8º Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital

Actualización en la farmacoterapia de las enfermedades víricas:

VIH, VHB Y VHC.

55 y y 66 Marzo de 2015 , SEVILLA Marzo de 2015 , SEVILLA

Consulta de Atención Farmacéutica al paciente con patologías Víricas.UGC Farmacia AGS Sur de SevillaHospital Universitario de Valme

http://www.farmaciavalmecpv.com

@cpvfarvalme

INICIO DE TRATAMIENTO CON STRIBILD

EN PACIENTE NAIVE.

Autores:

Mª de las Aguas Robustilllo Cortés

Elena Calvo Cidoncha

Hospital Universitario de Valme

ANTECEDENTES

• Varón 45 años.• Vía de adquisión sexual. HSH.• No fumador, bebedor ni otros hábitos tóxicos. • No coinfectado por virus hepatotropos. • Diagnosticado de infección por VIH A2 (nadir 358 cel/ul).• No ha iniciado tratamiento antirretroviral (TAR) por miedo a efectos

adversos pese a las recomendaciones de su médico dada su carga viral y recuento de CD4.

• Revisión en consulta de Infeccioso cada 3 meses con seguimiento de carga viral y CD4.

• Ansiedad seguida en unidad de Salud Mental.• Paciente tecnológico con uso frecuente de Internet para búsquedas

sobre salud y efectos adversos.

PREGUNTA 1

¿En los pacientes asintomáticos cuál de las siguientes opciones es la correcta para iniciar TAR actualmente?

1. Niveles de CD4 >500 cel/mcl

2. Niveles de CD4 350-500 cel/mcl

3. Niveles CD4<350 cel/mcl

4. Todas son correctas

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Paciente con infección VIH categoría A2 del CDC conocida desde 2008. No candidato a inicio TAR ( CD4 >500 cel/μL y no criterios de alto riesgo de progresión a SIDA).

• Finales de 2013: carga viral 222.000 copias/mL y CD4 de 358 cel/μL.• Rechaza iniciar TAR. Controles más habituales cada tres meses.• Junio de 2014: el paciente es catalogado como B2 ya que presenta

dermatitis seborrreica y una cifra de CD4<500 CD4/μL. • Octubre de 2014: tras la insistencia del facultativo de infecciosos decide

inicio de TAR con una CV de 9340 copias/mL y unos CD4 de 302 cel/μL. • De manera consensuada tras contemplar las diferentes posibilidades se

elige por el perfil de actividad, estilo de vida y miedo a efectos adversos del paciente ELV/COB/FTC/TDF (STRIBILD).

• El paciente no acude a la visita con farmacia al mes de tratamiento.

• Acude el 29/01/2015 tras consulta en infeccioso. Adherencia 33%.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

0

50000

100000

150000

200000

250000

Cv (copias/ mL)

Cv (copias/mL)

0

100

200

300

400

500

600

700

CD4 (cel/ μl)

CD4

PREGUNTA 2

¿Qué ventaja potencial puede presentar ELV/COB/FTC/TDF en este paciente frente a otras pautas preferentes STR?

1. Mejora de la adherencia

2. Menos efectos adversos neuropsiquiátricos

3. Menos alteración a nivel renal

4. Menos interacciones

ELECCIÓN DEL TAR DE INICIO

EVG/COBI/TDF/FTC ha demostrado la no inferioridad con respecto a EFV/TDF/FTC8 y a ATV/r + TDF/FTC9 en estudios con una duración de tres años.

Efectos adversos SNC↑ ADHERENCIAEfectos adversos

↓ ADHERENCIA

Alteración renal (COB)↑ ADHERENCIAControl dislipemias

VISITA DE INICIO A CONSULTA FARMACÉUTICA

PREGUNTA 3

Fecha Tratamiento Pauta Indicación

27/01/2015-act Lorazepam 1mg 1 comp/24 h Ansiedad

23/10/2014-27/01/2015 Escitalopram 10 mg 1 comp/24 h Ansiedad

¿Existe alguna interacción destacable entre el TAR y la medicación concomitante del paciente?

1. No existe ninguna interacción.

2. Lorazepam con Elvitegravir/Cobicistat.

3. Escitalopram con Elvitegravir/Cobicistat.

4. Escitalopram con tenofovir.

INTERACCIONES

• Uno de los principales inconvenientes de la combinación EVG/COBI/TDF/FTC es su potencial aumento de las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.

• Elvitegravir/cobicistat puede potencialmente aumentar las concentraciones de escitalopram ya que son inhibidores de las enzimas encargadas de su metabolismo.

PREGUNTA 4

¿Sobre qué aspecto será más importante incidir en este paciente?

1. Manejo de efectos adversos

2. Recursos web y apps de calidad.

3. Adherencia.

4. Todas son correctas.

COMPLEJIDAD

• Índice de complejidad: 2,75.• Predictor: Bajo

http://indicedecomplejidad.com/complejidad.phphttp://estudiopredictor.sefh.es/index.html

Pacientes que discontinúan por otras causas (no PRM) Valor P OR

Sexo P< 0,05 1,78 (>1)IC 95% (1,07-2,95)

Edad P< 0,05 1,02 (>1)IC 95% (1,00-1,05)

Valor Predictor P> 0,05 0,77 (<1)IC 95% (0,45-1,03)

Índice Complejidad P< 0,05 1,41 (>1)IC 95% (1,24-1,60)

Monje Agudo P, et al. Predictor and complexity inidexes as predictors of antiretroviral therapy discontinuation. Eur J Clin Pharm. 2014; 16(3).

ADHERENCIA

NUEVO ENFOQUE DE LA ADHERENCIA

Diagnóstico Educativo

Programa personalizado de educación terapéutica (ET)

Organización de calendarios y

horarios de ETF1

Trabajo Multidisciplinar

Trasmitir al paciente las nociones básicas sobre el diagnóstico

educativo y el programa de ET

Conocer la percepción de los pacientes

F2

Seguimiento y detección de las necesidades de los pacientes

Ajuste del tratamiento y del plan farmacoterapéutico

Adaptar los objetivos y el plan ET a las necesidades del paciente

Actualizar Diagnóstico Educativo

Proponer al paciente seguir con el programa de ET en las visitas regulares

Evaluación de las habilidades adquiridas durante el programa ET.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

http://www.farmaciavalmecpv.com/@cpvfarvalmeTeléfono contacto: 955015467

CONCLUSIONES

•ELV/COB/FTC/TDF es una opción de inicio válida aceptada por las guías de práctica clínica.

•Ventajas: STR, ↓↓complejidad, ↓↓ efectos adversos, control de lípidos.

•Inconvenientes: Interacciones, alteración función renal.

•Paciente con bajo IC (2,75) y predictor ADHERENTE

•Fallo en el enfoque de la adherencia en este paciente.

BIBLIOGRAFIA

1.- Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2009). GESIDA2.- Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2014). GESIDA3.- Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, Babiker A, Cohen CJ, Gatell JM et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis 2008; 197:1133- 1144. 36.4.- Severe P, Juste MA, Ambroise A, Eliacin L, Marchand C, Apollon S et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med 2010; 363:257-265.5. - Sterne JA, May M, Costagliola D, de WF, Phillips AN, Harris R, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373:1352-1363. 6.- Cain LE, Logan R, Robins JM, et al. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS defining illness in HIV-infected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med. 2011;154:509- 515.7.- Calvo Cidoncha E, Montes Escalante I y Morillo Verdugo R. Capítulo 1: Entrevista Clínica.Herramientas y Habilidades 2013 para la atención farmacéutica al paciente con patologías víricas. Bubok Publishing. 1ª Edición. ISBN: 978-84-61-4240-3.8.- Wohl D, Cohen C, Gallant JE, Mills A, Sax P, DeJesus E, et al. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF (STB) has Durable Efficacy and Differentiated Long-Term Safety and Tolerability Versus Efavirenz/Emtricitabine/ Tenofovir DF (ATR) at Week 144 in Treatment-Naïve HIV Patients. Program and Abstracts of the 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 10-13, 2013; Denver, Colorado. Abstract H-672a.9.- Clumeck N, Molina JM, Henry K, Gathe J, Rockstroh JK, DeJesus E, et al. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir DF (STB) has durable efficacy and differentiated safety compared to atazanavir boosted by ritonavir plus emtricitabine/tenofovir DF in treatment-naïve HIV-1 infected patients: week 144 results. 14th European AIDS Conference, Brussels, 16-19 October 2013. Abstract LBPS 7/2.10.- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): Ficha técnica Stribild®. [Consultado 27.01.2015]. URL: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002574/WC500144272.pdf11.- http://www.hiv-druginteractions.org/ (Consultado 26/01/2015)12.- Martin S, Wolters PL, Calabrese SK, et al. The Antiretroviral Regimen Complexity Index. A novel method of quantifying regimen complexity. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45(5):535-44.13.- Mbuagbaw L, Mursleen S, Lytvyn L, Smieja M, Dolovich L, Thabane L.. Mobile phone text messaging interventions for HIV and other chronic diseases: an overview of systematic reviews and framework for evidence transfer. BMC Health Serv Res. 2015;15:3314.- Robustillo Cortés MA, Morillo Verdugo R. Quality of health websites adressed to patients with HIV+. Eur J Clin Pharm. 2013;15(1):13-21.15.- Cantudo Cuenca MR, et al. Availability and medical professional involvement in mobile healthcare applications related to pathophysiology and pharmacotherapy of HIV/AIDS. Eur J Hosp Pharm 2013; 20:356-361

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