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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAFACULTAD DE ODONTOLOGIA
INICIACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA No. ____________ FECHA
DD MM AA
1. IDENTIFICACIÓN1er. APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIÓN
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIÓN ASEGURADORA
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro
DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TELÉFONO OFICINA
TELÉFONO RESIDENCIA OCUPACIÓN
R U
ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE
S C UL VTELEFONO DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO DEL
RESPONSABLEPARENTESCO
PROCEDENCIA:
GRADO DE ESCOLARIDAD:
FUENTE DE INFORMACIÓN:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALESSI NO NO
SABE SI NO NO SABE
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, convulsiones, mareos, parálisis, trastornos mentales.
12. Cardiovasculares: Hipertensión, infartos, anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria
2. Sistema hemolinfático: Anemia, desórdenes sanguíneos o problemas de coagulación.
13. Respiratorios: Asma, enfisema, afección laríngea o en bronquios
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, divertículos, colitis, hemorroides
14. Urinarias: Insuficiencia renal, cálculos, orina con sangre, infecciones frecuentes, próstata enferma
4. Órganos de los sentidos: Cataratas, terigios, visión corta, otitis, desviación del tabique, sinusitis, amigdalitis
15. Osteoarticulares: Enfermedades de la columna, dolor de rodilla, deformidades
5. Endocrino - metabólicos: Diabetes, enfermedades de la tiroides, alteraciones de las grasas o ácidos úrico sanguíneos
16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis, SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisión sexual
6. Inmunológicos: Lupus, artritis reumatoidea, otras
17. Cirugías, traumas, (accidentes)
7. Cáncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 18. Ginecológicos: Tumores o masas en ovarios, útero, menstruación anormal
8. Glándulas mamarias: Dolores, masas, secreciones
19. Citologías vaginales patológicas o anormales
9. Está actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicación10. Reacciones alérgicas 21. Anticoagulado11. Infecciones de la piel 22. Tipo sanguíneoNombre y número telefónico del último médico tratante: OBSERVACIONES
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ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
SI NO SI NO1. ¿Ha sido sometido a tratamientos odontológicos previos?
6. ¿Se le ha aplicado flúor?
2. ¿Usa algún tipo de aparatología? 7. ¿Se le ha aplicado sellantes? 3. ¿Ha recibido instrucciones en salud oral? 8. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?4. ¿Practica el cepillado diario? 9. ¿Se le han realizado exámenes radiográficos?5. ¿Usa la seda dental y otros elementos de higiene oral?
10. ¿Ha tenido traumas dentales previos?
Nombre y número telefónico del último Odontólogo tratante:
OBSERVACIONES
HÁBITOS SI NO SI NO SI NO SI NO 1. Respiración bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco2. Bruxismo 5. Succión digital 8. Onicofagia 10. Otros:3. Lengua protráctil 6. Alcohol
OBSERVACIONES
3233-055. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
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6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
7. EXAMEN FÍSICO GENERAL
ASPECTO FÍSICO DEL PACIENTE
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SEÑALES PARTICULARES:
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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.Talla (m) _________
EXAMEN DE CABEZA Y CUELLOCRÁNEO: Mesocefálico Dolicocefálico BraquicefálicoCARA: Mesoprosopo Leptoprosopo EuroprosopoNARIZ: No proporcionada ProporcionadaTABIQUE: Recto Desviado
LINEA MEDIA FACIAL:
Superior Simétrica Asimétrica Coincide con la dental
Superior si no Cuánto: mm
Inferior Simétrica Asimétrica Inferior si no Cuánto: mm
PERFIL: Recto Cóncavo ConvexoTERCIOS FACIALESEXAMEN DE MÚSCULOS DE CABEZA Y CUELLO: Normales Presencia de dolorRANGO DE MOVIMIENTO CERVICAL: Normal Presencia de dolor
OBSERVACIONES
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ANÁLISIS FUNCIONAL
NORMAL NORMAL NORMAL NORMALSI NO SI NO SI NO SI NO
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MASTICACIÓN DEGLUCIÓN RESPIRACIÓN FONACIÓN OBSERVACIONES
8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICOESTRUCTURAS
NORMAL NORMALSI NO SI NO
1. Labio superior 11. Paladar duro2. Labio inferior 12. Piso de boca3. Comisuras 13. Dorso de lengua4. Mentón 14. Vientre de la lengua5. Frenillos 15. Glándulas parótidas6. Surcos vestibulares 16. Glándulas sublinguales7. Carrillos 17. Glándulas submaxilares8. Procesos alveolares 18. Glándulas salivares menores9. Región faríngea 19. Maxilar superior10. Paladar blando 20. Maxilar inferior
OBSERVACIONES
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FICHADO DENTALSIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR
Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul= Prótesis existente Azul X Extracción Indicada Rojo Sin erupcionar AzulRojo
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Extraido Azul Necesita endodoncia Rojo Con tratamiento de conductos Azul
HISTORIA DE CARIESC.O.P.__________ C.E.O. __________
Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados: Extracción Indicada:
EXAMEN DENTALDENTICIÓN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRÍA DE LOS ARCOS
DECIDUA MIXTA PERMANENTE
SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOROVALADO TRIANGUL
ARCUADRAD
OS OVALADO TRIANGULAR
CUADRADOS
SIMÉTRICOS
ASIMÉTRICOS
ARMÓNICOS
SIMÉTRICOS
ASIMÉTRICOS
ARMÓNICOS
ALTERACIONES DENTALES DIENTE (S) DESCRIPCIÓN
De color De tamaño De formaEn la erupciónDel desarrolloEn la posiciónPor traumaRiesgo de Caries
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Observaciones:
EXAMEN PULPAR
ALTERACIONES PULPARESDIENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS
En caso de presentar sintomatología ver anexo número dos
EXÁMEN PERIODONTALALTERACIONES PERIODONTALES
MovilidadBolsa V
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28Bolsa P
● Punto Rojo Punto HemorrágicoBolsa L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38Bolsa V
MovilidadObservaciones:
En caso de presentar alguna alteración remitirse al anexo número tres3233-05
ATM Y MUSCULATURA
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NORMAL ANORMAL En caso de presentar sintomatología ver anexo número cinco
OBSERVACIONES
ANÁLISIS CLÍNICO DE OCLUSIÓN
Relación Molar: Derecha Izquierda No se observaRelación Canina: Derecha Izquierda No se observaSobremordida horizontal Mm Dientes ausentes SI NO Contacto inicial en R.C SI NOSobremordida vertical % Soporte posterior
adecuadoSI NO Deflexión mandibular
(desplazamiento céntrico)SI NO
ACOPLE DE DIENTES ANTERIORESPerfecto (papel de articular)
Casi perfecto (hasta 1 mm)
Acople parcial (Diente - Diente)
No hay acople (mayor de 1 mm)
Mordida cruzada
OBSERVACIONES:
CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR
ProtrusiónGuía anterior SI NOContactos posteriores. Cuáles:
Lateralidad derechaGuía canina SI NOFunción de grupo SI Cuáles:Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Lateralidad izquierdaGuía canina SI NOFunción de grupo SI Cuáles:Contactos en lado de no trabajo SI NO Cuáles:
Malposiciones dentarias SI NO Cuáles:
Necesidad de montaje en articulador y análisis funcional de la oclusión SI NO 3233-05
9. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSFecha: ____ ____ ____
CÒDIGO
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10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
EXAMENES RADIOGRÁFICOS Periapicales Panorámica (s) Oclusal (es) Cefálica lateral
(Cefalométrica)Posteroanterior de cráneo y cara (cefalométrica) Coronal (es) A.T.M.
Otras:
Observaciones:
En caso de requerir algún estudio radiográfico remitirse al anexo número cuatro
ANÁLISIS DE MODELOS SI NO (En caso afirmativo VER ANEXO ANÁLISIS DE MODELOS)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO
Especifique
Observaciones
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11. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS(Sistémico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esquelético, funcional, de A.T.M)Fecha: ____ ____ ____
CÒDIGO
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12. PRONÓSTICOSFecha: ____ ____ ____
CÒDIGO
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13. PLAN DE TRATAMIENTOFecha: ____ ____ ____
CÓDIGO
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______________________FIRMA DEL PACIENTE
CON N° IDENTIFICACIÓN _______________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE CON N° IDENTIFICACIÓN
__________________________FIRMA DEL PROFESOR
REGISTRO Y SELLO3233-05