Ministerul Educaţiei Naţionale

Colegiul naţional ”Ana Aslan” -Școala Postliceală Sanitară

Timișoara, Timiș

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Profesor indrumător:

Milosev Rodica

Absolvent:

Crăciunel Petrișoara

August

2014

Tema proiectului pentru examenul de absolvire

Îngrijirea pacientului cu tahicardie atriala paroxistica

2

CUPRINS

1. Argument 2. Cap I. Notiuni de anatomia si fiziologia inimii 3. Cap II. Studiul clinic al TPA 4. Cap III. Tratamentul 5. Cap IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea

pacientului cu TPA 6. Cap VII. Anexe: Dosar de ingrijire 7.1 Plan de ingrijire nr.1 7.3 Plan de ingrijire nr.2 7.3 Plan de ingrijire nr.3 7. Cap VI. Concluzii 8. Bibliografie

1.Argument

3

Motto:

„Inima este un depozit al iubirii infinite. „

Ioan Gyuri Pascu

Am ales acest subiect deoarece, dupa parerea mea, pentru ca iubirea sa poata avea loc in inima, inima trebuie sa fie mentinuta cat mai sanatoasa cu putinta.

Setea de cunostinte a oamenilor in domeniul medical  este nepotolita. Este

vorba despre o necesitate pe deplin justificata, a carei satisfacere trebuie cat mai

mult sprijinita, rezultand din dreptul la sanatate al fiecaruia.

            De altfel, preocupari pentru a dobandi cat mai multe cunostinte medicale, pentru pastrarea sanatatii si prelungirea vietii, au aparut din cele mai vechi timpuri. Sfaturi si retete in acest sens se intalnesc in vechea cultura egipteana, in cartile hipocratice ale Greciei antice, precum si in cartile medicilor arabi. Unele din acestea isi pastreaza, nestirbita, valoarea si in zilele noastre.

2. Cap I. Notiuni de anatomia si fiziologia inimii

4

Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos, cavitar care pompeaza ritmic sangele in corp. Inima, sangele si vasele de sange alcatuiesc sistemul circulator, care este responsabil cu distribuirea oxigenului si a substantelor hranitoare si eliminarea dioxidului de carbon si a altor produse reziduale. Inima reprezinta motorul sistemului circulator. Ea trebuie sa functioneze neincetat deoarece tesuturile corpului, in special creierul, depind de o aprovizionare continua cu oxigen si substante hranitoare transportate de sange.

            Inima umana are forma unei pere de marimea unui pumn inchis si este situata in partea stanga, la circa patru sau cinci centimetri fata de linia mediana. Este alcatuita in principal din tesut muscular care se contracta ritmic impingand sangele catre toate partile corpului. Contractiile incep in embrion la circa trei saptamani de la concepere si continua de-a lungul intregii vieti a individului. Muschiul nu se odihneste decat pentru o fractiune de secunda intre batai. Intr-o viata de 76 de ani inima va bate de aproape 2,8 miliarde de ori si va pompa 169 de milioane de litri de sange.

                     STRUCTURA INIMII          Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioare, atriul

(auriculul) drept si stang, sunt camerele de primire a sangelui. Acestea colecteaza sangele adus de vene. Camerele inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe puternice. Ele imping sangele prin artere, de la inima catre corp.

Inima este o pompa cu doua camere, in care sangele circula prin doua sisteme inchise separate. Sangele incarcat cu oxigen paraseste ventriculul stang prin aorta. Circula prin corp si se intoarce dezoxigenat in atriul drept prin venele cave superioara si inferioara. Ventriculul drept pompeaza sangele prin artera pulmonara catre plamani, unde acesta schimba dioxidul de carbon cu oxigen. Sangele oxigenat se intoarce apoi, prin venele pulmonare, in atriul stang, pregatit pentru o noua circulatie arteriala.

Partea dreapta si cea stanga a inimii sunt separate una de cealalta printr-un perete de tesut (sept interventricular). Fiecare pompeaza sangele printr-un circuit separat de vase: dreapta impinge sangele sarac in oxigen catre plamani (circulatia mica), in timp ce stanga il distribuie pe cel bogat in oxigen in corp (circulatia mare). Sangele care se intoarce din organism a cedat mare parte din oxigen si s-a incarcat cu dioxid de carbon din tesuturi. Acesta este colectat de doua vene mari, vena cavasuperioara si vena cava inferioara, care se varsa in atriul drept al inimii. De aici sangele trece in ventriculul drept care il va pompa

5

prin artera pulmonara catre plamani, unde se va reincarca cu oxigen si va elimina dioxidul de carbon. Sangele, bogat acum in oxigen, se intoarce la inima prin arterele pulmonare care se varsa in atriul stang. De aici trece in ventriculul stang, unde va fi pompat prin aorta, cea mai mare artera a corpului. Artere mai mici care se ramifica din aorta distribuie sangele catre diferite parti ale organismului.

            Patru valve interioare impiedica alunecarea inversa a sangelui. Ele se deschid usor in directia curgerii sangelui si se inchid cand acesta impinge in sens invers. Doua dintre valve se afla intre atrii si ventricule, cunoscute ca valve atrioventriculare. Valva atrioventriculara dreapta (tricuspida) este formata din trei fasii de tesut, in timp ce valva atrioventriculara stanga (bicuspida sau mitrala) are numai doua. Celelalte doua valve sunt situate intre ventricule si artere. Sunt numite valve semilunare, deoarece fiecare este formata din trei fasii de tesut in forma de semiluna. Valva semilunara dreapta, dintre atriul drept si artera pulmonara, se mai numeste si valva pulmonara. Cea stanga, dintre ventriculul stang si aorta, se mai numeste si valva aortica.

Fig.1 Anatomia inimii

6

  Inima dreapta este motorul micii circulatii. Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistemica si o mica circulatie sau circulatie pulmonara. Peretii atriilor si ventriculilor se contracta ritmic: mai intai cele doua atrii , apoi cei doi ventriculi , sincron , expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc. Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele care il imping in atriul stang , de unde, prin arterele pulmonare , ajunge in atriul stang de unde trece in ventriculul si de aici prin artera aorta este distribuit in   toate tesuturile si organele. Inima este alcatuita din  trei tunici: endocardul , miocardul si pericardul.

- Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare.

- Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie sau muschiul cardiac este tunica mijlocie , fiind alcatuit din miocardul propriu-zis saumiocardul contractil   si din tesutul specific sau  excitaconductor . Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi. Astfel  , ventriculul stang cu rolul de a propulsa sangele in tot organismul are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele numai spre cei doi plamani .Atriile au un perete mult mai gros decat al ventriculilor. Tesutul specific este alcatuit dintr-un muschi cu aspect embrionar foarte bogat in celule nervoase si cuprinde :

a) nodul sino-atrial Keith-Flack situat in peretele atriului drept, aproape  de orificiu de varsare al venei cave superioare.

b) sistemul de conducere atrio-ventricular , alcatuit din nodul atrio-ventricular Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara , coboara in peretele interventricular si se imparte in miocardul ventricular.

-Pericardul este tunica externa a inimii – o seroasa care cuprinde,ca si pleura doua foi: una viscerala, care acopera miocardul si alta parietala, care vine in contact cu organele din vecinatate . Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardica.

7

Fig. 2 Aspect histologic

            In stare patologica, cele trei tunici  pot fii afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan ( pancardita) .

            Inima nu este hranita de sangele ce trece prin camerele sale (acesta avand o presiune mult prea mare) ci de o retea specializata de vase, cunoscute ca artere coronare, care invaluie inima ca o coroana. Circa 5% din sangele pompat in corp patrunde in arterele coronare, care se ramifica din aorta deasupra punctului de iesire de ventriculul stang. Trei artere coronare principale - dreapta, stanga circumflexa si stanga anterioara descendenta - hranesc diferite regiuni ale muschiului cardiac. Din aceste trei artere se ramifica altele mai mici care patrund prin peretii musculari si asigura o alimentare constanta cu oxigen si substante nutritive. Obstructia unei coronare sau a ramurilor sale provoaca necroza teritoriului cardiac deservit (infarctul miocardic). Venele care parasesc muschiul cardiac converg pentru a forma un canal numit sinus coronarian, care aduce sangele in atriul drept. Inervatia inimii se face  prin firisoarele nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic.

            CICLUL CARDIAC            Desi cele doua jumatati ale inimii sunt complet separate, ele se

contracta la unison, producand o singura bataie. Evenimentele care au loc de la inceputul unei batai pana la producerea urmatoarei alcatuiesc ciclul cardiac (cu o durata de 0,8 s). Acesta are doua faze: diastola        (atriala-0,7 s; ventriculara-0,5 s; generala-0,4 s), cand camerele inimii sunt relaxate, si sistola (atriala-0,1 s;

8

ventriculara-0,3 s), cand camerele se contracta pentru a pune in miscare sangele. In timpul fazei sistolice atriile se contracta primele, urmate de ventricule. Aceasta secventa asigura miscarea eficienta a sangelui din atrii in ventricule si apoi in artere. Daca atriile si ventriculele s-ar contracta simultan, inima nu ar fi capabila sa puna in miscare aceeasi cantitate de sange la fiecare bataie.

Fig. 3 Inervatia inimii: vagala

In timpul diastolei atat atriile cat si ventriculele sunt relaxate, iar valvele atrioventriculare sunt deschise. Sangele curge din vene in atrii si de acolo in ventricule. De fapt, mare parte din sangele care intra in ventricule navaleste pur si simplu in timpul diastolei. Incepe apoi sistola pe masura ce atriile se contracta pentru a termina umplerea ventriculelor. Apoi se contracta ventriculele care imping sangele prin valvele semilunare in artere, in timp ce valvele atrioventriculare se inchid pentru a impiedica intoarcerea acestuia in atrii. Pe masura ce presiunea din artere creste valvele semilunare se inchid brusc spre a impiedica intoarcerea sangelui in ventricule. Apoi incepe din nou diastola.

            Un instrument cunoscut ca stetoscop este folosit pentru a detecta sunetele din interiorul corpului, inclusiv cele produse de inima. Sunetele caracteristice ale inimii sunt produse de valve si nu de contractia muschiului cardiac, mai exact de membranele valvelor care se lovesc la inchidere. Inchiderea valvelor atrioventriculare, inaintea contractiei ventriculelor, produce primul sunet, mai lung si mai jos. Al doilea este produs la inchiderea valvelor semilunare, mai scurt si ascutit.

9

            Presiunea sangelui, exercitata asupra peretilor vaselor in timpul curgerii acestuia, variaza de asemenea in timpul diferitelor faze ale ciclului cardiac. Presiunea in artere este mai mare in timpul sistolei, cand ventriculele se contracta, si mai mica in timpul diastolei, cand sangele pompat in timpul sistolei ajunge in capilarele corpului. O presiune normala de „120 cu 80” sau „12 cu 8” inseamna ca presiunea sistolica este de 120 de unitati (milimetri de mercur), iar cea diastolica este de 80 de unitati. Presiunea sangelui unei persoane poate creste pentru perioade scurte in momente de stres sau la simtirea unor emotii puternice. Prelungirea acestor perioade sau repetarea lor constanta (hipertensiunea), poate creste expunerea unei persoane la atacuri de cord, infarcturi, afectiuni ale inimii si ale rinichilor sau alte probleme.

            GENERAREA BATAILOR INIMII            Spre deosebire de majoritatea muschilor, a caror contractie este

provocata de impulsuri nervoase, muschiul cardiac se poate contracta independent. Anumite celule ale acestuia au abilitatea de a se contracta spontan si de a genera semnale electrice care se raspandesc in restul inimii si ii provoaca contractia. O bataie incepe intr-un grup mic de celule musculare specializate aflate in partea dreapta superioara a atriului drept. Aceasta zona este cunoscuta ca nodulul sinoatrial. Celulele din nodulul sinoatrial genereaza semnale electrice mai frecvente decat celulele din alte parti ale inimii, astfel incat semnalele generate aici sincronizeaza impulsurile din intreaga inima.

            Impulsurile se raspandesc rapid pe suprafata atriului, astfel incat toate celulele sale musculare se contracta la unison. Impulsurile electrice nu pot trece prin partitionarea dintre atrii si ventricule, care este alcatuita in principal din tesut conjunctiv fibros. Impulsurile venite de la nodulul sinoatrial sunt conduse prin acest tesut de o punte mica de muschi numita sistemul de conducere atrioventricular. Prima parte a acestui sistem este un grup de celule aflat la marginea inferioara a atriului drept - nodulul atrioventricular. Celulele din nodulul atrioventricular conduc impulsurile relativ incet, introducand o intarziere de circa doua zecimi de secunda pana la ajungerea impulsului la ventricule. Aceasta intarziere permite sangelui din atrii sa se goleasca in ventricule, inainte ca acestea sa inceapa sa se contracte.

10

Fig.4 Sistemul electric al inimii

            Dupa ce a trecut de nodulul atrioventricular un impuls parcurge un grup

de fibre musculare numite fasciculul Hiss, care se intinde pe peretele de tesut conjunctiv care separa atriile de ventricule, intra in septul interventricular si, dupa un scurt traiect, se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga) si se distribuie subendocardic celor doua ventricule. Impulsul se raspandeste in tot ventriculul cu ajutorul unei retele de fibre de conducere rapida numite fibrele Purkinje. Aceste fibre sunt necesare din cauza grosimii si robustetii peretilor ventriculari. Daca impulsul s-ar raspandi direct de la o celula la alta, diferite parti ale ventriculelor nu s-ar contracta laolalta si inima nu ar pompa sangele intr-un mod eficient. Desi acest circuit complicat are multi pasi, un impuls electric se raspandeste de la nodulul sinoatrial prin inima in mai putin de o secunda.

           CONTROLUL FRECVENTEI CARDIACE            La un adult, frecventa cardiaca la repaus este de circa 70 de batai

pe minut. Totusi, inima poate sa bata si de trei ori mai repede - peste 200 de batai pe minut - cand persoana depune un efort fizic marit. Persoanele tinere au o frecventa cardiaca mai rapida decat a adultilor: de circa 120 de batai pe minut la sugari si 90 la copiii de 10 ani. Spre deosebire, multi atleti  au adesea frecventa cardiaca mai scazuta deoarece antrenamentul fizic face inima mai puternica si permite acesteia sa pompeze aceeasi cantitate de sange cu mai putine contractii. La repaus frecventa cardiaca a unui atlet poate sa scada pana la 40-60 de batai pe minut.

11

           Desi nodulul sinoatrial genereaza bataia inimii, nervii si unele substante

chimice din sange pot influenta frecventa cardiaca. Impulsurile nervoase pot accelera sau incetini inima aproape instantaneu. Nervii care regleaza frecventa cardiaca fac parte din sistemul nervos vegetativ care controleaza activitatile corpului care nu se afla sub control constient. Sistemul nervos vegetativ este alcatuit din doua tipuri de nervi: simpatici si parasimpatici. Aceste fibre transmit impulsuri nodulului sinoatrial si altor parti ale inimii. Sistemul nervos simpatic mareste frecventa cardiaca. El este activat in perioade de stres si are rol in asa numitul raspuns de „fuga sau lupta”. Emotiile puternice pot de asemenea sa activeze sistemul nervos simpatic si sa duca la marirea frecventei cardiace. Spre deosebire, sistemul nervos parasimpatic incetineste frecventa cardiaca. Inima primeste impulsuri de la ambele sisteme. De fapt, in absenta impulsurilor nervoase nodulul sinoatrial s-ar declansa de aproximativ 100 de ori pe minut - sistemul parasimpatic incetineste inima la aproape 70 de batai pe minut.

            Substante chimice cunoscute ca hormoni, purtate de sange, influenteaza de asemenea frecventa cardiaca. Hormonii isi fac efectul in general mai incet decat impulsurile nervoase. Epinefrina (cunoscuta si ca adrenalina) este un hormon care este eliminat in perioade de stres si mareste frecventa cardiaca la fel de mult ca si sistemul nervos simpatic. Hormonul tiroid, care regleaza metabolismul general al corpului, are si el acelasi efect. Frecventa mai poate fi afectata si de substantele chimice care se gasesc in sange - calciu, potasiu si sodiu.

           DEBITUL CARDIAC            Debitul cardiac reprezinta cantitatea de sange pompata de fiecare

ventricul intr-un minut. Debitul cardiac este egal cu frecventa cardiaca inmultita cu debitul sistolic (cantitatea de sange expulzat de ventricule la fiecare sistola - 70-90 ml). Debitul sistolic depinde de mai multi factori: ritmul cu care sangele se intoarce prin vene la inima, cat de viguros se contracta inima si presiunea sangelui din artere. Debitul cardiac normal la un adult este de aproximativ 3 litri pe minut pe m2 de suprafata corporala, dar poate ajunge in timpul efortului muscular pana la 18 litri.

            O crestere fie a frecventei cardiace, fie a volumului sistolic va determina marirea debitului cardiac. In timpul efortului fizic sistemul nervos simpatic mareste fecventa cardiaca. In acelasi timp creste volumul sistolic, in primul rand datorita sangelui venos care se intoarce in inima mai repede si

12

provoaca contractii mai puternice. Multi dintre factorii care maresc frecventa cardiaca duc si la cresterea volumului sistolic. De exemplu, impulsurile nervoase simpatice produc contractia mai viguroasa a inimii cat si marirea ritmului de functionare. Cresterea simultana a frecventei cardiace si a volumului sistolic permit o crestere corespunzatoare mai eficienta a debitului cardiac decat daca, sa zicem, s-ar mari numai frecventa cardiaca.

Anatomia si electrofiziologia nodului atrio-ventricular

Nodul atrio-ventricular (NAV) reprezintă singura cale fiziologică prin care impulsul electric de la nivel atrial este condus la ventriculi. Localizarea anatomică a NAV la nivel cardiac, este la nivelul porţiunii inferioare a atriului drept, în grosimea septului interatrial, fiind cuprins în triunghiul lui Koch delimitat de tendonul lui Todaro, orificiul sinusului coronar cu valvula Thebesius şi inserţia cuspidei septale a valvei tricuspide. NAV apare ca o formaţiune compactă, alungită, având o lungime de 5-7 mm şi o grosime de 2-5 mm, care ia naştere din mai multe fibre dispuse în evantai, continuându-se în jos cu fasciculul His, care pătrunde în porţiunea fibroasă a septului interventricular. Electrofiziologic, NAV este format din 3 tipuri de celule:

celule atrio-nodale, care fac legătura cu atriile, caracterizate printr-un potenţial de acţiune amplu şi o viteză de conducere a impulsurilor electrice relativ rapidă;

celule nodale, care se întâlnesc în zona centrală a NAV fiind celule tipice cu răspuns lent, cu potenţial de acţiune având o pantă lentă de depolarizare, viteză de conducere lentă şi perioadă refractară lungă;

celule nodo-hisiene, care se află în porţiunea inferioară a NAV, între nodul compact şi fasciculul His, caracterizate prin potenţial de acţiune rapid şi perioadă refractară scurtă, asemănătoare celulelor Purkinje.

13

Fig. 5 Nodul atri-ventricular (NAV)

Vascularizaţia NAV este asigurată, în aproximativ 85% din cazuri, de artera coronară dreaptă şi în 15% din cazuri de artera circumflexă. Inervaţia NAV se

realizează prin intermediul fibrelor nervoase simpatice, care provin din ganglionii simpatici cervicali şi al fibrelor parasimpatice, ramuri din nervul vag.

Prezenţa la nivelul NAV a celulelor nodale cu răspuns lent, explică comportamentul electrofiziologic al acestuia, caracterizat prin perioade refractare lungi şi viteză scăzută de conducere a impulsurilor. Aceste

caracteristici majore ale NAV au rol în întârzierea fiziologică a impulsului la acest nivel (100-200 msec), protejând astfel ventriculii faţă de frecvenţe de

descărcare a impulsurilor foarte mari de la nivel atrial (de exemplu în fibrilaţie atrială sau alte tahicardii supraventriculare).

NAV este format din celule miocardice excitabile, care prezintă un potenţial de repaus datorat inegalităţii distribuţiei ionilor de o parte şi de alta a membranei celulare în repaus. Astfel, mediul extracelular este predominat de ioni de Na+, în timp ce intracelular predomină ionii de K+. NAV, alături de nodul sinusal, face parte din categoria fibrelor miocardice cu răspuns lent, fibre slab polarizate, caracterizate prin potenţial de repaus instabil, prezentând fenomenul de depolarizare diastolică spontană şi având viteză de conducere a impulsurilor scăzută. Depolarizarea diastolică spontană este fenomenul prin care pe parcursul fazei a patra a potenţialului de acţiune (perioada de repaus) electronegativitatea intracelulară se reduce progresiv până la atingerea potenţialului prag necesar unei noi activări.

14

Fiind celule excitabile, celulele NAV prezintă trei perioade electrofiziologice: depolarizarea, repolarizarea şi potenţialul de repaus. Depolarizarea celulelor miocardice cu răspuns lent este realizată de curentul spre interior activat de hiperpolarizare, numit şi curent de pacemaker sau curent If, care este un curent neselectiv realizat de obicei de Na+ şi care se activează când electronegativitatea membranei este sub -40 mV (este cu atât mai activ, cu cât membrana este mai polarizată). Pătrunderea Na+ în celulă determină scăderea electronegativităţii intracelulare. Curentul If este puternic modulat de neuromediatori (stimularea beta-adrenergică creşte activitatea curentului If) şi de medicamente capabile să blocheze activitatea curentului (precum Ivabradina) fără să interfereze cu alte fenomene electrice ale miocardului, fiind folosite în practica clinică pentru modularea frecvenţei cardiace.

Un rol important în cadrul potenţialului de acţiune la fibrele miocardice cu răspuns lent îl are curentul de Ca++ de tip L (lent), un curent spre interior a cărui activare corespunde atingerii potenţialului prag. Repolarizarea fibrelor cu răspuns lent este realizată de către curentul de potasiu rectificator întârziat, care prin efluxul de ioni pozitivi, accentuează electronegativitatea intracelulară, favorizând repolarizarea. Acest curent este activ, până în momentul în care celula este suficient repolarizată, când reducerea sa concomitent cu activarea curenţilor spre interior determină o nouă depolarizare.

15

3. Cap. II Studiu clinic al tahicardiei atriale paroxistice

Aritmiile (disritmiile) reprezintă tulburări în formarea si/sau conducerea impulsului electric prin cord. Inima bate neregulat, prea repede sau prea încet. În cazul unei inimii sănătoase, palpitaţiile cardiace ocazionale sunt rareori motiv de îngrijorare şi nu necesită un tratament medical special. Dacă sunt deranjante, se va încerca evitarea cauzei care a determinat apariţia palpitaţiei.

Aritmiile pot apare la persoane care sufera de boli cardiace, dar pot apare si la persoane fara boli cardiace. Aritmia rareori pune viata in pericol, dar poate predispune la diferite afectiuni, cum ar fi accidentul vascular cerebral.

Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave.

Clasificarea tulburărilor de ritm se poate face după diverse criterii.După mecanismul de producere se deosebesc aritmii prin tulburări în,

formarea (generarea) impulsului (tulburările automatismului), tulburări în conducerea impulsului (blocurile cardiace) şi fonne mixte (tulburări în formarea si conducerea impulsului).

Aritmiile se pot produce fără niciun motiv sau pot fi cauzate de un stimul care acţionează asupra inimii. Astfel de stimuli pot fi stresul, tutunul, alcoolul, substanţele care inhiba apetitul sau medicamentele pentru răceală şi tuse care conţin cofeină sau alţi stimulanţi. Afectarea arterelor coronare, hipertensiunea arterială şi insuficienţele valvulare cardiace pot slăbi miocardul, afectându-i funcţia de pompă. Cu vârsta, se produce slăbirea naturală a inimii, fapt care poate conduce, de asemenea, la apariţia aritmiilor. O aritmie se poate produce şi după un infarct, datorită cicatricii care se formează şi care tulbură circulaţia impulsului electric de-a lungul inimii. Totodată, anumite medicamente utile în tratamentul afecţiunilor cardiace pot produce aritmii, ca efect secundar. Glanda

16

tiroidă hiperactivă, dezechilibrul sangvin sau utilizarea anumitor droguri, precum cocaina, produc, de asemenea, apariţia aritmiilor.

Tulburările automatismului se subdivizează în: tulburări în formarea ritmului sinusal (bradicardie sinusală, tahicardie sinusală etc. ) şi tulburări prin fonnarea ectopica a impulsului (extrasistole, tahicardie atrială, tahicardie ventriculară etc).După locul unde apare tulburarea în formarea şi conducerea impulsului aritmiile şi blocurile se divizează în sinusale, atriale, joncţionale şi ventriculare fasciculului His (sinusale, atriale, joncţionale), deci, toate aritmiile cu exceptia celor ventriculare.

Se mai pot deosebi tulburări de ritm cu ritm regulat sau neregulat. În functie de frecvenţă se evidenţiază tahiaritmii, bradiaritmii şi tulburări de ritm cu alura cardiacă normală (normosistolice). Se mai evidenţiază aritmii permanente (spre exemplu, forma permanentă a fibrilaţiei atriale) şi paroxistice (de exemplu, fibrilaţia atrială paroxistică), termenul paroxistic semnificând instalarea şi oprirea bruscă a unei aritmii (tahicardii). Orice tulburare de ritm si de conducere prezinta modificari ECG caracteristice, care permit diagnosticul, astfel ca aceste tulburari sunt definite clinic si ECG.

Cea mai practica clasificare a aritmiilor se bazeaza pe mecanismul de producere, desi nu exista nici o relatie între etiologie si tipul de aritmie. Aritmiile evolueaza uneori la copii cu cordul îndemn. Exista pe de alta parte aritmii asimptomatice la copii cu boli cardiace. O parte dintre aceste aritmii pot deveni letale. Numai utilizarea aparatelor Holter poate aprecia exact impactul aritmiilor asupra mortalitatii la copil. Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal în care impulsurile care comanda contractiile inimii pornesc cu o regularitate remarcabila din nodul sino-atrial cu o frecventa caracteristica, legata de vârsta si un aspect tipic pe înregistrarile ECG. Ritmul sinusal variaza ca frecventa cu vârsta, starea de agitatie a copilului (tipat, febra, frica); evaluarea corecta a ritmului sinusal va fi facuta numai în somn (la sugar). Pentru declararea ritmului sinusal vor fi îndeplinite criterii clinice si electrice. în mod normal exista o relatie inversa între frecventa cardiaca si debit/bataie. Ritmurile foarte mari sau foarte mici au consecinte hemodinamice.

Tahicardia supraventriculară (TSV) include orice tahiaritmie care necesită atriul şi/sau nodul atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei. In mod normal este o tahicardie cu complex QRS îngust, regulată (cu excepţia fibrilaţiei atriale şi tahicardiei atriale multifocale), cu ritm rapid, care poate apare la orice vârstă iar tratamentul ei este o continuă provocare. În prezenţa

17

aberaţiei de conducere TSV devine o tahicardie cu complex QRS larg. Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) este episodică, cu debut şi terminare bruscă. TSV are manifestări complet variabile, de la lipsa simptomelor la palpitaţii usoare şi sincopă. Apariţia şi modernizarea studiilor electrofiziologice a contribuit la cunoaşterea fiziopatologiei TSV, care are la bază tulburări în formarea impulsurilor şi conducerea pe căi patologice. Cel mai comun mecanism al aritmiilor este reintrarea, la cunoaşterea acestuia aducându-şi contribuţia Denes, Rosen, Akhtar şi Waldo.

Clasificarea TSV a suferit modificări importante odată cu progresia electrofiziologiei intracardiace. După situsul de origine al aritmiei TSV se împart în tahiaritmii atrial şi atrioventriculare, conform lui Klein şi Bast. Tahiaritimiile atriale includ:

-tahicardia paroxistica atriala (TPA);- tahicardia sinusală (TS); - tahicardia sinusală inapropriată (TSI); - tahicardia prin reintrare sinoatrială (TRSA); - tahicardia atrială (TA); - tahicardia atrială multifocală (TAM); - flutterul atrial (FlA); - fibrilaţia atrială (FA). Tahiaritmiile atrioventriculare includ: - tahicardia prin reintrare intranodală (TRIN); - tahicardia prin reintrare atrioventriculară (TRAV); - tahicardia joncţională ectopică (TJE); - tahicardia joncţională neparoxistică (TNPJ).

Tahicardia paroxistica atriala se observa la pacientii de toate varstele: sugari, copii, adolescenti, adulţi, vârstnici. Adesea, în afară de această disritmie pacienţii nu au alte afectiuni cardiovasculare sau alte boli. La altii TPSV apare pe fundalul unei cardiopatii (valvulare, aterosclerotice, tireotoxice, hipertensive etc.), spre exemplu, ea se înregistrează la 3-8% cazuri de infarct miocardic acut.

18

Fig.6 Aspect ECG Tahicardia paroxistica atriala

TPA este aritmia cea mai frecventă la bolnavii cu sindromul Wolf-Parkinson-White şi alte forme de preexcitatie ventriculară.

Unii pacienţi semnalează relatia dintre declanşarea paroxismului şi astfel de factori ca: surmenaj fizic şi emotional; abuz de cafea, tutun, alcool; hiperventilaţie; schimbarea pozitiei corpului; deglutiţie, inspir adânc.

Paroxismele au debutul si sfârşitul brusc. Pacientii acuză, de obicei, accese de palpitaţii rapide şi regulate, uneori însoţite de dispnee, vertij, nelinişte. Durata accesului este diferită (secunde-minute-ore, rareori săptămâni). Oprirea (spontană sau după probele vagale) este bruscă şi adesea urmată de o emisie abundentă de urină ("urina spastica"), datorată hipersecreţiei de hormon natriuretic atrial secundară dilatatiei atriale.

În caz de aparitie a TPA la o persoană cu cardiopatie organică, accesele prelungite (în special cu frecventa cardiacă mare) pot produce angină pectorală, staza pulmonară sau agravarea insuficientei cardiace globale, prăbuşirea TA (creşte lucrul cordului şi se scurtează perioada de umplere diastolică).

Deseori paroxismele sunt foarte scurte şi infrecvente, deaceea pacientul nu este văzut de doctor la moment.

19

Fig.7 Aspect ECG TPA

Examenul clinic în paroxism arată ritm regulat cu frecvenţă accelerată între 150 şi 240 /min. Probele vagale (în special masajul sinusului carotidian) pot întrerupe tahicardia. Dacă nu se opreşte tahicardia, alura nu se micşorează.Tahicardia paroxistica supravenlriculara (TPSV). Este una dintre cele mai frecvente tipuri de aritmii întâlnite la copil, inclusiv la sugar si chiar la nou nascut (în acest caz debutul este de obicei intrauterin si diagnosticul se face prenatal prin echocardiografie fetala). Se caracterizeaza clinic prin ritm cardiac foarte regulat si foarte rapid (peste 200-250 batai/minut). Impulsul ia nastere într-un centru ectopic situat supra ventricular. Debutul este brusc si este perceput de bolnav (pentru sugari de catre anturaj). ECG înregistreaza un ritm rapid foarte regulat, cu complexe QRS normale, unda P exista, dar are forma anormala, (impulsul ia nastere într-un focar ectopic). Din cauza scurtarii extreme a diastolei undele T si P formeaza adesea o unda unica, complexele QRS, de morfologie normala, pot fi urmate de subdenivelare ST si unda T negativa, sugerând suferinta miocardica ischemica (irigatie miocardica deficitara în timpul diastolei foarte scurte). Daca focarul ectopic este situat jonctional stimularea atriilor se face retrograd si undele P inversate pot fi situate imediat înaintea sau dupa complexul QRS (care pastreaza morfologie normala). De fapt nu este esential sa diferentiem tahicardia

20

paroxistica atriala de cea jonctionala deoarece ambele au aceeasi semnificatie patologica si se trateaza identic.

Fig.8 Aspect ECG TPA

Semne şi simptomeSimptomatologia poate fi foarte variată, fiind dependentă de existenţa

unor boli cardiace asociate, de rata răspunsului ventricular şi de starea generală a pacientului. Dacă apare pe un cord normal structural, tahicardia este bine tolerată şi cu un prognostic bun.

Cel mai frecvent sunt descrise palpitaţiile cu durată de la câteva secunde/minute până la câteva ore sau chiar zile, asociate cu anxietate şi nervozitate. Ocazional, pacienţii pot prezenta dispnee, opresiune toracică, angină pectorală, chiar infarct miocardic acut, aceste simptome fiind prezente mai ales la pacienţii cu boala coronariană ischemică cronică. Se mai pot întâlni ameţeli şi mai rar, sincopă sau presincopă, dacă durata atacului de tahicardie este mare şi frecvenţa ventriculară crescută (prin umplere ventriculară deficitară, scăderea debitului cardiac, hipotensiune arterială şi hipoperfuzie cerebrală).

La pacienţii cu disfuncţie a nodului sinusal, poate apărea asistolă la terminarea episodului de tahicardie, prin inhibarea nodului sinusal de către frecvenţa crescută a tahicardiei. Tahicardia prin reintrare în nodul atrio-ventricular poate determina moarte subită cardiacă doar în cazuri excepţionale.

Simptomatologia tahicardiei prin reintrare în nodul atrio-ventricular poate fi precipitată de consumul de cafea, alcool sau expunere la stres.

Diagnostic

21

Anamneza Din relatările pacientului, vom afla că accesul este regulat, cu debut şi

sfârşit brusc, cu durată variabilă de la câteva secunde la câteva zile, este bine tolerat dacă pacientul nu asociază alte cardiopatii. Se manifestă frecvent cu palpitaţii cu ritm regulat, anxietate, vertij, senzaţia că „inima bate în gât” (datorită contracţiei simultane atriale şi ventriculare). Accesul este urmat de poliurie.

Examenul clinic Clinic, se poate evidenţia o frecvenţă cardiacă crescută (150-200 bpm),

hipotensiune arterială în cazul unui acces prelungit sau ca urmare a unui răspuns vagal la o hiperactivitate simpatică care determină creşterea presiunii arteriale. De asemenea, în cazul acceselor cu durată lungă, pot apărea semne de insuficienţă cardiacă noi sau agravate la pacienţii cu afectarea funcţiei ventriculare stângi.

Explorări paraclinice Electrocardiograma de suprafaţă este cea mai simplă metodă de evaluare a

conducerii atrio-ventriculare.

Fig.9 Aspect ECG TPA

Electrocardiograma (ECG sau EKG) este o înregistrare grafica a potentialelor electrice generate de cord. Semnalele sunt detecta te de nis te electro zi me tal ici plas ati la extre mi tat i s i pe toracele pacientului si sunt apoi amplificate si înregistrate de catre electrocardiograf.

22

Fig. 10 ECG

Electrozii ECG înregistreazå diferente ins tantanee de potentia l. Utilitatea clinica a ECG rezulta din aceea ca ea este o metoda usor de aplicat, neinvaziva, ieftina. Pe lânga detectarea aritmiilor,a tulburarilor de conducere si a ischemiei miocardice, ECG poate evidentia si alte situatii patologice, cum ar fi tulburari metabolice amenintatoare de viata (de exemplu, hipekaliemia)sau sindromul de QT prelungit, cu mare risc de moarte subita.Folosirea tratamentului trombolitic sau a angioplastiei în faza precoce a infarctului miocardic acut a concentrat atentia în mod special asupra sensibilitåtii si specificitatii semnelor ECG în detectarea ischemiei miocardice. Interpretarea este stric independenta de varsta bolnavului ,desi semnificatia udnelor inscrise pe traseu este aceeasi , si anume :

Unda P corespunde activitatii electrice a atriilor Complexul QRS corespunde depolarizarii ventriculare Unda T repolarizarii ventriculare (avand obisnuit acelasi sens cu unda

R)Frecventa cardiaca de 130-150 /min la nou nascut scade progresiv spre

pubertate. Nou nascutul are predominanta ventriculara drepta(consecinta hemodinamicii fetale) pe cand adolescentul manifesta predominanta ventriculara stanga. In acest context notiunea de hipertrofii ventriculara dreapta sau stanga devina patologica in functie de varsta. Afirmarea unei hipertrofii ventriculare pe ECG desemneaza un sindrom electric si nu un aspect anatomic. Nici o modificare ECG nu este patognomonica pentru o anumita malformatie congenitala ,astfel ca acest examen se inscrie ca adjuvant in stabilirea diagnosticului de boala congenitala de cord pastrandu-si nealterata valoarea in tulburarile de ritm si de conducere.

Alte metode de diagnostic electrocardiograficeAblatia – prima metoda utilizata de ablatie a cailor accesorii a fost

fulguratia , care presupune un soc electric endocavitar de mare energie, cu pretul

23

unor efecte secundare nedorite , deloc neglijabile. Tehnica noua , prin curenti de radio frecventa , tinde sa inlocuiasca tehnica precedenta . Se utilizeaza distructia terapeutica a cailor accesorii in WPW, si a foacarelor de TPSV , sau intreruperea conducerii

AV prin caile nodo-hisiene( cand sediul tahicardiei paroxistice este jonctional). Efectul terapeutic al radio-frecventei se bazeaza pe efectul termic (producerea de caldura realizata cu un curent electric). Din punct de vedere anatomopatologic, procedeul antreneaza o denaturare a proteinelor , o disolutie a membranei celulare si ruptura ncleului urmata de necroza , coagulare si fibroza. Radiofrecventa utilizeaza un generator si un cateter specific intr-o configuratie monopolara , cu electrod endocavitar si o placa toracica. Durata procedurii este variabila (1-2 ore) in functie de dificultatea de a localiza sediul anatomic ce urmeaza a fi blocat. Riscul embolic inerent tehniciii poate fi anihilat asociind anti agregante plachetare. Succesul metodei depinde direct de precizia de localizare a fascicolului accesor(ECG endocavitar care inregistreaza depolarizarea fascicolului KENT, potentialul ventricular care se inscrie la debutul undei T, cel mai scurt timp de conducere AV si ritmul reciproc ortodromic) . Tehnica este eficace si putin agresiva asigurand confort bolnavului si medicului(securitatea maxima pentru bolnav). Eficacitatea este de 98%. Doar in 30% dintre cazuri s-au semnalat recidive presupunand reinterventii. Acest tip de tratament a devenit posibil in majoritatea tarilor.

Alte metode de diagnosticare neinvazive sunt: monitorizarea Holter – este o metoda de a inregistra continuu

activitatea electrica a inimii, de obicei mai mult de 24 de ore, iar aceasta procedura este utila pentru pacientii la care simptomatologia este inconstanta; exista mai multe tipuri de monitorizari ambulatorie.

Testul de efort sau ECG de efort este o electrocardiograma - o

investigatie neinvaziva utilizata pentru inregistrarea batailor inimii si a ritmului cardiac - efectuata in timp ce pacientul face efort fizic. Prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului, (la fel ca la ECG de repaus) un este inregistrat ritmul cardiac in timp ce pacientul merge pe o banda rulanta. Viteza si inclinarea ( panta) acestui covor sunt crescute la intervale regulate de timp. In acest fel creste intensitatea efortului si implicit consumul de oxigen al inimii. Pe tot parcursul probei sunt monitorizate tensiunea arteriala si electrocardiograma pacientului. Avand in vedere consumul crescut de oxigen, prin testul de efort se

24

poate diagnostica prezenta unor leziuni coronariene care nu produc pe electrocardiograma de repaus.

Indicatii Este recomandat in primul rind pentru diagnosticul si stratificarea riscului

in cardiopatia ischemica. Testul de efort este indicat atunci cand anamneza, examenul clinic si

celelalte investigatii nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de cardiopatie ischemica.

De asemenea testul de efort este recomandat si pentru stabilirea severitatii bolii atunci cand diagnosticul este clar. In functie de pragul de efort pe care il poate atinge pacientul se poate stabili atitudinea terapeutica: controlul factorilor de risc si limitarea la tratament medicamentos sau trecerea la investigatii mai complexe ( coronarografie).

Fig.11 Testul de efort

Testul de efort este recomandat si in urmarirea bolnavilor care au beneficiat de diverse metode de tratament - medicamentos, angioplastie, by-pass aorto - coronarian

Contraindicatii Testul de efort nu este indicat in afectiuni severe cardiace sau ale altor

organe : angina instabila, infarct miocardic acut, stenoza aortica stransa, HTA severa necontrolata terapeutic, anemie, infectii acute, etc. Testul de efort nu este util atunci cand pe electrocardiograma de repaus apar modificari care nu permit interpretarea testului ( de pilda in blocul de ramura stanga) sau cand pacientul nu poate face efort ( arteriopatie periferica, artroza, etc.).

25

Fig. 12 Aspect in testul de efort

Importanta Holter-ECG in diagnostic

Monitorizarea ambulatorie ( 24 ore ) a ritmului cardiac - ECG permite inregistrarea ritmului cardiac 24 de ore oferindu-i medicului informatii despre functionarea inimii pacientului, pe tot parcursul unei zile normale. Astfel sint surprinse atit momentele mai linistite cit si momentele mai stresante ale pacientilor. Aceasta inregistrare se face prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului , electrozi ce sint conectati la un recorder prins la curea.

26

Fig. 13 Holter ECG

Pacientul trebuie sa se prezinte in clinica pentru montarea holterului si sa revina a doua zi .Pacientului i se monteaza niste electrozi pe corp, electrozi ce sint conectati la un mic aparat ce va fi purat la briu

Indicatii Este recomandata pentru 1. - diagnosticarea si evaluarea severitatii aritmiilor cardiace si a

tulburarilor de conducere.

Fig. 14 Aspect Holter ECG

27

Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi permanente si atunci vor fi evidentiate cu ajutorul unei electrocardiograme obisnuite. Cand aceste tulburari sunt intermitente, ele nu sunt surprinse in timpul unei electrocardiograme, dar monitorizarea Holter le poate evidentia.

2. - in cazul simptomele de palpitatii si pierderi de cunostinta ( sincopele).3. - in absenta simptomelor, in anumite boli cu risc crescut de aritmii sau

pentru evaluarea eficientei tratamentului antiaritmic.4. - diagnosticarea ischemiei silentioase - ischemie care producemodificari

electrocardiografice, dar nu este insotita de durere.

28

4. Cap III Tratmentul

Ablatia prin radiofrecventa

Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta actiune restabileste ritmul cardiac normal.

Fig. 15 Cateter de ablatie

Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac

Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii. Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara. Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale inimii, fie prin electrozi epicardici

29

implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri.

Fig. 16 Pacemaker

Practic in cazul unui bolnav cu stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala.

Defibrilare

Defibrilatoarele sunt dispozitive care restabilesc ritmul sinusal (ritmul normal al inimii) prin aplicarea unui soc electric la nivelul toracelui. Defibrilarea este eficienta in fibrilatia ventriculara, dar pentru ca acest tip de aritmie duce la deces in termen de patru minute, defibrilarea este utila daca se face imediat.

30

Fig. 17 Defibrilator

Defibrilarea in primele 3-5 minute de la debutul fibrilatiei ventriculare poate dubla sau tripla sansele de resuscitare.

Tratament naturist

-Coenzyme Q10 (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; faciliteaza oxigenarea sangelui in arterele inimii prevenind bataile neregulate ce produc discomfort in zona precordiala si anxietate - stare de teama secundara instalarii aritmiei) sau Super Coenzyme Q10 Plus (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; indicata mai ales la varstnicii cu afectiuni cardiovasculare) sau Coenzyme Q10 Sublingual (0-1-0 dupa masa; 2 luni continuu; actioneaza rapid, eliminand diversele tipuri de aritmie ce pot aparea atat la oamenii aparent sanatosi cat si la pacientii cardiaci).

- Rhodiolin (2-4 capsule pe zi in momontele de stres asociate cu dereglari ale ritmului cardiac; inlatura simptomele neplacute prin relaxarea sistemului neurovegetativ).

- Vital A/ B/ AB/ 0 (1-1-0 dupa masa; se administreaza pana la terminarea tabletelor din flacon si se repeta in ritm de 3 cure pe an; combate aritmia prin

31

reglarea nivelului de minerale, vitamine din organism si prin inlaturarea anemiei destul de frecvente la populatie ce are ca repercursiuni tulburarea ritmului cardiac).

Exista si o serie de plante din care se pot prepara remedii pentru aceste afectiuni:

Paducelul este un arbust inrudit cu macesul. Creste sub forma unei tufe spinoase in poieni, la liziera padurilor, dar si pe dealuri.Substantele active pe care le gasim in atat in florile cat si in frunzele sale sunt acidul crategic, acidul ursolic, vitamina C, tanin, flavonoizi si uleiuri aromate. Ceaiul de paducel produce vasodilatarea arteriala, scaderea tensiunii si are efect sedativ. In acelasi timp este si un tonic al inimii. Produsele pe baza de paducel sunt numite de specialistii francezi laptele batranilor, datorita efectelor benefice pe care le are in special asupra persoanelor de varsta a treia.

Ungurasul este o planta medicinala , inalta de 30-50 cm, acoperita cu perisori care ii confera un aspect albicios. Infloreste incepand din iunie pana in septembrie, perioada in care se pot recolta partile aeriene ale pantei. Este o planta fara pretentii, rezistenta la seceta si o putem intalni in locuri insorite, pe terenurile necultivate sau pe pasuni. Planta este pomenita in medicina antica egipteana dar si in cea indiana, ca expectorant si remediu in diferite afectiuni respiratorii. Ceaiul de unguras provoaca scaderea tensiunii si se recomanda pacientilor hipertensivi, efect care se datoreaza continutului de azotat de potasiu si colinei. Se prepara infuzii din o lingura de planta uscata si maruntita la o cana de apa clocotita, iar ceaiul se bea pe stomacul gol.

Tratamentul TPA. Crizele de TPA care evolueaza necesita o serie de masuri, care se aplica in trepte. Primele masuri constau din manevre de

stimulare vagala, avand drept scop crearea unui bloc AV tranzitor prin hipertonie parasimpatica. In acest fel, se intrerupe circuitul de autointretinere care trece prin calea nodo-hissiana. Se va evita compresiunea globilor oculari la sugari,ca si masajuj unilateral al glomusuli carotidian Cea mai recomandata metoda este aceea de a se aplica pe fata sugarului,pentru o perioada scurta de 20 secunde ,un sac de plastic (sau tesaturi )in care se afla cuburi de gheata.Aceasta manevra de stimulare vagala poate stopa o criza de tahicardie paroxistica. Exista si varianta de stimulare vagala pe cale chimica. Se va injecta i.v. rapid adenozin-trifosfat (ATP, produsul comercial Strvadine®) in doza de 1 mg/kg. Copilul va fi monitorizat continut ECG si injectarea se va face sub monitor. De obicei, ib cateva secunde, bolnavul intra in ritm sinusal, ceea ce este usor de demonstrat pe ECG. Daca se instaleaza bradicardie nedorita, este

32

prudent sa avtem pregatita o seringa cu atropina, pentru a interveni rapid. Testul cu Stryadine® poate servi la precizarea diagnosticului, dar efectul este de scurta durata si curand criza se reinstaleaza Pentru a evita aceasta, se administreaza, practic amiodarona(Cordarone)in doza initiala (de atac) 500 mg/m2. dupa care doza se scade progresiv.Cea mai practica metoda de oprire a crizei de TPA este administrarea de digoxin i.v. Din doza de atac se administreaza initial jumatate i.v urmand ca restul doze sa se administreze in 2 prize, la 12 si 24 ore. De obicei bolnavul iese din criza in 1 -2 ore si pe ECG se inscrie un sindrom post-tahicardic cu unde P ample si gigante, cu alternante ST-T. Crizele foarte severe si foarte rebele necesita cardioverse sincrona

Daca este necesar tratamentul de intretinere se face cu digoxin P.O. In fine , pentru recidivele repetate intra in discutie si alte variante

terapeutice ca Beta – blocantele (propanolol ), propafenona si flecainida (din clasa 1 de antiaritmice) sau sotalol si cordarone(din clasa 3-a).

Stryadina si Verapamilul i.v. (0.1 mg/kg) se dovedesc extreme de eficace. Unii autori prefera ca dupa manevrele de stimulare vagala sa continue cu o doza de incarcare P.O. de amiodarona (1000-1250 mg/m(patrat) ). Daca criza se repeta , tratamentul de intretinere va fi centrat pe preparate digitalice . Numai in caz de recidive se va recurge la propafenona sau flecainida.

Daca substratul TPA este WPW preparatele digitalice sunt formal contraindicate deoarece aceastea scurteaza perioada refractara a fascicolului accesor si deprima conducerea impusului pe caile normale, favorizand astfel conducerea excitatiei pe cai anormale. Deci in crizele de TPA survenite la cei cu WPW se va recurge la antiaritmice nedigitale (disopiramid ,flecainidina ,amiodarona , verapamil , propafenona).

Accesul vascular Accesul vascular este esential pentru a permite administrarea fluidelor,medicamentelor si obtinerea probelor de sange. Accesul venos poate fi dificil in timpul resuscitarii unui sugar sau al unui copil.31 In cazul copiilor in stare critica in cazul in care accesul venos nu este posibil cu usurinta, accesul intraosos trebuie luat in considerare cat mai devreme posibil, in special daca copilul este in stop cardiac sau insuficienta circulatorie decompensata. In orice caz la copii in stare critica daca stabilirea caii venoase nu are succes dupa un minut, introduceti un ac intra osos in locul acesteia.

33

Accesul intravenos Accesul IV periferic asigura concentratii plasmatice ale medicamentelor

si raspunsuri clinice echivalente cu accesul central sau 10. Liniile venoase centrale asigura un acces mai sigur pe termen lung dar, comparate cu accesul sau I.V periferic nu ofera avantaje in timpul resuscitarii.

34

5. Cap IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu TPA

Asistenta medicala detine o pozitie importanta in ingrijirea acestor categorii de bolnavi. Pentru a-si  indeplinii menirea nu trebuie sa se multumeasca sa cunoasca si sa aplice, chiar perfect, diferite tehnici de ingrijire a bolnavului , ci trebuie sa cunoasca si notiuni teoretice care sa-i permita depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia si chiar, daca este nevoie, interventia in situatiile in care viata bolnavului depinde de cunostintele sale.

1.Asigurarea repausului fizic            - asistenta se va ingrijii ca bolnavii sa aiba maxim de confort, sa

evite efortul fizic , saloanele sa aiba o ambianta placuta.            - bolnavii cu TPA fiind dispneici, vor fi tinuti in pozitie sezanda

sau  semisezanda, asistenta medicala va avea grija sa le asigure aceasta pozitie.            - patul va fi prevazut cu utilaj auxiliar , precum si cu un numar

mare de perne. In cursul zilei patul va fi inlocuit cu un fotoliu avand grija ca bolnavul sa aiba sprijin sub picioare

     2. Asigurarea repausului psihic  - asistenta medicala va avea grija sa fereasca bolnavul de tot ceea ce ar

putea tulbura echilibrul nervos, trebuie sa castige increderea bolnavului printr-o buna pregatire profesionala.

 - pentru a evita starile de neliniste va administra la timp medicamentele prescrise de medic si va  raspunde prompt la orice solicitare a bolnavului.

 - asistenta medicala va insotii bolnavii la consultatiile de specialitate ( examinari radiologice, EKG.); va examina starea psihica a bolnavilor, vizitandu-l cat mai des si va instrui vizitatorii asupra modului de comportare fata de bolnav.

3. Asigurarea igienei personale a bolnavului- Asistenta medicala va executa zilnic toaletele bolnavului fara ca acesta

sa faca eforturi prea mari, va face apoi o frectie cu alcool diluat pentru a imbunatatii circulatia periferica. Pielea trebuie mentinuta in permanenta curata si uscata , deoarece pielea umflata se infecteaza usor.

- Se va schimba lenjeria de pat si de corp zilnic.4. Prevenirea formarii trombozelor- Asistenta medicala va executa zilnic masajul membrelor inferioare, in

directia curentului venos.

35

- In acelasi scop, asistenta medicala va asigura ridicarea membrelor inferioare la 35 grade prin ridicarea patului sau prin asezarea unor suluri sub picioarele bolnavului.

- Bolnavul va fi ajutat sa execute muscari de flexie si extensie a membrelor inferioare prin care se impiedica trombozarea  si se elimina edemele.

5. Urmarirea functiilor vitale si vegetative- Asistenta medicala va urmarii zilnic T.A. , pulsul central si periferic,

respiratia, diureza, tranzitul intestinal, temperatura.- Se urmareste bolnavul cu atentie pentru a observa semnele de agravare si

complicatiile care pot aparea ( edem pulmonar, embolie pulmonara, tromboflebita) si va anunta imediat medicul. Starile de constipatie vor fi combatute cu purgative.

- Asistenta medicala va tine evidenta exacta a lichidelor consumate si eliminate de bolnav, va urmari zilnic greutatea corporala dupa eliminarea scaunului si a urinei inainte de masa.

6. Regimul alimentar- Asistenta medicala va urmari cu strictete   respectarea regimului

alimentar care va fi hipocaloric pentru mentinerea greutatii corporale; hiposodat pentru a impiedica retinerea apei in organism, contribuind la reducerea edemelor. Se vor evita alimentele care contin natriu : salicilat de sodiu; cantitatea de lichide zilnica nu va depasi 1-2  l/24h  . Ratia zilnica de alimente va fi impartita in 4 -5 mese, iar ultima masa se va lua cu 3 ore inainte de culcare.

7. Administrarea tratamentului medicamentos- Asistenta medicala va administra medicatia prescrisa de medic;

medicatia folosita consta in cardiotonice , cel mai frecvent e Digitala care se administreaza per os si daca nu se administreaza dupa prescriptia medicala da fenomene de supradozare. Se administreaza si diuretice: Furosemid, Ederen, Nefrix, iar asistenta va avea grija sa urmareasca diureza.

- Reducerea edemelor si masei sangelui circulant se mai poate face si prin  atarnarea membrelor inferioare, reducand astfel fluxul venos spre inima.

- Oxigenoterapia este indicata si usureaza starea bolnavilor TPA8 Educatia sanitara- Asistenta medicala contribuie la educarea bolnavului asupra noului

regim de viata, dupa externare bolnavul va duce o viata ordonata evitand suprasolicitarile; se va evita munca fizica. Se respecta regimul dietetic, numarul meselor, se reduce sarea , cafeaua , alcoolul, tutunul. In caz de imbolnaviri

36

respiratorii: viroze, gripe, vor fi tratate imediat, deoarece orice neglijenta, poate agrava boala.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATIILE PARACLINICE

            Colaborarea cu medicul la examinarea paraclinica este una din sarcinile importante ale asistentei medicale.

            Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea unui examen paraclinic sunt urmatoarele:

- pregatirea psihica a bolnavului : i se explica bolnavului in ce consta examenul care trebuie sa i se faca, caracterul inofensiv al examinarii;

- pregatirea si verificarea instrumentarului necesar efectuarii examinarii sau recoltarii;

- dezbracarea si imbracarea bolnavului – Imbracarea si dezbracarea bolnavului se face la solicitarea medicului si trebuie efectuata cu mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri sau miscari inutile ;

- aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor si sprijinirea lui;- servirea medicului cu instrumentele necesare examinarii si ajutarea

medicului in efectuarea tehnicii;- recoltarea produselor patologice si a analizelor biologice.A. Examenele paraclinice cuprind:- examene de laborator care constau in recoltarea de sange pentru

determinarea V.S.H. –ului ( valori normale 5-10 mm /h, sau 20-50 mm/24 h ), glicemiei ( valori normale 65-100 mg %) , lipidemiei ( normal 500- 700 mg% ) , colesterolul ( normal 150-259 mg % ).

- examen radiologic prin care se pot evidentia aspecte utile pentru diagnostic. Astfel se observa o silueta cardiaca marita cu o configuratie ce depinde de boala cauzala, iar la examenul plamanilor, se constata o crestere a dimensiunilor  arterelor pulmonare, dar transparenta pulmonara, nu este redusa.

- explorari hemodinamice care sunt utile atat pentru diagnostic cat si pentru urmarirea TPA.

 DEFINITIA NURSING-ULUI             Nursing-ul a primit foarte multe definitii, dar cele mai importante

sunt definitia O.M.S.-ului, definitia Virginiei Henderson si definitia consiliului I.N.( C.I.N.).

              Definitia prezentata de O.M.S. stabileste ca nursing-ul este o parte importanta a sistemului de ingrijire a sanatatii cuprinzand :

37

-         promovarea sanatatii ;-         promovarea bolilor;-         ingrijirea persoanelor bolnave fizic-mintal, handicapate.              Cea mai acceptata definitie a fost a Virginiei Henderson; ea

defineste nursing-ul astfel: „ Sa ajuti individul fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle calea spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul fie bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca actiunile pentru promovarea sanatatii sau recuperare, cu conditia ca acesta sa aiba vointa, taria sau cunoasterea necesare pentru a o face,si sa actioneze in asa fel incat sa-si poata purta singur de grija cat mai curand posibil.”

Definitia prezentata de C.I.N. :                 „ Nursing-ul ca o parte integrala a sistemului de asistenta

sociala cuprinde ocrotirea sanatatii, prevenirea bolilor si ingrijirea bolnavilor fizic-psihic si a celor infirmi de toate varstele in toate formele de asistenta sociala si asezari comunitare.

                FUNCTIILE ASISTENTEI MEDICALE sunt:              1. de natura independenta              2. de natura dependenta              3. de natura interdependenta1. Cele de natura independenta se refera la faptul ca asistenta asista sau

ingrijeste pacientul din proprie initiativa, temporal sau definitiv. Aceste ingrijiri sunt:

a.) De confort – atunci cand persoana bolnava nu-si poate indeplini aceste functii. Ingrijirile de confort sunt in functie de varsta pacientului, de natura bolii si de alte dificultati fizice, psihice, sociale.

b.)Asistenta stabileste relatii de incredere cu persoana ingrijita si apartinatorii.

c.) Le transmite informatii, invataminte, asculta pacientul si il sustine.d.) Este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor

conditii mai bune de viata si sanatate.2. Cele de natura dependenta se refera la faptul ca asistenta la indicatia

medicului aplica metodele de observatie, de tratament sau de readaptare, observa la un pacient modificarile provocate de boala sau tratament si le transmite medicului.

38

3.Cele de natura interdependenta – in cadrul acestei functii asistenta colaboreaza cu alti profesionisti din domeniul sanitar, social – educativ, administrativ si participa la activitati interdisciplinare, de exemplu:

         - actiunea de depistare a tulburarilor de ordin fizic, psihic, social.         - actiunea de educatie pentru sanatate si sensibilizare asupra

responsabililor si asupra drepturilor pe care le are populatia in materie de sanatate.

         - actiuni de rezolvare a problemelor psiho - sociale.         - participa la organizarea sau gestionarea centrelor sau unitatile de

ingrijire.          Mai exista o serie de functii care de fapt se regasesc in cele anterior

amintite:1.Functia profesionala – este rolul cel mai important al asistentei,acela de

a se ocupa de pacient in scopul mentinerii echilibrului sau de a face pentru pacient ceea ce el nu poate sa faca; aici intra functia tehnica, de grup psiholog, preventiva; tot aici intra promovarea mentinerii sanatatii,prevenirea imbolnavirilor si ingrijirea in situatii de imbolnaviri si recuperare.

2.Functia educativa – presupune alaturi de calitati psihologice si aptitudini pedagogice, de a sti sa comunice, de a sti sa fie convingator.

3.Functia de cercetare – aceasta functie impune dezvoltarea unor calitati specifice, dar si acestea pe fondul unei pregatiri profesionale si morale superioare. Asistenta ca participanta in echipa de cercetare alaturi de medic, devine o parte componenta si poate sa-si aduca aportul la dezvoltarea stiintelor medicale.

  APLICAREA NORMELOR DE CONDUITA SI TEHNICA SECURITATII IN MUNCA

         Ingrijirea bolnavilor este o munca de mare raspundere, personalul mediu sanitar (asistenta) isi desfasoara activitatea in vederea prevenirii si tratarii unor boli, iar timpul pe care il petrece la patul bolnavului este in general de 8-12 ore. Datorita misiunii delicate personalitatea asistentei medicale trebuie sa fie marcata de sensibilitate impletita cu tarie de caracter fundamentata pe o complexa pregatire profesionala, de gradul de constiinciozitate depind vieti omenesti. Pentru exercitarea meseriei de asistenta este necesar a fi inzestrat cu anumite inclinatii si aptitudini care printr-o pregatire temeinica se dezvolta in trasaturi morale ce vor influenta in mod pozitiv conduita personalului mediu sanitar. Cunostintele si baza pregatirii teoretice a unei asistente se castiga in scoala prin verigile din lanturi disciplinare care contribuie la pregatirea

39

profesionala. Dupa terminarea scolii, dezvoltarea cunostintelor profesionale nu trebuie sa se opreasca nici un moment, trebuie sa fie autodidacta si pentru acest lucru are la dispozitie reviste, carti, simpozioane, cursuri de pregatire profesionala.

          CALITATILE ASISTENTEI MEDICALE    Calitatile asistentei medicale se impart in 3 mari categorii:1.      Calitati morale2.      Calitati fizice3.      Calitati de bun tehnician1.      Calitatile morale cuprind:- stapanire de sine, rabdare datorita carora asistenta poate sa depaseasca

momentele critice create de starea psihica si fizica a bolnavului- optimism, seninatate- calitatea de a se apropia de bolnav, de apartinatorii acestuia, de a castiga

increderea si pentru a le oferi un confort medical- constiinciozitate – de care depinde nu numai evolutia bolii, dar si viata

bolnavului- punctualitate in toate sarcinile de serviciu- devotament fata de bolnav dus pana la abnegatie- promptitudine in luarea deciziilor, ingeniozitate, luciditate, initiativa in

fata unor situatii problema- pastrarea secretului profesional- atitudine principala fata de tovarasi, de munca sau fata de echipa in care

lucreaza.2.      Calitati fizice      Asistenta trebuie sa aiba forta fizica pentru a face fata unor actiuni ca:- transportul, mobilizarea bolnavului- rezistenta fizica necesara activitatii in ture si in timpul indelungat

petrecut de asistenta in picioare pe parcursul orelor de munca- miscari sigure si coordonate3.Calitati de bun tehnician – se refera la cunoasterea functionalitatii

aparaturii medicale, se utilizeaza in investigatii, tratamente, sali de sterilizare, avand in vedere tehnicile moderne care patrund si in domeniul aparaturii medicale.

                  

40

           LOCUL DE MUNCA AL ASISTENTEI MEDICALELocul de munca al asistentei medicale este cuprins in:-         spitale-         policlinici-         circumscriptii sanitare-         crese, gradinite, centre de recoltare si conservareSpitalul este unitatea sanitara care asigura asistenta sociala completa de

specialitate, preventiva, curativa si de recuperare a bolnavilor.Spitalul ingrijeste anumite categorii de bolnavi:-         bolnavi in stare grava care au nevoie de o permanenta supraveghere-         ingrijeste imbolnaviri, cazuri rare care se diagnosticheaza mai greu si

este nevoie de tot felul de investigatii si supraveghere-         bolnavii care necesita interventii chirurgicale-         bolnavii cu boli infecto – contagioase pentru a fi izolati de restul

populatieiSpitalul  este amplasat sub forma de:a.)    spital pavilionb.)    spital blocSpitalul pavilion – asigura mai multa liniste pentru bolnav, previn

infectiile intra – spitalicesti ( nozocomiale).Dezavantajul este ca intretinerea lor este mai

costisitoare, necesita mai mult personal, colaborarea dintre sectii este mai greu de realizat

Spitalul bloc – avantajele sunt tocmai dezavantajele spitalului pavilion. Atat la spitalul pavilion, cat si la cel bloc se intalnesc mai multe componente functionale:

-         serviciul de primire-         sectie de spital-         servicii de diagnostic si tratament ( laborator, serviciul de radiologie,

explorari functionale)-         serviciul administrativ gospodaresc.     TINUTA ASISTENTEI MEDICALETinuta asistentei medicale, echipamentul de protectie trebuie sa fie

totdeauna curat apretat, calcat, adecvat cu statura fiecaruia.

41

Durata purtarii aceluiasi echipament nu trebuie sa depaseasca 3 zile ( dar poate fi schimbat ori de cate ori este nevoie).Halatul si boneta trebuie sa fie adaptate la statura asistentei pentru a avea prestanta, pentru a fi ordonata in fata bolnavilor si a intregului personal medico – sanitar, pentru a castiga increderea, nu dispretul.

Asistenta inainte de a-si lua echipamentul, verifica integritatea si curatenia acestuia. Halatul se imbraca dupa ce au fost scoase hainele de strada . Boneta va fi aranjata incat sa acopere foarte bine parul. Ghetele vor fi curate, comode si silentioase. Mastile de tifon care protejeaza gura vor fi curate, dezinfectate prin sterilizare si vor cuprinde 4 -5 straturi de tifon. Aceste masti sunt purtate in saloanele de nou – nascuti, sali de operatie, sali de nastere, la bolnavii contagiosi la care asistenta executa diverse tehnici. Manusile sunt de cauciuc si sunt indispensabile diverselor tehnici ( recoltat de analize, pansat de plagi, transport de produse patologice ale bolnavului) si alte tehnici de ingrijire a bolnavilor

.Asistenta este obligata sa poarte echipament de protectie in timpul serviciului si sa pastreze toate regulile de igiena personala.

OBIECTIVELE  ASISTENTEI IN SATISFACEREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

In  modelul conceptual al  Virginiei Henderson  se enunta faptul ca orice fiinta  umana indiferent de varsta, sex, are  o serie de necesitati care trebuie satisfacute. Cadrul conceptual al  Virginiei Henderson  se bazeaza pe definirea a 14 nevoi fundamentale cu corespondentele lor bio- psiho- sociale. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea nevoilor este telul profesiei de asistent. In conceptul Virginiei Henderson asistenta trebuie sa  stie ca o nevoie fundamentala este o necesitate vitala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine in apararea fizica si mentala.

Cele 14 nevoi fundamentale in conceptul Virginiei Henderson sunt:1.      Nevoia de a respira2.      Nevoia de a alimenta si hidrata3.      Nevoia de a elimina4.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura5.      Nevoia  de a dormi ;i a se odihni6.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca7.      Nevoia de  a mentine temperatura corpului  in limite normale8.      Nevoia de a fi curat, de a-si proteja tegumentele9.      Nevoia de a evita pericolele10.  Nevoia de a comunica

42

11.  Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale12.  Nevoia de a se realiza13.  Nevoia de a se recrea14.  Nevoia de a invataToate aceste 14 nevoi comporta diferite dimensiuni ale fiintei umane.

Prima  dimensiune cea biologica,psihologica,culturala si spirituala . In afara de Virginia Henderson s-a mai facut o clasificare a nevoilor umane conform teoriei lui Maslow. Maslow a fost psiholog si umanist american care afirma ca exista  5 categorii de nevoi umane ierarhizate in ordinea prioritatilor. Aceste 5 nevoi sunt:

1.      Nevoi fiziologice2.      Nevoi de securitate3.      Nevoi de apartenenta4.      Nevoi de cunoastere5.      Nevoia de realizareDupa teoria lui Maslow trebuie satisfacute mai intai nevoile de baza,

fiziologice, securitate, ca persoana sa poata tinde spre celelalte nevoi din cele 14. Ca sa mentina un echilibru fiziologic si psihologic pacientul si individul in general trebuie sa atinga un nivel minim in satisfacerea nevoilor sale.

ROLUL PROPRIU SI DELEGAT AL ASISTENTEI IN PREGATIREA  BOLNAVULUI PENTRU  RECOLTAREA DE PRODUSE BOILOGICE SI PATOLOGICE

Produsele recoltate pentru analiza de laborator constituie materialul de analizat. Ele pot fi produse normale sau patologice. Pentru recoltarea acestor produse provenite de la individ e nevoie sa se respecte o serie de reguli si conditii de recoltare. Examenul de laborator exprima in ceea ce priveste morfologia,fizionomia si biochimia acestuia. Examenele de laborator efectuate produselor biologice ( normale) si patologice, completeaza simptomatologia bolii cu elemente obiective, reflectand modificarile aparute in organism.

Analizele de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul clinic.- reflecta evolutia bolii- reflecta eficienta tratamentului- confirma vindecarea- semnaleaza aparitia unor complicatiiDe asemenea, examinarile de laborator permit depistarea unor cazuri de

boli infectioase precum si persoanele purtatoare de germeni patogeni,ele avand rol in profilaxia bolilor contagioase.

43

Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul cum se efectueaza examenul de laborator. Dupa modul de efectuare a analizelor intra in sarcina personalului de laborator, recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor.

Pentru a se realiza in conditii optime recoltarea, asistenta trebuie sa respecte urmatoarele norme:

1.      Orarul recoltarii2.      Efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului3.      Pregatirea instrumentarului si a materialului necesar pentru recoltare.4.      Tehnica recoltarii propriu-zise5.      Completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea

produsului recoltat6.      Pastrarea si transportarea produsului recoltatEfectuarea pregatirii psihicePregatirea psihica va fi facuta cu mare atentie si consta in instruirea lui

privind comportamentul sau in timpul recoltarii, colaborand cu asistenta pentru reusita recoltarii si inlaturarea starii de teama. Din punct de vedere fizic, bolnavul este pregatit fie printr-un regim alimentar, fie printr-un repaus la pat asezandu-l intr-o anumita pozitie, fie prin intreruperea unui tratament medicamentos care ar putea influenta rezultatul analizelor.

Completarea imediata a buletinelor de analiza si etichetarea produselor, asigura evitarea inlocuirii rezultatelor intre ele,de fapt, ce ar putea duce la grave erori.

Buletinul de analiza se completeaza cu numele,prenumele bolnavului,sectia si numarul salonului,natura produsului,analiza ceruta,data recoltarii,numele celui care a recoltat. Pentru anumite examinari ( serologice) se mai completeaza sexul, varsta,dispensarul medical si intreprinderea unde lucreaza.

Etichetarea produselor se face prin scrierea unor etichete cu datele bolnavului care se lipesc pe recipientele respective.

Un produs neetichetat nu poate fi  utilizat pentru analiza. Recoltarea unor produse in conditii sterile urmareste  ca produsul recoltat sa nu fie suprainfectat- introducerea in produs a unor germeni introdusi din afara. Suprainfectarea produsului se poate face cu germeni straini proveniti de la bolnavi, de la asistenta, din aer sau din instrumentarul folosit. Asistenta va transporta produsele recoltate astfel incat ele sa ajunga la laborator cat mai repede si-n starea in care au fost in organism. Se trimit imediat pentru a evita alterarea.

44

Cand se transporta de la un spital la altul sau dintr-o localitate in alta,se ambaleaza astfel incat sa nu se sparga, sa nu se deterioreze. Aceeasi grija o va avea asistenta si pentru transportul de pe sectie la laborator.

Recoltarea sangelui pentru examene hematologice si biochimiceRecoltarea se face prin intepare( la adult pulpa degetului sau lobul urechii,

la copil fata plantara a halucelui sau calcai ) prin punctie venoasa,punctie arteriala.

Pentru majoritatea recoltarilor de sange este necesar ca bolnavul sa fie nemancat(nu a ingerat nici un aliment solid sau lichi timp de 12 ore). In practica se recomanda bolnavului sa nu mai manance nimic de la cina pana dimineata cand se face recoltarea.

Materiale necesare: tava medicala acoperita cu camp steril, doua seringi de 10 cm sterilizate, trei ace de punctie venoasa cu mandren sterilizate, uscate si verificate, alcool,tinctura de iod, tampoane de vata, garou de cauciuc, casoleta cu compuse sterile, leucoplast, musama, perna tare elastica pentru articulatia cotului, recipienti de recoltare, eprubete si flacoane sterile, uscate, goale sau cu substante chimice, anticoagulante sau de alta natura in functie de felul analizei pentru care se face recoltare, numerotate cu creion, medii de cultura,tavita renala.

Etape de executie:1.      Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:-         se aleg materialele necesare si se aseaza pe tava;-         se transporta tava cu materialele in apropierea bolnavului.2.      Pregatirea fizica si psihica a bolnavului:- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii- se aseaza bolnavul in pozitia necesara ( in functie de locul punctiei);- se dezbraca bratul ales astfel ca hainele sa nu impiedice circulatia  de

intoarcere;- se aseaza sub bratul bolnavului perna elastica si apoi musamaua;- se solicita bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.             3.   Se monteaza seringa.             4. Stabilirea locului punctiei: - se stabileste bratul la care se face punctia; - se examineaza calitatea si starea venelor de la plica  cotului; - se stabileste locul de executare a punctiei.             5. Executarea punctiei:

45

 - se aplica garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului;

 - cu indexul mainii stangi se palpeaza locul pentru punctie; - se dezinfecteaza locul punctiei;  - se cere bolnavului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori si sa

ramana cu el inchis ;- avand seringa in mana dreapta intre police si celelalte degete, cu indexul

se fixeaza amboul acului atasat;- cu policele mainii stangi fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si

executa o compresiune si o tractiune in jos asupra tesuturilor vecine;- se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al

venei si se impinge de-a lungul ei la o adancime de 1-1,5 cm;- cu mana stanga se trage incet pistonul, aspirand sange ( sangele trebuie

sa apara in seringa);- se continua aspirarea sangelui in seringa pana se extrage cantitatea de

sange necesara;- se desface garoul si bolnavul deschide pumnul;- se aplica un tampon de vata uscat peste locul unde este acul si se retrage

acul printr-o miscare rapida;- se dezinfecteaza locul punctiei cu un tampon cu alcool sau tinctura de

iod care va fi mentinut la bolnav timp de 5-10 minute, pentru hemostaza;- se scoate acul de la seringa si sangele recoltat se goleste in  recipientul

pregatit;- spalare pe maini cu apa curenta  si sapun.6. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica; reorganizarea locului de munca si

pregatirea sangelui recoltat pentru laborator.Din sangele recoltat se fac urmatoarele analize:V.S.H.- ulSe va recolta prin punctie venoasa, fara staza. Pentru aceasta se aspira in

prealabil in seringa 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% si se recolteaza 1,6 ml sange. Valorile normale:5-10 mm/h sau 20-50 mm/24 h. La femei valoarea este cu 1 sau cu 3 mm mai crescuta fata de barbat.

Analize biochimice  Lipidemia   – se recolteaza dimineata pe nemancate, 2-5 ml de sange fara

substanta anticoagulanta prin punctie venoasa.Valori normale:500-700 mg%

46

Colesterol     -   se recolteaza dimineata pe nemancate 2-5 ml sange prin punctie venoasa fara substanta anticoagulanta.

Valori normale:150-250 mg%Glicemia – se recolteaza sange prin punctie venoasa 2 ml sange pe

substanta anticoagulanta(florura de natriu) 4 mg si se va trimite la laborator.Valori normale: 1 g‰ -1,20g‰.PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORARI

RADIOLOGOCE            Examenul radiologic al inimii cuprinde :radiografia , radioscopia,

kimografia, radiocardiograma, angiocardiografia.In practica obisnuita se intrebuinteaza examenul radiologic si radioscopic.Radioscopia- examen direct, proiectandu-se silueta cardiovasculara pe un

ecran fluorescent. Permite examenul in miscare, dar ramane un examen subiectiv, care nu permite comparatia an timp.

Radiografia- ofera o imagine obiectiva, care permite comparatia in timp , sesizeaza numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un grad mai redus de periculozitate pentru medic.

            Etapele de executie:Pregatirea psihica a bolnavului- bolnavul este anuntat si i se explica

conditiile in care se realizeaza (camera in semiobscuritate ):-         va fi condus la serviciu de radiologie;-         se explica  bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul expunerii

( va executa cateva miscari de respiratie, iar radiografia se va face in apnee dupa o respiratie profunda).

Pregatirea fizica- asistenta ajuta bolnavul sa se dezbrace  complet in zona toracica;- se departeaza obiectele radioopace ;- se aseaza  bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele

aduse inainte fara sa ridice umarul cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poarta filmul  in spatele ecranului. Cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza bolnavul in pozitie sezanda sau decubit. Asistenta are rolul de a ajuta bolnavul in timpul examinarii , sa ia pozitiile ceruta de medic.

Ingrijirea bolnavului dupa tehnicaBolnavul va fi ajutat sa se imbrace , va fi condus la pat, medicul va nota in

foaia de observatie examenul radiologic si data.

PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU ELECTROCARDIOGRAMA

47

Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Ea reprezinta o metoda de investigatie extrem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii, in general, in suferintele miocardului si este o metoda care recunoaste o boala de inima cu evolutie lenta atunci cand EKG se efectueaza la efort. Inregistrarea electrocardiogramei se face cu ajutorul unor aparate speciale numite electrocardiograme de tipuri diferite. Bolnavul este racordat la aparat printr-un cablu cablu – bolnav; la extremitatea distala a cablului  sunt atasate niste placute metalice numite electrozi in numar de 10, necesare pentru a inregistra 4 derivatii standard si unipolare si 6 derivatii precordiale notate cu V1-V6.

Etapele de executie:Pregatirea bolnavului-         asistenta pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a

inlatura factorii emotionali;-         se transporta bolnavul in sala de inregistrare, de obicei cu caruciorul,

cu 10-15 minute inainte de a inregistrare;-         bolnavul va fi dezbracat in partea superioara a corpului si la nivelul

membrelor inferioare;-         va fi culcat pe canapea si rugat sa-si relaxeze musculatura.Montarea electrozilorPlacile electrozilor se monteaza pe partile moi, sub placa de metal a

electrozilor se aseaza o panza inmuiata intr-o solutie de electrolit( o lingura sare la un pahar de apa) , iar la aparatele noi se foloseste o pasta speciala. Cei 10 electrozi( 4- pentru membre si 6- pectorali) se fixeaza pe bolnav in felul urmator:

a)      Montarea electrozilor pe membre:- rosu-mana stanga - galben-mana dreapta- verde-picior stang- negru-picior dreptb) La nivel precordial derivatiile precordiale se noteaza cu V1-V2;V3-

V4;V5-V6.V1- in spatiul 4 intercostal pe marginea dreapta a sternului (rosu);V2- spatiul 4 intercostal pe marginea stanga a sternului(galben);V3- intreV2-V4(verde);V4- spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara(maro);

48

V5- intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia anterioara axilara stanga(negru);

V6- intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie stanga(verde).

O electrocardiograma normala cuprinde undele numite conventional P,Q,R,S,T,U; segmentele - distanta dintre doua unde(PQ si ST), iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. In practica, electrocardiograma este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de conducere, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatii cu unele droguri ( Chinidina, Digitala).

49

7.Cap VI. Anexe: Dosar de ingrijire

Procesul de ingrijire este o metoda organizata, sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individualizate.

Planul de ingrijire astfel conceput este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ sau grup de indivizi la o modificare reala sau potentiala de sanatate.

Demersul nu poate fi definit ca un proces fara gandire deoarece el este compus din diverse etape logic structurate avand ca scop obtinerea unei mai bune stari a pacientului sau demersul mai poate fi definit ca aplicare a modului stiintific de rezolvare a problemelor, de analiza a situatiilor, de ingrijire care sa corespunda nevoilor fiziologice, psihosociale ale persoanei.

Procesul de ingrijire este un mod de a gandi logic care permite interventia constienta, planificata a ingrijirilor in scopul protejarii si promovarii starii de sanatate a individului.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson in procesul de ingrijire usureaza identificarea problemelor pacientului in plan bio, psiho, social si cultural gasind sursele de dificultate care impiedica satisfacerea nevoilor. Permite stabilirea interventiilor capabile sa reduca influenta acestor surse cu scopul de a ajuta persoanele sa-si recapete autonomia pe cat posibil.

50

7.1 Plan de ingrijire nr.1:

CULEGEREA DATELOR:NUMELE ȘI PRENUMELE: Z.A.DATA NAȘTERII: 12.01.1987ADRESA: STR. SOARELUI, TIMISOARAOCUPAȚIA:CASERITADIAGNOSTIC LA INTERNARE:TAHICARDIE PAROXISTICA

SUPRAVENTRICULARAANTECEDENTE PERSONALE: FIZIOLOGICE: MENARHA- 14 ANI, CICLURI MENSTRUALE

NEREGULATE; PATOLOGICE: NEAGACONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCA: FUMATOARE, CONSUM

ALCOOL OCAZIONAL, CONSUM FRECVENT DE VAFEA SI BAUTURI ENERGIZANTE

OBICEIURI DE VIAȚĂ: LOCUIESTE CU FAMILIA ÎNTR-UN APARTAMENT CU DOUA CAMERE ÎN CONDIŢII BUNE

TALIA: 1,65MGREUTATE:60 KG

NEVOI FUNDAMENTALE1.      Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- dependenta2.      Nevoia de a bea si a manca -independenta3.      Nevoia de a elimina - dependenta4.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -independenta5.      Nevoia de a dormi si a se odihni -independenta6.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca -independenta7.      Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -

independenta8.      Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si

mucoasele- independenta9.      Nevoia de a evita pericole -independenta10.  Nevoia de a comunica - independenta11.  Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a

practica religia – independenta

51

12.  Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta13.  Nevoia de a se recrea- independenta14.  Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependenta

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: puls inadecvat

SURSA DE DIFICULTATE:incapacitatea de mentinere in interval fiziologic a batailor inimii

PROBLEMA: tahicardie

2.      NEVOIA DE A BEA SI A MANCA nu prezinta dificultate

3.NEVOIA DE A ELIMINA –MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: eliminare inadecvataSURSA DE DIFICULTATE:diureza insuficientaPROBLEMA: deshidratare

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA nu prezinta dificultate

5.      NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI nu prezinta dificultate

6.      NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta dificultate

7.      NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE nu prezinta dificultate

8.      NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ; nu prezinta dificultate

9.      NEVOIA DE A EVITA PERICOLE nu prezinta dificultate

52

10.  NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11.  NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta dificultate

12.  NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu prezinta dificultate

13.  NEVOIA DE A SE RECREA - nu prezinta dificultate

14.  NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingrijiSURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatieiPROBLEMA: neconstientizarea importantei cunoasterii manevrelor

vagale

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE PROBLEMA: palpitatiiOBIECTIVUL: pacienta va avea un puls corespunzatorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: tahicardie

NEVOIA DE A ELIMINA PROBLEMA: deshidratareOBIECTIVUL: pacienta va elimina corespunzatorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: oligurie

NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.PROBLEMA: tahicardieOBIECTIVUL:pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine

sanatateaDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: neconstientizarea importantei

manevrelor vagale

53

Perioada:2-5 martie 2014

Problema Obiective Interventii EvaluareDispnee de grad mic

Combaterea dispneei prin asigurarea oxigenului necesar respiratiei

Am pozitionat bolnavul in pozitie semisezanda. Am aerisit salonul. I se cere bolnavului sa evite efortul fizic si psihic si sa stea la pat.

Reducerea in intensitate a dispneei.

Tahicardie Masurarea, observarea si notarea pulsului.

Pulsul arterial este senzatia de soc perceputa la palparea unei artere superficiala, comprimata incomplet pe un plan rezistent. Pulsul se masoara in artera radiala prin comprimarea arterei pe un plan dur.

A.V.=180/minut neregulat

Masurarea, observarea si notarea respiratiei

Respiratia reprezinta functia prin care se realizeaza aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului paralel cu eliminarea in atmosfera a CO2 rezultat din arderi. Se masoara notand inspiratiile (miscari de ridicare a cutiei toracice) timp de 1 minut.

Respiratie = 15 respiratii/ min

Oligurie Masurarea, observarea si notarea urinii

Incurajez hidratarea cu ceaiuri si apa.

Eliminare 1200 ml

Pregatirea bolnavului in vederea recoltarii probelor biologice si efectuarea EKG.

Am pregatit materialele necesare recoltarii, le-am transportat la patul bolnavului cu masa de tratament (materialele fiind sterile). In prealabil am facut pregatirea fizica si psihica a bolnavului, atentionandu-l ca analizele se recolteaza. Am recoltat sange pentru VSH, lipomie, colesterol, glicemie, HT, Hb, timol. Apoi am explicat bolnavului in ce consta tehnica EKG

Neconstientizarea importantei manevrelor vagale

Educatia sanitara privind aplicarea manevrelor vagale.

Schimbarea lenjeriei de pat. Am ajutat bolnavul sa-si faca toaleta pe regiuni (pielea trebuie mentinuta uscata si curata pentru ca cea edematiata se infecteaza usor).

Educ pacientul sa cunoasca manevrele vagale.

Bolnavul se simte mai bine.

Bolnavul invata sa aplice la nevoie manevrele vagale.

54

Tahicardie Administrarea tratamentului medicamentos.

Rol delegat:

Am administrat Digoxin 2tb. (1/zi), Propafenona: per os:200mg*2/zi

Stare generala ameliorata.

Notarea in F.O. a analizelor biologice.

VSH=36mm/h

Colesterol=230mg%

Lizemie=600mg%

Glicemie=100mg%

Timol= 5 UML

HT= 38%

Leucocite=4300

HB= 14 -16 g

Externare: 6 martie 2014Problema Obiective Interventii Evaluare

Observarea, masurarea si notarea functiilor vitale

Am masurat TA, pulsul, diureza. Am masurat TA cu ajutorul tensiometrului si al stetoscopului. Pulsul l-am masurat prin comprimarea arterei radiale.

TA=130/80 mmHg

AV= 80/minut

Temp.= 37grade C

Diureza=1100ml/24ore

Scaun normal.

Respiratie normala=18/minut

Crearea conditiilor de mediu

Am pregatit pacienta pentru externare, incurajand autoadministrarea medicatiei.

Pacienta se face respnsabila sa-si administreze medicatia prescrisa.

EVALUARE FINALAPacienta se externeaza cu recomandare de reevaluare la 2 luni si respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Se indica respectarea regimului medicamentos si aplicarea manevrelor vagale la nevoie.Dg. de externare:TPA clasa I

55

8. Cap. VII Concluzii

Asistenta medicală deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare.Justificarea rolului ei rezidă în caracterul bolii cu spitalizare îndelungată,deci o supraveghere continuă.Urmărind cele trei cazuri am constatat că pacienţii au răspuns pozitiv la medicaţia administrată,la tratament.

Au fost educaţi cu regimul hiposodat deoarece acest regim poate fi adeseori mai util decît multe medicamente.

Am urmărit funcţiile vitale şi vegetative notînd cu precizie în foaia de observaţie.

Am asigurat repaus fizic şi psihic,dar am ţinut cont de dezavantajele repausului îndelungat la pat,fapt pentru care am recomandat alegerea poziţiei şezînde sau semişezînde în funcţie de starea pacientului.

Este importanat poziţia corectă în pat a pacientului,schimbarea lenjeriei de pat şi de corp precum şi masajul gambelor şi picioarelor,cu blîndeţe,pentru prevenirea trombozelor.

Pacienţii vor rămîne sub tratament medicamentos cu controale periodice.

56

9. Bibliografie

1. „ DIAGNOSTUCUL BOLILOR CARDIOVASCULARE” de

Roman Vlaicu, Corneliu Dudea

2. „ GHID NURSING” de Lucretia Titirca

3. „MANUAL DE INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE

PACIENTULUI DE ASISTENTA MEDICALA”de Lucretia Titirca

4. ”PROFESIA DE ASISTENT” de L. Clocotici

5. ” MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII” de

Constantin Borundel          

6. ” BREVIAR EXPLORARI  FUNCTIONALE” de Lucretia Titirca

7. ” TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI” de Carol Mozes

8. ” TEHNICI DE EVALUARE” de Lucretia Titirca

57