

újszülött kéthetes korára nem nyeri vissza a születési súlyát, akkor vagy beteg, vagy nem

szopik eleget.

Kiszáradásos láz:a születés utáni 3. Napon a különben egészségesnek látszó, de kiszáradásos

tüneteket mutató újszülött lázas lesz. A láz folyadékpótlásra megszűnik. El kell különíteni a

fertőzés okozta láztól.

III.Fiziológiás sárgaság: sárgásnak nevezzük a bőr és a nyálkahártyák sárgás elszíneződését

a bennük lerakódó bilirubin miatt. Az újszülött 2.-3. Napos korában besárgul, az icterus

csúcspontját a 5.-7. Napon éri el, majd fokozatosan csökken. Ez idő alatt az újszülött

aluszékonyabb lehet, lustábban szopik. Kezelést általában nem igényel. Oka a máj éretlen

működés, nem tudja feldolgozni a vörösvértestek széteséséből származó nagyobb mennyiségű

bilirubint. Ez indirekt hiperbilirubinaemia, az összbilirubin szint nem haladja meg a 12-14

mg%-ot. A sárgaság az arcon kezdődik, fokozatosan halad a törzs és a végtagok felé, nem

kíséri hepato-splenomegalia, a széklet normál színű, a vizelet nem sötétebb. Az a sárgaság,

amely az első életnapon jelentkezik, vagy amelyik a 7. Nap után jelentkezik, patológiás

sárgaság, és sűrgös diagnózist, illetve kezelést igényel.

Hormonális jelenségek: anyai hormonok kerülnek az újszülött szervezetébe, ezek okozzák a

harmadik napon megjelenő emlőduzzanatot, lányoknál hüvelyválladékozást ( leukorrea vagy

menzeszszerű vérzés ), fiúknál hereduzzanatot. Kezelést nem igényel, egy-két hét alatt a

folyás megszünik, a hereduzzanat néha pár hónapos korig fennmaradhat.

A koraszülött. Koraszülöttek csoportosítása. Koraszülött adaptációs

jellegzetességei, klinikai sajtásosságai. Intrauterin sorvadt újszülött.

Macrosom újszülött.

Koraszülöttnek tekintjük azt az újszülöttet, akinek terhességi kora kisebb, mint 37 hét,

függetlenül a születési súlyától. Régebben a 2500 g-nál kisebb súlyú újszülöttet nevezték

koraszülöttnek. Manapság elkülönítjük egymástól a rövid gestátiós kor miatti koraszülöttet

(praematurus) és a gestátios korhoz mérten kicsi, intrauterin növekedésben elmaradott

újszülöttet (small for date). Mindkettő magas morbiditással és mortalitással jár.

A koraszülöttség gyakorisága kb. 7-15%, előidézésében több tényező vesz részt:

Rossz szociális –gazdasági viszony

Az anya betegségei és alultápláltsága, vérszegénysége, húgyuti fertőzései

Nem megfelelő szülészeti praenátális ellátás

A placenta betegségei

A magzat betegségei: malformáció, Rh inkompatibilitás, distressz

A méh malformációi, méhnyak elégtelenség, korai burokrepedés, stb.

A koraszülött morfológiai jellegzetességei:

Súlya általában 2500 g alatti, de pl. Egy diabeteszes anya koraszülött gyermeke ennél

sokkal nagyobb súlyú is lehet. Az 1500 g alattiakat igen kissúlyú magzatoknak, 1000 g –nál

kisebbeket extreme kissúlyúaknak, a 32. Hétnél kisebbeket immaturusoknak nevezzük.

Hosszuk 47 cm-nél kisebb, fejkörfogatuk 30 cm körüli, a fej a testhossz 1/3-át teszi ki, a bőr

fényes, áttetsző, zselatinszerű, sötétvörös, oedemás, lanugo bőven van rajta, a magzatmáz a

30. Héttől van jelen. A talpredők hiányzanak vagy alig vannak jelen, fiúknál a scrotum nem

barázdált, a herék nincsenek leszállva a herezacskóba, lányoknál a nagyajkak nem fedik a

kisajkakat. A fülkagyló puha, még nem porcos, könnyen behajlítható. Az izomzat gyenge, az

ősi reflexek hiányoznak a nagyon kis koraszülötteknél. A körmök nem érik el az ujjbegyet.

Funkcionális jellegzetességek:

A szervek, szervrendszerek működése éretlen. A légzés beindulása nehezebb, sokszor van

szükség újraélesztésre. Gyakoriak az apnoek. Apnoenak nevezzük a légzés leállását több mint

20 mp-en keresztül, amihez szívfrekvencia csökkenés és cyanosis társul. A légzés általában

periódikus, hosszabb-rövidebb szünetekkel. Az éretlen tüdő miatt gyakori az újszülöttkori

respirációs disztressz szindróma, ami jellegzetesen a 35 hetesnél kisebb koraszülöttek

betegsége, bár ritkábban érettekben is előfordulhat.. A nyelési, szopási reflexek hiányoznak,

vagy rosszul koordináltak a 34 hetesnél kisebb terhességi idejű koraszülötteknél. Hajlamosak

a meteorizmusra. Az enterocolitis necrotisans a koraszülöttek gyakori betegsége. Az

anyagcsere éretlen, hypoglikaemiára, fokozott sárgaságra, acidosisra hajlamosak. A bőr alatti

és a barna zsírszövet hiányzik, a testhőjüket nem tudják megtartani, lehülésre hajlamosak.

Immunrendszerük éretlen, fertőzésekre, szepszisre hajlamosak, enyhe, elmosódott klinikai

tünetek kíséretében. Minél éretlenebb a koraszülött, annál kevésbé érvényesül a flexiós tónus,

és annál kifejezettebb az izom hypotonia. Jellemző a “békafekvés”, nagyfokú éretlenség

esetén a koraszülött atóniás, szinte mozdulatlanul fekszik, vokalizációja erőtlen. A Moro,

fogó, szopó reflex alig, vagy nem váltható ki, éber vagy alvási állapot nem különithető el,

nem jelzi sírással, amikor éhes.

A gestatiós időhöz képest kissúlyú újszülött (intrauterin sorvadt újszülött,

IUGR: intrauterine growth restriction, SGA: small for gestational age, régi

nevén dysmaturus)

E fogalom alatt azokat az újszülötteket értjük, függetlenül attól, hogy koraszülöttek, vagy

érett újszülöttek, akiknek a súlya a gestációs idejükhöz képest a 10-es percentiles érték alatt

van. Oka lehet genetikai tényező vagy bármely olyan behatás. Ami gátolja az intrauterin

növekedést: placenta elégtelenség, intrauterin fertőzések, túlhordás, anyai kábitószer, alkohol,

cigaretta fogyasztás, magas vérnyomás, C, D, E. Stádiumban levő diabetes, nagyfokú

vérszegénység, ikerterhesség, konsztitucionális. Fizikális jellegzetességek: A testméretek

kicsik, de az újszülöttek fizikális jellemzői (bőr, fülkagyló porcosodása, talpredők, nemi

szervek és központi idegrendszer érettsége, spontán aktivitás, étvágy, stb) a számított

terhességi kornak megfelelőek. Ha a csökkent növekedést kiváltó ok rővidebb ideig tart vagy

kevésbé súlyos, akkor megfigyelhető, hogy a fejkörfogat és hossznövekedés kevésbbé

érintettek, mint a súlynövekedés. Ezt nevezzük asszimetrikus resztrikciónak. Lényege az,

hogy a magzati szervezet “védi” a fontos szerveit (agy, szív) és akeringést újratervezi a töbii

szerv róvására. Ha viszont genetikai tényezők vagy congenitalis infekció az oka a

dysmaturitásnak, esetleg a kiváltó tényező hosszabb ideig tart, vagy súlyosabb, akkor a

növekedési elmaradás egyaránt érinti a hossz, fejkörfogat és súlygyarapodást. Ezt nevezzük

szimmetrikus resztrikciónak. Mivel a kiváltó hatás hosszabb ideig és nagyobb mértékben hat,

ezeknek az újszülötteknek a morbiditása nagyobb, életkilátásaik rosszabbak.

Az állandó stressznek kitett magzat glikogén raktárai alacsonyabbak, keringése is

alkalmazkodik a krónikus hypoxiához, emiatt gyakori pathológia a hypoglycaemia,

policytaemia, pulmonalis hypertonia, meconiumos magzatvíz, születésnél aszfixia.

A placenta elégtelenség kiváltotta dysmaturitás kórjóslata jobb, mint a genetikai vagy

congenitalis infekciók okozta formáé.

A gestatiós időhöz képest nagy súlyú újszülött (large for date, macrosom,

nagy súlyú magzat)

Az olyan újszülötteket, akiknek súlya a terhességi koruknak és nemüknek megfelelő 90-es

percentiles értéknél nagyobb, terhességi korukhoz viszonyitva nagy súlyú magzatoknak (large

for date) nevezzük. A neonatalis morbiditásuk és mortalitásuk nagyobb, mint a 10-90

percentilis közöttieké. 4000 g felett a kilátások romlanak. Legyakoribb oka az anya

diabétesze., de kiválthatja anyai obezitás vagy genetikai tényezők is.

Diabéteszes anyák újszülöttjei

Intrauterin halálozásuk a harmadik trimenonban jelentős, perinatális mortalitásuk ma is 3-

10%, de régebben 50-60%-os volt.

Etiológia, patomechanizmus: A klinikai képet és adaptációs zavarokat az anyai

diabéteszes anyagcserezavar, elsősorban a hyperglykaemia okozza. A foetalis hyperglykaemia

hyperinsulinismust eredményez, az insulin, a legfontosabb magzati növekedési és anabolikus

hormon felelős a gyors ütemű testsúlynövekedésért, a macrosomiáért és a visceromegáliáért

(főleg máj, sziv, mellékvese), a központi idegrendszert ez nem érinti, az agy súlya viszonylag

kisebb marad. A foetalis hyperinsulinismus okozta acidosist összefüggésbe hozták a

diabéteszes anya magzatának magasabb magzati halálozásával is.

Fizikális jellegzetességek: a terhességi korhoz mérten nagy súlyú (4000 g körüli)

plethorás, cushingoid jellegú magzat: holdvilág-arc, törzs, rövid nyak és végtagok, a

fejkörfogat relative kisebb, a máj kifejezetten, a lép és vesék kevésbé megnagyobbodottak. A

hossznövekedés fokozott, a csontosodás viszont a terhességi kornak megfelelő. A diabéteszes

anyák újszülöttei többnyire terminus előtt néhány héttel születnek, a foetalis macrosomia

azonban már a 26-28. Terhességi héttől megfigyelhető.

Adaptációs zavarok: a születés utáni első órákban, napokban hypoglikaemia alakul ki az

esetek 50-70 %-ban, amely tendencia 3-4 napos korra megszűnik. Oka a postnatalisan

átmenetileg még fennálló hyperinsulinismus. Ilyen esetben a vércukorszintet 1, 2, 4, 6 órás

korban meg kell határozni. Ha a per oralis táplálás nem lehetséges, 10%-os glükóz oldatot

adunk i.v.-an, 6-8 mg/kg/perc ütemben, úgy, hogy a vércukorszint 40-100 mg% között legyen.

A glükóz infúziót fokozatosan hagyjuk ki.

A hypocalcaemia (<7 mg%) és hypomagnesaemia (<1,5 mg%) az esetek 25-30%-ban

fordul elő, leggyakrabban 1-2 napos korban. Lehet aszimptómás, vagy hypoglykaemiához

hasonlitó tünetekkel járhat.

Az indirect hyperbilirubinaemia gyakori jelenség a diabéteszes anyák újszülötteinél.

Oka részben a polycytaemia illetve fokozott bilirubin képzés, részben a máj csökkent

konjugáló kapacitása. A policytaemia az esetek 20-30%-ban van jelen, (haematokrit >65%), a

megemelkedett eritropoetin aktivitást valószinű, hogy a hyperinsulinismus váltja ki. A

hyalinmembrán –betegség a diabéteszes anyák újszülötteinek 5-10%-ban alakul ki,

gyakrabban, mint az azonos terhességi korú más újszülöttekben. Oka az, hogy az inzulin

antagonizálja a hidrocortison hatásának érvényesülését a tüdő érésére, másrészt gyakoribb az

olyan patológia, amely csökkenti a surfactant termelését. A glikogén lerakódás okozta

cardiomegalia a diabéteszes anyák gyermekeinek 40-50 %-ban alakul ki és mintegy 10%-ban

létrejön a keringési decompensatio is. A myocardialis dysfunctiot fokozhatja a perinatalis

hypoxia, acidosis, polycytaemia, hypoglykaemia és hypocalcaemia. Prognózisa jó, kezelése

tüneti. A perinatális asphyxia és a szülési sérülések gyakoribbak a nagy magzati súly,

valamint a praematuritás miatt.

Diabéteszes anyák újszülötteiben 3-4-szer gyakoribbak a fejlődési rendellenességek,

ennek oka nem genetikai, hanem a diabéteszes anyagcserezavar.

A prognosis kedvezőtlen. Az intrauterin, perinatális és neonatális halálozás nagyobb, mint

a nem diabéteszes anyák újszülötteinél. A nagy morbiditás és mortalitás oka a másodlagos

anyagcserezavar kiváltotta macrosomia, adaptációs zavarok és fejlődési rendellenességek.

A túlhordott újszülött

Túlhordottnak nevezzük azt az újszülöttet, akinek terhességi kora >42 hét. A postmaturitás

oka ismeretlen. Néha anencephaliával vagy kromoszóma rendellenességgel társul. Fizikális

jellegzetességei: a bőrön nincs magzatmáz, a bőr, köröm és köldökzsinór sárgás –zöldesen

impegnált. A bőr, főleg a kezeken és lábakon ráncolt, ázott (mosónőkéz). A körmök hosszúak,

túlhaladják az ujjbegyet. A 2.-3. –ik naptól a bőr rendkivül száraz lesz, durva, lemezes hámlás

kezdődik, gyakoriak a vérző berepedések. Tipusos adaptációs zavarok a perinatális asphyxia,

meconium aspiráció, a dysmaturitással társult hypoglykaemia, hypocalcaemia, metabolikus

acidosis, polyglobulia. Kezelés: a szülés beinditása vagy császármetszés.

Újszülött szülőszobai ellátása. Újszülöttélesztés alapelvei. Otthoni ellátás.

Előkészületek:

Bemosakodás

Maszk, steril kesztyű

Előkészítjük a szívószondát, jódot, szemcseppet

Előmelegítjük a matracot, steril száraz pelenkát

Ellenőrizzük a reszuszcitáló felszerelést, valamint a szívórendszert és oxigénforrást,

előkészítjük a lélegeztetéshez szükséges felszerelést, gyógyszereket

Megkérdezzük a nevet

Születéskor

Az újszülöttek 90 %-a nem szorul különös beavatkozásra születéskor és 1% azoknak az

aránya, akik komplex élesztésre szorulnak. Ennak ellenére, szülőszobán, a szülésnél az

újszülöttélesztésben jártas személynek kell jelen lennie, komplikációkor pedig legalább egy 3

fős jól képzett csapatra van szükség. Az újszülöttélesztés 90%-os siker, ha jól felkészült,

együttműködő csapat van jelen a szülésnél. A fennmaradt % nem befolyásolható

reszuszcitációs módszerekkel.

Függetlenül a szülés menetétől, a neonatológus nővér elő kell készítse az ú.n. reszuszcitációs

táskát, legalább két rend steril plédet kell előmelegítsen az újszülött fogadására.

2 Ábra. Reszuszcitáláshoz szükséges felszerelés reszuszcitációs asztal

Érdeklődik a terhességi anamnézis felől (terhességi kor, betegségek, gyógyszerek,

magzatburok állapota, magzatvíz színe, magzati szívhangok, elölfekvő rész, magzatok

száma). Legfontosabb első művelet a hőmérséklet stabilizásála. Az újszülöttet, előmelegített

plédbe bugyoláljuk, ha légzése erőteljes, jó a szívfrekvenciája, az anya hasára helyezzük.

Leszívjuk a túlságosan bő váladékot először a szájüregből, utána az orrból ( tilos a

hypopharynxból, mert vagus relexet válthatunk ki ) Újabb irányzatok szerint a váladékleszívás

nem kötelező aktív, jól lélegző újszülöttnél. Szárazra törüljük, miközben stimuláljuk, a nedves

plédet szárazra cseréljük, lecsökkentve ezzel a párolgás útján történő hővesztést.

3 Ábra. Fölös váladék leszívása, előbba szájüregből, majd az orrból

Újszülött állapotának gyors felmérése következik az elsü 15 másodpercben légvétel

szívfrekvencia és tónus alapján. Az újszülött színe első percekben természetszerűen

cianotikus, 90% fölötti oxigén szaturációra csak kb 10 perc után várhatunk.

4 táblázat. Normális oxygen saturáció alakulása születéskor (preductalis értékek!)

Születés utáni időpont Újszülött preductalis

saturációi

1perc 60-65%

2 perc 65-70%

3 perc 70-75%

4 perc 75-80%

5 perc 80-85%

10 perc 85-90%

Ha nem lélegzik, vagy szívfrekvenciája 100 ltt van percenként, az újszülött pozitív nyomású

lélegeztetésre szorul. Ez Ambu ballonnal, maszkon keresztül történik, 21-100% oxigénnel.

Ahhoz, hogy hatékony legyen a lélegeztetés, megfelelő technikával 30 mp-en keresztül

folytatjuk, miután ismét felmérjük az újszülött állapotát. Fontos az újszülött fejének megfelelő

pozcióban való tratása, általában felxióra hajlamos, ilyenkor azonban a légutak elzáródnak, a

légvétel akadályozott. Ugyanez a helyzet hiperflektált fejnél is. Ideális fejpozíció az ú.n.

„szimatoló” pozíció, ilyenkor a légutak szabadon átjárhatóvá válnak.

4 Ábra. Fej helyes pozíciója újraélesztéskor

5 Ábra. Maszkos, ballonos lélegeztetés

Az újraélesztés során bármikor, ha lélegeztetésre kerül a sor, dönthetünk úgy, hogy

intubáljunk. Ennek előnye, hogy a lélegeztetés jobban kontrollálható, a levegő csak a

hörgőkbe megy, nem hatol a gyomorba is, ami egyik hátránya a maszkos lélegeztetésnek.

Intubáláskor az újszülött méreteinek megfelelő endotrachealis csövet használunk. Újszülött

helyes

Szimatoló pozíció

helytelen

hyperextensio felxio

lélegeztetéséhez újraélesztéskor és ez után is sima felületű, egyenletes lumenű szondát

használunk.

6 Ábra. Újszülöttkorban használt ET szondák mérete és külalakja

30 mp.es helyesen végzett lélegeztetés után, ha a szívfrekvencia 60/perc alatti értéket mutat, a

lélegeztetéssel összehangoltan szívmasszázst kezdeményezünk egy másik személy

segítségével. Ez az összehangolt lélegeztetés+szívmasszázs újabb 30 mp-et vesz igénybe, ami

után újraértékelünk.

7 Ábra. Szívmasszázs módjai (csak lélegeztetett újszülöttnél!)

Válasz hiányában (szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc) gyógyszerek adása indokolt.

Újszülöttélesztésben használt gyógyszerek az adrenalin és a fiziológiás sóoldat. Adrenalint

adunk a szív pumpaműködésénak stimulálására, fiziológiás oldatot is, ha hypovolémiára

gyanakszunk ( nagyfokú vérveszteség).

ET szonda mérete Újszülött súlya

2,5 <1000g

3 1000-2000g

3,5 2000-3000g

4 >3000g

8 Ábra Köldökerek anatómiája és katéterezése újraálesztéskor

Újszülöttélesztésben használt gyógyszerek a legutóbbi irányzatok alapján:

1. Adrenalin

- hatásmechanizmus: perifériás vasoconstrictio, növeli a myocardium contractilitását és a

szívfrekvenciát.

- 1/1000 diluciója van forgalomban, újszülött élesztésnél ennek 10-szeres hígítását használjuk

(1/10000).

- dózis: 0,1-0,3ml/kg az 1/10000 hígítású oldatból, i.v. vagy endotracheálisan, bólusban. 5

perc múlva megismételhető.

2. Plasma expanderek

- akkor használjuk, ha hypovolaemia tüneteivel állunk szemben (pl. anyai heveny

metrorrhagia után – sápadt, elnyomható pulzusú, tachycard, élesztésre rosszul reagáló

újszülött)

- legújabb kimutatások szerint legalkalmasabb a fiziologiás oldat. Régebben használatos volt

Ringer oldat, 5%-os human albumin, esetleg isogrup vérkészítmények. Utóbbiak

sürgösségben nehezen elérhetők, drágák, fertőzés veszély miatt indikációjuk eléggé

korlátozott, előbbiek pedig többnyire hyperosmolarisak, emiatt fokozzák az agyvérzés

veszélyét.

Helyes,

a katéter pár cm-re van a bőr alatt

Helytelen,

a katéter a májban van

- dózis: 5-10ml/kg i.v., lassan 10 perc alatt, ebben az adagban fokozza az inotrop ágens

hatását

- fiziologiás oldat előnyei: olcsó, emeli a szisztémás vérnyomást, anélkül, hogy fokozná az

oedema veszélyt

3. NaHCO3 . régebb használták, újabban nincs benne a protokolban, mindenképpen

rendkívüli elővigyázatosságot követel, csak dokumentált metabolikus acidózisban és csak

lélegeztetett újszülöttnek adható.

10 perc válaszhiány a megfelelően végzett újraélesztésre indokolja a további próbálkozások

leállítását, a halál megállapítását.

Ha nincs komplikáció, az újszülöttet az anya hasára lehet helyezni, ez megakadályozza az

újszülött kihülését, elősegíti az anyai florával való kolonizációt, anya és gyermeke között

könnyebben kialakul a lelki kötődés.

A köldökzsinórt 2 csipesz között elvágjuk, lehetőleg a pulzációk megszűnte után, ha az

újszülött állapota megengedi, mert még fontos anyagokat kap a még tapadó placentából, ami

megkönnyíti az adaptációt.

Előmelegített matracra helyezzük, felülről hősugárzó melegíti

APGAR jegy adása 1, 5, 10, esetleg 20, 30 percre , (szín, légzés, szívfrekvencia,

reflextevékenzség, tónus alapján )- tejesen szubjektív, hagyományszerűen adjuk, sohasem

képezheti reszuszcitáció indikációjának alapját, az újszülött adott időben való adaptációs

készségét, vagy válaszát mérhetjük fel vele az esetleges reszuszcitációs manőverekre.

5. táblázat. APGAR értékelési skála

Követett kritériumok 0 1 2

szín sápadt cianótikus rózsás

légzés nincs Egyenetlen, felületes Erőteljes, egyenletes/ felsír

szívfrekvencia nincs <100 >100

izomtónus lágy Enyhe flexió aktív

Válasz/grimasz nincs Enyhe grimasz Sír, köhog

Steril cérnával, vagy csattal elkötjük a köldököt a hasfaltól kb.1,5 2cm-re, 2-3 boggal, a

köldökcsonkot steril jódos vattával érintjük meg, steril géztampont teszünk rá, és gézzel

átkötjük a hason.

Gonorrhoeas conjunctivitis profilaxisa Credé módszer szerint (0,5%-os agno3 oldattal): 1-1

cseppet csepegtetünk a szembe, lányoknál a genitáliára is, manapság ezt helyettesíti az 1%-os

erythromicin szemcsepp.

További teendők: mérés: súly, hossz, fej, mellkas és haskörfogat

Végbélnyílás óvatos ellenőrzése egy steril puha szondával

Részletes fizikális vizsgálat első 15-20 perc alatt az esetleges láthatő veleszületett fejlődési

rendellenességek felderítése céljából.

Felöltöztetjük, felvarrjuk a karszalagot a nevével

K vitamin prophylaxist végünk intramuscularisan adott 1mg Fitomenadionnal, B típusú

hepatitis elleni beoltjuk

Az újszülött kórteremben 21-24 C fokos hőmérsékletet kell biztosítani, ideális, ha anya és

gyermeke együtt vannak már a születéstől kezdve (Roomig in).

A szülészeten az újszülött kb. 4-7 napig marad, az újszülött osztályon tovább folyik az:

Az újszülött gondos megfigyelése: sárgaság, sápadtság, cianózis, köldök, hányás,

széklet, vizelet, testhőmérséklet, stb

A köldök ellátása: naponta 1-2 szer, alkoholos steril vattával a köldököt megérintjük, a

váladékot kitörüljük A köldökcsonk fokozatosan beszárad, kb. 1 hetes korra leesik, a

köldökseb néhány nap alatt behámosodik.

A bőr tisztán tartása: a 2 naptól kezdve steril olajos vattával naponta 1-szer a bőrt

megtisztítjuk, hajlatokat kitörüljük

Étkezés: rögtön a születés után mellre tesszük, utána naponta 6-15 ször ahogy az

újszülött kéri, éjjel-nappal nincs szigorú program, alkalmazkodni kell az újszülött

egyéniségéhez

BCG oltás a 3. nap után

Szűrővizsgálatok: hypothyreosis, phenylketonuria, veleszületett szívfejlődési

rendellenesség, csípőszűrővizsgálat

Megfelelő szobahőmérséklet biztosítása és a testhő ellenőrzése

A rachitis profilaxisa D3 vitaminnal, megkezdődhet már újszülött korban. 5-7 napos

kortól szájon keresztül napi 500-1000 egység (1-2 csepp Vigantol) adagolással.

Az újszülött otthoni ellátása

Tiszta szoba, külön kiságy ajánlott, a szoba hőmérséklete az első hónapban 21-23 C fok

legyen

Tisztába tevés: etetés előtt történik, a bőrt vizzel, babaszappannal letisztítjuk, a vizet felitatjuk

(nem törüljük), szükség szerint bekenjuk babaolajjal vagy krémmel, felöltöztetjük.. Mindig

tiszta kézzel nyúlunk a bébihez.

Szoptatás: a baba igénye szerint, egy vagy mindkét mellből megszoptatjuk. Éjjel ha kéri

megszoptatjuk. Egy szopás időtartalma kb. 30 perc. Szopatás után 5-10 percig függöleges

helyzetben feltartjuk, a lenyelt levegő eructatioja végett, majd elhelyezzük a kiságyban,

féloldalra fektetve.

Levegőztetés: nyáron 1 hetes kortól, télen 2 hetes kortól vihetjük levegőre, fokozatosan

emelve a szabadban töltött időt: 5 perc-10-20-30perc-1 óra. Nyáron 4-6 órát is tölthet a

szabadban, télen 30-60 percet. Esőben, ködben, hóviharban, nagy szélben nem ajánlatos

levegőztetni a gyermeket. Nyáron árnyékba tesszük, veszélyes lehet a csecsemőt direkt a

napra kitenni.

Fürösztés: naponta, este, etetés előtt megfürösztjük és tiszta ruhát adunk rá. Először

előkészítjük a szükséges kellékeket: ruhát, pelenkát, babaolajat, alkoholt, vattát, fürdölepadőt

majd a fürdővizet: arasznyi magasságban , hogy a baba mellkasát elérje, a hőmérséklete 37ºc

legyen, lehet víz vagy kamillatea. Csak semleges hatású babaszappant szabad használni.

Egészséges újszülött súlyát elég heti egyszeri méréssel ellenőrizni. Az orvos hetente egyszer,

a nővér hetente 2-szer látogassa meg az újszülöttet.

Gyakoribb panaszok újszülöttkorban:

Pelenka dermatitis – ritkán bizonyos pelenkáktól kiüt a baba popsija. Más gyártmányú

pelenka használata megoldja a problémát. Néha bőrvédő hatású kenőcsök használata indokolt.

Ha gombával fertőződik, kombinált krémek, antinycoticumok helyi használata javasolt a

probláma megoldásáig.

Köldök granuloma: a köldökcsonk leszáradása után visszamaradt vöröses levedző hámfosztott

terület. Kezelése ezüst nitráttal valő ecsetelés

Szájnyálkahártya gombás fertőzése: nem megfelelő higiéne, esetleg a hüvelyen való

áthaladáskor fertözödhet az újszülött. Veszélye, hogy immunitás gyengülése esetén szisztémás

fertőzéssé fajulhat. Kezelése jó általános állapotú csecsemő esetén Nystatinos, vagy

boraxglicerines ecsetelés, súlyosbbodás esetén szisztémásan adott flukonazol indokolt.

Hányás, bukkás: gyakori az első hónapokban, ha egyébként a fejlődés zavartalan, a csecsemőt

enyhén emelt pozícióban tartjuk evés után, vigyázunk, hogy megfelelőképpen büfizzen. A

szolid táplálék bevezetésekor általában kimarad a bukkás.

Koraszülött ápolása. Speciális tennivalók a szülőszobán. Kiegyensúlyozott

koraszülött ápolása.

A koraszülöttek ápolása megfelelő számú és szakképzett nővéreket igényel.

Teendők születéskor:

Koraszülött fogadására megfelelően szakképzett csapatra van szükség

Hőstabilizálás fontosab, mint az érett újszülöttnél a lehülésre való fokozott hajlam,

barna zsírszövet hiánya, valamint a hőreguláció éretlensége miatt. Gyakran a

koraszülötteket termoizoláló fóliával bugyoláljuk be, vigyázva a légutak biztosításáról

Lélegeztetés fontos, 35 hetesnél kisebb gesztációs korban az alveólusok

nyitvatartására korai CPAP-kezelés indokolt, már a szülőszobán, 28 hetesnél kisebb

koraszülöttek egyes protokolok szerint a szülőszobán profilaktikus surfactant

szubsztitúcióban részesülnek.

Az agyvérzés gyakoribb, jellegzetes agyvérzés koraszülötteknél az agykamrák

bevérzése, az egyedüli agycérzés, aminek a kialakulásában nem szerepel a szülési

trauma. Minél kevesebb invazivitás és traumatizálásra kell törekedni, a vitalis

funkciók fenntartása elsődleges, de kerülni kell a szélsőséges variációit úgy a

vérnyomásnak, mint a vérgázoknak

Koraszülöttséghez kötött pathológia/komplikációk, amiket ápoláskoe szemmel

kell tartani:

Respiratorikus: surfactant deficit és éertlen tüdőszövet miatt kialakuló

respirációs disztressz szindroma

Cardiovascularis: perzisztáló ductus arteriosus, tüdővérzés, hypotension,

bradicardia, szívelégtelenség

Neurológiai: centrális apnoe, intra/periventricularis vérzsé, periventricularis

leukomalakia, kernicterus, asphyxia

Hematológiai: vérzések, anaemia, hyperbilirubinaemia

Metabolikus: hypoglycaemia, hypocalcemia, hypomagnezemia, metabolikus

acidosis

Tápcsatorna: táplálék intolerancia, ulceronekrotikus enterocolitis, lassú

bélpasszázs

Kiválasztórendszer: tubularis acidosis, oedemak

Hypothermia

Késői komplikációk:

Tüdő: krónikus tüdő pathológia

Neurológiai: cerebralis paralízis, szellemi fogyatékosság

Szem: koraszülött retinopathiája, kancsalság, vakság, rövidlátás

Hallás: hypoacuzia, siketség

Az 1800 g-nál kisebb koraszülötteket inkubátorban ápoljuk, ahol biztosítjuk a megfelelő

hőmérsékletet (30-37 C) és páratartalmat (40-60 %). Az az inkubátor hőmérséklet a

megfelelő, amely mellett a koraszülött maghőmérséklete 36,6-37 C. A kis súlyú koraszülöttek

inkubátorban való ápolása azért fontos, mert hőszabályozásuk éretlen. Thermális

instabilitásuk hosszú ideig való fennmaradása miatt (viszonylag nagy testfelület, kevés

zsirszövet, jelentős transdermális vizveszteség) hajlamosak a hypothermiára, ami fokozza az

oxigénigényt, és önmagában is acidózist, apnoekat okozhat.

A táplálás az érettségtől függően történhet teljes parenterális táplálással, szondával, üvegből,

mellből. A táplálás alapelve az óvatos és fokozatos előrehaladás. Trófikus enteralis táplálás

indokolt minden esetben, ha jó az oxigenizáció, függetlenül attól, hogy lélegeztetve van a

koraszülött, vagy nem. Ez kis mennyiségű tej (főként anyatej) adagolását jelenti, napi 10ml/kg

kezdeti mennyiségben, az amúgy parenterálisan táplált koraszülöttnél, fokozatosan emelve a

napi adagot, tápcsatorna tolerancia függvényében, egészen addig, amíg teljesen helyettesíthető

a parenterális táplálás. Előnye, hogy a tápcsatorna korábban alkalmazkodik az enteralis

táplálás elfogadására, hozzájut a colostrum adta előnyökhöz, csökken az ulceronecrotikus

enterocolitis veszélye.

Minden patológiás, illetve kis súlyú, jelentősen éretlen koraszülött légzésszámát és

szívfrekvenciáját monitoron kell ellenőrizni az első időszakban, hogy az esetleges

cardiorespiratoricus adaptációs zavar terápiája idejében megkezdődhessék. A tüdő strukturális

éretlensége vagy a centrális szabályozási éretlenség, illetve károsodás apnoekat (>20

másodperces légzésszünet, cyanozissal és bradycardiával) okozhat, amelyeket időben kell

felismerni és kezelni.

A koraszülöttek immunokompetenciája méginkább csökkent, mint az érett újszülötteké, ezért

fertőzésektől még jobban védeni kell őket, megelőzéssel. Fontos, hogy az ápolószemélyzet

mosson kezet szappannal, fertőtlenitőszerrel minden gyermek előtt és után, használjon

maszkot, steril köpenyt.

A koraszülöttekben gyakoribb a hyperbilirubinaemia, egyrészt a glükuronil-transzferáz enzim

aktivitásának éretlensége, másrészt egyéb okok miatt, ugyanakkor koraszülöttekben

viszonylag alacsony bilirubinszint is okozhat Kern-icterust, különösen járulékos tényezők

együtthatása esetén (hypoproteinaemia, hypoglykaemia, acidosis, hypothermia).

Koraszülöttekben az artériás O2 és CO2 tensio, ph status, hematocrit, vércukorszint és szérum

elektrolit koncentráció –különösen az adaptáció időszakában –gyakrabban ellenőrizendő.

Ezek a biokémiai paraméterek a metabolikus statust megbizhatóan tükrözik.

A kórházból akkor bocsátható haza a koraszülött, ha egészséges, a súlya 2400 g-nál nagyobb,

súlygyarapodása eléri a napi 15-30 g-ot, üvegből vagy mellről etethető. Az anyát lássuk el

tanácsokkal, hogyan gondozza gyermekét, a körzeti rendelőnek pedig bejelentjük a

koraszülött hazaadását.

Újszülöttápolás az intenzív terápián. Újszülött monitorizálása

Oxigénkezelés újszülöttkorban. Oxigénterápia monitorizálása.

Pulzoximéteres követés. Vérgázanalízis.

Újszülött parenterális táplálása. Perifériás infúziós vonal bekötése,

követése, ápolása, szisztémás gyógyszerek adagolása.

Újszülött intenzív terápia az az osztály, ahol a kissúlyú koraszülötteket, ill. beteg újszülötteket

kezelnek, általában a III. rangú szülészetek részegységeként. Az újszülöttgyógyászat

fejlődédével az itt ápolt újszülöttek egyre kisebbek és egyre súlyosabb pathológiával vannak

beutalva, mivel a technika fejlődésének köszönhetően egyre többjüket sikerül “az életnek

visszaadni”. Ide soroljuk a légzőszervi pathológiákat, fertőzéseket, szervelégtelenségeket,

agyvérzéseket, hypoxias-ischaemiás pathológiát, malformációkat, stb.

Az itt ápolt újszülött egy vékony szállal kapcsolódik az élethez, az itt dolgozó személyzet

odaadó, szakképzett munkája teszi lehetővé, hogy a kórházból hazamehessen.

Az orvosi ellátás mellet az asszisztensi professzionalizmus alapvető feltétele a sikernek.

Az újszülött, főleg, ha beteg, vagy koraszülött fokozott hővesztésre hajlamos. Ennek

módozatai:

1. párolgás útján – nedves bőrfelületről

2. convekció útján – hideg levegő irányában, hideg légáramlatok, stb.

3. vezetéses hővesztés – hő átadása a hidegebb felületnek, amivel érintkezik (matrac,

vizsgálóasztal)

4. sugárzás révén – közelben levő hideg felületek irányában (fal, ablak), inkubátor fala

Ezek csökkentésére különböző módszerek vannak:

1. szárazra törlés, betakarás fóliába – főleg koraszülöttet, hasi, gerinctájéki defektusok

bekötése, stb

2. dupla falú inkubátor, kiságy, inkubátor faltól, sátor, melegített levegő

3. előmelegített matrac, melegített kiságy

4. dupla falú inkubátor, sátor, ablaktól messzebb legyen, szervokontroll

A beteg és/vagy koraszülött újszülöttet inkubátorban ápoljuk, egyrészt a megfelelő

hőmérésklet biztosítása érdekében, másrészt a job ráláthatás miatt.

Az inkubátor egy olyan szerkezet, ami stabil hőméréskletet és humiditást biztosít. Ez azért

fontos, mert a kis betegek hőstabilitása könnyen kimozdul egyensúlyi állapotából, másrészt a

megfelelő hőmérséklet biztosításával lecsükkentjük a szervezet erre irányuló

energiafogyasztását, ezáltal javulnak a gyógyulási esélyek. A termoneutralitás zónáját

keressük, ami az a hőmérséklet, ami mellett a hőstabilizásra fogyasztott oxygen és energia a

legkevesebb. Ennek érdekében 36,2-36,6 közötti hőmérésklet a cél a hasbőr szintjén. A

modern inkubátorok servokontrollal vannak ellátva, ami azt jelenti, hogy egy szenzor

segítségével a gép folyamatosan méri az újszülött hőjét és annyira melegít, hogy a

célhőmérsékletet tartsa. Ennek az egyedüli veszélye az, hogy lázal őjszülöttnél az inkubátor

túlságosan lehülhet, vagy hzpotermiában tólságosan felhevülhet. Az ilyen hiba elkerülésére a

gyermek hőmérsékletét periódikusan (3 óránként) klasszikus hőmérőzéssel is megmérjük. A

párolgás révén bekövetkező hőveszteséget csökkenthetjük továbbá a inkubátorban előállított

magasabb humiditással – akár 85%-ig, vagy átlátszó fóliával való bebugyolálással.

Az intenzív terápián kezelt betegek legnagyobb hányada valamilyen légzési problémával

küzd. Újszülöttkori respiratiós disztressznek nevezünk bármilyen, az első 28 napban

előforduló légzési elégtelenséget. Mivel egy tünetről és nem egy betegségről van szó;

aetiologiája nagyon változatos, lehet légzőrendszeri, cardiovascularis, neurológiai,

metabolicus stb. eredetű.

Aetiologiáját tekintve a légzési elégtelenséget nemcsak a légutak betegségei, hanem más

elváltozás is kiválthatja:

• Légzőszervi okok: choanalis atresia, Pierre-Robin syndroma (nagyfokú retro-

micrognatia), tracheomalakia, hyalinmembrán betegség, újszülöttkori tranzitoros tachypnoe,

meconium aspiratio, congenitalis vagy postnatalis pneumonia, tüdő malformációk,

pneumothorax, tüdővérzés, persistens pulmonalis hypertonia

• Cardiovascularis okok: congenitalis szívrendszeri malformációk, ductus arteriosus

persistens

• Neurologiai okok: cerebralis oedema, agyvérzés, H.I.E, neuromuscularis jonctio

pathologiái, rekeszideg bénulás

• Sebészeti okok: rekeszsérv, oesotrachealis fistula, eosofagus atresia,

• Metabolicus okok: acidosis, hypoglycaemia, hypocalcaemia, hypomagnezaemia,

hyponatraemia

• Haematologiai okok: anaemia, policytaemia, shock.

Légzési elégtelenség orvoslása az alapbetegség kezelése mellett lélegeztetéssel történik, forma

és súlyosságtól függően A lélegeztetés legegyszerűbb formája a CPAP rendszer, amely révén

orrvillák seítségével a beteg alsó légútjaiba előre beállított állandó pozitív nyomáson, a kezelő

által beállított előmelegített oxygénnel kevert levegőt fúj a gép. Ezt a klélegeztetési formát az

egyébként spontán módon, de nem hatékonyan lélegző újszülötteknél használjuk. Ennél

komplexebb lélegeztetési formák az intermittens pozitív nyomáson történő gépi lélegeztetés,

valamint a magas frekvencián történő lélegeztetés. Ezutóbbiak akkor indokoltak, ha a beteg

nem lélegzik, vagy a gázcsere súlyosan károsodott, mindkettő esetén a beteg intubálása

szükséges. Valamennyi lélegeztetési forma fokozott figyelmet igényel a személyzet részéről,

mert fokozott fertőzés veszély forrésa, ugyanakkor a megfelelően használt nyomás, ill oxygen

a tüdő károsodását eredményezheti (barotauma következtében fellépő légmell –

pneumothorax, illetve krónikus tüdőbetegség).

Lélegeztéssel kapcsolatos lehetséges komplikációk:

akcidentális detubáció

csőrendszer valamelyik szakaszának sérülése, vagy szétcsúszása

intubációs cső elzáródása, lenneb csúszása, megtűrődése

oxygen, vagy orvosi levegő nyomásának hirtelen csökkenése

gép meghibásodása

szenzorok meghibásodása

Egyes események a betegre nézve veszélyesek lehetnek, akut hypoxiához, bradicardiához,

trachea sérüléséhez atelektázia, pneumothoraxhoz vezethetnek, mielőbb fel kell ismerni és

korrigálni. (megelőzés – figyelés, gyors beavatkozás, nyugtatás, semleges pozcióba tevés,

finom mozdulatok, megfelelő rögzítés, bőrvédés)

Szisztémás mellékhatások (főleg nagyfokú disztressz, vagy harc a lélegztető ellen esetén):

vérnyomás ingadozások, vérgázok nagyfokú ingadozása következtében kialakult agyvérzés,

vagy periventrikuláris leukomalakia, szisztémás fertőzésveszély.

A lélegeztetett beteg monitorozása magába foglalja a pulzus, szaturációk állandó mérését

pulzoximeter segítségével, ezen kívül 3 óránként, vagy szükség szerint gyakrabban

vérnyomás, ürített vizeletmennyiség (diuresis), légzésfrekvencia, hőmérséklet mérése is

megtörténik.

A lélegeztetett gyermek szekrécióinak steril körülmények között való leszívása szükség

szerint történik, a lélegeztetés minél rövidebb ideig való megszakításával, a nyomások

ellenőrzésével visszakapcsolás után.

További stressz minimalizálására és a használt energia csökkentésére a lélegeztetett

gyermeknek gyomorszondát veznek be, ezen keresztül táplálékot, ritkán gyógyszert

juttathatunk a gyermek gyomrába.

Parenterális táplálás, gyógyszeradagolás, vér és vérkészítmények adására az intenzív

osztályon kezelt betegnek infúziós vonalat kell beállítani, ez lehet parifériás vonal, vagy

centrális.

Lehetséges komplikációk: fertőzés, vérzés, thrombus képződés, embólia, paravénás

elmozdulás, infundált folyadék felgyülemlése az intersztíciumban, necrózis, ischémia, stb.

Perifériás és centrális vénák helyét figyelni kell, a helyi tünetek jelentkezésekor (bőrpír,

duzzanat, elfehéredés, cianósis) a kanül helyét meg kell változtatni. Infúziók bekötésekor,

gyógyszeradáskor figyelni kell az asepsis és antisepsis törvényeire. Bólus után a kanült

heparinos fiziologiás oldattal átmossuk.

Az inkubátorban kezelt újszülött tisztába tevése, lemosása, mérése az inkubátorban, vagy

annak közelében kell történjen, hogy ne destabilizáljuk az amúgy is instabil állapotú

gyermeket. Fürösztésről akkor lehet szó, amikor hőmérséklete és vitális funkciói stabilak,

addig, erre a célra gyártott hypoallergén nedves törlővel mosdatjuk le a csecsemőt. Célja a

vér, szekréciók, vizelet, széklet eltávolítása. Az újszülött bőre nagyon érzékeny, könnyen

sérül, leukoplaszt, csövek, stb. irritációja kapcsán, finoman kell letörölni, nem súrolni,

antimikróbás lemosók standard mosdatáshoz nem ajánlottak. Ha valamilyen irritáló

antiseptikus anyag (jód, szesz) kerül a bőrre, steril fiziologiás oldattal vagy steril vízzel le

lehet mosni, anélkül, hogy ezzel kompromittálnánk az antisepsist.

Beteg újszülött, főleg, ha lélegeztetett, vagy koraszülött, általában hypotoniás, a kezelés ideje

alatt nem képes saját pozícióján változtatni, emiatt 3 óránként forgatni kell, kitámasztani

karját, lábát, masszírozni az orrát, fülét, hogy elkerüljük a felülfekvést, necrozist,

kifekéyesedést, vagy az utólagos kóros testtartást (pl.hátrafeszített vállak, kezekkel nem tud a

játék után nyúlni).

Zajártalom az intenzív terápián: a sok gép miatt gyakori a hangos jelzés valamilyen esemény

miatt (vészjelzés, infúzió lejárta, deszaturálás, pulszus esése, mért értékek a beállított

határokon kívül esnek, stb.) Az állandó zaj még több stressznek teszi ki az amúgy is szenvedő

újszülöttet, megzavarja az alvás-ébrenlét normális ciklusát, a beteg vegetatív reakciókkal

válaszol a stresszre, később kihatással lehet a pszihés és szellemi fejlődésére.. Manapság

számos tanulmány eredményeképpen a zajártalom csökkentésére előírt szabályok vannak (

vészjelzők minimálisra való beállítása, tilos a csapkodás, hangos szó az inkubátor közelében).

Ugyanígy az erő fény használata is korlátozva van, figyelembe kell tartani a nappal-éjszaka

váltakozását, hogy nem befolyásoljuk negatívan a germek későbbi fejlődését (természetes

fény előnyben, inkubátorokat letakarni, éjjel minimálisra csökkenteni a fényt). Aranyszabály

az intenzív terápián a „minimal stim” jelszó, lehetőleg minimálisra csökkenteni az invazív

eljárásokat, csak célzottan használjuk azokat a műveleteket, amelyek igazoltan stresszelik a

beteget, vagy fájdalmat okoznak.

Nosocomialis fertőzések

Definício: nosocomialis fertőzéseknek nevezzük a kórházban, elsődlegesen kórházi

kórokozókkal történő fertőződést, ami általában valamilyen invazív terápiás ellátás vagy

diagnosztikai eljárás következménye. Ezeknek a fertőzéseknek a veszélye abban rejlik, hogy a

kórházi törzsek nagyrésze antibiotikumokkal szemben rezisztens. Általában véve fakultatív

pathogen törzsekről van szó. Újszülöttkorban nosocomialis fertőzésről az első 72 óra után

jelentkező tünetek esetén beszélhetünk.

Aetiologia: Lehet bakterialis (Staphylococcus aureus, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,

Serratia, Proteus, Acinetobacter, H. influenzae), vírusos (hepatitis, enterovírusok,

adenovírusok), gombás (Candida albicans, Aspergillus) eredetű.

Rizikófaktorok: koraszülött, intrauterin hypotrophia, intenzív terapia, parenteralis táplálás,

invazív diagnosztikai eljárások, kezelési módszerek, számbeli túlterheltség

Fertőzésforrások: személyzet, anya, betegek, látogatók, egészséges kórokozó-hordozók,

fertőzött orvosi műszerek, párologtatók, vérkészítmények, stb.

Fertőzés átviteli módja: mosdatlan kézzel, aerogen úton, tápcsatornán keresztül

Profilaxis: A leghatékonyabb módszer a megelőzés. Ennek érdekében a személyzet periodikus

vizsgálata elkerülhetetlen. Beteg, acut légúti fertőzésben szenvedő személyzet nem dolgozhat

újszülöttosztályon, a maszk használatának hatékonysága nem bizonyított. Szinte legfontosabb

megelőző módszer a kezek tisztántartása. Minden beteg előtt és után kötelező a kézmosás,

és/vagy fertőtlenítés. Erre legalkalmasabb szerek az alkohol alapú gélek, chlorhexidin-spray,

stb, amelyekből minden incubátornál lennie kell egynek, hogy a gyors beavatkozást igénylő

manőverek esetén is kéznél legyenek. Steril kesztyű használata és az asepsis-antisepsis

szabályok szigorú betartása kötelező minden invazív beavatkozásnál

( resuscitálás, intubálás, köldökvéna catheterezés, intravénás oldatok elkészítése és beállítása,

secretiok leszívása, szondán keresztül történő táplálás, stb). Fertőzőveszélyes anyagokkal való

contactuskor szintén kötelező a kesztyű használata. A használt orvosi felszerelés

„fogyóárúinak” lehetőleg egyszerhasználatosaknak kell lenniük, a párologtatók, oxigéncsövek

fertőtlenítendők, naponta cserélendők, úgyszintén a párologtató edényben levő steril víz.

Ventillatorok csőrendszere hetente cserélendő, egyszerhasználatos csőrendszer hiányában

mindig oxiethilénnel sterilizált rendszert használunk. Fertőzött újszülötteket az

egészségesektől izoláljuk. Az osztály saját „flórájának” időszakos ellenőrzése fokozza a

profilaxis hatékonyságát. Újszülöttosztályon, de főleg neonatalis intenzív terápián naponta

legalább kétszer kötelező a dezinficienssel való takarítás, időszakos fertőtlenítés. Intenzív

osztályra a látogatók csak meghatározott időben, megfelelően felöltözve mehetnek, és csak

meghatározott számban ( egyszerre maximum 2-3 hozzátartozó).

Intenzív terápián a legnagyobb elővigyázatosság ellenére is 2-4% a fertőzések száma,

az invazív kezelési módszerek gyakorisága miatt.

Szülő helye az intenzív osztályon kezelt újszülött esetében:

Előnyt jelent a szülők bevonása a beteg gondozásában. Az édesanya hangja, érintése

megnyugtatja a csecsemőt, az anya is fontosnak érzi magát, nem áll tehetetlenül az inkubátor

mellett.

A kenguru-care Afrikában született inkubátor hiányában, ahol a kis koraszülötteket anyjuk

mellkasára téve gondozták. Utólag megfigyelték, hogy ezeknél az újszülötteknél kevesebb

komplikáció lépett fel. Ezután a módszert egyre több baba barát kórház vette át, manapság

egész kultusza van a széles látókörű kórházakban. Bebizonyították, hogy a koraszülött légzése

javul, hőmérséklete stabilizálódik, hosszú távon a szülő-gyermek kapcsolat sokkal szorosabb.

Oxigén adagolás és monitorizálás

Az oxigén a leggyakrabban használt gyógyszer az újszülöttgyógyászatban. Standard

körülmények között a levegőben levő 21 % körüli oxigén koncentráció megfelelő az ember

számára ahhoz, hogy sejtjei megfelelő oxigénmennyiséghez jussanak, az anyagcsere

zavartalanul működjön. Ennek elemi feltétele a jól működő gázcsere, oxigén transzport és

leadás, amit a tüdő, szív és keringési valamint vérrendszer lát el. Ennek az egységnek ha

bármelyike zavart szenved, a szervek, szövetek nem jutnak elegendő oxigénhez, a sejtlégzés

károsodik, ami időben a belső egyensúly felbomlásához vezet.

Definíciók

Hypoxia (oxigénhiányos állapot) = a szervezet azon kóros állapota, amikor a test (általános

hypoxia) vagy annak egy része (szöveti hypoxia) meg van fosztva a megfelelő

oxigénellátástól.

Hypoxaemia = kórosan alacsony oxigén koncentráció a vérben – a gyakorlatban a vérben

levő oxigén parciális nyomásával, vagy a vér hemoglobinjének oxigén szaturációjával

fejezzük ki. A kettő nem fedi egymást, adott körülmények között, különböző parciális

nyomásokon a vér haemoglobinszintjének szaturációja egy standard görbe szerint változik.

Vér oxigén parciális nyomása = vérben levő oxigén mennyiségét méri (mmol/l)

Hb szaturáció = a vörösvértest hemoglobinjének hány százaléka telített oxigénnel (%).A

haemoglobin szállítja az oxigént a tüdőktől a test többi részébe, ahol leadja az oxigént.

Hypoxaemiás hypoxia, vagyis elégtelen oxigén ellátás, mivel nincs elég oxigén a vérben,

olyankor fordulhatelő ha pl nincs megfelelő légzőfelület (respirációs disztressz, pneumónia,

meconium aspiráció, atelektázia, stb. miatt hypoventilláció), vagy eltérés van légzőfelület és

tüdő vérellátása között, diffúziód hibák (tüdőfibrózis), csökkent oxigén koncentráció a

belélegzett levegőben, cianogén szív malformációk. Hypoxia felléphet akkor is, ha a

szállítással van gond, pl. Vérszegénységben, CO mérgezésben, methemoglobinaemiában.

Az, hogy adott parciális nyomás mellett a Hb milyen könnyen adja le a megkötött oxigént, a

disszociációs ábrával szemléltethető. Látható, hogy különbség van újszülött és feelnött

görbéje között, ez az ú.n. foetalis hemoglobinnak köszönhető, ami a magzat szöveteinek

megfelelő oxigénellátást biztosít a relative hypoxaemiás körülmények között és

újszülöttkorban még jelen van. A görbét befolyásolja a test hőmérésklete, belső milliő, így

láz, acidaemia, hypercarbia esetén a görbe jobbra tolódik (alacsonyabb saturacio adott pO2

mellet), míg hypothermia, alkalosis, foetalis haemoglobin, hypocarbia esetén balra (magasabb

saturacio adott pO2 mellet).

9 Ábra. Hb disszociációs görbéje

Általában véve, a gyakorlatban a szervezet oxygen ellátottságát pulzoximéter és vérgázanalzis

segítségével követjük.

Az artériás oxigénszint lecsökkenése jelzi, hogy a szervezet nem jut elég oxigénhez. Az

artériás oxigén szaturáció legmegbízhatóbb mérési módszere a rendszeresen ismételt artériás

vérmintavétel, majd a minta analízise egy vérgáz analizátorral. Ez az eljárás azonban

időigényes, drága, invazív mivoltából fakadóan stresszt okoz a betegnek, és némi kockázattal

is jár. Mindezen hátrányokat leküzdve a pulzoximéterek igen népszerű eszközévé váltak az

orvosi gyakorlatnak. Nem igényelnek vérvételt, hordozhatóak, gyorsan, folyamatosan, és

roncsolás mentesen mérik az artériás vér oxigén telítettségét. A pulzoximéternek, mint az

oxigén szaturáció mérésére alkalmas eszköznek sokféle változata terjedt el az elmúlt években.

A gyakorlatban leggyakrabban használt pulzoxométerek a fényabszorbció törvénye alapján

működnek. A pulzoximéter kifejezés az artériás vér pulzáló jellegéből ered. A szövetekben

kizárólag az artériák lüktetnek, a többi szövettípusnak időben konstans a fényelnyelési

képessége. A szívből eredő pulzáció következményeként az artériákba hol több vér áramlik,

hol kevesebb. Abszorpciójuk folyamatosan változik, lüktet. A véredényekkel átszőtt

szövetrészt két hullámhosszúságú fénynyalábbal világítjuk át, majd a fényt detektáljuk és

elektromos jellé alakítjuk. Az artériás pulzáció modulálja az áthaladó fényt. A 650-1000 nm-

es tartományban a domináns fényelnyelő anyag az oxyhemoglobin és a deoxyhemoglobin. Az

ezen a szinten történő fényelnyelés alapján számítják ki a Hb oxygen szaturációját.

Fénykibocsátó diódái másodpercenként több százszor kapcsolnak ki-, be, miközben fotocellái

a környező fényt érzékelik és szűrik. A pulzoximéter programja érzékeli a pulzusszinkron

áramlási változásait a fényabszorbcióban és így csak az artériás oxygen szaturációt méri.

Előnyei: nem invazív, viszonylag olcsó, állandóan monitorizálja a saturációt és a pulzust.

Mivel működése a szöveteken áthaladó, majd a vért elérő fény elnyelésének mérésén,

valamint a pulzusszám érzékelésén alapszik, bizonyos helyzetekben a mérési értékek nem

tükrözik a valóságot (pl. súlyos anaemia, oedema, erős mesterséges fényforrás, perifériás

keringészavar, CO mérgezés, haemoglobinopathiák, mozgás). Ezen felül nem ad arról képet,

hogy mennyi oxygen van a verbena, mivel 100% szaturáció mellett a pO2 bármilyen magas

értéket elérhet, anélkül, hogy azt fel tudnánk mérni. A túl nagy mennyiségű, hosszú időn át

alkalmazott oxigénnek szövetkárosító hatása van, ami leginkább a koraszülöttek esetén

veszélyes, tüdőfibrózis vagy ú.n. koraszülöttek retinopathiája alakulhat ki.

A vér pO2 mérésére használhatunk transcutan mérőeszközt, vagy invazív eljárást –

vérgázanalizátort. Ennek hátránya az invazivitás mellett a sok vérévtel, ami, főleg kicsi

koraszülötteknél jatrogén anaemiához vezethet. Ezutóbbi a pO2 mellett méri a pCO2-t, pH-t,

Bázis deficitet, NHCO3 szintet, vagyis betekintést nyerünk a beteg sav-bázis háztartásába,

elektrolitháztartásába. Intenzív terápia elképzelhetetlen enélkül az analízis nélkül. Modern

gépek igen kis mennyiségű vérből képesek mérni az adatokat, ezáltal csökkentve a jatrogén

anaemia arányát.

Oxigén pótlásra az újszülöttpathológiában több esetben van szükség: légúti betegségek (RDS,

pneumonia, meconium aspiráció, rekeszsérv, malformációk, atelektázia, pneumothorax,

krónikus tüdőpathológia), szívmalformációk, fertőzések, neurológiai betegségek, perinatalis

asphyxia. Oxigénterápia az intenzív osztályokon leggyakrabban alkalmazott gyógyszeres

kezelés. Az oxygen gyógyszerként kezeljük, mivel, ha meghaladjuk a terápiás dózist, toxikus

lehet. Erre főleg a koraszülöttek érzékenyek, az éretlen retina erezettség, valamint tüdőszövet

miatt.

Oxigen adagolás lehetséges: szabadon áramoltatva, orrkanülön keresztül, CPAP-n keresztül,

gépi lélegeztetéskor. Ilyenkor az oxigént nedvesíteni és melegíteni kell. A belélegzett oxygen

koncentráció függ az adagolási módtól, maszkon, CPAP-n vagy gépi lélegeztetéssel adagolt

oxygen koncentráció megfelel a beállított koncentrációnak, mivel a forrás és a légutak között

nincs szabad tér, ezzel szemben a szabadon áramoltatott oxygen 4-6 l/min áramlási sebesség

mellett az inkubátorban kb. 30% -ra emeli a belélegzett oxygen koncentrációt, sátor alatt a

8l/min 40% körüli oxygen koncentrációt biztosít. Sátorban minimum 7l/min kell legyen az

áramlási sebesség, ez alatt a kilélegzett CO2 felszaporodik és az újszülött visszalélegzi.

Mivel az oxygen nagy koncentrációban, hosszú időn kerestül adva számos nemkívánt

betegséghez vezethet, mindig a szükséges legkisebb koncentráció, legkevesebb ideig

használjuk, szigorú ellenőrzés mellett. Koraszülöttek cél saturciója 88-92%között van, érett

újszülötteknél lehet ennél több, mivel az ő szöveteik már nem annyira érzékenyek az oxygen

toxicitásra.

Parenterális táplálás

Intenzív terápián kezelt beteg újszülöttek több, mint 90%-a teljes, vagy részleges parenterális

táplálásban részesül. Ez a táplálási forma azt jelenti, hogy a szervezetbe, atápcsatornát

megkerülve juttatunk be tápanyagokat, abeteg szükségleteinek megfelelően.

Indikációi: bármilyen hypoxias, hypoxaemiás állapot, tápcsatorna betegségei, malformációi,

kissúlyú úkszülött az első napokban, műtét utáni első napokban.

Össztevői: a parenterális táplálásban haznált infundálandó folyadék fejlett országokban

korhoz és betegséghez kötött standard összetevőkből álló csomag, amit a beteg testsúlyára

számítva napi adagokban 24 órán keresztül adagolnak. Hazánkban a standard folyadékok

hiányában ennek összeállítása az orvos –asszisztens párosra hárul. Összetételét tekintve

aminosavakat, glükózt, elektrolitokat, vitaminokat, zsírokat tartalmaz, egyénre szabott

adagokban. Az összeállítás steril körülmények között történik, adagolása, az erre a célra

kifejlesztett infúziós készülékekkel történik, perifériás, vagy centrális kanülön keresztül. A

folyadékban egymással kompatibilisek az aminosavak, glükóz, elektrolitok, vízben oldódó

vitaminok, zsírokat külön kell bekötni, fénytől óvni. Az újszülött folyadékszükséglete első

nap 60-90ml/kg, fokozatosan emeljük 150-200ml/kg-ra, kortól, betegségtől, születési súéytól

függően. Fehérjéket első naptól adunk 1,5-3g/kg napi adagban, glükózt 4-8mg/kg/perc

ritmusban. Elelktrolitok hozzáadása a második, harmadik naptól lehetséges, ionogramm

függvényében. Zsírokat már első-második naptól adhatunk, 0,5-4,5g/kg napi adagban.

Parenteralis táplálásban ajánlott monitorizálás: naponta testsúly, vérgázok, ionogramm,

vércukorszint, diuresis, hetente testhossz, fejkörfogat, biokémia, máj, vesefunkció,

trigliceridek.

Lehetséges komplikációk: fertőzés, paravénás adagolás, necrosis, embólia, thrombosis. Az

infúziós kanül helyét naponta ellenőrizni kell, ha bármilyen elváltozás észlelhető, át kell kötni

az infúziót egy másik vénába. Centrális kateter felhelyezése szigorú asepsis, antisepsis

törvényei betartásával történik, utólag Rx.-l ellenőrizzük a kateter helyzetét.

Amikor az oxygen koncentráció megengedi, fokozatosan emelve az adagot, bevezetjük az

enteralis táplálást. Kezdetben igen kis mennyiséget ú.n. trófikus táplálást alkalmazunk,

mintegy hozzászoktatva a tápcstornát az enterális tálpálékhoz. Ez 10-20ml/kg/nap,

ugyanebben a ritmusban, a gyomortolerancia függvényében emeljük a napi adagot addig,

amíg legalább 110ml/kg nem less. Ekkor megszüntethetjük a parenteralis táplálást.

Újszülöttkorban a gyógyszeradagolás testsúlykg-ra számítva történik, mivel a tápcsatorna

viszonylag nincs felkészülve szájon keresztül való kezelésre, a gyógyszerek nagy része

intravénásan adandó (kivétel egyes oltások, valamint az olajos készítmények). Gyógyszerek

adása 10-60 percig, vagy pedig akár 24 órás lassú infúzióbarn történik, indikációnak

megfelelően. Számos esetben a gyógyszert felhígított állapotban adjuk, elkerülendő a túl nagy

koncentrációt. Lehetőleg biztonságos, minél kevesebb mellékhatással rendelkező, de

mindenképpen indokoltan választunk gyógyszert, amennyire lehetséges, célzottan.

Természetes táplálás. Szoptató nő életmódja, táplálkozása, ápolása.

Anyatejes táplálás indikációi, ellenjavallatai. Szoptatási technikák

Az újszülött és a fiatal csecsemő természetes, ideális és optimális táplálása azsnyatejes

táplálás. Az anyatej összetétele képes a megfelelő mennyiségben és arányban leginkább

biztosítani a csecsemő szervezete számára azokat az alapvető tápanyagokat, amelyek az élet

első évében az intenzív növekedéséshez és fejlődéshez szükségesek. A központi idegrendszer

különösen érzékeny ebben a korai időszakban a táplálás hibáira, nem megfelelő voltára. A

szoptatás a legtöbb fejlett európai országban, ma már hazánkban is az újszülöttkor kezdetétől

általában a csecsemő 6 hónapos koráig az elsőként ajánlott és választott táplálási mód, mely a

fogak megjelenésével és a nagyobb energiatartalmú, szilárd táplálékok hozzáadásával, az ún.

„hozzátáplálással” egyre csökkenő számban és egyre kisebb anyatej mennyiségekkel

fokozatosan átadja helyét a mesterséges táplálékoknak. Az anyatejnek a tehéntejhez képest

előnyös összetételén kívül a szoptatás meghatározó fontosságú a bensőséges, örömteli, a

későbbi személyiségfejlődésben is oly lényeges anya-gyermek kapcsolat korai kialakításában.

A tehéntejből hiányzó immunglobulinok, a secretoros IgA-molekulák, a komplement és egyéb

aktív immunológiai alkotórészek az anyatej táplálás révén a fiatal csecsemő kórokozók elleni

hatékony védekezésének döntő tényezői. A szoptatás egyértelmű előnyeit igazolják azok a

kiterjedt vizsgálatok is, amelyek az anyatejjel táplált csecsemők szellemi fejlődésének

gyorsabb ütemét és egyes megbetegedések (pl. pylorus stenosis, inzulindependens diabetes

mellitus, colon carcinoma) későbbi életkorban alacsonyabb számú előfordulását igazolták a

tápszerrel táplált csoportokkal összehasonlítva

Ma már újra divatossá vált az anyatejes táplálás. Ez kétféle módon történhet, szoptatással és

lefejt anyatej adásával. A lefejt anyatej lehet az édesanya saját teje, illetve más anya által

hivatalosan, ellenőrzött formában adott anyatej is.

Az anyatej termelődése:

Az emlő mirigyekből, és az azt körülvevő kötőszövetből és zsírszövetből áll. A mirigyek 15-

25 különálló, elágazó rendszert alkotnak.

A tejtermelő sejtek, az alveolusok, az egyes ágak végén helyezkednek el, és ezeket sima izom

sejtek veszik körül. Az ezekből kiinduló tejcsatornák ágrendszer szerűen futnak a bimbóudvar

mögötti tejgyűjtő öblökbe, amelyek külön nyílással nyílnak a mellbimbón.

10 Ábra. Emlő anatómiája.

A várandósság ideje alatt a mell felkészül a szoptatásra, a tejtermelő sejtek elkezdenek

burjánzani és átveszik a zsírpárnák helyét. A mell megnagyobbodik. Az anyatej a szülést

követően termelődik, eltekintve a kis előtejtől, amely a terhesség vége fele már előfordulhat

(egyeseknél akár 16 hetes kortól).

A szülés után hirtelen lecsökken az ösztrogén és progeszteron hormon szintje, ez a csökkenés

váltja ki az agyalapi mirigyben (hypophysis) a prolaktin kiválasztódását. A prolaktin hormon

hatására a tejtermelő sejtek tejet választanak ki az emlőben. A prolaktin termelődését viszont

a csecsemő szopása serkenti, azáltal, hogy stimulálja a mellbimbóban levő idegvégződéseket,

és ezek “üzenetet” küldenek az anya agyába, kialakítva egy kérés-kínálat egyensúlyt az anya

szervezetében.

A tejleadási reflex ezután a tejcsatornákban oly módon történik, hogy a szopási inger

következtében felszabaduló oxitocin nevű hormon hatására összehúzódnak a mellben a sima

izmok és ez a tejet a tejöblökbe juttatja.

Az anyatej összetétele:

Az anyatej összetétele nem állandó, hanem folyamatosan változó. Két anyának, de még

egyazon anya különböző időpontokban lefejt teje sem azonos összetételű. A tej összetétele

összefüggésben van a szoptató nő táplálékával, a szopás fázisával, szülés utáni periódussal. A

szülést követő első hétben sűrű sárgás színű tej ürül, amelyet colosztrumnak neveznek. A

colosztrum tápanyag összetétele a magasabb fehérje és ásványianyag-tartalomban és az

alacsonyabb zsír és szénhidrát tartalomban különbözik az érett anyatejtől. Ugyanakkor a

colosztrum az érett anyatejnél nagyobb koncentrációban tartalmaz immunglobulinokat,

mindenekelőtt IgA-t. Ezért szoktuk nevezni a colosztrumot (előtej) első oltásnak is, mivel a

tápcsatornában fel nem szívódó secretoros IgA helyileg védi a csecsemőt a fertőzésektől. Ezt

követi a lactáció 6-15. napja között termelődő átmeneti anyatej, amelynek tápanyag és

immunglobulin tartalma a colosztrum és az érett anyatej között van. Az érett anyatej, amely

összetevőiben már eltér a colosztrumtól, ez egy fehér hígabb tej. Nagyvonalakban az

összetételét az alábbi táblázat mutatja:

6 táblázat. Anyatej fontosabb összetevői

Colosztrum Érett anyatej Tehéntej

Energia Kcal 67 70 66

Zsír g 3 4,2 3,7

Tejcukor g 5,7 7,4 4,8

Fehérje g 2,3 1,07 3,5

Vas mg 0,1 0,1 nyomokban

Kalcium mg 48 35 117

Foszfor mg 16 15 92

Nátrium mg 50 15 50

Kálium mg 75 60 140

Ezen felül a koraszülöttek édesanyjának a teje is eltér az átlagostól, a baba igényeihez

alkalmazkodva alakul az összetétele, több immunoglobulint és fehérjét tartalmaz, gazdagabb

ciszteinben, taurinban, Na-ban, kevesebb laktózt tartalmaz, míg egyes vitaminok (A, C)

nagyobb mennyiségban vannak jelen.

Továbbá egy-egy napon és egy-egy szoptatáson belül is változik az anyatej összetétele, hiszen

szoptatáskor először egy híg vízszerű tej ürül, amelyet ú.n. szomjoltó tejnek is neveznek, majd

a szoptatás második felében ez sűrűbbé válik, amely zsírdúsabb kalóriadúsabb tej. Kimutatták,

hogy egy szoptatás alatt akár a négyszeresére is nőhet az anyatej zsírtartalma.

Feladatok a szoptatás elősegítése érdekében (UNICEF, WHO ajánlásában):

A születés után az újszülöttet rögtön mellre tesszük (az első fél órában, függetlenül a

születés módjától)

Fontos, hogy az újszülött együtt lehessen az édesanyjával, rooming-in rendszerben,

hogy korlátozás nélkül szophasson – kérésre szopás éjjel, nappal, kötelező szünetek

vagy program nélkül

Az újszülött ne kapjon a szoptatás megkezdése előtt semmiféle táplálékot, se cumit

vagy cumis üveget

A helyes szoptatási testhelyzet és helyes szoptatási mód megtalálása döntő fontosságú

Az egészségügyi dolgozók pozitív biztatása, látszólagos akadályok elhárítása,

megfelelő információ biztosítása annak érdekében, hogy az édesanya bízzon

önmagában, fontos a pozitív hozzáállás, az akarat.

Hazaérkezést követően a sikeres szoptatás egyik biztosítéka lehet, ha az anyának van fizikai

és lelki segítsége az első néhány hétben, így lehetősége nyílik a pihenésre, a regenerálódásra

és minden idejét gyermekének szentelheti, a szoptatásra, fejésre fordíthatja (család részéről

támogatás) kiegyensúlyozott táplálkozás, de főleg megfelelő folyadék bevitel (2-3 l/nap)

fontos.

Szoptatás

A legújabb módszertani ajánlás szerint a csecsemők igényeit optimálisan az élet első 6

hónapjában a kizárólagos szoptatás, anyatejes táplálás kielégíti. Az anyák 98 %-a képes lenne

szoptatni gyermekét, ha megfelelő ismeretekkel, önbizalommal rendelkezne, és megfelelő

családi és egészségügyi szakemberek részéről megnyilvánuló támogató segítséggel

rendelkezne. Elérendő cél, hogy minden csecsemőt életének első félévében, de legalább 4

hónapos koráig szoptassák, és anyatejen kívül semmi egyéb táplálékot ne kapjon. Ezt

szorgalmazzák a bababarát kórházak.

A szoptatás módja

A szoptatás megfelelő módja a szoptatási problémák megelőzésének kulcsa. Valójában a

legtöbb szoptatással összefüggő probléma a helytelen szoptatási módok, bizonytalanság,

bizalmatlanság következménye. A megfelelő szoptatási mód mindig az anya kényelmes

elhelyezkedésével kezdődik, hogy lazítani tudjon. Egyrészt azért, hogy képes legyen arra,

hogy hosszú ideig erőfeszítés nélkül tudja csecsemőjét szoptatni, másrészt ha a nem megfelelő

testtartás következtében az anya feszültté válik, akkor nehezen lép működésbe a tej kiürülési

reflex (let-down), és ez a kevés anyatej látszatát is keltheti. Bármilyen testhelyzet, testtartás,

amely az anyának és a babának is kényelmes, az jó szoptatási helyzet. Nem szabad, hogy a

szoptatás során az anya akár a vállában, akár a hátában feszülést érezzen. Célszerű változtatni

a szoptatási helyzeteket, mert ha különböző szögben tartja az anyuka a csecsemőt, a nyomás a

mellbimbó különböző területére esik, és ez segíti megelőzni az érzékenységet.

Szoptatási testhelyzetek:

Klasszikus szoptatási testhelyzet (bölcsőtartás):

Az anya használhat az ülés kényelmessége érdekében középen lyukas ülőpárnát vagy

egyszerű nem keményre fújt úszógumit. Hátát minden esetben támassza meg. Ülhet bárhol

ami kényelmes, de fő szempont, hogy a karját is alá tudja támasztani. A lábait támassza meg,

használhat ehhez zsámolyt, kisszéket, könyveket vagy törökülésszerűen keresztezze lábát

ezzel is természetes bölcsőt képezve a baba számára. A csecsemő az oldalán fekszik, úgy,

hogy az egész teste szembe legyen az anyukával. A baba feje kerüljön az anya könyök

hajlatába, a hátát az alkarjával támassza meg, míg a kezével tarthatja a popsiját vagy a felső

combját.

Hónalj alatti tartás (tenyérben tartás):

Ennek a testhelyzetnek az előnye az, hogy a mellnek más szegmenseit tudja kiüríteni a baba

különösen a külső hónalj felé eső részeket. Ikrek szoptatásánál ajánlható. Ez a szoptatási mód

alkalmazható álló vagy a már ismertetett ülő testhelyzetben is. Az anya helyezze a csecsemőt

a hónalja alá úgy, hogy a lába a karja alatt, a feje pedig a tenyerében pihenjen. A baba fejét fel

kell emelni (párna használata), hogy a mellbimbó magasságába jusson. Ülő helyzetben

ügyelni kell arra, hogy a baba lábát ne nyomja neki a szék hátlapjának

Fekvő testhelyzet:

Az anya feküdjön az oldalára, a feje alatt párnával. A babát fektesse az oldalára maga felé

fordítva. A baba feje az anya könyökhajlatában, a szája mellmagasságban legyen.

Mindkettőjük kényelmes elhelyezkedését segítheti párnákkal. A csecsemőt a „kereső” és a

„szopási” reflex segíti a szopás megtanulásában.

A „kereső” reflex: A baba, arcának simogatására a kereső reflex miatt az inger irányába

fordul. A „szopási” reflex hatására, ha bármi (akár a keze is) a csecsemő szájába kerül, szopni

kezd. Azt, hogy hogyan kell a csecsemő szájába adni az emlőt, az anyának azt meg kell

tanulnia. Az emlőbimbót körülvevő bimbóudvar alatt helyezkednek el a tejöblök, amelyre a

csecsemőnek rá kell harapnia, hogy az anyatejet jól kiürítse a mellből, ezért a babának

egészen közel kell kerülnie az anyához.

Mellre helyezés:

1. „C” tartás: az édesanya úgy kínálja mellét, hogy a hüvelyk ujja a mell tetején, a többi alul

legyen.

2. A mellbimbóra kipréselt tejjel érintjük, simogatjuk a baba alsó ajkát.

3. A baba erre nyitni fogja a száját.

4. Ha már elég nagyra nyitotta a száját, szinte ásít, betesszük mellet a szájába.

5. Ha az emlőbimbó mélyen a csecsemő szájában védett helyzetbe kerül, a szoptatás során az

anya nem érez fájdalmat, ha csak az emlőbimbó kerül a csecsemő szájába a szoptatás

fájdalmassá válik és az anya emlőbimbója érzékeny, sebes lesz.

6. A csecsemő olyan közel legyen, hogy az orra hegye érintse az anya mellét, ebben a

helyzetben még egészen jól tud lélegezni.

A szoptatás során ahhoz, hogy a tejkiürülési reflex beinduljon, sokszor 2-3 perc szopás

szükséges. Amikor a tejtermelés és kiürülés stabilizálódott az anyák általában megérzik, hogy

mikor kell abbahagyni a szoptatást. Ha a csecsemő elégedett, szinte „elalél” édesanyja

karjaiban. Ilyenkor, ha már nem lehet őt további szopásra biztatni és az anya ki szeretné venni

a csecsemő szájából a mellét, kisujját tegye a csecsemő szájának sarkába és így biztos, hogy

csecsemője elengedi a mellbimbót, anélkül, hogy az kisebesedne a bimbó a szívó hatás

következtében

Igény szerinti szoptatás:

Az utóbbi időben igen elterjedt az ú.n. igény szerinti szoptatás, amely korlátozás nélküli, éjjel

nappal egyaránt gyakori szoptatást jelent. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a csecsemő szinte

egész nap, szinte félóránként szopik, és a mellen van.

Minden csecsemő más, van, aki 24 óra alatt 10-12 alkalommal is szopik és van, aki

megelégszik a 6-8 alkalommal.

Jó és célszerű is a csecsemő igényeihez igazodni, és nem az órát figyelni, hogy mikor kell

szoptatni. A szoptatások gyakoriságát általában rá lehet bízni a csecsemőre, hiszen ez az ő

igénye szerint egy-egy napon belül és hosszabb időszakot tekintve is változó lehet. Ha

elegendő az anyatej, akkor a csecsemők általában 1-2 héten belül áttérnek a 7-9 alkalommal

való szopásra.

A nagyfokú engedékenység mellett is azért nem ajánlott a 2 óránál gyakoribb szoptatás,

hiszen ez már esetleg a tejtermelés ellen is hat, pl. azáltal, hogy sem az anya, sem a csecsemő

nem tud pihenni. Ha a csecsemő sír ez nem jelenti mindig azt, hogy éhes.

Honnan tudhatjuk, hogy elegendő-e az anyatej?

Elegendő az anyatej, ha:

A csecsemő egészségesnek látszik

24 óra alatt a csecsemő 4 óránál többet van fent, éber és aktív

A csecsemő csak anyatejet eszik, korlátozás nélkül szophat és legalább 6 –szor szopik

A csecsemő helyesen szopik

A tej folyik

Ha nedves a pelenkája és a széklete laza, sárga és megfelelő gyakoriságú

Korának megfelelő ritmusban fejlődik

Mik a jelei, ha nincs elég anyatej:

Biztos jelei:

A csecsemő nem gyarapszik két hétig, esetleg csökken a súlya, annak ellenére, hogy

nem beteg

Koncentrált, kis mennyiségű, bűzös vizelet ürítés

Valószínű jelek:

Sokat síró, szopás után is “kereső” csecsemő

Túl gyakori, túl elhúzódó szopások

Mell elutasítása

Kemény, száraz, zöldes, kis mennyiségű, ritkán ürített széklet

Ha a mellek nem nagyobbodtak meg és fejésre nem vagy alig pár csepp tej préselhető

ki belőlük

Szülés után nincs tejbelövellés

Gyakori “hibák”, amik a tej elapadásához vezetnek:

Nem megfelelő pozíció

Szopások közötti időközök meghosszabbítása annak reményében, hogy gyűl a tej.

Ilyenkor ennek pont az ellenkezője történik, a szervezet azt a jelzést kapja, hogy a

mellek nem drenálódnak, tehát nincs szükség a tejre, emiatt a tejelválasztás egyre

csökken. Ha pang a tej a tejcsatornákban ugyanez a negatív feed-back hatás jön létre,

míg gyakori szoptatással, fejéssel gyarapszik a tejtermelés.

Éjjeli szoptatás helyettesítése

Ösztrogén tartalmú gyógyszerek, tiazid alapú diuretikumok (vizelet hajtók)

Hazúg cumi

Cumis üveggel való pótlás, ilyenkor a csecsemő, mivel cumiból másképp, könnyebben

szopik, előbb-utóbb elutasítja a mellet

Teendők, ha nincs elég tej:

Az egy mellből való szoptatásról áttérhetünk a 2 mellből való szoptatásra, de ennek

meg van az a veszélye, hogy a csecsemő mindkét mellből csak a híg, könnyen ürülő

anyatejet szopja ki.

Ilyen esetben mindig azzal a mellel kell kezdeni a szoptatást, amellyel abbahagyta,

annak érdekében, hogy a csecsemő a zsírdúsabb tejhez is hozzájusson.

Ha így sem elegendő az anyatej, akkor lefejt anyatejjel lehet hozzátáplálni, amely lehet

az édesanya saját anyateje és más anya ellenőrzött teje (tejbank).

A lefejt anyatej tárolása

Szoba hőméréskleten 6-8 órát tartaható

Hűtőben 3 napig

Fagyasztóban 3–6 hónapig

Fagyasztóból kivett lefejt tejet vízfürdőben melegítünk fel, a felengedett tejet nem

szabad újra fagyasztani. A csecsemőnek adhatjuk simán cumiból, pohárból, kanállal,

vagy a hozzátáplálásnál felhasználható a baba ételeihez keverve.

Anyatejes táplálás előnyei a csecsemőre nézve:

Azok a csecsemők, akiket édesanyjuk szoptatott, sokkal ellenállóbbak lesznek a fertőzésekkel

szemben, mint mesterséges módszerrel táplált társaik. Az anyatej védelmet nyújt egyes

hasmenéses megbetegedésekkel, légúti fertőzésekkel, középfülgyulladással, húgyúti

fertőzésekkel, újszülött kori szepszissel, valamint vékony- és vastagbélgyulladást előidéző

kórokozókkal szemben. Hozzájárul a vérszegénység megelőzéséhez, csökkenti a későbbi

allergiás megbetegedések valószínűségét. A fogmeder és beszéd fejlődéséhez előnyös

szájtartást biztosít szemben a cumival “nevelt” babák esetével. Kimutatták, hogy az anyatejjel

táplált csecsemőknél felnőtt korukra ritkább a cukorbetegség, elhízás, végbélrák és a

szklerózis multiplex előfordulása is. Anyatejes csecsemők IQ-ja magasabb a tápszerrel táplált

csecsemőkéhez képest.

Anyatejes táplálás előnyei az anyára nézve:

Az anyatejes táplálás nemcsak a babának, hanem az anyának is rendkívül előnyös. A szoptató

anya egészségét szolgálja, ha melle betölti élettani funkcióját és tejet választ el, hiszen

kicsinye táplálása megakadályozza teje pangását és esetleges fertőződését. A mellbimbó

ingerlésére az agyalapi mirigy a szülés után is folytatja annak a hormonnak a termelését

(oxytocin), amely a véráramba jutva összehúzza a méhet, és csillapítja a szülés utáni vérzést.

Ezzel együtt a fáradt szervezet gyorsabban felépül. A gyakori szoptatásnak – hormonális

összefüggései miatt (magas prolaktinszint) – fogamzásgátló hatása is van és csökkenti a

mellrák kialakulásának veszélyét.

A szoptatás alapfeltétele a kiegyensúlyozott lelkiállapot, hiszen a tej termelődését a feszültség

és az aggodalom bizonyosan csökkenti. Rendszeres szoptatással szükség szerinti fejéssel a 6-

8. élethétig van esély arra, hogy az anyai tejkiválasztás mennyisége összhangba kerül a

csecsemő igényeivel. A szoptató édesanya kerülje a megerőltető tevékenységeket, ám fontos

számára a jó közérzethez szükséges rendszeres testmozgás. Fordítson figyelmet a megfelelő

higiénére.

Szoptatással járó incidensek

bukás, hányás - étkezések alatt vagy röviddel utána, böfögtetéskor gyakran kis

mennyiségű tejet buknak, "böfiznek" fel. Ez nem kóros, többnyire a mohó ivás (a

levegő nyelése) okozza

anyatejes széklet:

ehet gyakori, minden szopás után, habosabb, savasabb, sárgás néha enyhén zöldes az

oxidálódás miatt, a gyakori székelés főleg az első hetekre jellemző, a laktóz laxatív

hatásának tudható be

2-3 naponta ürít, ezt az anyatej maximális mértékben való felhasználásával

magyarázzák, emiatt kevés a ballaszt anyag

görcsök – eredetük nem tisztázott, feltételezhetően leginkább az aerocolia

következtében (sok levegőt nyel szopás közben) alakulnak ki. Első 3-4 hónapos korra

jellemző, utána spontán elmúlik

emlők kisebesedése - helytelen testhelyzet, emlőre helyezés, tapasztalatlan anya.

Hamar gyógyul rácsepegtetett saját tejjel, ennek hámosító és antibakteriális hatása is

van, esetleg kezelhető nem toxikus hámosító krémekkel (Bepanthen, Garmastan).

Emlőket szabad on kell hagyni: levegőztetni, kerülni kell a szűk melltartót.

Emlők bekeményedése – főleg első napokban a tej belövellésének ideje alatt, később a

nem megfelelő tej kiürítés miatt a tej pang a tejcsatornáékban, az emlő feszül,

fájdalmas, kemény, göbös tapintatú. Kezelése: megfelelő kiürítés, tej pangásának

kerülése, fejéssel vagy gyakoribb szoptatással, állott vizes borogatás szoptatások

között, szoptatást közvetlenül megelőzően használ a meleg vizes borogatás.

Masztitisz – emlők begyulladása, befertőződése, tályog keletkezéséhez vezethet.

Általában az általános közérzet romlásával, lázzal jár. Kezelése: előbbiek mellet

antibiotikum, tályog esetén sebészi drenázs. Tályog hiányában a szoptatás nem

ellenjavallt. Fontos a mell kiürítése.

Szopást nehezítő vagy akadályozó anatómiai sajátosságok

befelé forduló emlőbimbó, lapos emlőbimbó

túl kicsi bimbó, túl nagy bimbó

lenőtt nyelv

rövid nyelv

nagy nyelv

szűk, magas, árkolt szájpad

nyúlszáj, farkastorok

Ezek a problémák speciális pozíciókkal, esetleg bimbó kiemelővel vagy védővel

kiküszöbölhetők.

Szoptatás ellenjavallatai:

Kevés kimondott ellenjavallat létezik.

Ezek, a csecsemő részéről:

laktóz intolerancia

galaktozémia

fenilketonúria

Anyatejes hiperbilirubinemia nem ellenjavallja a szoptatást, esetleg, ha nagyon nagy

mértékű a besárgulás (nagyon ritka helyzet), 2 napra lehet lefejt, felmelegített (60°C)

anyatejet adni, ezalatt általában a sárgaság mértékben nagymértékben csökken, ami után

vissza lehet térni a szoptatásra.

Ellenjavallat anyai részről:

A. Bizonyos kezelések:

citosztatikumok

aranysók

radioaktív anyagok

Legtöbb általános elterjedésű gyógyszer, így pl. az antibiotikumok, lázcsillapítók,

gyuladáscsökkentők, stb. nem ellenjavalltak szoptatás ideje alatt. Diuretikumok nem

kontraindikáltak, de csökkenthetik a tejelválasztást.

B. Bizonyos gyógyszerek nem jelentenek kimondott ellenjavallatot, de a csecsemőt

megfigyelés alatt kell tartani:

pszihotrop kezelés

anticonvulszivánsok

szulfonamidok

cloramfenicol

ciprofloxacin

tetraciklinek

Ebben az esetben a csecsemő klinikai megfigyelése mellett ajánlott az adott gyógyszer

nagyobb adagban, de nagyobb időközönkénti adása, valamint rögtön szoptatás utáni adása.

Amennyiben indokolt a szoptatás lállítása, a tejet az adott időre le kell fejni, a laktáció

fenntartása érdekében.

C. Anya súlyos betegségei:

pszihózis

sokk

szepszis

szívelégtelenség

vese elégtelenség

rosszindulatú daganatok

intenzív terápiás ellátás

aktív, nem kezelt TBC

AIDS

Szifilisz (24 órával a kezelés elkezdése után már lehet szoptatni)

Herpeszes elváltozás a mellbimbó közelében, aktív fázis ideje alatt

Citomegalovírus fertőzés

Bárányhimlő (varicella) a betegség első hetében. Amikor a hólyagok kezdenek

leszáradni, a szoptatás javasolt, mert a tejjel ellenayagokat juttatunk a csecsemő

szervezetébe.

Nem jelent ellenjavallatot:

Anyai lázas állapot

Interkurrens fertőzések – a megfelelő hygiéniai szabályok betartása mellett

Masztitisz

A, B, C hepatitisz

A szoptatós anya életmódja, táplálkozása

• Gyógyszerszedés – általánosan használt antibiotikumok, fájdalomcsillapítók nem

ellenjavalltak, a gyógyszerszedése minden esetben orvosi javallatra kell történjen.

• Dohányzás

Az anya dohányzása csökkenti a tejmennyiséget, gyengítheti a tejleadó reflexet:

Problémák a csecsemőnél:

A nikotinterhelés növekedésével egyenes arányban a következő problémákat figyelhetjük meg

a kisbabánál:

• gyakran hányik, sír, keveset alszik;

• gyarapodása sokszor nem kielégítő;

• gyakoribbak a felsőlégúti fertőzések, az asztma;

• a dohányos szülők gyerekei felnőttkorukban gyakrabban válnak maguk is

dohányosokká.

• Alkohol, drogok, koffein

Az anyai vérben mérhető alkoholszint csaknem megegyezik az anyatejben mérhetővel.

Drogfüggő anya gyermeke is azzá válik, a túlzott kávéfogysztés pedig ingerlékennyé teheti a

gyermeket.

Szoptatós édesanya fehérjékben, rostokban, vitaminban gazdag változatos étrendet kell

válasszon, nincsenek tulajdonképpen megszorítások ami az egyes ételeket illeti, bár

előfordulhat, hogy a csecsemő bizonyos ételek fogyasztása után elutasítja a mellet, de ez

egyénenként változik, nem törvényszerű. Ilyenkor ezek kihagyása javasolt hosszab-rövidebb

időre, később azonban újra lehet próbálkozni. Vegetáriánus édesanyát fel kell világosítani az

esetleges hiánybetegségek kialalkulásának lehetőségéről. Ugyancsak javasolható a terhesség

ideje alatt fogyasztott vitamin-nyomelem tabletták folytatása szoptatás ideje alatt is.

Régi és új az újszülöttápolásban. Gyakori hibák.

Fájdalom kezelése újszülöttkorban

A történelem kezdetén, az ősember magára hagyta a szülőnőt, hogy egyedül szülje meg

gyermekét. Későbbi korokban is számos misztikus tulajdonsággal ruházták fel úgy a várandós

anyát, mint az újszülöttet, a szülés körül még ma is rengeteg babona maradt életben. Ezt

nagymértékben befolyásolja az illető nő társadalmi, vallási, faji vagy akár etnikai

hovatarozása, egyes kultúrákban ma is sok a “hókuszpókus” a szülés körül.

A civilizáció és az orvostudomány előrehaladtával az utóbbi száz évben lendült sokat a

szülésvezetés, újszülöttellátás. Az élettani változások reális ismeretében a mai újszülöttellátás

“evidence based” vagyis konkrét, tudományos tanulmányokkal alátámsztott adatokra

támaszkodik. Ugyanakkor a divat, különböző irányzatok, az anya információéhsége és

lehetőségei természetesen befolyásolják a terhesség, szülés körüli eseményeket. A szülés

körülményei, a szüléssel kapcsolatos szokások időben, térben, társadalmi rendtől és rangtól

függően az uniformizáltnak tekinthető kórházi szülések általános elterjedéséig, nagyon

eltértek egymástól, azonban fellelhetők olyan állandó emberi tényezők, szokáscselekmények,

amelyek társadalmi, vallási, etnikai hovatartozástól függetlenül, a változó idők ellenére

mindig jelen voltak: a gyermek születése mindig közösségi esemény volt.

A történelem során viszonylag korán megemlítik a halottnak tűnt üjszülött újraélesztésére tett

erőfeszítéseket, így az Ótestamentumban is szó esik a szájból szájba történő lélegeztetésről, a

Talmudban is szó esik arról, hogy a szülőnőnek meg kell adni minden segítséget, magzata

világrahozatalánál.

A középkorban, a látszólag halott újszülött újraáledését isteni közbeavatkozásnak

minősítették. Az embereket mindig foglalkoztatta az anya-gyermek páros témája és különböző

próbálkozások történtek a szülés megkönnyítésére. Ennek ellenére, még a múlt század elején

is nagyon nagymértékű volt az anya és a gyermekhalandóság.

Bár a császármetszés is már nagyon korai írásokban is szóba kerül, kezdetben csak halott,

vagy antefinem levő anyát császároltak meg a még élőnek vélt magzat megmentése

érdekében. Gyakorlatilag a kloroform felfedezése és orvosi használata tette lehetővé, hogy

megtőrténjenek az első sikeres császármetszések, amikor anya és újszülött esélyt kapott a

túlélésre.

Bábák már az ókori görögöknél megbecsült segítségnek szémítottak, bár abban az időben még

nemigen sehítettek gyakorlatilag a szülőnőn. Megfigyelésen, vagy babonán alapuló

módszereket alkalmaztak a vajúdás, szülés, gyermekágy alatt, így pl. járkáltatták, üvegbe

fújatták az asszonyt, derekát, hasát dörzsölték, pálinkával itatták, vagy csak imádkoztak a

szőlés jókimenetlele végett.

Több évszázadon keresztül a családi és a közösségi elvárások az anyát tették felelőssé a

születendő gyermek külső és belső tulajdonságaiért, ahhoz hogy a születendő gyermek külső

és belső negatív tulajdonságait elkerülje, az anyának magának kellett minden óvó-védő rítust

betartani. „Keresztelőre, temetésre, mutatványos bódéhoz nem mehetett, kötél alatt nem

bújhatott át, kutyához, macskához nem érhetett, és egyáltalán minden olyan lehetőséget

kerülnie kellett, ami a hiedelmek szerint káros hatással lehetett a születendő

gyermekére"[Deáky Zita, Krász Lilla 2005. Minden dolgok kezdete. a születés kultúrtörténete

Magyarországon (XVi-XX. század) Budapest]. Egyes kultúrákban az anya meg kellett egye a

placentát, a Magyar népszokás szerint a placentát a ház ura el kellett ássa a kertben a gonosz

szellemek elkerülése végett és a további gyermekáldás reményében. A szülés spirituális

aktusnak számított, a szülés az asszonyok körében zajlott, a férfiakat kizárták ebből az

eseményből. A tapasztalat anyáról, lányra szállt.

Az ókorban az asszonyok párnázott széken, ülő pozícióban szültek, máskor meg felkötötték

egy függőleges faállványra, vagy támaszkodott segítségére, minden esetben igyekeztek, bár

nem tudományos adatokra támaszkodva, kihasználni a gravitáció nyújtotta előnyöket. A bába

a szülőnő előtt guggolva várt, hogy a gyermek megszülessen.

A középkorban a szülés a családban zajlott, az asszonyokká cseperedett lányok már jól

ismerték a szülés körőli teendőket, mivel az otthonszülésnél általában asszisztáltak. A bábák

speciális gyógyfüvekkel, olajokkal rendelkeztek, ezeknek sokszor varázserőt tulajdonítottak,

innen is ered az a tény, hogy a bábák sokszor estek a a boszorkányűzés áldozatául, az egyház

betiltotta sok olyan gyógynövényt tartalmazó szer használatát, ami a méhösszehúzódást

erősítette. Néha szenteltvizet is használtak, ebbe áztattak papírosokat, amire imák,

szentszövegek voltak felírva, az anya és a magzat megsegítésére. Ezt megitatták az anyával,

amitől a szülés felgyorsulását, könnyűlését remélték.

A 18. században számos szülést segítő eszköz, fogás vált honossá, egyre több olyan

megfigyelés jelent meg miszerint a szájból szájba történő lélegeztetés segíthet a halottnak vélt

embereken, ugyanakkor próbálkoztak a fej, száj, mellkas fokhagymás, hagymás vagy más

erős aromájú anyaggal való kenegetésével, a légzés beindítás reményében.

A hazai szülészet és bába-ellátottság a 18. század közepétől, a felvilágosodás egészségügyi

reformtörekvéseinek hatására nagy változásokon ment keresztül. Magyarországon és így

Erdélyben Mária Teréziavolt az első, aki az 1770-ben kiadott egészségügyi rendelete

(generale novativum in re Santitatis) alapján kötelező érvénnyel szabályozta a bábák

munkakörét. Mária Terézia majd II. József a közegészségügy javítását szorgalmazó

rendeleteiben kötelezővé tették a bábák oktatását, munkájuk időszakonkénti főorvosi

ellenőrzését, előírták, hogy csak vizsgával rendelkező bábák tevékenykedhettek hivatalosan.

Ennek ellenére a tudatlanság és ismeretek hiánya miatt a 20. századig magas maradt az anya

és csecsemőhalandóság. Ennek felismerése ösztönözte a bábák külön tanítását és a

terhesgondozásban a bábatanfolyamokon külön tananyagként oktatták a rendellenes

szülésekkel kapcsolatos teendőket. Szorgalmazták, hogy a tartás, fekvésrendelleneségek

felismerése esetén a bába haladék nélkül orvost vagy esetleg egy másik bábát vagy

sebészmestert hívjon segítségül.

1818-ban Fodor Gerzson versbe szedte és kiadta egészségre nevelő ajánlatait, amelyben azt

írja:

“Sebes kézzel bába a’szülőhöz ne nyulj,

Aztán etzettel és szappannal tisztulj.

Ha ragadós sebe vagyon te szülődnek,

Tarts olaj, vaj, vagy zsir kenetet kezednek.

Szülés után lugot, hamut és szappant kenj

Kezedre, más szülő Asszonyhoz akkor menj.”

Ez azért is érdekes, mert a szakirodalom Semmelweist tartja az elsőnek, aki felismerte a

tisztaság, fertőtlenítés fontosságát, azonban ez a vers akkor íródott, amikor ő éppen, hogy

megszületett. Ez mit sem csorbít az “anyák megmentője” hírnevén, aki a logikus gondolkodás

és megfigyelés alapján jutottt arra a következtetésre, aminek a klórosvizes kézmosás

kötelezővé tétele let az eredménye. Semmelweis nagyságát a gyermekágyi láz kóroktanának

felderítése, és az általa kidolgozott prevenció adta, amelynek során egy konkrét betegség

okainak felderítésén túlmenően, a fertőzéssel és annak megakadályozásával kapcsolatban

olyan elveket fogalmazott meg, amelyek jelentőségét csak egy jó évtized múltán a francia

Pasteur és a német Koch bakteriológiai kutatásait követően ismerték fel; illetve az angol Lister

antiszeptikus műtétvezetési gyakorlatának kialakítása során alkalmazták először a

gyakorlatban - másutt. 1847. október: Kötelezővé teszi az egyes betegek vizsgálata közötti

klóros kézmosást is, ennek köszönhetően 1848-ra a gyermekágyi lázban elhaltak aránya az

orvosok szülészeti osztályán kisebb lesz, mint a bábákén. Sajnos a korabeli orvostársai

sértésnek vették felfedezését, átélte mindazok drámáját, akik előbb találtak rá egy eszmére,

minthogy koruk különösebb akadályok nélkül megértse és elfogadja azt.

1780-ban Francois Chassier ajánlotta elsőként az oxygen használatát az újszülött élesztésében,

azonban további 70 év telt el, amíg el kezdték alkalmazni. Az első inkubátor a 19 században

vált használatossá, Jean-Louis-Paul Denucé nevéhez fűződik a felfedezése (1857) egy

melegvíz átáramoltatásával tartotta melegen a koraszülöttet. Felismerték, hogy az újszülött

lehülésének megakadályozása nagymértékben növeli a túlélési esélyeit. Ennek a századnak a

végén kezd elterjedni a kótházi szülés mellett a gyermekkorházak kialakulása, ettől kezdve

számítjuk a neonatológia fejlődését., ami minden téren megnyilvánult: 1861-ben WJ Little

leírta a cerebralis paralízis tüneteit, 1879-ben Credé bevezeti az oldott ezüst nitrátot az

ophtalmia neonatorum kezelésére, 1888-ban Fallot leírja a róla elnevezett szívmalformációt,

stb.

Az újszülöttélestésben is számos olyan módszer látott napvilágot, ami mára idejét múlta, vagy

károsank bizonyult, vagy hatástalannak. 1871-ben Schultze leírta módszerét, amit hosszú

ideig alkalmaztak. Ez abban állt, hogy az újszülöttet vállánál fogva függéleges helyzetből a

resuscitáló feje főlé lendítették, mintegy összenyomva ezzel a mellkast, lélegzésre próbálták

bírni a csecsemőt. Prochownich módszere ugyancsak a mellkas összepréselésén alapult..

Emellett más próbálkozások közé sorolhatjuk a karok le-fel mozgatását (Sylvester), a nyelv

ritmusos húzogatását (Laborde), mellkas, száj, torok csiklandozását, ingerlését, rákiabálást,

rázást, végbélnyílás tágítását, hideg-meleg vízbe való mártást, dörzsölést, erőteljes paskolást,

pofozást, szúrkálást, brandy párlat szagoltatását, dohányfüst felfújását a végbélbe, stb. Ezek

mindamellet, hogy drasztikus módszerek voltak, teljesen hatástalanoknak bizonyultak, sőt sok

esetben károsnak, manapság szigorúan tilos az alkalmazásuk. 1879-ben az “aerophone

pulmonaire”(J alakú csőre szerelt gumi tömlő) segítségével Gairal pozitív nyomáson

lélegeztett az élesztés során. AG Bell 1889-ben leír egy negative nyomású lélegeztetőt. 1914-

ben Von Reus a CPAP-ot, mint újszülött resuscitaciós módszert írja le. 1928-ban Henderson,

majd Flagg ajánlja a maszkos illetve endotrachealis intubación keresztül végzett pozitív

nyomású lélegeztetést – ez a módszer már nagyon hasonlít a napjainkban használtakhoz.

1949-ben Hees és Lundeen hangsúlyozza a koraszülés késleltetését, opioidok, scopolamine,

barbiturátok elkerülését szülés előtt, előírják a koraszülött minimális, kíméletes kezelésést,

bánásmódját.

A 20.század alatt az orvostudomány általában, de a 60-as évek után taln minden szaknál

látványosabban fejlődött a neonatológia. Ennek köszönhetően ma már 500 g-nál kisebb vagy

súlyos betegségben szenvedő újszülöttek maradnak jó eséllyel életben és ez a határ egyre

bővül. A neonatológia egyike azoknak a szakterületeknek a medicinában, ami a technológia

vívmányait maximálisan kihasználja.

Az újszülöttellátás másik pólusa, az egészséges újszülött ápolása, ami a hosszú történelem

folyamán szintén sokat fejlődött, babonák és empírikus medicina majd a túltechnologizált,

elembertelenített ápolás maga mögött hagyásával hatalmas vargabetűvel visszatérni látszik az

egyszerű, logikus hozzáálláshoz. Ennek ellenére, népi szokások vagy a nagyfokú tehetetlenség

miatt meghonosult praktikák életben maradtak.

“Régebben, mikor egy lány eladósorba került, számos élménye, megfigyelése lehetett a

terhességről, szülésről, szoptatásról. Testvért, rokongyereket gyakran dajkálhatott, kellett is

dajkálnia. Napjainkra a társadalom hagyományos közösségei egyre inkább felbomlanak.

Megszakadnak azok a szálak, amelyek mentén az élettapasztalatok tovább adódtak. A mai

nukleáris családokban sok lány nő föl úgy, hogy újszülöttet még sose látott, csecsemőt is

inkább csak az utcán, babakocsiban tolva. Az urbanizáció és az iparosodás gyökerestől

alakította át az emberek életét, legszembetűnőbben a nőkét. A preindusztrális társadalmakban

a munka és anyaság egységben maradhatott a nő életében. A modern értelemben vett

„dolgozó nő” szerepei azonban elválnak. Régen a társadalmi tudás generációról generációra

öröklődött. Ahogy a fiúk megtanulták apáiktól a földműves- vagy iparosmesterséget, úgy a

lányok anyjuktól, nénjüktől (a házi munkák mellett) az anyaság „tudományát”.

A mai kismamák csecsemőgondozási szakkönyveket forgatnak, szüléselőkészítő tanfolyamra

járnak. Generációk szemléletét, beállítódását határozza meg tehát, hogy milyen tanácsokat,

útravaló kapnak a „szakemberektől”, az egészségügyi intézményektől. A századfordulótól

kezdve mostanáig Magyarországon megjelent csecsemőgondozási irodalom túlnyomó

többsége a „szigorúság” és „következetesség” elvét ajánlja a szülőknek a nevelésben, már

rögtön a gyermek világrajöttekor. Újabban azonban van egy másik irányzat is, amely

megengedi, sőt tanácsolja, hogy az anya nyugodtan elégítse ki a baba igényeit, s hallgasson a

szívére, ösztöneire. A csecsemőgondozásnak ez az „új”, „modern” irányzata valójában az

asszonyok évezredes tudását eleveníti és szabadítja föl. Mindezek a dilemmák, jelenségek

sűrítetten nyilvánulnak meg egy kiemelt életszakaszban: a szoptatás idején.” –írja Balogh

Anna Az anyatej: lelki méz? Csecsemőgondozás a régi magyar falusi életben Összehasonlító

gondolatok – pszichológusszemmel-című minkájában. Itt dióhéjban találkozunk mindazokkal

a változásokkal, amik befolyásolták a csecsemőgondozást. A régi korokban a nő szerepe a

család, a ház körüli teendők, a gyermeknevelés terén merült ki, a modern családban már nem

annira különválasztott a két fél szerepe. A régi korokban a vallásos hiedelmeknek, vagy

babonáknak volt nagy szerepük, manapság viszont sokszor a divat szól bele az

“ösztoneinkbe”. Pl. a népi hiedelem szerint az újszülöttet csak akkor szoptatták meg, amikor

már keresztény volt, mert “pogányt nem szoptatunk”, ezért igyekeztek mielőbb

megkeresztelni az új jövevényt, a múlt század elején viszont ú.n. tudományosan nem adtak

semmit enni a 24 vagy akár 48 óránál fiatalabb újszülöttnek, hogy “kipihenje a születés

fáradalmait” anya és gyermek. Ma már kimutatták, hogy a késleltetett táplálás

hypoglycaemiához, kiszáradáshoz, kóros besárguláshoz, stb vezethet, a csecsemőt születés

után mielőbb mellre kell tenni. Ugyanilyen tévhit az, hogy a gyermek lábát kinyújtva,

szorosan összekötik, hogy a “ne legyen görbe a lába”. Ez viszont a csípődysplázia

kialakulásának, vagy fokozódásának a melegágya, mint ismeretes a csecsemő lábait nem

szabad leszorítani, teret kell hagyni a mozgásra, a terpesz pedig kedvez a dyspláziás csípő

normális fejlődésének. A modernkori medicina egyik tévedése, agy inkább túlzása volt és még

napjainkban is néhol eléfordul a szülés, csecsemégondozás elkórháziasítása. Nóha a kórházi

szülés, újszülöttellátás biztonságosabbá tette az eseményt, sok esetben indokolatlanul távol

tartják az anyát az újszülöttől, túl gépiessé vált az úpolás. A modern neonatológia egyik

mérföldköve annak felismerése, hogy a beteg és vagy nagyon kissúlyú újszülött ápolásában is

job eredmények érhetők el, ha az anyát, a szülőket bevonjuk az ápolásba. A szigorú szabályok

szerint nevelt, “jó modorra szokatott” csecsemő példájától, aki csak meghatározott

időközönként, meghatározott mennyiséget szophatott, ma eljutottunk az igény szerinti, a

csecsemő egyéniségét figyelembe vevő ápolásig. A múlt század elején a csecsemő

hozzátáplálását minél előbb szorgalmazták, már 6 hetes kor körül el kezdték adni a

gyümölcsöt, időközben kimutatták, hogy az 5 hónapos csecsemő reflexszerűen kilök minden

szolid tárgyat (táplálékot), ami a nyelvére kerül, nem beszélve az enzimek “éretlenségéről”,

ami megakadályozza, hogy a lenyelt nem tej alapú táplálékot feldolgozza. A tápszergyártók és

a női emancipáció karöltve ugyancsak a múlt század elején azt a tévhitet terjesztette el az

anyák körében, hogy az anyatej nem annyira fontos, a tápszeren felnőtt csecsemő a

reklámokon szép, kövér, egészséges képe, meg a velejáró vélt kellemetlenségek miatt sok

anya váltott mesterséges táplálásra. Még manapság is nehéz kampánymunka az édesanyák

meggyőzése arról, hogy képesek táplálni saját gyermeküket és, hogy az anyatejes táplálásnak

összehasonlíthatlan előnyei vannak a mesterséges táplálással szemben. Ezt szolgálja a

rooming-in rendszer és a bababarát kórházak kialakulása. Ezekben a kórházakban az újszülött

az édesanyával egy szobában tartozkodik, a megfelelőképen felkészült személyzet pedig az

anyatejes táplálást szorgalmazza, megadva minden támogatást és információt a kezdő

anyának.

A modern neonatológia hangsúlyt fektet a paszichoszenzoriális stimulálásra, a

stresszmentesítésre, fájdalomcsillapításra. Mindezek a neonatológia kezdetekor mellékesnek

számítottak, úgy tartották, hogy az újszülött fájdalomérzéke pl nem annyira fejlett – mivel

nem tudott jelezni – és ennek értelmében nem is tartották fontosnak a fájdalomcsillapítást. Ma

már ez az aspektus szerves része az újszülött intenzív terápiának.

1984-ben D'Apolito azt állította, hogy a beteg újszülött nem reagál a féjdalomra, sokáig úgy

tartották, hogy ez annak tudható be, hogy nem érez fájdalmat. 1987-ben bizonyította be

Anand és csapata, hogy az újszülött érzékeli, tapasztalja és megjegyzi a fájdalomingert,

rámutatva az addigi ignorancia, vagy tudományos alapok nélkül meghonosodott szokásokra,

amelyek felületesen kezelték a fájdalomcsillapítást. Számos tanulmány jelent meg az újszülött

fájdalom által kiváltott reakcióiról. Ezeket a reakciókat feloszthatjuk kémiai, viselkedésbeni,

élettani válaszokra.

Biokémiai válaszreakciók:

Emelkedett cortizolszint

Emelkedett adrenalinszint

Emelkedett noradrenalinszint

Emelkedett glukagonszint

Emelkedett aldosteron szint

Csökkent inzulin termelés

Élettani válaszreakciók:

Emelkedett szívfrekvencia, légzés

frekvencia, vérnyomás

Emelkedett intracranialis nyomás

Emelkedett oxygen felhasználás

Csökkent arterialis oxigenizació

Emelkedett légúti közép nyomás

Csökkent vagus tonus

Csökkent periferiás hőmérséklet

Csökkent szívfrekvencia variabilitás

Hyper/hypoglycaemi

Viselkedésbeli válaszreakciók:

Hang

Sírás

Nyöszörgés

Nyögés

Gasping

Csuklás

fulladozás

Mozgás, izomtónus

hypertonia

hypotónia

végtagok flexiója, extenziója

elhárító mozdulatok

ujjak ökölbe szorítása

görcsös megfeszülés

lábbal rugkapálás

Színváltozás

kipirulás

elsápadás

Általános állapot

ingerlékeny

nehezen vigasztalható

nehezen táplálható

letargia

Arckifejezés

fintor

homlokráncolás

szemhéjak összeszorítása

nyitott száj

nyelv remegése

állak remegése

Gesztációs kor szerint

Koraszülött: korlátozott reakciók

Érett: erőteljes reakciók

Egy nem beszélő populációban felmérni a fájdalmat nem könnyű feladat. A régebbi általános

nézet az volt, hogy az újszülött nem érzi a fájdalmat, vagy, ha igen, akkor sem jegyzi meg,

semmilyen következmőnnyel nem jár és különbe is veszélyesnek tartották az analgaesiát

ebben a korcsoportban. Ezek a téves felfogások sorra buktak meg a különböző tanulmányok

folyamán. Mára már több eszközt is kidolgoztak az újszülött fájdalom kiértékelésére.

A gyakorlatban minden központ kiválasztja a számára legmegbízhatóbbnak tűnő, az élettani

és viselkedésbeli válaszreakciók kombinálásából összeállított értékrendszert, a periódikus

monitorozásnál, vagy fájdalmasnak ítélt műveleteknél ezt az értékelést, mint “ötödik élettani

funkciót”követ. Ilyen helyzetek: invazív eljárások: gyomorszonda, intubációs szonda,

dréncsövek jelenléte, behelyezése, műtét után, vénás, artériás punkciók, lumbál punkció, stb.

Ugyancsak szükség van a fájdalomreakció értékelésére, ha az újszülött analgetikumot,

sedatívumot kap, ilyenkor előtte, közben és utána is feljegyezzük a válaszreakciót.

A fájdalom kezelésében tudni kell, hogy egyes sedatívumok = nyugtatók, altatók

(midazolam, fenobarbital, lorazepam, cloral hidrat) csak bódítják a beteget, a fájdalmat

azonban nem csillapítják. Ezeket kiegészítőkeént használjuk a beteg lecsendesítésére, azonban

egyes esetekben fokozzák a fájdalomérzetet. Másrészt gyermekek, főként pedig a

koraszülöttek esetében nincs még pontosan meghatározva ezeknek a hosszútávú hatása az

idegrendszer fejlődését tekintve.

Ami az analgetikumoka illeti, a morfium és a fentanyl a leggyakrabban használt gyógyszer

faájdalomcsillapításra. Ezek gátolják a fájdalomérzetet a központi idegrendszer szintjén. Az

adagokat testreszabottan adjuk, a helyzetnek és a reakciónak a függvényében. Kimondott

indikáció: igen fájdalmasnak minősülő műveleteknél(intubáció, thoracalis dréncső bevezetése,

postop), lélegeztetett újszülött, ha minimélis stimulálásra cianótikussá válik. MIndekettő

intravénásan adandó, infúzióban a lehető legkisebb, hatékony adagban. Hosszú távon

dependenciát okozhat.

Különböző punkcióknál alkalmazható helyi érzésteleítés: lidokain tartalmú krém, vagy

ragtapasz felvitelével, pár perc után a bőrfelület elzsibbad, a manőver nem fájdalmas.

Mindennapi szokványos műveleteknél, pl. vérvétel, infúzió beállítás, jól bevált módszer a

24%-os cukoroldat, nyelvre csepegtetve, vagy hazúg cumi, mint ismeretes az újszülött hamar

megnyugszik szopás közben, az édes íz érzete pedig minden korban a fizikai jutalmazás

eszköze. Egyedüli veszélye a túl sok cukornak a hyperglycaemia, csak indokolt esetekben és

kis mennyiségben adagolandó.

Szűrővizsgálatok újszülöttkorban. Veleszületett hypothyreosis, PKU,

rendellenességek felismerése.

Nagyothallás, koraszülött retinopathiájának szűrése.

Általános érvényű a medicinában, hogy egy betegséget job megelőzni, mint kezelni, mert

olcsóbb és a társadalom egészsége szempontjából több haszon származik belőle. Vannak

betegségek, amelyek bizonyos korcsoportban statisztikailag nagyobb százalékban

fordulhatnak elő , ezek azok a betegségek, amelyekre gyakran dolgoznak ki

szűrővizsgálatokat. Ezek alapján, a szűrni kívánt betegségekre a WHO kidolgozott

megfelelőségi kritérium listát.

WHO kritériumai populációs szintű szűrővizsgálatokra:

A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma ?

Rendelkezésre áll hatékony terápia ?

A további diagnózishoz és kezeléshez szükséges módszerek elérhetőek ?

A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus szakasza ?

Rendelkezésre áll hatékony szűrőmódszer ?

A szűrőrendszer a lakosság, kiváltképpen a high risk csoportok számára elfogadható ?

A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert?

Létezik egy általános protokoll a további kezelésre, obszervációra ?

A szűrés költségei elfogadhatóak ?

Korai diagnózis és kezelés a prognózist javítja ?

A beteg nyilvántartásba vételekor és periódikusan elvégzett teljes fizikális vizsgálattal számos

betegségre találhatunk utaló jeleket, emiatt a betegvizsgálatot is a szűrővizsgálatok közé

soroljuk. Így újszülöttkorban szűrővizsgálatként tekintjúk:

teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlõdési rendellenességek szûrésére,

testtömeg, testhossz, fej/mell-körfogat mérése és a hazai standardok szerinti értékelése,

ideggyógyászati vizsgálat,

csípõficam szûrése,

érzékszervek mûködésének vizsgálata:

o hallás vizsgálata,

o látás vizsgálata (vörös visszfény, pupilla-reakció, látásmagatartás),

anyagcserebetegségek vizsgálata

o hypothyreosis,pku

o galaktosaemia,

o jávorfaszörp betegség (MSUD), tyrosinaemia I, II, citrullinaemia I (argininosuccinát

synthase hiány, ASS), arginosuccinic aciduria (arginosuccinát lyase hiány, ASL),

homocystinuria, rövid-láncú acyl-CoA dehydrogenase hiány (SCAD), közép-láncú acyl-CoA

dehydrogenase hiány (MCAD), hosszú-láncú hydroxi-acyl-CoA dehyrogenase hiány

(LCHAD), nagyon hosszú-láncú acyl-CoA dehydrogenase hiány (VLCAD), Carnitin-

palmytoil transferase hiány (CPT-I, II), Carnitin transzport zavara (CT), multiplex acyl-CoA

dehydrogenase defectus (glutársav aciduria GA II), beta-ketothiolase (oxothiolase) hiány,

glutársav aciduria I (GA-I), isovaleriánsav acidaemia (IVA), metilmalonsav acidaemia

(MMA), propionsav acidaemia (PA), 3-hydroxi-3-metilglutaryl- (HMG-)-CoA lyase,

methylcrotonyl CoA karboxylase hiány (MCC) multiplex carboxylase hiány

Hypothyreosis és PKU szűrése

Fent felsoroltak közül hazánkban a hypothyreosis és pku szűrését támogatja a Betegbiztosító

Ház, míg a többi anyagcserebetegség szűrése gyanú felmerülése esetén a szülők önköltségén

elvégezhető.

Standard körülmények között a vérminta levétele valamikor 48 és 72 óra között történik,

amikor meggyőződtünk arról, hogy az újszülött megfelelő menyiségű tejet fogyaszt. Várni

kell a minta levételével, ha bármilyen kezelésben, főleg parenterális táplálásban részesül a

beteg. Ilyenkor a parenterális táplálás leállítása után 2 héttel vesszük le a mintát. Hasonló a

helyzet, ha transzfúzió vagy netán vércsere van kilátásban. A vérvétel megtörténtét és

időpontját, valamint a vérvétel időpontjában a gyermek életkorát az újszülött zárójelentésén és

egészségügyi könyvében fel kell tüntetni. Az újszülött szülőjének / törvényes képviselőjének

az írásbeli nyilatkozatot kell aláírni, melyben igazolja, hogy a felvilágosítása megtörtént,

beleegyezik a szűrővizsgálat elvégzésébe. A minta egy nagy csepp vér, szűrőpapírra,

előmelegített, lefertőtlenített helyről, leghozzáférhetőbb újszülöttnél a sarok oldalsó harmada.

Mivel egy papírra több próba kerül vigyázni kell, hogy a csepp a neki megfelelő helyre

kerüljö, annál ne legyen se kisebb, se ne haladja meg annak határait. Ha az egyes betegektől

vett minták összefolynak, a kiértékelés lehetetlenné válik. Alkalmazott módszer, a GUTHRIE

teszt azon alapszik, hogy bacillus Subtilis csak fenilalanin tartalmú táptalajon nő.

Phenylketonuria (PKU)

Oka: Phenylalanin hydroxilase (PAH) enzimhiány, amit a 12. Kromoszómán levő gén 500 nál

is többféle ismert mutációja eredményezhet A fenilalanin az enzimhiány miatt nem alakul át

tirozinná: hiányzik a festékanyag, alacsony a serotonin és dopamin szint, ugyanakkor a

felhalmozódó fenilalanin toxikus.

11 Ábra. Fenilalanin hydroxilációja.

Az öröklődés autoszóm recesszíven történik, a szülők leggyakrabban nem betegek.

A klasszikus formában korán kialakuló hányás, újszülött vizeletének jellegzetes egérszaga

figyelhető meg, az ekzema, bőr hypopigmentatioja, kóros IR tünetek, értelmi fogyatékosság –

későbbi életkorban (4-6 hónap) alakul ki a fel nem fedezett esetekben, megfelelő diéta

hiányában.

Klinikai formák a vér fenilalanin szintjének megfelelően a küvetkezők:

1. Klasszikus PKU : vér phenylalanin szint 10mg% felett- életre szóló kezelés

2. Nem PKU-s hyperfenylalaninaemia: 2-10mg % között: ellenőrzés, diétás nagy

megszorítás nincs

3. Atípusos PKU, PAH-cofaktor tetrahidrobiopterin, (BH4) hiány: már intrauterin

kialakul a retardatio, korán jlentkezik az etetési nehézség, láz, izomrángás, nyálfolyás, később

testi-szellemi retardation alakul ki.Kezelése BH4 pótláson alapszik, esetenként serotonin,

dopamin szint emelés jöhet szóba, a diéta nem segít.

A betegség kezelése diéta, célja, hogy olyan tápanyaghoz jusson a beteg szervezet, ami a 4-

8mg%-os fenilalaninszintet tartja, ez alacsony fehérje tartalmú gyógytápszerekkel érhető el.

Veszélyes a tej, tejermékek, hús, hal, tojás, búzaliszt, hüvelyesek, csokoládé. Lisztpótlás

burgonyával történik, (FeMini liszt, tészta) Anyatejet csak lefejve, max.100-300ml/nap

kaphat, szigorúan ellenőrizve a fenilalanin szintet. (Szoptatás= ellenőrizetlen mennyiség

bevitel)

PKU -s gyermek:

Ehet Nem ehet

Cola Csokoládé

Gyümölcsfagyi, tölcsér Ø Tejfagyi

Sok keményítős tészta Pattogatott kukorica

Savanyúság, saláta Tej-, tejtermék

Olaj (növényi) Hús szalonna

Méz Rizs, gríz

Cukor (kristály, szőlő-, savanyú c.) Dió, mák, mogyoró

Korlát: lekvár Mandula, tökmag

Gyümölcs zabpehely, búzaliszt

Keményítő bab, lencse, borsó

Vaj

Növényi margarin

A diéta életre szól, régebben csak 10-12 éves korig ajánlottát. Nagyon fontos a PKU-s anya

diétája, mert a magas fenilalaninszintje károsíthatja az esetleges egészséges magzatot is.

Congenitális hypothyreosis

Endémikus zónákban, beteg anya magzata, vagy saját pajzsmirigyének fejletlensége (atópia,

hypoplasia, agenesis) miatt alakulhat ki, ép hypophysis működés jelenlétében indirect jele a

magas TSH hormon. Lehet sporadikus, vagy familiaris. Okai: jódhiány, terhesség alatt szedett

jódtartalmú készítmények, receptorbetegség,

pajzsmirigy enzymdefektusok.

Leggyakoribb formája a congenitalis athyreoticus cretinitis – incidentiája 1/4000-10000

élveszületőknek - oka nem pontosan ismert ( agenesis, dysgenesis, ectopiás csökevényes

pajzsmirigy). A magzati életben a saját és az anyától származó pajzsmirigy hormonok fedezik

a magzat igényeit. Születés után az alacsony hormontermelés következtében alakulnak ki a

tünetek:

ha nincs golyva, gyakran a tünetek elmosódottak, vagy kezdetben nincsenek

gyakran nagyobb születési súly, mozgás szegénység, renyhe szopás, nagyobb kutacs,

nem túl fokozott hyperbilirubinaemia (indirekt, elhúzódó) figyelhető meg

gyanú esetén Rtg kimutatható a femur distalis epiphysismagjának hiánya,

intersuturalis koponyacsontok, RDS akár érett újszülöttekben is.

Későbbi tünetek:

súlygyarapodás elmaradása, étvágytalanság, hypotonia, mozgásszegénység, macroglossia,

beesett orrgyök, durva vonások, rekedtes sírás, obstipatio, hypotermiára való hajlam, motoros

retardatio, súlyos mentalis retardatio.

Szűrés: 5-14 napos korban szőrővizsgálatként TSH mérése, ha magas szintet mutat, FT4

mérése indokolt

Kezelés:

• mielőbbi substituciós therapia (L-thyroxin), rendszeres hormonszint ellenőrzés

mellett

• 1 hónapos kor előtti substitucio elkezdés mellett jó a prognosis, emiatt szűrik

újszülöttkorban.

Csípődysplázia/ficam szűrése

A csecsemő csípődyspláziája gyakoribb jelenség, mint a ficam, ez napjainkban annak is

betudható, hogy a szűrővizsgálatok során felfedezett dysplázia idejében való megfelelő

kezelésével megelőzhető a ficam kialakulása. Általában már a születéskor fennáll, de

kialakulhat az első életévben fokozatosan is. A csípőízület nem teljesen normális alakban

fejlődik, jellegzetes eltérések alakulnak ki a vápán és a combcsonton is. Lényeges azonban,

hogy a combfej a vápában helyezkedik el, nem ficamos helyzetben áll.

A csípőszűrés azért lényegbevágóan fontos, mert a dysplázia nem ad olyan jellegzetes

tüneteket, mint a csípőficam, ezért nagyobb gyakorlat szükséges kiszűréséhez. A korai kezelés

megkezdése itt is igen fontos, mivel 3-4 hónapos korig a csípőízület igen rugalmas, a

kezelésre rendkívül jól reagál.

Klasszikus fizikális vizsgálat része újszülöttkorban a Barlow-Ortolani féle kombinált

manőver. Barlow módszere 1957-62 között került alkalmazásra egy Manchester-i

gyermekkórházban. Kivitelezése: a csecsemő hátán fekszik, az alsó végtagot térdben és

csípőben 90 fokban behajlítva terpeszálásba forgatunk, miközben a térdekre nyomást

gyakorlunk lefele az ágy irányába. Művelet közben a nagyújjunk a térdeken, a középső újjunk

a trochanetereken nyugszik. Csípődysplázia esetén a combfejet kimozdíthatjuk az ízvápából,

amit a vizsgáló kattanásként észlel. Ennek a fordított irányú próbája az Ortolani módszer, ami

a kimozdított combfejet visszakattintja a vápába. A vizsgálatot szimmetrikusan, mindkét alsó

végtagon egyszerre kell végezni, mintegy figyelve az addukció (távolítás – jelen esetben

terpesz) szögére, az ízületek mozgékonyságára. Előnye, hogy már pár naposan végezhető,

szülészeten épp úgy, mint a családorvosi rendelőben, nem befolyásolja a vizsgálatot a

csontosodási magvak jelenléte, hátránya, hogy az eredmény a vizsgáló tapasztalatától és

szubjektivitásától függ. A Barlow-Ortolani módszert minden újszülöttnél hazaadás előtt a

rutinellenőrzés keretén belül elvégzik.

Csípődyspláziára hajlamosít: családi halmozódás, farfekvés, női nem, pólyázási, pelenkázási

szokások, klasszikus kenguru (baba lába lóg)

Csípőficam esetén a combfej nem a medencecsont vápájában, hanem abból kicsúszott

helyzetben, a vápa felett helyezkedik el. A csípő ficama nem túl gyakori betegség, és már a

születés pillanatában fennállhat, vagy a fel nem fedezett dyspláziás ízületnél alakulhat ki,

amikor a gyermek feláll kétlábra. Gondos vizsgálattal a csípőficam nagy biztonsággal

kiszűrhető, melyet azonban ultrahang (UH) vizsgálattal is igazolni kell. A csípőszűrés

jelentősége abban áll, hogy a nagyon korán (maximum 3-4 hetes korban) észrevett és azonnal

megfelelően kezelt csípő akár teljesen meggyógyulhat. Klinikai jelei: alsó végtag asszimetria,

nagyobb csecsemőknél az asszimetria a combredők asszimetriájában is megnyilvánulhat – ez

lehet az első jel, amit az édesanya észrevesz. Az egyik csípő magasabban helyezkedik el,

ennek megfelelően a gerinc is ferde. 90 fokosan behajlítva az egyik comb rövidebbnek tűnik,

mint a másik, a csecsemő nem mozgatja szimmetrikusan a lábait. Ortolani manőverrel a

ficamodott combfejet visszakattinthatunk a vápába. Elhanyagolt esetben a kificamodott

combfej rögzül a kóros pozícióban, az ízületi szalagok megrövidülnek, kezelés már ebben a

stádiumban csak sebészileg lehetséges.

Ultrahangos szűrés általában 6 hetes korban kezdődik, jó, ha a vizsgálatot 3 hónapos korban

megismételjük. Ultrahangos kompetenciával rendelkező szakember végezheti megbízható

körülmények között ezt a vizsgálatot. A vizsgálat egyaránt hasznos a dysplázia és a ficam

szűrésére, már pár hetes korban végezhető, előnye emellett az is, hogy sugárártalom nincs.

Rtg felvételt csak 4 hónapos kor után érdemes végezni, mert ettől a kortól számíthatunk a

combfej csontosádi magvának jelenlétére. Esetenként a csontosodási mag csak 5-6 hónapos

korban mutatható ki, ami már egy dyspláziás ízületnél elég késői diagnózis. Minél korábban

fedezzük fel a problémát, annál könnyebben és rövidebb ideig tartó kezeléssel orvosolható.

Megelőzés/kezelés

A csecsemőt nem szabad szorosan bepólyálni, lábait egymás mellé kiegyenesítve leszorítani,

hanem mielőbb rugdallózóba öltöztetni, biztosítani neki a szabad mozgást. A csecsemő

terpeszben való hordozása ugyancsak hozzásegít a csípőízület semleges pozícióban tartásával

a dyspláziás vápa terhementesítéséhez és ezáltal a vápa megfelelő alakulásához. A

csípőtornának ugyanez a szerepe.

Kezelés klinikai formától függően:

Korán felfedezett (első 6 hét) legenyhébb esetben elegendő a csípőtorna (csípőkörzés)

és a terpeszpelenka

később észrevettnél (első 4 hónap) a Pavlik-hám vagy kengyel viselését szokták

javasolni

elhanyagolt, súlyos eseteknél műtét.

Hallásszűrés

A jó hallás nemcsak a beszéd elsajátításának, a nyelvi ismeretek megszerzésének a feltétele,

hanem a gyermek általános szellemi, lelki fejlődésének, társas kapcsolatai kialakításának is. A

halláscsökkenés szűrővizsgálat nélküli észlelése 9-30 hónapos korra tehető, amikor a gyermek

környezete felfigyel arra, hogy a gyerekhez szólva, miközben az háttal áll, nem kapnak válszt,

vagy a halláscsökkenés mértékétől függően úgymond „furcsán viselkedik”. Nemegyszer

nevezték ki autistának, vagy szellemileg retardáltnak a halláskárosult kisgyermeket.

A későn diagnosztizált veleszületett idegi halláscsökkenés nagy hátrányt jelent a kisgyermek

számára kezelése nehézkessé válik, mert az agykéreg erre specializálódó zónáit nem éri

megfelelő inger és nem tud kellőképpen kifejlődni. Ezzel szemben, ha egy hallássérülten

született gyermeket időben észlelünk és késlekedés nélkül megkezdjük az ellátását, akkor

bizonyítottan nagyobb esélye van a beszélt nyelv elsajátítására, a társadalomba való

beilleszkedésre. Irodalmi adatok szerint újszülött populációban a sensoroneuronalis

halláscsökkenés 0,3 %.

A halláskárosodás újszülöttkori felismeréséhez használt fejlett technikai eszközöklehetővé

teszik a gyermek közreműködése nélküli objektív vizsgálatot. Az általános, rutinszerűen

végzett újszülöttkori hallásszűrést Kansas államban, 1999-ben vezeték be. Azt megelőzően

csupán az újszülöttek töredékénél végeztek hallásszűrést, és ismerték fel veleszületett

halláscsökkenésüket. The Joint Committee on Infant Hearing 2000-ben adta ki azt az

indítványt, hogy valamennyi USA-ban levő újszülöttosztályon hazamenetel előtt az újszülött

hallását teszteljék. Ma már valamennyi fejlett országban a kötelező szűrések közé tarozik.

Az újszülöttek hallásszűrésére alkalmazott gyors és egyszerű vizsgálat az otoakusztikus

emissziós módszer, vagyis OAE teszt, amely azon az elven működik, hogy a belső fülben

található csiga enyhe visszhangot kelt, amikor azt hanggal stimulálják. A vizsgálat során egy

hangszórót és mikrofont tartalmazó apró készüléket helyeznek a cseőcsem fülébe. A készülék

halk, kattanó hangokat bocsát ki, és méri a belső fülből érkező válaszreakciókat. Ezeket a

visszaverődött hangokat számítógép segítségével elemzik és eldöntik, hogy szükséges-e

további vizsgálat. A vizsgálat pár percet tart, és azonnali eredményt mutat. Ha a vizsgálat

többszöri ismétlése után is kedvezőtlen az eredmény, audiológiai vizsgálat javasolt. A tesztet

célszerű akkor elvégezni, amikor a baba nyugodt, mivel a vizsgálati eredményeket nagyban

befolyásolhatja, ha a baba épp nyugtalan vagy sír, illetve a hallójáratot folyadék, fülzsír vagy

magzatmáz zárja el. A vizsgálatot általában megismétlik, mielőtt másfajta hallásvizsgálatra

küldenék a babát.

Következő lépés az Agytörzsi válasz audiometria (ABR). A baba fülére egy speciális

elektródás fejhallgatót illesztenek, amely a különböző magasságú hangokra adott agyi reakciót

méri. Ez a vizsgálat kimutatja, hogy a hangfeldolgozás megfelelően történik-e az agyban,

ugyanakkor segítségével megállapítható a hallásküszöb a mért frekvenciatartományokban. Az

ABR vizsgálat újszölöttkorban is könnyen elvégezhető, hiszen a mérés során nincs szükség a

gyermek aktív együttműködésére, mindössze arra van szükség, hogy csendes környezetben,

nyugodt babán végezzük.

Ha ezzel a módszerrel is negatív választ kapunk, a csecsemőt minél előbb szakorvos kell

megvizsgálja, komplexebb módszerekhez folyamodva.

Az újszülöttkori hallásszűrés azért fontos, hogy a halláscsökkenést korán felismerhessük, és

időben el tudjuk kezdeni a speciális hallásfejlesztést és a hallástréninget, súlyosabb esetekben,

műtét szükséges a hallásélmény kialakításához (cochleáris implantum).

Koraszülött retinopathiájának szűrése (ROP)

A retina vascularisatioja a 16. gestatiós héten kezdődik, a papillától kiindulva a peripheria felé

haladó finom capillaris hálózat formájában. Ez a folyamat fiziológiás körülmények között a

32. terhességi héten a nasalis oldalon, a 40. hétig temporalisan is lezáródik. A koraszülés

megszakítja ezt a fiziológiás érképződést, amit a későbbiekben pathologiás neovascularisatio

vált fel következményes bevérzésekkel, fibroticus hegesedéssel, idejében fel nem ismert,

kezeletlen esetben retina leválással.

Az intenzív ellátás fejlődésével egyre kisebb koraszülöttek maradnak életben, ami maga után

vonta a ROP gyakoriságának jelentős növekedését. Az 1000 gramm alatti súlycsoportban 50-

90%-ban fordul elő, ezek több, mint 30 %-a, a műtéti indikáció prophylacticus kiterjesztése

miatt, transpupillaris dióda laser photocoagulatiot igényel, ami jelenleg az elsőként választott

kezelési eljárás.

Nemzetközi ajánlások alapján az összes 32. gestatiós hét alatti koraszülöttet, illetve 1501

gramm alattit a ROP előfordulási gyakorisága miatt indirekt ophtalmoscopos vizsgálatnak kell

alávetni. A 27. terhességi hét előtt születetteknél az első vizsgálatnak a 30.-31.

postconceptionalis héten, 27.-32. hét közöttieknél, illetve az 1501 gramm alattiaknál a 4.-5.

élethét között kell lennie. Hetenkénti vagy kéthetenkénti kontroll vizsgálatok szükségesek, a

talált elváltozások függvényében.

A koraszülött retinopathiát először 1942-ben Terry írta le.. A retinopathia egyedüli okának

eleinte a hyperoxiát tartották, de mára már tudjuk, hogy a rendkívül éretlen retina kóros ér

újonnan képződése több tényező együttes eredménye. A bacterialis vagy candida sepsis,

neonatalis respiratoricus distress syndroma, intraventricularis haemorrhagia, perszisztáló

ductus arteriosus, anaemia, polytransfusio, vércsere, az igen alacsony születési súly, nagyfokú

éretlenség, ikerterhesség, a fototerápiánál használt fény toxicus hatása elősegítő tényezők

lehetnek.

A retinát zónákra osztjuk az elváltozás lokalizálása végett:

Zóna 1 papilla

Zóna 2 macula

Zóna 3

jobb szem bal szem

A ROP I.-V. stadiumra osztható:

I. stádium: vékony, fehér demarkációs vonal az ereződött és nem ereződött retinarész között

(árkádképződés),

II. stádium: a demarkációs vonal rózsaszín szegéllyé alakul, ami az üvegtestbe domborodik

(sáncképződés),

III. stádium: szegély extraretinealis fibrovascularis proliferatioval,

IV. stádium: kezdődő retinaleválás,

V. stádium: teljes retina ablatio.

Egy adott stádiumot súlyosabbnak értékeljük plusz (+) tünetek fennállása a esetén, ami a

szegély mögötti tágult vénák és hurkolt arteriolák megjelenését jelenti. A rendkívül éretlen 26.

és ennél kevesebb gestatiós hétre született újszülötteknél a papillát és macula részt is magába

foglaló Z1 retinopathia miatt a műtéti megoldás nehezített, a prognózis rendkívül rossz.

A ROP-s koraszülöttek nyomon követése még évekig tart, főleg azért, mert közöttük

gyakrabban fordulnak elő a későbbiekben egyéb szemészeti problémák is (cataracta,

glaucoma, microphtalmia, strabismus, myopia).